Evaluación acústica de la efectividad de la toxina botulínica en el tratamiento de la disfonía espasmódica

17 febrero 2024

 

 

AUTORES

  1. Andrea Escribano Peñalva. Médico Interno Residente en Otorrinolaringología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
  2. Alejandra Vázquez Tolosa. Médico Interno Residente en Angiología y Cirugía Vascular, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
  3. Patricia Íñiguez De Heredia Monforte. Médico Interno Residente en Neumología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
  4. Jorge Romero Martínez. Médico Interno Residente en Radiología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
  5. Rocío García Fernández. Médico Interno Residente en Otorrinolaringología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
  6. Ana María Gasós Lafuente. Médico Adjunto en Otorrinolaringología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.

 

RESUMEN

La disfonía espasmódica es un trastorno neurológico de la voz en la que se produce una serie de espasmos irregulares, de carácter involuntario a nivel de determinados músculos intrínsecos de la laringe. La infiltración de toxina botulínica es el tratamiento de elección. El análisis acústico de la voz mide de forma objetiva y no invasiva parámetros de la voz, y permite monitorizar los cambios a lo largo del tiempo. En este estudio analizaremos distintos parámetros acústicos antes y después del tratamiento.

Método: Se ha elaborado un estudio analítico de carácter prospectivo, recogiendo los parámetros acústicos antes y después del tratamiento con toxina botulínica en 12 pacientes diagnosticados de disfonía espasmódica, en la Unidad de Voz del Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa” desde el año 2010.

Resultados: Tras comparar los parámetros acústicos obtenidos antes y después del tratamiento, se ha observado una mejoría en la mayoría de los parámetros del análisis acústico tras el tratamiento (TMF, Jitter, Shimmer, HNR, CPPS) así como de los datos subjetivos de la exploración clínica [ Voice-Handicap Index (VHI) y Escala visual analógica (EVA)]. Valores como la frecuencia fundamental(F0) y la intensidad máxima (I. Max) en el análisis acústico no se han visto modificados.

Conclusiones: La infiltración de toxina botulínica es un tratamiento efectivo en la disfonía espasmódica. El análisis acústico de la voz, realizado pre y post tratamiento, permite objetivar dicha efectividad mediante la mejoría de los parámetros. No obstante, futuros estudios con un mayor número de pacientes serían convenientes.

 

PALABRAS CLAVE

Trastornos de la voz, distonía focal, análisis acústico, toxina botulínica.

ABSTRACT

Spasmodic dysphonia is a neurological disorder of the voice in which there is a series of irregular spasms of involuntary character at the level of certain intrinsic muscles of the larynx. Botulinum toxin infiltration is the treatment of choice. Acoustic voice analysis objectively and non-invasively measures voice parameters and allows monitoring changes over time. In this study we will analyze different acoustic parameters before and after treatment.

Method: A prospective analytical study has been elaborated, collecting acoustic parameters before and after treatment with botulinum toxin in 12 patients diagnosed with spasmodic dysphonia, in the Voice Unit of the Hospital Clínico Universitario «Lozano Blesa» since 2010.

Results:

After comparing the acoustic parameters obtained before and after treatment, an improvement was observed in most of the acoustic analysis parameters after treatment (TMF, Jitter, Shimmer, HNR, CPPS) as well as in the subjective data of the clinical examination [ Voice-Handicap Index (VHI) and Visual Analog Scale (VAS)]. Values such as fundamental frequency(F0) and peak intensity (I. Max) in the acoustic analysis were unchanged.

Conclusions: Botulinum toxin infiltration is an effective treatment in spasmodic dysphonia. The acoustic analysis of the voice, performed pre and post treatment, allows us to objectify this effectiveness through the improvement of the parameters. However, future studies with a larger number of patients would be desirable.

KEY WORDS

Voice disorders, focal dystonia, acoustic analysis, botulinum toxin.

 

INTRODUCCIÓN

La disfonía espasmódica es una distonía focal de la laringe que provoca una alteración del ritmo y de la capacidad de comunicación del paciente. La voz se produce “a saltos”, obligando a realizar un gran esfuerzo aéreo para vencer la resistencia que opone la propia laringe a la emisión de la voz. Esta forma de distonía focal se puede asociar a otras distonías en el territorio de cabeza y cuello, como son el blefaroespasmo, la tortícolis espasmódica hemifacial, distonía cervical o síndrome de Meige1.

 

Disfonía espasmódica:

También conocida con el término de disfonía espástica, fue empleado por primera vez por Traube en 1871, para hacer referencia a una disfonía de características psiquiátricas. Durante casi más de 100 años fue catalogada como un trastorno de la personalidad que debía ser tratado exclusivamente con psicoterapia. No fue hasta 1960, gracias a los trabajos de Robe2, Arnold3 y de G. Paul Moore4, que se pudo relacionar por primera vez la disfonía espasmódica con un trastorno de tipo neurológico. A raíz de los trabajos con cinematografía laríngea de alta velocidad de Aronson en 1968, se pudo poner de manifiesto las pequeñas contracciones de carácter involuntario a nivel de los músculos tiroaritenoideos o cricoaritenoideos posteriores, dando paso a la clasificación clásica de la disfonía espasmódica en aducción, en abducción o mixta.

Tras varias décadas de estudio, podemos afirmar que la disfonía espasmódica es una distonía focal de la laringe que provoca una alteración del ritmo y de la capacidad de comunicación del paciente. La voz se produce “a saltos”, obligando a realizar un gran esfuerzo aéreo para vencer la resistencia que opone la propia laringe a la emisión de la voz. Esta forma de distonía focal se puede asociar a otras distonías en el territorio de cabeza y cuello, como son el blefaroespasmo, la tortícolis espasmódica hemifacial, distonía cervical o síndrome de Meige5.

Fisiopatológicamente se han descrito una serie de alteraciones a nivel del sistema nervioso central que consiste en una descompensación en los sistemas dopaminérgicos y de los neurotransmisores GABA a nivel de las áreas corticales y subcorticales. No obstante, aún queda mucho camino por recorrer para establecer las bases fisiopatológicas.

 

Clasificación y tipos:

La disfonía espasmódica es considerada una enfermedad rara, con una prevalencia de unos 152 casos por cada 1.000.000 habitantes. Es más frecuente en el sexo femenino, con una proporción de 1,5:1 y existe un pico de incidencia entre los 50-60 años7-8.

La disfonía espasmódica se clasifica en tres grandes grupos.

  1. Disfonía espasmódica en aducción: Es el tipo más frecuente (90%), en el que se produce un hiperaddución irregular de las cuerdas vocales con un excesivo cierre glótico. Estos pacientes presentan una voz tensa, estrangulada con pausas, ataques y finales bruscos durante la fonación.
  2. Disfonía espasmódica en abducción: Supone el 10% de los casos y se produce por una aproximación irregular e incompleta de las cuerdas vocales. Se produce por una distonía a nivel de los músculos cricoaritenoideos posteriores, que afecta con mayor intensidad a la musculatura respiratoria en comparación con la laríngea. Por ello, estas disfonías suelen ser menos respondedoras a la infiltración de toxina botulínica.
  3. Forma mixta.

 

Diagnóstico:

El diagnóstico es fundamentalmente clínico, a través del análisis perceptual de la voz; combinado con una evaluación laríngea endoscópica, la cual permite diferenciarla de otros trastornos orgánicos. Se debe realizar una valoración neurológica con el fin de poder descartar otras patologías subyacentes o asociadas.

Es de gran uso el empleo de las escalas, tanto para la evaluación perceptual (GRABS propuesto por Hirano) como para la afectación subjetiva percibida por el paciente (VHI). En muchas ocasiones, resulta útil añadir al GRABS, el parámetro “i” de inestabilidad propuesto por Piccirillo et al. (1998)9-10.

A la exploración, es interesante incluir una valoración más específica de la voz, haciendo uso del análisis acústico y sus parámetros (Jitter, shimmer, espectrograma y análisis cepstral). En ocasiones es necesario solicitar pruebas de imagen complementarias como la resonancia magnética o la tomografía computarizada.

El debut de la disfonía espasmódica no suele ser de carácter abrupto, pero sí que se relaciona su aparición con un momento estresante a nivel personal. Al inicio las crisis son aisladas y afectan sólo a algunas sílabas; sin embargo, con el tiempo estas crisis se vuelven más sostenidas y permanentes en las conversaciones. Los pacientes suelen referir una clínica de empeoramiento de la calidad de la voz en situaciones de estrés.

En muchas ocasiones, hablan de “estreñimiento verbal” dada la intensidad del esfuerzo que tienen que realizar para que se les entienda. Es característico que se normalice tras la ingesta de alcohol o benzodiacepinas; o cuando el paciente canta o ríe11. En muchas ocasiones, asocian lo que se conoce como “gestos facilitadores”, que son como una especie de tics que facilitan la fonación. En el diagnóstico diferencial, se debe tener en cuenta enfermedades como la esclerosis lateral amiotrófica, los parkinsonismos o el temblor esencial, entre otros.

 

Tratamiento:

El tratamiento conductual mediante reeducación vocal es relativamente ineficaz. Sin embargo, cuando se combina con tratamiento farmacológico (diazepam, clorazepato dipotásico o la codeína), se puede llegar a conseguir cierto beneficio terapéutico. En este sentido, son muchos los logopedas y médicos rehabilitadores que trabajan con ejercicios enfocados en la reducción de la tensión laríngea y el manejo fonorrespiratorio.

No obstante, hoy en día, la infiltración de toxina botulínica tipo A, es el tratamiento de elección para el manejo de la disfonía espasmódica. Dicho uso queda recogido en su ficha técnica12.

Con los años, se han ido explorando otros tratamientos quirúrgicos como la tiroplastia13, la miectomía parcial microscópica transoral del músculo tiroaritenoideo, la sección selectiva del nervio laríngeo recurrente o la reciente propuesta miomectomía bilateral del cricoaritenoideo posterior.

No obstante, estas técnicas quirúrgicas no han resultado superiores a la infiltración de toxina botulínica. Además, el patrón de reinervación aberrante subyacente en dichos mecanismos podría ser el facilitador de la recidiva de los espasmos.

 

Toxina botulínica:

La toxina botulínica, producida por la bacteria Clostridium botulinum, es una neurotoxina que se encarga de la inhibición de la liberación de acetilcolina en el extremo distal de las motoneuronas a nivel de la unión neuromuscular, produciendo una parálisis temporal del músculo inyectado. El primero en describir sus efectos a largo y corto plazo en una serie de pacientes fue Blitzer et al, en 1980. Desde entonces se han publicado una gran cantidad de artículos describiendo diferentes tipos de técnicas de infiltración y dosis administradas14.

Aunque existe un ecuánime acuerdo sobre el uso de la toxina en la disfonía espasmódica, no está definido el mejor método de administración. Parece que la mayoría de los especialistas recomiendan comenzar el tratamiento con dosis de 2.5 U de toxina botulínica a nivel de musculo tiroaritenoideo. Su administración puede ser mediante control electromiográfico con o sin visualización fibroendoscópica, o simplemente control videoendoscópico cada 3-6 meses, según la evolución clínica individual.

No obstante, las dosis pueden variar en función de la experiencia individual entre cada paciente, y se pueden administrar dosis desde 1.25 a 10 U. La dosis que se suelen emplear en la primera consulta son las más bajas posibles, con el fin de comprobar posibles efectos secundarios. Posteriormente, si es preciso, se incrementan la dosis según la respuesta obtenida. La efectividad de este tratamiento es mayor en las disfonías en aducción, mientras que las abductoras suelen ser algo más resistentes al tratamiento15-16.

  • Evaluación de la función vocal:

 

La Sociedad Europea de Laringología en 2001, elaboró un protocolo de evaluación de la función vocal, basado en 5 parámetros17; evaluación subjetiva del paciente, evaluación perceptual, evaluación aerodinámica, análisis acústico y análisis videolaringológico.

  • Evaluación subjetiva del paciente:

 

Existen varios cuestionarios para estudiar la calidad de vida de los pacientes que presentan algún tipo de disfonía, siendo el Voice-Handicap Index (VHI) o Índice de Incapacidad Vocal el que presenta mayor difusión a nivel internacional18,19.

  • Evaluación perceptual:

 

Este apartado se fundamenta en la impresión auditiva que percibe el explorador en el primer momento que escucha la voz del paciente. Su objetivo es graduarla en función de una serie de cualidades vocales. El principal problema de este tipo de evaluación es su carácter subjetivo y la discordancia entre exploradores20.

Existen muchos sistemas para la evaluación perceptual de la voz, pero sin duda los más aceptados a nivel internacional son: la escala GRABS y el método CAPE-V21.

La escala GRABS fue desarrollada por Hirano (1981)22 y valora cinco ítems, que corresponden a sus siglas:

  • G de Grade. Valora el grado de disfonía o calidad de la voz global.
  • R de Roughness. Valora la aspereza o ronquera de la voz. Mide la sensación audible de pulsos glóticos irregulares. Típico de lesiones que afectan a la vibración de la cuerda vocal.
  • B de Breathness. Voces aéreas, sensación de pérdida de aire a través de una glotis insuficiente. Típica de defectos de cierre glótico.
  • A de Asthenicity. Valora el grado de astenia o debilidad de la voz. Típica de voces hipotónicas como en las lesiones neurológicas.
  • S de Strain. Valora el grado de tensión en la voz. Típico de lesiones funcionales.
  • En algunas ocasiones se puede añadir, si existe, la diplofonía y se registra como una “d”.

 

Cada parámetro se evalúa del 0 al 3, indicando el nivel de sensación subjetiva de peor calidad de la voz.

Hasta el momento, el GRABS es el índice recomendado por la SEL (Sociedad Europea de Laringología) y es ampliamente utilizado para la valoración perceptual de la voz. No obstante, un grupo de expertos de la American Speech-Language-Hearing Association (ASHA), con el fin de mejorar el grado de subjetividad de la escala GRABS, desarrollaron el CAPE-V. Este método evalúa los tres parámetros más fiables de GRABS (G: grado, R: aspereza, B: voz aérea) y añade tono e intensidad. Su uso no está ampliamente extendido porque aplicarlo implica realizar una evaluación mucho más compleja y no se termina de adaptar al ritmo de las consultas. Hay una versión validada del CAPE-V en español23.

 

Evaluación aerodinámica:

El análisis aerodinámico consiste en el estudio de la relación que existe entre la respiración, el paso de aire a través de la glotis y la resistencia que opone la misma para llegar a producir una serie de pulsos glóticos. Por ello, la valoración aerodinámica de la voz incluye tanto la valoración del aparato respiratorio mediante las técnicas habituales de espirometría como, por otro lado, la valoración de los tiempos, resistencias, presiones, volúmenes y flujos fonatorios. El parámetro que más se emplea es el tiempo máximo fonatorio (TMF).

El TMF es una medida estable que no se ve afectada por el número de ensayos. Se obtiene al cronometrar al paciente manteniendo el fonema /a/ tras una inspiración profunda, con frecuencia e intensidad habitual. Se considera normal por encima de los 10-12 segundos. Permite evaluar la eficiencia respiratoria y del cierre glótico. El TMF varía en función de la edad y el sexo del paciente24.

 

Análisis acústico:

El análisis acústico consiste en el estudio de la emisión de la voz utilizando para ello una serie de parámetros que valoran de forma objetiva y no invasiva la función vocal.

En lo que respecta a la producción de sonidos vocales se guía por la teoría fuente-filtro formulada por Fant en 196015. En esta teoría, el contacto entre las cuerdas vocales genera una fuente de flujo acústico (que es lo que se conoce como fuente glótica) cuya frecuencia fundamental (a nivel auditivo) es la frecuencia de contacto glótico a la que vibran estas cuerdas. El tracto vocal actúa como un conjunto de filtros resonantes en paralelo, donde determinados armónicos cercanos a las resonancias del conducto vocal se refuerzan y otros se atenúan intensamente, otorgando el timbre a nuestra voz.

El proceso de análisis se realiza sobre una muestra de sonido vocal que se recoge a través de un micrófono que posteriormente es digitalizada mediante un software. De la señal recogida se describen una serie de parámetros cuantitativos que describirán la voz.

Para la muestra se suele grabar la vocal/a/ mantenida, a una intensidad y tono cómodos, y una oración estable, libre de fricativas. Para que los resultados sean lo más fiables posible: el ruido ambiente debe ser menor de 50 dB y se debe guardar una distancia al micrófono de unos 10cm, manteniendo una angulación de unos 45-90°. Como hemos dicho, el análisis acústico permite una análisis objetivo de los diferentes parámetros de la voz y es un sistema sencillo de utilizar.

Los ciclos vocales son distintos unos a otros, y esto marca la naturalidad del habla. No obstante, variaciones excesivas son las que marcan la patología. Los parámetros del análisis acústico que se van a comentar a continuación son los que utilizan Núñez y Col. mediante el programa Praat25.

 

Frecuencia Fundamental:

Frecuencia fundamental (F0): mide el número de ciclos por segundo a los que vibran las cuerdas vocales y se mide en Hercios (Hz). Los valores normales se encuentran sobre los 100 Hz en el hombre y 200Hz en la mujer. Ejemplos de voces patológicas: F0 elevada (distonías por tensión muscular, Puberfonia, cicatrices a nivel de borde libre de las cuerdas vocales); F0 disminuida (edema de Reinke, parálisis o paresias de cuerda vocal).

 

Intensidad:

Corresponde con la amplitud de la señal. Se suele evaluar con un sonómetro y se le solicita al paciente que emita un sonido a la máxima intensidad. Los valores normales se sitúan por encima de los 90-100dB. Se pueden encontrar déficits de intensidad en presencia de defectos del cierre glótico (alteraciones de la movilidad de las cuerdas vocales) o en las alteraciones de la vibración de las cuerdas vocales (cicatrices, sulcus…).

 

Jitter:

El jitter es un índice que sirve para medir la regularidad en la frecuencia fundamental, es decir, que unas ondas puedan ser más anchas que otras. Los pliegues vocales tienen que vibrar a la misma velocidad para que la onda salga armónica. Naturalmente, como la voz humana no es perfecta, siempre va a existir cierta variación natural, pero se estima que con un porcentaje de irregularidad superior a 1.040% ya existe patología. Es por ello, que el jitter se altera principalmente con la falta de control de la vibración de los pliegues vocales como sucede en las disfonías neurológicas.

 

Shimmer:

El shimmer es un índice que se usa para medir la perturbación/variabilidad en la intensidad. De la misma forma que ocurre en la frecuencia fundamental, en la intensidad puede existir cierta irregularidad considerada como normal. Se estima que una voz es patológica a partir de un porcentaje de irregularidad en la intensidad del 7%26 El shimmer se eleva principalmente en situaciones de reducción de la resistencia glótica como sucede en la parálisis laríngea, lesiones de masa o en las voces diplofónicas.

 

Relación armónico/ruido:

En la relación armónico-ruido se valora la calidad del cierre glótico. Se mide cuánta energía sale en forma de ruido y cuanta en forma de armónicos (componente periódico). Para ello se emplean dos parámetros:

  • HNR: Harmonic to noise ratio (Relación armónico ruido): Mide la diferencia de la intensidad media entre el componente periódico de la emisión sonora (F0 y sus armónicos) y el aperiódico (ruido) expresada en dB. Normal: 25 dB (Cuanto más bajo, más ruido y mayor sensación de voz aérea)27.
  • NNE: Normalized Noise Energy (Energía normalizada de ruido glótico). Se normaliza y calcula la parte de ruido de la señal en la zona más estable de la muestra. Su valor es negativo. Y el valor 0 es sinónimo de patológico, cuanto más elevado más ruido.
  • Espectrograma:

 

El sonido es una onda compleja que, según el teorema de Fourier, puede descomponerse en un número de ondas simples. Estas ondas simples guardan entre sí una relación matemática, de manera que existe una que es la más grave, a la que llamamos fundamental y que se corresponde con la nota a la que hablamos y todas las demás son múltiplos hacia el agudo de esa fundamental. A todas esas otras ondas simples que se generan se les llama armónicos. De esta forma, por ejemplo, los armónicos correspondientes a una F0 de 100 Hz serían 200, 300, 400, (es decir múltiplos de la fundamental hacia el agudo)28. (Figura 1).

No obstante, el sonido que producimos no es el que se genera en las cuerdas vocales. Este sonido pasa a través de un filtro que es el tracto vocal, donde sufre una serie de modificaciones que pueden potenciar o disminuir la intensidad de ciertos armónicos, dando el timbre a la voz.

Estos armónicos que se ven amplificados se denominan formantes. En la voz existen varios formantes que se denominan numéricamente progresivamente de los más graves a los más agudo (F1, F2, F3, F4)29.

El espectrograma es la representación de un sonido con todos sus armónicos. Es la representación gráfica de la voz; en la que el eje vertical son las frecuencias y el eje horizontal es el tiempo; y la intensidad de los armónicos se representa en una escala de grises. Hay dos tipos principales de espectrograma:

  • Espectrograma de banda ancha: mejora la visualización de los formantes, pero perjudica los armónicos individuales y la distinción del ruido.
  • Espectrograma de banda estrecha: Permite una buena discriminación de armónicos y de la F0, pero perjudica la visualización de los formantes.

 

Para describirlo se utiliza la clasificación de Yanagihara, que clasifica el espectrograma en 4 tipos. Siendo el grado I: normal y el grado IV: ruido sin definición de armónicos.

 

Análisis cepstral del sonido:

Es una medida de la periodicidad armónica espectral, evalúa la calidad armónica. Se lleva a cabo mediante el estudio de la prominencia del pico cepstral suavizado CPPS (dB).

Teniendo en cuenta que el sonido es un onda compleja; que se representa en el dominio temporal, si se aplica la fórmula matemática de la transformada de Fourier, se consigue la transformación de la representación de estas ondas al dominio frecuencial. De esta forma se consigue representar las frecuencias de las ondas que componen el sonido (pero sin el tiempo) y es lo que se conoce como el espectro (“spectrum”) de la señal. Al aplicar, la fórmula de la inversa de la transformada de Fourier, se obtiene un parámetro conocido como “cepstrum”; el cual permite analizar cuantas veces se repite la Frecuencia fundamental y los armónicos. Permite generar una idea de la periodicidad de esa voz. Valores altos del cepstrum se relacionan con voces periódicas y mejor calidad de la voz. Valores bajos del cepstrum se relacionan con voces aperiódicas y voces de peor calidad30.

 

Protocolo en el Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”.

Los pacientes candidatos a infiltración de toxina botulínica son seleccionados conjuntamente por los especialistas de otorrinolaringología de la sección de laringe y los neurólogos.

En un primero momento se lleva a cabo una exploración física general en la que se valora la postura, el tono muscular, la marcha y el temblor en las extremidades del paciente. Seguidamente se presta atención al análisis perceptual de la voz y el habla: es esencial atender a posibles disartrias, roturas en la voz, espasmos, temblores, entre otras características.

La endoscopia mediante la nasofibrolaringoscopia es la herramienta clínica más importante para realizar el diagnóstico de los trastornos de la voz. Para este tipo de patología, es mucho más útil el empleo de instrumental flexible pues permite una valoración dinámica de la laringo-faringe. Se tiene que valorar la simetría de las cuerdas, la sincronía en los movimientos, la fatigabilidad, la presencia de movimientos irregulares, la calidad del cierre glótico, la regularidad de la onda mucosa. Es importante observar el comportamiento de la voz en tono conversacional y los enganches que se producen.

Si los resultados de la exploración son compatibles con una disfonía espasmódica y el paciente acepta la infiltración de toxina botulínica, es citado en la consulta específica de trastornos de movimiento laríngeo y se procede a la firma del consentimiento informado y entran en la lista de espera quirúrgica En ocasiones será necesario la realización de pruebas de imagen complementarias como RMN o TC.

En nuestro servicio, se realiza la infiltración transoral en consulta mediante control visual mediante nasofibrolaringoscopia e infiltración de anestesia local. No se emplea ningún tipo profilaxis antibiótica y no precisan de control observacional posterior.

A la hora de infiltrar la toxina botulínica se requiere la presencia de tres especialistas: el neurólogo que se encarga de reconstruirla, prepararla y colocarla en el fiador para su posterior administración; y dos otorrinos, uno encargó del manejo del fibroendoscopio flexible para la visualización de la laringe y el otro de la anestesia y apoyo de la aguja con la toxina sobre la cuerda vocal a tratar. La anestesia se realiza con lidocaína en pulverización al 10% para la orofaringe y lidocaína al 5% administrada mediante un atomizador Laryngo-Tracheal Mucosal Atomization Device (LMA/MADGIL) a nivel de la laringe-hipofaringe. En el primer procedimiento se suele emplear una dosis de 1,25 UI a nivel de una sola cuerda vocal, con el fin de valorar la respuesta y aparición de efectos secundarios. A partir de la segunda consulta se infiltran las dos cuerdas, y se puede aumentar la dosis hasta 10 UI.

Se realiza seguimiento conjunto (otorrinolaringología y neurología) en consultas cada 6 meses y se decide en acuerdo con el paciente la dosis de toxina botulínica a infiltrar en base al grado subjetivo de percepción que ha presentado

 

OBJETIVOS

En la Unidad de voz del Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”, se atienden pacientes con disfonía espasmódica en conjunto con el servicio de Neurología. Para la valoración de pacientes con disfonía, la Sociedad Europea de Laringología (SEL) recomienda el empleo de un protocolo basado en cinco aspectos de la voz: perceptual, aerodinámico, videoestroboscópico, valoración subjetiva por el paciente y el análisis acústico. En este estudio analizaremos la efectividad de la toxina botulínica basándonos en mejoría postratamiento de algunos de estos parámetros.

Siendo el objetivo principal comparar los cambios en los parámetros acústicos tras la infiltración de toxina botulínica en pacientes con disfonía espasmódica y analizar la efectividad del tratamiento.

Y como objetivos secundarios:

– Analizar el cambio que se produce tanto en los valores acústicos como aerodinámicos de la muestra.

– Analizar el concepto y valores de CPPS en nuestra muestra

 

METODOLOGÍA

Se ha realizado un estudio descriptivo y analítico de carácter prospectivo con la finalidad de confirmar la mejoría en los parámetros del análisis acústico en los pacientes diagnosticados de disfonía espasmódica que han sido tratados mediante toxina botulínica. Se han incluido todos los pacientes con disfonía espasmódica que forman parte de la Unidad de Voz del Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa” desde el año 2000.

 

Definición de la población:

  • Criterios de inclusión: Pacientes diagnosticados de disfonía espasmódica que habían aceptado el tratamiento con toxina botulínica.
  • Criterios de exclusión: Se excluyeron pacientes con otras alteraciones del movimiento de las cuerdas vocales (movimiento paradójico de cuerdas vocales o temblores) que también recibían tratamiento con toxina botulínica. Así mismo, se excluyeron determinados pacientes, que, por diferentes motivos no se les infiltró toxina botulínica.

 

Método de estudio:

En primer lugar, se llevó a cabo la realización de un proyecto de investigación y la solicitud al CEICA de la evaluación de este, obteniendo con fecha 9 de marzo de 2022 un dictamen favorable. Así mismo, obtuvimos, por parte de la Dirección del Hospital, el permiso para consultar las historias pertinentes.

Se procedió entonces a la obtención de la lista de pacientes diagnosticados de disfonía espasmódica y en seguimiento en la consulta de Voz. Se llevó a cabo la revisión de las historias clínicas y recogida de datos de dichos pacientes, seleccionando aquellos que cumplían los criterios de inclusión. Se han incluido un total de 12 pacientes.

 

Método de grabación y Praat: Programa de Análisis acústico:

La grabación de la voz para realizar el análisis acústico se efectuó a través de un micrófono Saramonic SR-XM1, debidamente colocado a unos 10 cm del paciente y con una angulación de unos 45o. La recogida de las muestras y su posterior análisis se realizó mediante el programa Praat versión 6.1.53 de Paul Boersma and David Weenink. Para la recogida de las medidas de intensidad se empleó aplicación Decibel X compatible para IOS, colocado a 30 cm de la boca del paciente.

Para la grabación, le solicitamos al paciente la lectura de un texto predefinido que consiste en una oración libre de fricativas (“Platero es pequeño, peludo, suave; tan blando por fuera, que se diría todo de algodón, que no lleva huesos. Sólo los espejos de azabache de sus ojos son duros cual dos escarabajos de cristal negro”) y la emisión del sonido vocálico /a/ mantenido a un tono e intensidad cómodo, protocolo propuesto por la Sociedad Española de Otorrinolaringología. A los pacientes que no saben leer se les solicitó que cantaran la canción “cumpleaños feliz”.

El estudio de los parámetros se realizó el día de la infiltración y posteriormente entre los 45 días postinfiltración.

El programa Praat es un software creado por Paul Boersma y David Weenink en el Instituto de Ciencias Fonéticas de la Universidad de Ámsterdam. Una vez instalado, se abre el programa y se selecciona “Read from file” para escoger un archivo previamente grabado. Seleccionamos el archivo y éste aparecerá en “Objects”.

Para obtener F0 (frecuencia fundamental) y el CPPS se seleccionará la grabación de la frase. Para la obtención del resto de los parámetros; jitter, shimmer, HNR y CPPS se selecciona en la columna de la derecha la opción “View and Edit”. Se elige 1 segundo de la muestra y posteriormente se selecciona la opción “pulses” y luego “Voice Report”. Entonces aparece una ventana aislada con todos los datos solicitados. Para el análisis hemos seleccionado los valores: Median Pitch (Hz), Jitter (rap %), Shimmer (apq 5%) y Mean harmonics-tonoise ratio (dB); que son los que se comparan con el Dr. Speech.

 

Análisis estadístico:

Se elaboró una base de datos anonimizada en formato Excel, incluyendo los datos de los pacientes y posteriormente se exportó dicha base para el análisis estadístico a PSPP, un programa multiplataforma con versiones para Microsoft Windows, MacOs y Linux en continua actualización y con la misma estructura que IBM SPSS Statistics. Dado el tamaño muestral de 12 pacientes, no se ha podido asumir una distribución normal de las variables (Test Shapiro-Wilk p<0,05). Para el estudio analítico se han aplicado test no paramétricos como la prueba de Wilcoxon para comparar los datos antes y después del tratamiento; y la correlación de Spearman para variables cuantitativas. Asumiendo diferencias estadísticamente significativas con p<0.05.

Se han consultado diferentes artículos y guías clínicas en Pubmed de acuerdo con las palabras clave: “laryngeal dystonia; “voice disorders”; “spasmodic dysphonia”; “acoustic análisis”; “botulinum toxin.” para ver las últimas actualizaciones y “poder comparar nuestros resultados con los de otros estudios similares. En cuanto al método de consulta los artículos serán seleccionados considerando la información expuesta en el “abstract”, desechando por tanto aquellos que por su contenido resulten irrelevantes para el trabajo.

 

Aspectos éticos:

Dada la naturaleza descriptiva de este estudio no se ha expuesto a los pacientes a ningún riesgo. En función de los resultados obtenidos, mejoraremos los aspectos asistenciales en los que detectamos fallos llevados a cabo a lo largo del seguimiento y tratamiento de los pacientes atendidos en el futuro.

En cuanto al tratamiento de datos personales se codificó la información, de forma que no han incluido datos identificativos del participante en la base de datos del estudio y que nadie salvo el investigador ha tenido acceso a la identidad del participante. Asimismo, se protegió el archivo Excel empleado mediante contraseña.

 

RESULTADOS

  • Tiempo máximo de fonación (TMF) preinfiltración y postinfiltración:

 

Los datos obtenidos en la muestra recoge que el valor del TMF medio antes de la infiltración es de 7,38 +/- 4,48 segundos; con un rango de 2-18 segundos. El TMF tras la infiltración es de 14 +/- 5,98 segundos; con un rango de 6-23 segundos. Presentando un porcentaje de mejoría del 18,97%.

Al aplicar la prueba de Wilcoxon para muestras apareadas, asumiendo que no sigue la normal, con una p 0.002 se asume que sí que hay resultados estadísticamente significativos entre el TMF antes y después.

  • Intensidad máxima (I. máx.) preinfiltración y postinfiltración

 

Los datos obtenidos, recogen que el valor de la intensidad máxima media antes de la infiltración es de 94,75 +/- 8,84 dB; con un rango de 85-117. La intensidad máxima tras la infiltración es de 97,25 +/-10,48 dB; con un rango de 85-117.

Al aplicar la prueba de Wilcoxon para muestras apareadas, asumiendo que no sigue la normal; no se puede asumir que existan resultados estadísticamente significativos (z -1,28; p 0,202).

  • Frecuencia fundamental (F0) preinfiltración y postinfiltración.

 

Se realiza sobre 1 segundo de la frase libre de fricativas.

Los datos obtenidos segregados por sexo; recogen que entre las mujeres la media de F0 preinfiltración es de 191,5 +/- 44,75 Hz y entre los hombres de 163,12 +/- 12,71 Hz. La F0 postinfiltración es de 185+/- 35,21 Hz y entre los hombres de 158,50 +/- 35,25 Hz. Al aplicar la prueba de Wilcoxon no se evidencian diferencias estadísticamente significativas p=0,581.

  • Jitter (J) preinfiltración y postinfiltración.

 

Se realiza la recogida de la muestra sobre la vocal sostenida.

Los resultados del Jitter previo a la infiltración se situaban en un rango entre 0,39 y 2,76 con una media de 1,39 ± 0,63, siendo posterior a la infiltración el rango entre 0,12 y 1,32 con una media de 0,69 ± 0,42 (p<0,002)

  • Shimmer (S) preinfiltración y postinfiltración

 

Se realiza la recogida de la muestra sobre la vocal sostenida.

Los resultados del shimmer previo a la infiltración se situaban en el rango entre 2 y 15,21 con una media de 9, 41 ±3,80; siendo posterior a la intervención el rango entre 1,67 y 9,41 con una media de 5,87 ± 1,67 (p<0,003).

  • Cociente armónicos-ruido (HNR) preinfiltración y postinfiltración

 

Se realiza la recogida de la muestra sobre la vocal sostenida.

El cociente armónicos-ruido en pacientes antes de la infiltración de toxina oscilaba entre 3,92 y 16 dB, con una media de 8,45 ± 3,38; mientras que los obtenidos tras la aplicación de la toxina oscilan entre 6,6-22 dB, con una media de 13,31 ± 4,55 (p<0,004).

  • Análisis del pico cepstral (CPPS) añadir medición preinfiltración y postinfiltración.

 

Se realiza la recogida de la muestra sobre la frase y la vocal sostenida.

El CPPS preinfiltración sobre la frase presentaba un rango de 3,20 – 12,16, con una media de 6,54 +/- 3,12; sobre la vocal sostenida presentaba un rango de 4,42-21,08 y con una media de 8,78 +/- 4,70 (p<0.004)

Mientras que el CPPS postinfiltración sobre la frase presentaba un rango de 3,47 – 14,47, con una media de 10,13 +/-3,53; sobre la vocal sostenida presentaba un rango de 5,57-23,10 y con una media de 11,83 +/- 5,20. (p<0.008).

Al medir el grado de correlación entre el CPPS en la vocal sostenida y en la frase pre y postinfiltración, presentan un grado fuerte de correlación (correlación Spearman 0.92 p <0.05, 0,85 p<0,05 respectivamente).

  • Espectrograma:

 

Se realiza la recogida de la muestra sobre la frase y la vocal sostenida.

En cuanto al espectrograma, los resultados se muestran en el gráfico siguiente (Figura 2)

El espectrograma preinfiltración el grado predominante era el grado III (50%), seguido del grado IV (41,7%) y el resto de la muestra presentaban un grado II (8,3%). En el análisis postinfiltración el grado III seguía siendo el de mayor porcentaje (66,7%), con una disminución de los pacientes que presentaban un grado IV ( 16,7%) a favor de los que presentaban un grado II (16,7%), sin embargo, los resultados no son estadísticamente significativos (p<0,2).

 

DISCUSIÓN

La literatura existente respecto a la disfonía espasmódica es limitada, ya que se trata de una enfermedad poco frecuente y en muchas ocasiones infradiagnosticada. Es considerada una distonía primaria focal, de carácter crónico que afecta a la musculatura de la laringe. Se caracteriza por la aparición de espasmos musculares involuntarios durante la fonación que pueden ser aductores (80%), abductores o mixtos.

El diagnóstico se basa fundamentalmente en el análisis perceptual de la voz, en combinación con la exploración física. Como se ha mencionado anteriormente, la utilización de la escala GRBAS propuesta por Hirano es la más útil de todas. Sin embargo, no es una escala que hayamos evaluado en nuestro estudio; principalmente porque se trata de una medición subjetiva entre la que se describe una alta discordancia entre exploradores.

Son pocos los estudios que analizan los resultados de efectividad en el tratamiento de la disfonía espasmódica en función de los datos obtenidos mediante el análisis acústico. Nuestro estudio apoya la eficacia en el tratamiento de la disfonía espasmódica con toxina botulínica mediante mediciones objetivas en el tiempo. El análisis acústico es una herramienta útil para cuantificar de forma objetiva, tanto el grado de alteración de la voz como la magnitud de la mejoría tras el tratamiento.

En cuanto a los datos del análisis acústico, en nuestro estudio todos los sujetos excepto uno de ellos, ya habían recibido tratamiento con toxina botulínica. No obstante, el tratamiento había ocurrido 120 días antes y los pacientes no presentaban signos clínicos del efecto de la medicación desde la última infiltración. Estas medidas también las recomiendan los autores Gleydy Vannesa E.Rojas, quienes realizaron un estudio similar al nuestro.

En cuanto a los resultados, se han hallado diferencias estadísticamente significativas en todos los parámetros acústicos estudiados y su comprobación a los 45 días postratamiento (con valores de p<0.05) excepto en los recogidos sobre la frecuencia fundamental y la intensidad máxima.

Se considera que un TMF es patológico, cuando dura menos de 10 segundos. No obstante, los valores varían considerablemente entre individuos normales, por lo que es una medida interesante para comparar tratamientos en un mismo paciente. Es esperable que el TMF aumente tras la infiltración gracias a la disminución en la aducción de las cuerdas vocales. El valor medio del TMF pasó de 7,38 segundos (Pre) a 14 segundos (Post).

La frecuencia fundamental se corresponde con el número de ciclos vocales por segundo. Los pacientes con disfonía espasmódica suelen presentar un tono más agudo por su tendencia a compensar las roturas de la voz34. No es un hallazgo observado entre nuestros pacientes, posiblemente con relación a que la mayoría de ellos no han sido evaluados acústicamente desde el inicio de la enfermedad y sin infiltraciones de toxina. Y por ello dichos mecanismos de compensación, han sido en cierta medida anulados.

Es difícil encontrar literatura acerca de la monitorización del tratamiento con toxina mediante el análisis acústico y más aún que empleen el mismo software de digitalización de la señal (Praat). En un estudio que reunía estas mismas características con un n= 10 se obtuvo una reducción del Jitter de 1,15% al 0,62%, resultados bastante similares a los de nuestro estudio (1,39% – 0,12 %), sin llegar a conseguir una normalización de los valores. Igualmente, Singh S. K.et al consiguieron una disminución de los valores recogidos del shimmer (de 4,12% a 3,18%) pero con una media de valores más baja en comparación con los de nuestra muestra que fueron de 9,41% a 5,87%. En el caso del HNR pasó de 8,04 a 11,84, muy parecidos a los valores de nuestro estudio (8,45 – 13,31). Por otro lado, no hemos encontrado asociaciones moderadas o fuertes entre los parámetros del análisis acústico y la puntuación obtenida en el VHI. Todos ellos mantienen una relación débil (0.1- 0.3), hallazgo que difiere del estudio realizado por Singh et al.

En la actualidad, son muchos los autores interesados en el análisis cepstral de la voz con el fin de añadir más objetividad en el análisis de los trastornos de función vocal. El parámetro más empleado es el pico de prominencia cepstral suavizado (CPPS) que generalmente se muestra disminuido en pacientes con disfunción vocal.

El CPPS es una medida de la periodicidad armónica espectral, lo que la hace muy útil para la evaluación de la calidad vocal, incluso en voces disfónicas, ya que no requiere una medida exacta de los valores para F0, jitter, shimmer o HNR. Aún no hay acuerdo sobre qué tipo de muestra (vocal sostenida o frase) es mejor analizar el CPPS, hay autores que observan un mayor grado de correlación con los datos del CPPS sobre el habla conectada que sobre la vocal sostenida. Sin embargo, en otros no hallaron diferencias estadísticamente significativas entre el uso de la medición del CPPS sobre la vocal sostenida vs sobre la frase, lo que sugiere que ambos parámetros son igualmente válidos. En nuestro estudio tampoco hemos encontrado diferencias estadísticamente significativas entre el empleo del CPPS sobre la vocal sostenida o la frase.

 

CONCLUSIONES

Tras la realización del estudio podemos destacar una serie de limitaciones. Aunque los trastornos del movimiento laríngeo: disfonía, disfagia o disnea, son un hallazgo frecuente en la valoración de pacientes con síntomas laríngeos; los trastornos neurolaringológicos y en concreto la disfonía espasmódica, tienen una incidencia reducida. Es por ello, que sería conveniente valorar la realización de estudios multicéntricos para aumentar el número de pacientes estudiados y así quizá obtener resultados con mayor significación.

En lo referente a la recogida de las voces, sólo se realizó una medida post-tratamiento a los 45 días, por lo que sería conveniente un seguimiento adicional a los 60 y 90 días tras la infiltración de toxina botulínica, y así poder contribuir más con el seguimiento a largo plazo.

Por último, una actuación a llevar a cabo en el Servicio para mejorar el seguimiento de los pacientes con disfonía espasmódica podría ser la realización de cuestionarios sobre los efectos secundarios tras la infiltración, de modo que en futuros estudios pueda tenerse una perspectiva más amplia de los mismos y además podrían ayudar a determinar los tiempos de infiltración de forma más exacta.

 

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ANEXOS

Figura 1: Imagen propia de análisis acústico mediante programa Praat. Parte superior: oscilograma. Parte inferior: Espectrograma de banda estrecha con la representación de los armónicos desde 0-5000 Hz. La línea inferior corresponde a F0 (en este caso 192Hz) y los armónicos hacia el agudo (múltiplos de F0). Representación en mayor intensidad de los formantes en color rojo.

 

Gráfico, Gráfico de barras Descripción generada automáticamente

Figura 2: Distribución del espectrograma según la clasificación de Yanagihara.

 

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