Clínica odontológica integrada en pacientes especiales. TDAH y SAOS. Caso clínico.

12 enero 2024

AUTORES

  1. Belén Zabala Ruiz. Licenciada en Odontología por la Universidad de Zaragoza. Odontóloga en Centro de Salud Calatayud, SALUD Aragón.
  2. Virginia Giménez López. Licenciada en Medicina por la Universidad de Zaragoza. Especialidad: Pediatría y sus Áreas Específicas. Pediatra C.S Calatayud Norte.
  3. Zaida Saiz Burgueño. Técnico Superior en Higiene Bucodental. Ingeniera Técnica Industrial, Especialidad Mecánica (Universidad de Zaragoza). Higienista dental en C. S Calatayud.
  4. María Carmen Pérez Tornos. Técnico Superior en Higiene Bucodental (IES Vicente Blasco Ibáñez, Valencia). Higienista Dental en C.S Calatayud.
  5. María Ventura Martínez. Técnico Superior en Higiene Bucodental (IES Enrique Flórez, Burgos).
  6. Susana Quirce Sánchez. Técnico Superior en Higiene Bucodental. Graduada en Terapia Ocupacional por la Universidad de Zaragoza. Higienista Dental en C.S San José Norte y Centro, Zaragoza.

 

RESUMEN

El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) 2002 fue definido como un trastorno psicopatológico con base biológica, que hace aparición en edades tempranas. Puede estar asociado a otros trastornos como la depresión, ansiedad y problemas de aprendizaje.

El control y tratamiento de la salud oral de este tipo de pacientes es muy importante, ya que normalmente se encuentra afectada por capacidades propias y medicaciones.

Se expone un caso clínico de un varón de 16 años que acude a la consulta odontológica.

PALABRAS CLAVE

TDAH, SAOS, salud oral, tratamiento.

ABSTRACT

Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) 2002 was defined as a psychopathological disorder with a biological basis, which appears at an early age. It may be associated with other disorders such as depression, anxiety and learning problems.

The control and treatment of the oral health of this type of patient is very important, since it is normally affected by their own abilities and medications.

A clinical case of a 16-year-old boy who goes to the dental office is presented.

KEY WORDS

ADHD, OSA, oral health, treatment.

INTRODUCCIÓN

El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) fue descrito en 1970 por la Asociación Americana de Psiquiatría (APA) y en 2002 fue definido como un trastorno psicopatológico con base biológica, que hace aparición en edades tempranas, antes de los siete años1. Estos síntomas pueden aparecer solos o combinados. A menudo los niños no interactúa bien con sus compañeros y tienen dificultades en el trabajo escolar; poseen baja autoestima y pueden llegar a ser agresivos2. El TDAH puede estar asociado a otros trastornos como la depresión, ansiedad y problemas de aprendizaje.

Se caracteriza como “un patrón persistente de desatención y/o hiperactividad-impulsividad, que es más fuerte y grave que el observado habitualmente en sujetos de un nivel de desarrollo similar”. Estas tres dimensiones: inatención, hiperactividad e impulsividad, constituyen los ejes del trastorno. Las deficiencias de atención o la incapacidad de conservar el nivel de atención por largos periodos de tiempo, son manifestaciones de este trastorno, se caracteriza además por atención fugaz e impulsos desinhibidos en estados de vigilia3.

Afecta al 6.8% de menores y adolescentes (1 por aula escolar) y alrededor de un 3% de adultos.

Ocurre a cada 3-4 niños frente a una niña.

Alrededor de 1.000.000 de personas presentan algún tipo de alteración psiquiátrica en España.

Los pacientes más jóvenes suelen precisar de tratamientos restauradores, mientras que los adultos principalmente exodoncias.

El cálculo y la gingivitis son las dos patologías más frecuentes desde el punto de vista periodontal, siendo las bolsas periodontales moderadas las más frecuentes en pacientes de edad más avanzada4,5.

Estos pacientes se caracterizan por:

  • Alto consumo de hidratos de carbono refinados.
  • Higiene bucal deficiente, déficit de atención bucodental.
  • Xerostomía principalmente por las medicaciones que toman.
  • Gran consumo de tabaco en población adulta.

 

Existen dos clasificaciones de TDAH.

  • SEGÚN LA OMS CIE 11. Es más restrictivo.
  • DSM-IV-TR (Academia Americana de Psiquiatría). Diagnóstico más inclusivo. Se emplea más. (Tabla 1).

 

También se suelen hacer encuestas como el Test de Conners para padres y profesores.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

DATOS GENERALES:

  • Sexo: varón.
  • Edad: 16 años.
  • Discapacidad cognitiva: 34%. Diagnosticado con trastorno déficit de atención (TDAH).
  • Medicación: Concerta (metilfenidato hidrocloruro).
  • No cirugías.
  • No alergias.
  • Cuestionario ASA: ASA II.

 

HISTORIA ODONTOLÓGICA:

  • Motivo de consulta: Primera visita a la consulta de odontología. Revisión con asociación Síndrome de Down.

 

EVALUACIÓN DENTAL:

Se rellena la historia clínica con los antecedentes de interés y medicaciones que toma el paciente. Se pregunta a acompañantes de la asociación sobre hábitos higiénico-dietéticos. Cepillado dental 2 veces al día normalmente no supervisado por completo.

Se toman fotografías extraorales de frente, lateral y ¾ en reposo y en sonrisa e intraorales de ambas arcadas. (FOTO1).

Extraoralmente, en la exploración se observa un paciente muy delgado, con respiración oral y crecimiento craneal dolicofacial. Observamos una cara alargada con incompetencia labial, mentón instruido, con crecimiento mandibular disminuido y tendencia a la clase II esquelética.

Propenso a comerme las uñas (onicofagia) y succión digital. Es un paciente bastante nervioso, ya que pregunta continuamente sobre el móvil y mira el reloj a menudo. Los acompañantes comunican que suele roncar cuando duerme.

Intraoralmente se evidencia un paladar ojival debido a los hábitos parafuncionales, mordisqueo de uñas y la respiración oral. Se observa una hipoplasia maxilar, con una mordida algo abierta con resalte aumentado. Presenta apiñamiento generalizado que al dificultar la higiene oral, origina gingivitis generalizada6. (FOTO 2 Y 3).

Presenta restos radiculares de las piezas 5.5 y 8.5, evidenciándose la exfoliación de la pieza 7.5 hace relativamente poco tiempo. Obturaciones en piezas 16 y 46 y sellado de fosas y fisuras en pieza 36.

Se visualizan caries en piezas 1.6, 26, 4.6 y 6.5.

Se realiza una ortopantomografía para analizar estructuras anatómicas y verificar lo observado en la exploración oral y se plasma en el odontograma la etapa de dentición mixta segunda fase en la que se encuentra el paciente, a pesar de la edad. Normalmente, a estas edades, ya se dispone de todas las piezas definitivas erupcionadas a excepción de los cordales.

Se observa un claro apiñamiento y anatomía radicular anómala de la pieza 14. Se visualizan gérmenes dentarios de los cuatro cordales.

La caries de la pieza 4.6 es evidenciable en la radiografía por lo que indica que el tamaño de la misma es considerable. (FOTO 4).

El paciente presenta amígdalas y úvula muy grandes, que no permiten la correcta visión de ambos paladares, duro y blando.

La hipertrofia amigdalar se clasifica en 4 grados según Mallampati:

  • Grado I: total visibilidad de amígdalas, úvula y paladar blando. Menos del 25% de obstrucción.
  • Grado II: visibilidad de paladar duro y blando, porción superior de las amígdalas y úvula. Entre un 25-49% de obstrucción.
  • Grado III: son visibles el paladar duro y blando y la base de la úvula. Entre un 50-70% de obstrucción.
  • Grado IV: sólo es visible el paladar duro. El espacio ocupado es mayor del 75%.

 

El paciente se encuentra en grado II. (FOTO 5).

Debido a esta hipertrofia, el paciente presenta episodios apneicos nocturnos Es un paciente roncador, con tendencia al crecimiento craneal vertical o dolicofacial (fascies adenoidea) y respiración oral.

Según la clasificación de Dayyat y col de SAOS infantil, el paciente es un Tipo I. Presenta hipertrofia adenoamigdalar, es hiperactivo (todo el rato controlando los tiempos y las pantallas), suelen tener infecciones respiratorias recurrentes y no tiene sobrepeso.

Los diferentes neurotransmisores (dopamina, serotonina y noradrenalina) comprometidos en el paso de la vigilia al sueño, del sueño MOR al no MOR y el regreso al despertar, están involucrados tanto en la fisiopatología del TDAH como en los trastornos del sueño7.

Manejo en la consulta dental:

-Comprensión y paciencia.

-Estar familiarizado con las características comunes e intereses del niño.

-Pautas y normas firmes y claras.

-Ignorar comportamientos alterados y reforzar positivamente las buenas acciones.

-OJO con recetar premedicación oral, sobre todo Midazolam.

PLAN DE TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO

1º VISITA: Historia clínica completa. Familiarización con el paciente. Fotos, estudio inicial y presupuesto.

2ª VISITA: En la fase higiénica realizaremos profilaxis dental con ultrasonidos y pulido con pasta de profilaxis e instrucción de técnicas de higiene y dieta. (También para acompañantes). Se llevará a cabo con la técnica decir- mostrar- hacer al igual que todos los procedimientos posteriores a seguir.

3ª VISITA: Exodoncia de restos radiculares 5.5 y 8.5.

4ª VISITA: En la fase restauradora/conservadora realizaremos las obturaciones 4.6 (empezaremos con ella por su tamaño), 1.6 y 2.6.

5ªVISITA: Valoración por parte del ortodoncista para dar solución principalmente al apiñamiento. Valoración por su parte si es viable la mejora a esa edad del paladar ojival.

Existen evidencias científicas que demuestran cambios favorables en la conducta y el nivel cognitivo a los seis meses de realizada la amigdaloadenoidectomía en pacientes con SAOS tipo I, no así en los de tipo II7.

Este podría ser el tratamiento médico de elección para tratar a este paciente, teniendo como objetivo el mejor descanso y sueño del paciente. De esta manera, puede que se consiga una mayor atención y grado de concentración diaria. Por ello, se hace una interconsulta con el médico de cabecera para que llevara a cabo los estudios oportunos según criterio.

Revisión en la consulta de odontología a los 6 meses.

CONCLUSIÓN

Los pacientes con TDAH suelen tener problemas en la conducta, lo que los lleva a tener una higiene oral deficiente. Si presentan una adecuada salud oral, pueden llegar a mejorar su calidad de vida y autoestima. Por estas razones, es importante destacar la relevancia de llevar una adecuada salud oral y tener en cuenta las posibles interacciones que pueden ejercer los medicamentos que consumen diariamente1.

Un trabajo multidisciplinar junto al resto de profesionales de la salud, puede mejorar la calidad de vida de estos pacientes.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Karla Gabriela Renteria-Rendon, Nubia Sarai Ponce-Esparza, Rebeca Alejandra Barrio-Soulé, Alfredo Ortiz-Domínguez, Brianda Paola Roberto-Hernández, Cristina de la Peña-Lobato, René Ramos-Tamez. Rehabilitación integral y manejo odontológico en paciente pediátrico con trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH): reporte de un caso.
  2. Pascual-Castroviejo I. Trastornos por déficit de atención e hiperactividad (TDAH). En: Protocolos Diagnósticos y Terapéuticos en Pediatría [Internet]. España: Asociación Española de Pediatría; 2008. p. 140-50. Disponible en: https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/20-tdah.pdf
  3. C. Vélez-Álvarez, J. Vidarte Claros. Trastorno por déficit de atención e hiperactividad, una problemática a abordar en la política pública de primera infancia en Colombia, Rev. salud pública UAM. 2012, 14 sup (2): 113-128
  4. Machuca Portillo G, Bullón Fernández P. Tratamiento odontológico en pacientes especiales. 3ª ed. Madrid: laboratorios Normon; 2013.
  5. Friedlander AH, Friedlander IK, Velasco Ortega E, Casas Varquero N, Monsalve Guil L.
  6. José V. Bagán Sebastián. Medicina bucal. 4ª ed. Valencia: Medicina Oral, S.L.
  7. Alexander Torres Molina, César Prego Beltrán. Trastornos por déficit de atención y síndrome de apnea obstructiva del sueño en la edad pediátrica.

 

ANEXOS

Tabla 1:

 

FOTO 1:

 

FOTO 2:

 

FOTO 3:

 

FOTO 4:

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FOTO 5:

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