Evolución del índice de choque en pacientes con choque hipovolémico hemorrágico en el servicio de urgencias en un hospital de segundo nivel.

7 febrero 2024

AUTORES

  1. Sabás Morales Sánchez. Médico Residente de Tercer Año de Medicina de Urgencias. Hospital General de Zona No. 8 Córdoba, Veracruz, OOAD Veracruz Sur.
  2. Carmela Resendiz Dattoly. Subjefe de Educación e Investigación en Enfermería y Cerreras Técnicas. Hospital General de Zona No. 8 Córdoba, Ver. OOAD Veracruz Sur.
  3. Héctor Miguel Villalobos Natarén. Médico Especialista en Medicina de Urgencias. Hospital General de Zona No. 8 Córdoba, Ver. OOAD Veracruz Sur.
  4. María Yazmín Hernández Ambrosio. Coordinadora de Clínica de Educación e Investigación en Salud. Hospital General de Zona No. 8 Córdoba, Ver. OOAD Veracruz Sur.
  5. Dora María Estrada Duran. Coordinadora Auxiliar Médico de Investigación Ver. OOAD Veracruz, Sur.
  6. Mario German Montes Osorio. Coordinador de Planeación y Enlace Institucional Ver. OOAD Veracruz, Sur.

 

RESUMEN

Antecedentes: La hemorragia digestiva sigue siendo una de las principales causas de ingreso hospitalario a las salas de urgencias, con una mortalidad de 1.9 millones al año. El choque hipovolémico hemorrágico es un estado de hipoperfusión tisular generalizada en el cual el aporte de oxígeno a nivel celular es inadecuado para satisfacer las demandas metabólicas, tiene una mortalidad de 3.8%. El índice de choque es una herramienta útil que nos ayuda a determinar de manera oportuna la mortalidad al ingreso de pacientes con hemorragia digestiva alta.

Objetivo general: Determinar la evolución del índice de choque posterior a la reanimación hídrica en pacientes con choque hipovolémico hemorrágico en el servicio de Urgencias en un hospital de segundo nivel de atención.

Material y método: Estudio analítico, longitudinal, prospectivo, que se realizó en 80 pacientes que ingresaron al servicio de urgencias con sangrado de aparato, la obtención de los datos se realizó durante Agosto 2023 a Noviembre 2023. Las variables a estudiar fueron: pacientes con hemorragia digestiva, índice de choque igual o mayor a 0.8, edad, sexo. El análisis estadístico se utilizó estadística descriptiva para variables cualitativas; para las cuantitativas media, desviación estándar; para medir el antes y después se usó Chi2.

Resultados: Durante el estudio se registraron 80 pacientes con diagnóstico de choque hipovolémico hemorrágico. Se logró identificar una edad máxima de 77 años y una mínima de 41. El sexo masculino represento un 59% y femenino de 41%. El índice de choque grado IV se reportó en mayor frecuencia y este mejoró en un 73.3% a clase I.

Conclusiones: El índice de choque es una herramienta útil para plantearnos el estado de gravedad del paciente, que nos orienta a establecer medidas terapéuticas con el fin de disminuir la mortalidad.

PALABRAS CLAVE

Relación, prevalencia, hemorragia digestiva, choque hipovolémico, índice de choque.

ABSTRACT

Background: Gastrointestinal bleeding continues to be one of the main causes of hospital admission to emergency rooms, with a mortality rate of 1.9 million per year. Hemorrhagic hypovolemic shock is a state of generalized tissue hypoperfusion in which oxygen supply at the cellular level is inadequate to meet metabolic demands. It has a mortality of 3.8%. The shock index is a useful tool that helps us determine in a timely manner the mortality upon admission of patients with upper gastrointestinal bleeding.

General objective: Determine the evolution of the shock index after fluid resuscitation in patients with hemorrhagic hypovolemic shock in the Emergency Department of a secondary care hospital.

Material and method: Analytical, longitudinal, prospective study, which was carried out on 80 patients who entered the emergency department with bleeding from the device. Data collection was carried out during August 2023 to November 2023. The variables to be studied were: patients with digestive bleeding, shock index equal to or greater than 0.8, age, sex. The statistical analysis was used descriptive statistics for qualitative variables; for quantitative means, standard deviation; To measure the before and after, Chi2 was used.

Results: During the study, 80 patients with a diagnosis of hypovolemic hemorrhagic shock were registered. It was possible to identify a maximum age of 77 years and a minimum of 41. The male sex represented 59% and female 41%. The grade IV shock index was reported more frequently and this improved by 73.3% to class I.

Conclusions: The shock index is a useful prognostic tool to consider the severity of the patient, which guides us to establish therapeutic measures in order to reduce mortality.

KEY WORDS

Relationship, prevalence, digestive bleeding, hypovolemic shock, shock index.

INTRODUCCIÓN

El sangrado de aparato digestivo, representa una patología frecuente en el servicio de urgencias, una complicación es el estado de choque producido por pérdida de volumen, el estado de choque es una hipoperfusión tisular generalizada en el cual el aporte de oxígeno a nivel celular es inadecuado para satisfacer las demandas metabólicas. Los signos clásicos de choque hemorrágico se hacen evidentes cuando se estima una pérdida sanguínea de un 15 a 20%, comenzando con disminución del gasto cardiaco seguido por disminución de la presión arterial media1.

El índice de choque fue introducido por primera vez en el año de 1967 por Allgower y Burri y se define como la frecuencia cardiaca dividida por la presión arterial sistémica. Este índice ha sido estudiado en pacientes para evaluar choque hipovolémico o gravedad de choque no hipovolémico y un índice de choque elevado se ha asociado con una elevada mortalidad5.

El rango normal del índice de choque va de 0.5 a 0.7, con una sensibilidad del 75% y especificidad del 86%. Podemos clasificarlo en IV estadios: 0.8: Clase I, 1.0: Clase II, 1.1: Clase III, 1.5 – 2.0: Clase IV6.

Los pacientes con choque hipovolémico se producen cambios adaptativos y desadaptativos a nivel sanguíneo y los datos clínicos usualmente se presentan cuando se pierde más del 30% del volumen sanguíneo11.

Identificar correctamente los pacientes con datos de choque hipovolémico, guiados de una herramienta como lo es el índice de choque, nos orienta para realizar una correcta reanimación los antes posible a su ingreso y corregir las causas desencadenantes, con el fin de disminuir los riesgos y complicaciones, así como la mortalidad en este tipo de pacientes16.

MARCO TEÓRICO

Existen diferentes definiciones del estado de choque hemorrágico, sin embargo, todas convergen en un común denominador que es: una hipoperfusión tisular generalizada en el cual el aporte de oxígeno a nivel celular es inadecuado para satisfacer las demandas metabólicas. La muerte por hemorragia representa un problema global sustancial, con un promedio de 1.9 millones de muertes al año en todo el mundo y 1.5 millones asociadas a traumas físicos. Los pacientes que sobreviven al evento de choque hemorrágico, tienen como consecuencia malos resultados funcionales y una mortalidad a largo plazo mayor aproximadamente de 3.8%.El choque hipovolémico sucede cuando disminuye el contenido (volumen) por causas hemorrágicas o no promedio del adulto representa el 7% del peso corporal (o 70 mL/kg de peso), lo que para un adulto de 70kg significa 5L. Los signos clásicos de choque hemorrágico se hacen evidentes cuando se estima una pérdida sanguínea de un 15 a 20%, comenzando con disminución del gasto cardiaco seguido por disminución de la presión arterial media (PAM). La hemorragia del tubo digestivo es la pérdida de sangre originada en cualquier segmento del tubo digestivo y esta puede ser alta o baja1.

La hemorragia de tubo digestivo alta es la hemorragia o sangrado que se origina dentro del tracto gastrointestinal proximal al ángulo de Treitz; en la práctica clínica incluye esófago, estómago y duodeno2.

Se habla de que en nuestro país no hay ningún estudio de epidemiologia que nos indique cual es la frecuencia de esta patología, sin embargo, es una de las urgencias más importantes del aparato digestivo, además de ser más frecuente en sexo masculino, pacientes ancianos y que presenten comorbilidades. La guía de práctica clínica hace referencia que a nivel mundial la hemorragia de tubo digestivo alto va desde 36 a 170 casos por 100,000 habitantes. Tiene una tasa de mortalidad hospitalaria del 10%. Esta patología se puede clasificar en variceal y no variceal; la hemorragia de tubo digestivo no variceal incluye la úlcera péptica y es considerada la principal causa y responsable de un 28-59% de los casos. En México se ha reportado que la primera causa es la gastropatía erosiva y en segundo lugar la úlcera péptica3.

La hemorragia variceal es la que ocurre a partir de dilatación de venas en esófago con mayor frecuencia en parte distal generalmente ocasionadas por hepatopatía crónica. La incidencia va de 4% a 30.5%4.

En los inicios de la historia del shock, los investigadores se referían básicamente al shock traumático, y a la hemorragia externa como su causa primordial. No es hasta la historia más reciente en que encontramos la diferenciación de los distintos síndromes con sus características clínicas y patogénicas propias. El progreso y los constantes desarrollos tecnológicos (esfigmomanómetro, catéter de termodilución, electrocardiograma, etc.) han sido, como veremos, cruciales en la caracterización de los diversos cuadros patogénicos hasta poder llegar a la definición actual de Kumar y Parrillo que definen el shock como “Una reducción profunda y generalizada del aporte efectivo de oxígeno, produciendo, primero de forma reversible y si se prolonga de forma irreversible, hipoxia tisular y disfunción multiorgánica”. Hemos visto que hasta el siglo XVIII el shock estaba básicamente relacionado con los traumatismos y la idea de shock sin trauma no existía, aunque la existencia de una hipovolemia postraumática de causa incierta pero probablemente relacionada con la infección ya fue apuntada por Laennec en 1931. En 1934 Fishberg y Cols. introdujeron el concepto de Shock cardiogénico asociado a IAM. A principios de 1900, los científicos se dieron cuenta de que había otras causas de shock que no eran traumáticas y Blalock sugirió una clasificación en 4 grupos: hipovolémico por pérdida primaria de volumen sanguíneo, neurogénico por pérdida primaria del tono vascular, vasogénico por dilatación primaria arteriolar y capilar; y cardiogénico. Esta clasificación se mantuvo hasta 1967 en que Weil propone 7 categorías de shock posteriormente reducidas a 4: hipovolémico, cardiogénico, distributivo y obstructivo. El índice de choque fue introducido por primera vez en el año de 1967 por Allgower y Burri y se define como la frecuencia cardiaca dividida por la presión arterial sistémica. Este índice ha sido estudiado en pacientes para evaluar choque hipovolémico o gravedad de choque no hipovolémico y un índice de choque elevado se ha asociado con una elevada mortalidad5.

El rango normal del índice de choque va de 0.5 a 0.7, con una sensibilidad del 75% y especificidad del 86%. Podemos clasificarlo en IV estadios: 0.8: Clase I, 1.0: Clase II, 1.1: Clase III, 1.5 – 2.0: Clase IV. En la práctica clínica es importante el reconocimiento oportuno del estado de choque, esto para que la reanimación pueda realizarse lo antes posible y se disminuye riesgo de complicaciones asociadas al mismo6.

El choque hipovolémico es el tipo de shock más común en pacientes que experimentan lesiones traumáticas. El diagnóstico de shock se basa en signos clínicos, hemodinámicos y bioquímicos que se pueden identificar 3 componentes: Primero, la hipotensión arterial sistémica, típicamente, la presión arterial sistólica es menor a 90 mmHg o la presión arterial media es menor a 65 mmHg, con taquicardia asociada. En segundo lugar, hay signos clínicos de hipoperfusión tisular, que se manifiestan: cutáneo (piel fría y húmeda, con vasoconstricción y cianosis), renal (uresis menor de 1.5 mmol por litro) y neurológico (estado mental alterado, que típicamente incluye obnubilación, desorientación y confusión). En tercer lugar, la hiperlactatemia (> 1.5 mmol por litro) en la insuficiencia circulatoria aguda. Dentro de las causas más comunes del choque hipovolémico en el servicio de urgencias, se encuentran las hemorragias del tracto digestivo7.

Los datos clínicos del paciente dependen de la intensidad de la hemorragia, estos pueden presentar desde un paciente asintomático, o con molestias inespecíficas por anemia crónica, hasta el paciente con choque hipovolémico severo, que puede conducir a la muerte rápidamente8.

Dentro de los signos y síntomas que se encuentran en los pacientes con hemorragia digestiva son: Hematemesis: Es el vómito de sangre del tracto gastrointestinal, usualmente de tracto gastrointestinal superior. Melena: Es la presencia de evacuaciones usualmente negras que indican hemorragia de tracto digestivo superior. En todo paciente con hemorragia digestiva se deben de solicitar exámenes de rutina como biometría hemática, pruebas de funcionamiento hepático, química sanguínea y una gasometría con el fin de conocer el estado clínico y metabólico del paciente. La clínica del choque hipovolémico varía según la causa desencadenante (diarrea, vómitos, hematemesis, dolor torácico, dolor abdominal, hemoptisis…), el volumen y la velocidad con que se pierdan los líquidos corporales, la edad del paciente, la gravedad de la lesión con referencia al tipo y localización anatómica, el tiempo transcurrido entre el traumatismo y el inicio del tratamiento.

Con pérdidas menores al 20% solo se observa hipotensión postural, piel fría, retraso en el relleno capilar y reducción de la presión de pulso. Pérdidas entre un 20%-40% aparece hipotensión, taquicardia, oliguria, sed y alteraciones mentales. Pérdidas superiores al 40% se observan las manifestaciones claras de shock: hipotensión, taquicardia, taquipnea, oliguria, letargia. Existen circunstancias y patologías basales que favorecen una situación crítica ante mínimas pérdidas de volumen, así ancianos y cardiópatas muestran peor tolerancia a esta situación. Además, al contrario que en los individuos jóvenes, la pérdida excesiva de líquido en las personas mayores a menudo se presenta con signos y síntomas inespecíficos, por ejemplo, la hipotensión postural no es infrecuente en personas de edad avanzada normovolémicas como resultado de la disfunción simpática, así como una lengua seca, debilidad, confusión, alteraciones en el habla y los ojos hundidos9.

En los pacientes con choque hipovolémico o hemorragia, se producen cambios adaptativos y desadaptativos a nivel sanguíneo. En el sitio de la hemorragia se activa la cascada de la coagulación y se forma un tapón hemostático. En otros lugares aumenta la actividad fibrinolitica, esto con el fin de prevenir trombosis microvascular10.

En los pacientes con choque hipovolémico como se mencionó anteriormente, los datos clínicos indicativos de shock suceden cuando se pierde más del 30% del volumen sanguíneo. En los pacientes con trauma, la zona de muslos proximales y retroperitoneo pueden contener grandes cantidades de volumen que no puede ser evidente en la evaluación inicial11.

Las fuentes intracavitarias de hemorragia en pacientes con trauma incluyen tórax, abdomen y pelvis. Las medidas de laboratorio de la hipoperfusión celular incluyen el déficit de base y los valores de lactato obtenidos del análisis de gases en sangre. Otros valores de laboratorio útiles en un paciente con sangrado severo incluyen la hemoglobina y el índice internacional normalizado, que pueden usarse para predecir la necesidad de una transfusión masiva12.

Durante la evaluación inicial, debemos analizar e identificar las posibles fuentes de hemorragia y dentro de los más comúnmente encontrados se incluyen hematemesis o hematoquecia, sangrado vaginal abundante. En todo paciente con hemorragia digestiva se deben de solicitar exámenes de rutina como biometría hemática, pruebas de funcionamiento hepático, química sanguínea con el fin de conocer el estado clínico y metabólico del paciente y así detectar comorbilidad13.

No se han detectado utilidad en los estudios de imagen como ultrasonido, resonancia magnética, tomografía axial computada o radiografías. El estado de choque es la expresión clínica de falla circulatoria que resulta en una inadecuada utilización del oxígeno celular. Es resultado de cuatro mecanismos fisiopatológicos: hipovolemia, factores cardiogénicos, obstrucción o factores distributivos14.

Es por eso que una herramienta útil como lo es el índice de choque nos orienta sobre una hemorragia masiva, posibles complicaciones y aumento de la mortalidad en pacientes que ingresan al servicio de urgencias con diagnóstico de choque hipovolémico hemorrágico, pero sobre todo para realizar un correcto manejo inicial. 15

La reanimación exitosa requiere medidas agresivas para restaurar el volumen intravascular lo más rápido posible, los pacientes con hemorragia grave por causas distintas al trauma se benefician de la rápida localización y control de la hemorragia junto con la reanimación con hemoderivados16.

Las prioridades cuando el paciente es ingresado al hospital, incluyen la restauración del volumen intravascular y el control rápido de la hemorragia como parte del paradigma de reanimación de control de daños17.

Dentro de la reanimación, encontramos los protocolos de transfusión masiva, ya que estos brindan un beneficio de supervivencia para los pacientes con hemorragia aguda. La reanimación con cristaloides isotónicos se ha utilizado durante décadas en el tratamiento temprano del sangrado. Sin embargo, estas soluciones no tienen ningún beneficio terapéutico intrínseco excepto expandir transitoriamente el volumen intravascular. Cuando se administran grandes volúmenes de cristaloides isotónicos, aumenta el riesgo de complicaciones, como insuficiencia respiratoria, síndromes compartimentales y coagulopatía18.

Estudios recientes recomiendan limitar las infusiones de cristaloides a 3 litros en las primeras 6 horas de llegado el paciente al hospital. Los complementos hemostáticos procoagulantes se pueden usar para promover la formación de coágulos en pacientes con sangrado. Los ejemplos incluyen factor VII recombinante activado, ácido tranexámico, concentrado de complejo de protrombina y concentrado de fibrinógeno19.

Los beneficios que aporta este componente son menor necesidad de transfusiones masivas y disminución de la mortalidad. Sin embargo, estos beneficios, se puede encontrar interrumpidos por complicaciones trombóticas, hemorragia paradójica y daño multiorganico20.

Después del curso inicial de reanimación y hemostasia definitiva, se debe evaluar al paciente en busca de evidencia de hemorragia en curso, anemia, coagulopatía, alteraciones electrolíticas y otras secuelas de reanimación excesiva o insuficiente. El shock hipovolémico se considera una emergencia ya que se asocia a una pérdida significativa de volumen intravascular produciendo una disminución de la precarga, volumen sistólico y gasto cardiaco. Esto da lugar a un aumento en las resistencias vasculares para mantener la perfusión de órganos, la cual si no es tratada produce hipoperfusión tisular, fracaso y por consiguiente la muerte21.

En el manejo de choque el objetivo principal será estabilizar la tensión arterial media. Fisiológicamente, se acepta una TAM superior a 65 mmHg, ya que este es el punto en el que la mayoría de los lechos vasculares pierden su capacidad de autorregulación local. Una complicación seria de la reanimación en el paciente con choque hemorrágico es la coagulopatía inducida por trauma, en la que la administración agresiva de soluciones cristaloides induce dilución de los factores de coagulación, lo que se traduce en persistencia de la hemorragia y, por tanto, aumento de la mortalidad22.

Para evitar esta complicación se recomienda utilizar la hipotensión permisiva en la que la meta al infundir soluciones cristaloides es una tensión arterial sistólica de 90 mmHg o una TAM de 40 mmHg hasta que sea posible iniciar la transfusión de hemoderivados, incluyendo paquetes globulares, plasma y crioprecipitados, o hasta lograr el control de la hemorragia23.

Para estabilizar la TAM, la infusión de líquidos debe ser agresiva, en promedio 20 a 30 mL/kg/h. Esto aplica principalmente en caso de choque hipovolémico y choque distributivo. Sin embargo, se ha demostrado que la reanimación agresiva, también genera aumento en la mortalidad, por lo que se ha preferido un uso racional de los liquidos24.

En cuanto a la velocidad de infusión, no existen reglas. Tanto la cantidad como la velocidad deben ser ajustadas a cada persona, valorando el incremento de la tensión arterial, la disminución de la frecuencia cardiaca, el aumento en la diuresis o la subida paulatina en el volumen sistólico si se cuenta con dispositivo de monitoreo hemodinámico mínimamente invasivo. Para evitar la sobrecarga en esta etapa de la reanimación, se aconseja administrar cargas de 200 a 500 ml cada 10 a 30 minutos y valorar el resultado, vigilando que no se presenten complicaciones25.

Se han realizado estudios que evalúan y recomiendan el manejo de líquidos, por ejemplo, el protocolo ROSE, que como sus siglas lo mencionan dan pauta al manejo por etapas, REANIMACIÓN, OPTIMIZACIÓN, ESTABILIZACIÓN Y EVACUACIÓN, además de mencionar las metas que se deben de obtener por cada etapa de la reanimación, esto con el fin de evitar el aumento de la mortalidad en los pacientes26.

Sin embargo, se encuentra literatura la cual comenta que la reanimación con altas dosis de cristaloides en los pacientes con choque hipovolémico hemorrágico, empeora la evolución y si se adelanta y perpetua la coagulopatia inducida por el trauma27.

Cuando la hipotensión es severa o no responde a la infusión de líquidos, será necesario iniciar infusión de aminas vasoactivas, procurando discontinuarlas cuando la cantidad de líquidos haya alcanzado el requerimiento y la hipovolemia se haya corregido28.

Es de suma importancia recordar que debemos de valernos de herramientas para guiar nuestra reanimación, así como guiar una correcta reanimación por metas, para esto existe en la actualidad el ultrasonido, desde medir la distensibilidad de la vena cava, hasta realizar un ultrasonido pulmonar para descartar sobrecarga de volumen29.

Si bien la administración y la reanimación son importantes, debemos evitar que el péndulo retroceda y lleve a los pacientes hipovolémicos a recibir diuréticos de manera inapropiada. Así como la desreanimación nunca debe ser demasiado rápida, demasiado prolongada o demasiado agresiva. Decidir cuándo comenzar y detener la desresucitación es clave para mejorar los resultados de los pacientes30.

Dentro de las medidas que también se emplean como mecanismos de manejo en los pacientes con choque hipovolémico, se encuentra el protocolo de transfusión masiva, el cual fue utilizado en pacientes con trauma severo, pacientes obstétricas. La definición de transfusión masiva es la administración de 10 unidades globulares en 24 horas, en caso de sangrado masivo, o se incluyen otras definiciones como transfusión de 3 unidades globulares en una hora o 4 unidades de productos sanguíneos en 30 minutos. Estos tipos de protocolos son implementados en diferentes áreas hospitalarias, tococirugía, cirugía y urgencias, un ejemplo de ello es en el servicio de urgencias La implementación de estos tipos de protocolos ha logrado disminuir la mortalidad en pacientes con shock hemorrágico31.

JUSTIFICACIÓN

La hemorragia digestiva se considera una patología frecuente en los servicios de urgencias y con alta mortalidad, en la actualidad en nuestro país, no se cuenta con un estudio sobre la incidencia de la misma, por consiguiente, hablar de choque hipovolémico hemorrágico, sus complicaciones, estratificación para un correcto manejo resulta de gran relevancia. Actualmente se disponen de diversas herramientas de predicción y algoritmos de estratificación de riesgo que jugarán un papel importante para realizar un correcto tratamiento en los pacientes con hemorragia digestiva y choque hipovolémico hemorrágico. Se ha analizado la posibilidad de utilizar el “índice de choque” como predictor de mortalidad. En este estudio se evaluará el índice de choque al ingreso al servicio de urgencias de los pacientes con choque hipovolémico hemorrágico y la respuesta que tienen a la reanimación 3 horas, 6 horas y 12 horas posterior a la terapia empleada ya sea hídrica y transfusional, evaluando la mejoría del índice de choque y así identificar los factores que benefician la mejoría de este tipo de pacientes con el fin mejorar los protocolos de atención en el servicio de urgencias.

El fin de identificar los factores benéficos en el manejo de este tipo de pacientes es que no se cuenta con un protocolo estandarizado en el manejo, ya que la administración de líquidos indiscriminada aumenta la dilución de los factores de coagulación y por ende la hemorragia, dando como resultado un incremento en la mortalidad en los pacientes en el servicio de urgencias y aumentando también la mortalidad en hospitalización.

Además se cuenta con protocolos de transfusión masiva, sin embargo las complicaciones que se presentan en los pacientes también aumentan su mortalidad. Los pacientes que presentan hemorragia digestiva, choque hipovolémico secundario, un alto índice de pacientes se trata de sangrado variceal, sin embargo el tratamiento es quirúrgico, con ligadura o clipaje de varices, pero los pacientes deben de contar con criterios para ser candidatos dicho procedimiento, como lo es mantener un nivel de hemoglobina deseado, datos clínicos de estabilidad hemodinámica. Se espera que este estudio abra las puertas para la correcta identificación con ayuda del índice de choque y determinar un adecuado manejo.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

El Hospital General de Zona No. 8 de Córdoba, se trata de un centro de referencia de la zona sur del estado de Veracruz, el cual acepta 21 clínicas y 3 hospitales subzona, con una atención en el servicio de urgencias de aproximadamente 150,000 de pacientes al año, de los cuales los pacientes con hemorragia digestiva alta pertenecen a un amplio grupo y motivo de ingreso hospitalario al servicio de urgencias.

La elaboración y desarrollo de este proyecto de investigación se justifica en la importancia que tiene la adecuada y pronta identificación del choque hipovolémico en los pacientes, determinar qué grado de índice de choque y al identificar de manera oportuna pacientes catalogándolos por su grado, se evaluará la respuesta al manejo establecido, mejorando su grado de índice de choque o no, ya que esto genera impacto en la mortalidad. Buscaremos la detección y modificación de variables de mal pronóstico y se integrará un protocolo de atención de este tipo de pacientes.

Por todo ello es importante desarrollar líneas de investigación que nos permitan comprender el comportamiento de los pacientes diagnosticados con hemorragia digestiva y cursen con choque hipovolémico. Ya que se trata de identificar el comportamiento de acuerdo al grado de índice de choque, así tratando de disminuir la mortalidad de este tipo de pacientes.

Los pacientes con choque hipovolémico hemorrágico que llegan a atención a nuestro servicio, se caracterizan por el tiempo de evolución, ya que estos por lo regular no acuden a atención médica oportuna, en nuestro protocolo también se tratará de incentivar a la atención oportuna.

Una vez identificados nuestros pacientes estableceremos un protocolo de atención y lineamientos esto con el fin de disminuir la mortalidad en el servicio de urgencias y además disminuir las complicaciones.

PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN

¿Cuál es la evolución del índice de choque en pacientes con choque hipovolémico hemorrágico en el servicio de urgencias en un hospital de segundo nivel?

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL:

Analizar la evolución del índice de choque en pacientes con choque hipovolémico hemorrágico en el servicio de urgencias en un hospital de segundo nivel

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

Describir las variables sociodemográficas edad y sexo, de los pacientes admitidos en el estudio y que cuenten con diagnóstico de choque hipovolémico hemorrágico.

Estadificar el porcentaje de pacientes de acuerdo al grado de índice de choque.

Describir el tipo de solución intravenosa empleada en la reanimación hídrica de los pacientes con choque hipovolémico hemorrágico.

Identificar la evolución del índice de choque posterior a la reanimación hídrica en pacientes con choque hipovolémico hemorrágico en el servicio de Urgencias a las 3 horas.

Identificar la evolución del índice de choque posterior a la reanimación hídrica en pacientes con choque hipovolémico hemorrágico en el servicio de Urgencias a las 6 horas.

Identificar la evolución del índice de choque posterior a la reanimación hídrica en pacientes con choque hipovolémico hemorrágico en el servicio de urgencias a las 12 horas.

HIPÓTESIS

HI: Existe disminución del índice de choque menor de 0,8 posterior a la reanimación hídrica y/o de hemoderivados en los pacientes con choque hipovolémico hemorrágico a las 3, 6 y 12 horas.

H0: No existe disminución menor del 0.8 del Índice de choque posterior a la reanimación hídrica y/o de hemoderivados en los pacientes con choque hipovolémico hemorrágico.

MATERIAL Y MÉTODO

Estudio descriptivo, longitudinal, prospectivo, que se realizó en 80 pacientes que ingresaron al servicio de urgencias con sangrado de aparato digestivo y que cumplieron con los criterios de inclusión como lo son edad, sexo, índice de choque igual o mayor a 0.8, pacientes con hemorragia digestiva y fueron ingresados al servicio de urgencias del Hospital General de Zona No. 8 de Córdoba, Veracruz; la obtención de los datos se realizó durante el periodo comprendido del Agosto 2023 a Noviembre 2023.

CRITERIOS DE SELECCIÓN:

Criterios de inclusión: Se incluirán pacientes con sangrado de aparato digestivo alto y choque hipovolémico, mayores de 40 años, índice de choque =/> a 0.8, y ser derechohabientes IMSS.

Criterios de exclusión: Pacientes sin hemorragia digestiva, sin diagnóstico de choque hipovolémico, no ser derechohabientes IMSS, edad de 39 años o menores.

Criterios de eliminación: Menores de edad. Defunción en las primeras 3 horas.

DESCRIPCIÓN GENERAL DEL ESTUDIO:

Una vez autorizado y obteniendo el número de registro por el Comité Local de Ética en Investigación y el Comité local de Investigación 3101, se solicitó el permiso para realizar el levantamiento de datos y llenado del cuestionario para el mismo.

Dicho estudio fue realizado en el área de Urgencias del Hospital General de Zona No. 8 en la ciudad de Córdoba Veracruz en un periodo comprendido de 4 meses. La recolección de datos se basó en la identificación directa de los pacientes que ingresen al servicio con diagnóstico de hemorragia digestiva y choque hipovolémico hemorrágico y se presente con un índice de choque > 0.8. Identificados los pacientes se calculó el índice de choque a su ingreso, en ese momento se estadificó el grado de índice de choque, posteriormente analizaremos el manejo empleado en los pacientes ya sea soluciones cristaloides y/o hemoderivados, dichas soluciones empleadas evaluadas será solución salina 0.9% y solución Hartmann. A las 3 horas realizamos una determinación del grado de índice de choque y se evaluó la evolución clínica que tienen los pacientes como primera evaluación, una segunda y tercera determinación que será a las 6 y 12 horas respectivamente, esto se vió reflejado para evaluar el incremento o disminución de la mortalidad en los pacientes, así como determinar e identificar el tipo de reanimación hídrica empleado en estos.

Muestra: Se incluyeron pacientes que ingresen al servicio de urgencias con diagnóstico de sangrado de aparato digestivo y choque hipovolémico, en un periodo de estudio a conveniencia en un tiempo de 4 meses.

Cálculo del Tamaño de la muestra: Se contó con una muestra de 80 pacientes, con diagnóstico de hemorragia digestiva y choque hipovolémico con un índice de choque mayor de 0.8, el cual será obtenido dividiendo la frecuencia cardiaca y la presión arterial sistólica del paciente.

Muestreo. Se trató de un estudio descriptivo, no probabilístico, donde se incluirán pacientes al estudio con diagnóstico de hemorragia digestiva y choque hipovolémico, se evaluó el índice de choque a su ingreso, se catalogó en un grado y posterior se evaluó el grado de índice de choque evaluando si se presenta mejoría.

ANÁLISIS DE DATOS Y ASPECTOS ESTADÍSTICOS:

La información se recolectó en una base de datos específicamente diseñada en Excel y posteriormente se analizó en el programa estadístico GraghPad Prism. Las variables resultantes se dividieron en dos grupos, variables cuantitativas y variables cuantitativas, de ellas las variables cuantitativas serán representadas como medias y desviación estándar, las variables en frecuencias, tablas, etc.

ASPECTOS ÉTICOS

La presente investigación se considera sin riesgo, ya que solo se evaluará la evolución clínica del paciente y se estadificará al paciente según sus datos clínicos, así como se calculará el índice de choque con los signos vitales del paciente, así como su respuesta.

El proyecto cumplirá con todas las normas éticas establecidas en el Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de investigación para la Salud (Art. 17 fracción 1, capitulo 1, titulo segundo), siendo ésta considerada una investigación sin riesgo ya que solo se recolectará la información a través de la consulta del expediente clínico, todo esto con base a lo establecido en la declaración de Helsinki de 1975 enmendada en 1989 y con los códigos y normas internacionales vigentes para las buenas prácticas en la investigación clínica. Además, se respetarán los principios contenidos en el Código de Núremberg, la Declaración de Helsinki y sus enmiendas, el informe de Belmont, el código de reglamentos Federales de Estados Unidos. La información que se obtendrá del estudio será estrictamente confidencial y no se identificará a ninguna persona en las publicaciones o presentaciones que deriven de este estudio. Los participantes tendrán el derecho de retirar su autorización en cualquier momento del estudio, sin que ello afecte la atención que recibe en la institución. El investigador principal, tendrá la obligación de dar cualquier otra información adicional que sea necesaria, a las personas participantes o aquellas que se encuentren interesadas en el proyecto.

RESULTADOS

En este estudio se revisaron 80 pacientes, los cuales ingresaron al servicio de urgencias cumpliendo con los criterios de selección establecidos por nuestro estudio, de acuerdo a la edad se encontró una edad mínima de 41 años y una máxima de 77 años, reportando una media de 58.26±, predominando el intervalo de 51 a 60 años (Gráfico 1). Con relación a la distribución por sexo se encontró que el sexo masculino se reportó con una frecuencia de 47 (58.75%) y el sexo femenino con frecuencia de 33 (41.25%) (Gráfico 2). Al ingresar al servicio de urgencias los pacientes que presentaban hemorragia digestiva fueron identificados y catalogados de acuerdo a su Clase de índice de choque. Reportándose una frecuencia de la Clase I de 15, Clase II de 19 y Clase III de 22 y en mayor frecuencia la Clase IV con una frecuencia de 24 (30%) (Gráfico 3).

La evolución de los pacientes en las primeras 3 horas de ser ingresados al servicio de urgencias y realizar reanimación hídrica, se encontró una frecuencia de 37 pacientes con índice de choque Clase I, Clase II con una frecuencia de 26 pacientes, Clase III con una frecuencia de 11 y una frecuencia de 6 pacientes en la clase IV (Gráfico 4). La evolución del Índice de choque, a las 6 horas demostró una disminución del mismo, con una frecuencia 41 pacientes en Clase I, frecuencia de 33 pacientes Clase II y frecuencia de 6 pacientes Clase III, sin reportarse Clase IV (Gráfico 5).

Durante el estudio, se determinó una evolución del índice de choque favorable a las 12 horas de ingresados los pacientes al servicio de urgencias, reportando una frecuencia de 73 pacientes con Clase I y 7 pacientes Clase II. Lo que nos corrobora una mejoría significativa del índice de choque posterior a reanimación con líquidos y hemoderivados (Gráfico 6).

Las soluciones empleadas y documentadas en el estudio fueron Solución salina 0.9% y Solución Hartmann. La que mayor fue empleada, se trató de solución Hartman, con una frecuencia de 47(58.75%) y solución salina 0.9% con una frecuencia de 33(41.25%) (Gráfico 7).

DISCUSIÓN

Debido a que el Índice de choque es una herramienta útil como marcador inicial de choque hipovolémico en el servicio de urgencias, este protocolo se enfocó en la búsqueda y evolución del índice de choque en los pacientes que ingresan al servicio de urgencias. Así mismo, el índice de choque puede ser una manifestación temprana ya que nos orienta con parámetros sencillos como lo son los signos vitales y este nos arroja valores predictivos positivos confiables para iniciar terapias de tratamiento y cuidados necesarios. En nuestro estudio se valoraron un total de 80 pacientes los cuales fueron atendidos en el servicio de urgencias con el diagnóstico de choque hipovolémico y estadificación a su ingreso el índice de choque, nuestro estudio arrojó una especificidad de 92.3% aproximándose a la misma descrita en el estudio descrito en el año 2013 por Demuro JP donde la especificidad del índice de choque es de 93.6%6.

Este trabajo demuestra que el sexo masculino fue el predominante concordando con la literatura descrita en el estudio publicado en el año 2017 de Stanley AJ et al. donde se hace mención sobre que el sexo predominante fue masculino en un 58%4.

Nuestro estudio concuerda que la mejoría del índice de choque en los pacientes con diagnóstico de choque hipovolémico, ya que está relacionado directamente con mejoría de la mortalidad, en la literatura se encuentra un estudio publicado por Berger T et al. en el año de 2013 que comenta el índice de choque como medida sustituta de la gravedad de la enfermedad ya que los pacientes con un índice de choque mayor de 0.8 o Clase I se relacionaba con un valor predictivo positivo de hasta un 95% predictivo de mortalidad17.

 

CONCLUSIONES

En esta investigación se plantea la evolución del índice de choque como medida evolutiva y pronóstica de los pacientes que presentan sangrado de aparato digestivo, en pacientes con choque hipovolémico el valor predictivo positivo se encuentra confiable de un 95%. Su mortalidad y gravedad está de acuerdo con la literatura. Esto nos confirma al índice de choque como una herramienta aún útil para plantearnos un panorama y pronóstico, así como para iniciar terapias de tratamiento en pacientes con choque hipovolémico con el fin de una correcta identificación temprana de pacientes en riesgo, así como de disminuir la mortalidad en los pacientes en un servicio de urgencias.

 

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ANEXOS

Gráfico 1. Distribución por edad /HGZ No.8 Córdoba, Ver.

Se reporta una edad mínima de 41 años y una máxima de 77 años.

Gráfico 2. Distribución por sexo / HGZ No.8 Córdoba, Ver.

Se muestra en esta gráfica la frecuencia de choque hipovolémico por sexo, donde se reporta una mayor frecuencia del género masculino.

Gráfico 3. Distribución por Índice de choque.

Índice de choque al ingreso a urgencias, donde se reporta mayor frecuencia la Clase IV.

Gráfico 4: Índice de choque a las 3 horas.

Se muestra una frecuencia de 37 pacientes con índice de choque Clase I y en menor frecuencia la Clase IV 3 horas después de su ingreso a Urgencias.

Gráfico 5: Distribución índice de choque 6 horas posterior a ingreso.

Se muestra una frecuencia de 41 pacientes con índice de choque Clase I y en menor frecuencia la Clase IV 6 horas después de su ingreso a Urgencias.

Gráfico 6: Distribución del índice de choque a las 12 horas posterior a ingreso.

Se observa una mejoría en su evolución a las 12 horas del índice de choque, reportando Clase I con una frecuencia de 73 (91.25%).

Gráfico 7: Tipo de solución / HGZNo.8 Córdoba, Ver.

Soluciones empleadas en la reanimación hídrica de los pacientes con choque hipovolémico.

 

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