AUTORES
- Beatriz Miguel Palacios. Diplomada en Fisioterapia. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
- María Teresa Bartolomé Bueno. Telefonista. Clínica Nuestra Señora del Pilar. Zaragoza.
- Noelia Loren Valles. Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.
- Laura Aisa Marín. Técnico de Laboratorio. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
- Alfonso José Pascual del Riquelme Babé. F.E.A. Microbiología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
- Jennifer López Salas. Técnico de Laboratorio. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
RESUMEN
El síndrome de Sjögren (SS)es una enfermedad autoinmunitaria sistémica que se caracteriza por un proceso crónico, especialmente de las glándulas exocrinas, cuya manifestación fenotípica es la queratoconjuntivitis seca y la xerostomía, causadas por una disminución o ausencia de la actividad secretora lagrimal y salival. La hiposecreción glandular es el resultado de mecanismos tanto de interacción celular como humoral. El carácter autoinmune de la enfermedad viene dado por la presencia de autoanticuerpos, por la ausencia de un agente etiológico conocido y por las características histopatológicas. La mayoría (85%) de los pacientes con SS presentan ANA en el suero.
El SS está considerado en la actualidad como una epitelitis autoinmune dado que el epitelio de las glándulas exocrinas es el blanco de la respuesta inflamatoria. Es una enfermedad que puede darse a cualquier edad, pero es más común en mujeres mayores con importante repercusión sobre el estado físico, psicológico y social.
Además de la xerostomía y xeroftalmía, los pacientes con SS pueden presentar otros síntomas secos como xerodermia (piel seca), xeromicteria (sequedad de la mucosa nasal).
El diagnóstico temprano y los tratamientos adecuados son importantes, ya que pueden prevenir complicaciones graves y mejorar en gran medida la calidad de vida del paciente.
PALABRAS CLAVE
Sjögren, xerostomía, xeroftalmía.
ABSTRACT
Sjogren’s syndrome (SS) is a systemic autoimmune disease that is characterized due to a chronic process, especially exocrine glands, whose phenotypic manifestation is dry keratoconjunctivitis and xerostomia, caused by a decrease or
absence of lacrimal and salivary secretory activity. Gland hyposecretion is result of mechanisms as much of cell interaction as humoral. The character autoimmune disease is given by presence of antibodies,
absence of known etiologic agent and histopathological features. Most (85%)patients with Sjogren’s syndrome have AAN in the serum.
Sjogren’s syndrome is currently considered as an autoimmune epitheliitis since the epithelium of the exocrine glands is the target of the inflammatory response. It is a disease that can occur at any age but it is more common in older women with significant impact about fitness, psychological and social state.
In addition to xerostomia and xeroftalmia, patients with SS can present other dry symptoms as xeroderma(dry skin),
xeromyceteria( dryness of the nasal mucosa).
Early diagnosis and proper treatments are important, as they can prevent serious complications and greatly improve the patient’s quality of life.
KEY WORDS
Sjögren, xerostomia, xeroftalmia.
DESARROLLO DEL TEMA
Las primeras descripciones de pacientes con sequedad de mucosas se realizaron a finales del siglo XIX. Posteriormente, el físico sueco Henrick Sjögren en 1.933, describió a 19 mujeres con queratoconjuntivitis seca y sequedad bucal, siendo el primer autor que englobó estos hallazgos dentro de una enfermedad sistémica. En 1.960, se descubrieron los primeros autoanticuerpos implicados en el SS.
El SS es una enfermedad crónica autoinmune caracterizada por un infiltrado inflamatorio de linfocitos T a nivel de las glándulas exocrinas. Esta infiltración origina una destrucción de las glándulas exocrinas y la aparición de sintomatología relacionada con la sequedad de las mucosas infiltradas. Además, se ha visto que hasta en un tercio de los pacientes pueden presentar diferentes manifestaciones clínicas extraglandulares (cutáneas, articulares, pulmonares, renales, gastrointestinales…) más activas y graves que las glandulares y que condicionan el pronóstico de la enfermedad a largo plazo1.
El SS puede ser primario o secundario, en ambos, la destrucción de las glándulas exocrinas conduce a un «síndrome seco», una combinación de ojo seco (xeroftalmía) y de boca seca (xerostomía)6.
Junto con los síntomas de sequedad extensa, otras complicaciones graves incluyen fatiga profunda, dolor crónico, afectación de órganos importantes, neuropatías y linfomas.
Es una enfermedad frecuente, su prevalencia en la población en general según diversos estudios es del 0,5% al 2,7 % (incluso más según otros) entre 400.000 y 3,1 millones de adultos padecen el SS. Predomina en el sexo femenino (9 mujeres frente a 1 hombre) entre los 45 y los 55 años, a pesar de ello, el SS es una enfermedad poco diagnosticada1,6.
Se estima que es la segunda enfermedad reumática autoinmune más frecuente después de la artritis reumatoide.
Su prevalencia es mayor en los países cálidos porque las temperaturas elevadas intensifican los síntomas de sequedad y facilitan el diagnóstico.
CLASIFICACIÓN: SÍNDROME DE SJÖGREN PRIMARIO(SSp) Y SECUNDARIO(SSs):
El SS puede observarse asociado a otra enfermedad autoinmune, en particular a la artritis reumatoide(SSs) o presentarse aisladamente como entidad única (Ssp) Aunque estas dos formas diferentes de SS presentan síntomas secos, pueden ir asociadas a diferentes signos y síntomas sistémicos. De la misma manera, sus características inmunogenéticas son diferentes.
– Síndrome de Sjögren primario: padecen de forma más aguda la afectación ocular y oral y pueden presentar autoanticuerpos sin desarrollar ninguna otra enfermedad. Los síntomas de compromiso de otras mucosas y la parotidomegalia son más importantes en el Ssp que en el secundario. Ssp afecta principalmente a la mujer, entre la cuarta y quinta década de la vida; no obstante, puede observarse en niños (SSp juvenil) y en hombres, con similares características clínicas. El comienzo es insidioso. La principal forma de presentación en los adultos es con síntomas secos, mientras que la parotidomegalia es la forma de presentación más frecuente del Ssp juvenil. El SS afecta a todas las razas y su distribución geográfica es universal1.
En una tercera parte de los pacientes, el Ssp se presenta por compromiso sistémico (exocrino interno o no exocrino),es decir, por manifestaciones diferentes a la xerostomía o xeroftalmía. El curso de la enfermedad puede ser variable, con períodos de exacerbación y de mejoría. Presenta un carácter benigno, su principal complicación es la transformación linfomatosa maligna, principalmente en linfoma tipo no Hodgkin de linfocitos B (inferior al 10%)
– Síndrome de Sjögren secundario: el paciente presenta SS y otra enfermedad autoinmune reumatológica. La enfermedad más común encontrada es la artritis reumatoide. No todo paciente con artritis reumatoide y síntomas secos, sufre el SS. Además de ésta, puede tratarse también del LES (lupus eritematoso sistémico) o de esclerodermia1,4.
ETIOPATOGENIA:
La etiología del SS es desconocida. Como en la mayoría de las enfermedades autoinmunes, la etiopatogenia es multifactorial. Actualmente se acepta la teoría que explica la infiltración de glándulas salivales y lagrimales por células linfoplasmocitarias junto con la hiperestimulación de linfocitos B.
Diversos autores han planteado diferentes hipótesis que justifican la alteración de la respuesta autoinmunitaria, entre las que destacan:
– Alteración del reconocimiento inmunitario por la presencia de factores intrínsecos (autoantígenos) o extrínsecos (infecciones virales).
– Alteración de la respuesta inmunitaria adquirida por disfunción de los linfocitos B o por alteración de los linfocitos T.
– Alteración de la regulación de la respuesta inmunitaria(factor clave) por incremento del factor estimulador de células B y por alteración en la actividad de citoquinas.
– Factores genéticos.
– Factores externos virales: del grupo herpes, VHC y VHB, parvovirus B19, enterovirus y retrovirus.
– Autoantígenos.
– Disfunción de linfocitos B6.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
No hay una progresión única de la enfermedad, mientras que algunas personas experimentan molestias leves, otras sufren síntomas debilitantes que afectan en gran medida su funcionamiento. Los síntomas pueden permanecer constantes o empeorar con el tiempo. Las manifestaciones clínicas se dividen en glandulares y extraglandulares.
1.- Manifestaciones glandulares.
La afectación de las glándulas exocrinas se manifiesta fundamentalmente por xeroftalmía, xerostomía, tumefacción de glándulas salivales mayores y afectación de otras glándulas exocrinas (a nivel cutáneo, faríngeo…).
La sequedad de los ojos y de la boca es el síntoma más común.
La sequedad ocular (xeroftalmía) afecta al 5–17% de la población adulta. Los signos y síntomas más frecuentes son: sequedad y disminución de lagrimeo, prurito, sensación de cuerpo extraño, hiperemia de la conjuntiva y fotofobia. Aumenta el riesgo de sufrir infecciones bacterianas y de producir úlceras corneales.
En la sequedad oral (xerostomía) existe afectación de las glándulas salivales mayores y menores con disminución de flujo salival. Afecta a la calidad de vida de los pacientes dificultando actividades básicas como masticar, deglutir y hablar. Existe tendencia a la fisurización y ulceración de las mucosas, además, al disminuir la capacidad antimicrobiana de la saliva, aumenta el riesgo de sufrir infecciones orales existiendo una mayor predisposición a caries y a enfermedad periodontal.
Otras manifestaciones son la sequedad vaginal, mayor riesgo de infecciones por cándida, sequedad cutánea, nasal y faríngea que puede ocasionar reflujo gastroesofágico, tos seca crónica, rinitis no alérgica y sinusitis.
2.- Manifestaciones extraglandulares.
El 30% de los pacientes presentan este tipo de manifestaciones entre las que se incluyen las musculoesqueléticas, neurológicas, cutáneas, vasculares, pulmonares, hepáticas, pancreáticas, renales, gastrointestinales y del SNC.
-Afectación musculoesquelética: Aproximadamente el 50% de los pacientes presentan artralgias, con o sin evidencia de artritis. El factor reumatoide puede ser positivo en el 50% de los casos. Son frecuentes las mialgias, aunque raramente se llega a producir una miopatía clínica.
-Afectación neurológica y psiquiátrica: puede haber afectación del sistema nervioso central(SNC) y periférico(SNP) Cuando hay afectación del SNP se puede producir ataxia sensitiva, polineuropatía mixta sensoriomotriz, neuropatía autonómica, mononeuritis múltiple y afectación de pares craneales(lo más frecuente, la neuralgia del trigémino)La afectación del SNC es menos frecuente (1%) y cursa con meningitis aséptica, mielitis transversa, alteraciones de la concentración y de la memoria, deterioro cognitivo y déficit motor. En estos pacientes son muy frecuentes los trastornos del ánimo como la depresión, ansiedad, insomnio, astenia y la fibromialgia.
-Afectación cutánea: pueden padecer vasculitis cutánea (10% de los pacientes) siendo la púrpura palpable el signo más común, pero puede haber también lesiones urticariformes, máculas, pápulas y pequeñas áreas de ulceración, más frecuentes en los miembros inferiores.
-Afectación gastrointestinal y hepática: la disfagia afecta al 35% de los pacientes; también son manifestaciones frecuentes la gastritis atrófica, aclorhidria y anemia perniciosa.
-Afectación renal: engloba la nefritis intersticial, puede existir también hipopotasemia, riesgo aumentado de cálculos renales y de osteomalacia, diabetes insípida nefrogénica, glomerulonefritis…
-Afectación pulmonar: puede afectar al 25% de los pacientes. En la mayoría de los casos, suele cursar de forma asintomática, aunque dependiendo del tipo y estadio de la enfermedad pulmonar, puede producir disnea de manera progresiva, tos seca y dolor pleurítico; Incluso se han descrito casos de hipertensión pulmonar.
-Afectación de tiroides: ocurre en el 15% de los pacientes, siendo más frecuente en familiares de primer grado2,3,4,5,6.
DIAGNÓSTICO:
El SS es muy complejo y puede ser difícil de diagnosticar porque los síntomas de la enfermedad pueden parecerse a otras afecciones. No existe una prueba específica que confirme su diagnóstico y, por lo tanto, se deben realizar una serie de pruebas y preguntar sobre los síntomas que experimenta el paciente. El tiempo medio desde el inicio de los síntomas hasta el diagnóstico es de 3 años.
Los reumatólogos tienen la responsabilidad principal de diagnosticar y controlar la enfermedad de Sjögren5.
Se pueden realizar los siguientes exámenes:
-Examen ocular y dental. La sequedad en los ojos y la boca puede ser un signo temprano de la enfermedad3.
-Análisis sanguíneo y de orina para detectar anomalías.
Debe examinarse la presencia de autoanticuerpos séricos1 , en el 70% de los pacientes, las gammaglobulinas séricas están elevadas y es uno de los principales datos analíticos del SS6.
-Examen de anticuerpos antinucleares (ANA) y anti-SSA y anti-SSB (son anticuerpos marcadores muy específicos de Sjögren, el 70% de los pacientes de Sjögren son positivos para SS-A y el 40% son positivos para SS-B6) o factor reumatoideo3,5,6.
La positividad de los Ac antinucleares suele ser superior al 80%, asociándose con mayor frecuencia con afectación pulmonar y fenómeno de Raynaud. En la mayoría de los estudios realizados, se demuestra que el factor reumatoideo está elevado en el 50%de los pacientes6.
-Electroforesis de proteínas.
-Prueba de crioglobulinas.
-Prueba de hepatitis C y VIH.
-Prueba de tiroides.
-Examen de Schirmer, mide la producción de lágrimas.
-Biopsia de glándulas salivales menores (determina la presencia de infiltrado inflamatorio, principal criterio de diagnóstico) y de la piel.
-Radiografía torácica2.
Un patrón típico de presentación de SS sería VSG elevada, con proteína C reactiva negativa, hipergammaglobulinemia y FR positivo6.
TRATAMIENTO:
No existe cura para el SS por lo que los objetivos del tratamiento son aliviar los síntomas de sequedad en los ojos y en la boca y prevenir y/o tratar complicaciones a largo plazo, como infecciones y enfermedades dentales. Los tratamientos no suelen eliminar completamente los síntomas de sequedad, son diferentes para cada persona (tratamiento individualizado) y dependerá de las partes del cuerpo afectadas.
El SS precisa una doble terapia centrada en el tratamiento de las manifestaciones originadas por la sequedad de las mucosas y por otro, en el tratamiento de las manifestaciones extraglandulares.
A los pacientes es necesario recomendarles medidas generales como procurar no consumir ciertos fármacos (antidepresivos, antihistamínicos, anticolinérgicos…) que pueden agravar su sintomatología, evitar ambientes secos, higiene dental adecuada, aumentar la ingesta de agua y de productos que estimulan la secreción salival.
Para la xerostomía se pueden aconsejar sustitutivos de saliva y sialogogos, mientras que para la xeroftalmía podemos emplear lágrimas artificiales, colirios con mucolíticos y ciclosporina tópica al 2%2,6.
La mayoría de los pacientes necesitarán medicamentos para ayudar a controlar su enfermedad y reducir el potencial de complicaciones. En la actualidad, no se ha demostrado de manera firme que ningún medicamento individual disminuya la progresión de la enfermedad.
Si el paciente padece infecciones por hongos, se pueden usar terapias antimicóticas. Los medicamentos que reducen el ácido gástrico pueden disminuir los síntomas de reflujo ácido.
Los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FARME) modifican la forma en que funciona el sistema inmunitario, por lo que en lugar de simplemente tratar los síntomas, regulan las respuestas inmunitarias anormales. La hidroxicloroquina3,5 es el más recetado como terapia inicial y a largo plazo en el SS, puede ser útil ya que reduce el dolor articular y las erupciones que sufren algunos pacientes.
Es posible que los pacientes que sufran síntomas sistémicos poco frecuentes, como fiebre, erupciones, dolor abdominal o problemas renales o pulmonares necesiten tratamiento con prednisona o agentes inmunosupresores como el metotrexato, la azatioprina, el micofenolato o la ciclofosfamida3,5,6.
Los AINES son a menudo una terapia de primera línea, reducen la inflamación y la producción de prostaglandinas que promueven la inflamación y el dolor.
Los corticosteroides son una clase de medicamentos de acción rápida que pueden tener un gran éxito para detener los síntomas graves de Sjögren y/o un brote.
Actualmente se están investigando muchas terapias biológicas y de moléculas pequeñas para tratar la enfermedad de Sjögren5,6. Rituximab es uno de los tratamientos con mayores expectativas en pacientes con sintomatología grave. Otras terapias biológicas en estudio para el tratamiento del SS son Ocrelizumab, Epratuzumab, Belimumab y Abatacept6.
CONCLUSIÓN
El diagnóstico temprano y la atención profesional de alta calidad son extremadamente importantes para los pacientes con SS. La enfermedad a menudo no es potencialmente mortal y el pronóstico depende de qué otras enfermedades padezca el paciente.
Los síntomas pueden variar en cuanto al tipo y la intensidad, pero muchas personas que padecen Sjögren pueden vivir sus vidas con normalidad. La gran mayoría de los pacientes viven saludablemente, con necesidad de muy pocas adaptaciones y sin complicaciones graves, pero se han descrito algunas complicaciones poco frecuentes, como un mayor riesgo de padecer cáncer de las glándulas linfáticas (linfoma)
Hoy en día, los reumatólogos conocen más sobre el síndrome y lo más importante es que pueden asesorar a los pacientes sobre cómo vivir con la enfermedad.
BIBLIOGRAFÍA
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