Herpes zóster en paciente pediátrico: relevancia de la vacunación completa y sus implicaciones en salud pública

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2025.84.74.001

AUTORES

1. Inés Loreto Gallán Farina. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
2. Inés Gancedo Alcalde. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
3. Laura Gil Blanco. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
4. Ángela Hurtado Rojo. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
5. Sara Moya López. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
6. Javier Sainz García. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

El herpes zóster (HZ) en la edad pediátrica es una manifestación infrecuente de la reactivación del virus varicela-zóster (VVZ). Aunque su incidencia ha disminuido significativamente tras la implementación de la vacunación universal frente a la varicela, se siguen observando casos, particularmente en niños con pauta vacunal incompleta. Este caso clínico describe a una paciente pediátrica de 4 años, inmunocompetente y con una sola dosis de la vacuna, que presentó un cuadro de HZ afectando los dermatomas L3-L4. El diagnóstico se confirmó mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR) del exudado vesicular.

Este caso subraya la importancia del diagnóstico diferencial y del reconocimiento clínico del HZ pediátrico, así como la relevancia de la vacunación completa con dos dosis. La pauta vacunal incompleta puede dejar a los niños en una «ventana de vulnerabilidad» debido a la inmunidad menguante, lo que aumenta el riesgo de reactivación viral. Se concluye que la vacunación universal con la pauta completa no solo reduce la incidencia de varicela, sino que también protege contra el HZ, reforzando la necesidad de promover el estricto cumplimiento del calendario vacunal establecido para garantizar una protección óptima y de largo plazo en la población infantil.

PALABRAS CLAVE

Herpes Zóster, virus Varicela-Zóster, vacunación, calendario vacunal, salud pública.

ABSTRACT

Herpes zoster (HZ) in the pediatric population is a rare manifestation of the reactivation of the latent varicella-zoster virus (VZV). Although its incidence has significantly decreased following the implementation of universal varicella vaccination, cases continue to be observed, particularly in children with an incomplete vaccination schedule. This case report describes a 4-year-old immunocompetent patient with a single vaccine dose who presented with HZ affecting the L3-L4 dermatomes. The diagnosis was confirmed via polymerase chain reaction (PCR) of the vesicular fluid.

This case highlights the importance of the clinical recognition and differential diagnosis of pediatric HZ, as well as the critical relevance of complete two-dose vaccination. An incomplete vaccination schedule can leave children in a «window of vulnerability» due to waning immunity, which increases the risk of viral reactivation. We conclude that universal vaccination with the complete two-dose schedule not only reduces the incidence of varicella but also protects against HZ, reinforcing the need to promote strict adherence to the established vaccination calendar to ensure optimal and long-term protection in the pediatric population.

KEY WORDS

Herpes Zoster, Varicella-Zoster virus, vaccination, vaccination schedule, public health.

introducción

El herpes zóster (HZ) es la manifestación clínica de la reactivación del virus varicela-zóster (VVZ) latente en los ganglios sensitivos tras una primoinfección. Aunque su incidencia es significativamente mayor en adultos y pacientes inmunodeprimidos, puede presentarse en población pediátrica inmunocompetente. Antes de la implementación de programas de vacunación universal frente a la varicela, la incidencia estimada de HZ en niños era de 170 a 230 casos por 100,000 personas-año^1,2.

Sin embargo, desde el inicio de la vacunación universal, la incidencia de primoinfección por VVZ ha disminuido notablemente, lo que ha reducido, a su vez, la aparición de casos de HZ en la infancia hasta en torno a 38 y 48 casos por 100000 personas-año^1,2. La evidencia de estudios poblacionales en Canadá y Estados Unidos ha demostrado que la incidencia de HZ pediátrico se redujo en un 64% gracias a los programas de vacunación, con una disminución global en ambos grupos, aunque más pronunciada en los vacunados³.

En España, la vacunación universal frente a la varicela se incorporó al calendario en 2016, y ha logrado una reducción significativa en la incidencia de la varicela salvaje. El calendario actual de la Asociación Española de Pediatría (AEP) recomienda una pauta de dos dosis: la primera a los 15 meses y la segunda a los 2 años de edad 4. A pesar de la alta cobertura vacunal, que en 2024 se situó en un 95,8% para la primera dosis, los casos de HZ siguen ocurriendo, particularmente en pacientes con una pauta vacunal incompleta 5. Este caso clínico describe un cuadro de HZ en una paciente pediátrica inmunocompetente con solo una dosis de vacuna, sirviendo como ejemplo de las consecuencias de la pauta incompleta, lo que destaca la importancia de la segunda dosis en la prevención de la reactivación viral y sus posibles manifestaciones clínicas.

PRESENTACIÓN CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de una paciente de 4 años de edad, sin antecedentes médicos o familiares de interés. La paciente tenía una pauta de vacunación incompleta, sin haber recibido la segunda dosis de la vacuna frente a la varicela, que estaba programada para los 3 años de edad.

El cuadro clínico se inició con una lesión puntiforme en la cara interna del tobillo derecho, de evolución progresiva. A los 4 días, las lesiones cutáneas fueron inicialmente diagnosticadas como impétigo ampolloso y tratadas con ácido fusídico tópico. Posteriormente, la paciente refirió dolor en el tobillo derecho, cojera y rechazo a la deambulación, por lo que se añadió amoxicilina-clavulánico oral al tratamiento. La exploración neurológica no reveló hallazgos patológicos.

Debido a la persistencia del dolor en la pierna derecha, asociado a decaimiento general y febrícula no termometrada, la paciente consultó nuevamente. En esta ocasión, también presentaba rinorrea, tos irritativa, molestias abdominales, hiporexia y una deposición blanda con restos hemáticos. A la exploración física, se observaron lesiones vesiculosas de menos de 1 cm, agrupadas en racimos sobre una base eritematosa. La distribución de las lesiones, que afectaba la cara interna del tobillo y la pierna derecha, el muslo derecho y el glúteo hasta la región sacra, seguía un patrón metamérico compatible con la afectación de los dermatomas L3-L4. Se recogió una muestra de exudado vesicular para reacción en cadena de la polimerasa (PCR) del virus del herpes, que confirmó la infección por el virus varicela-zóster. Durante el seguimiento, las lesiones evolucionaron a costras. El tratamiento se mantuvo de forma sintomática con analgésicos, y se indicó la profilaxis antibiótica. Además, se recomendó a la familia completar el calendario de vacunación pendiente.

DISCUSIÓN

Relación entre la Vacunación, la Inmunidad y el Herpes Zóster Infantil:

El herpes zóster (HZ), una manifestación de la reactivación del virus varicela-zóster (VVZ) latente, es poco frecuente en la edad pediátrica. Su presentación puede ocurrir tras una primoinfección natural o después de la vacunación con la cepa atenuada (Oka), si bien los casos derivados de la cepa vacunal suelen cursar de manera más leve. El hallazgo más relevante de este caso es la aparente relación entre la aparición del HZ y la pauta vacunal incompleta de la paciente. Diversos estudios de cohorte han demostrado que la incidencia de HZ pediátrico es significativamente menor en niños vacunados que en los no vacunados^5,6.

La efectividad de una sola dosis de la vacuna, aunque alta inicialmente (alrededor del 81%), disminuye con el tiempo, dejando a los niños en una «ventana de vulnerabilidad» para la reactivación viral derivada de esta inmunidad menguante. Por el contrario, la pauta completa de dos dosis confiere una protección superior y más duradera, con una efectividad que asciende a un 92 – 97 %, lo que reduce drásticamente la probabilidad de reactivación del VVZ⁷. Se ha observado que el riesgo de desarrollar HZ es un 41% menor en niños que recibieron dos dosis en comparación con aquellos que solo recibieron una⁸. Por lo tanto, el caso presentado es una manifestación clínica de esta vulnerabilidad inmunológica y demuestra la necesidad crítica de la segunda dosis. Por otro lado, la reactivación del virus Oka resulta más frecuente en niños vacunados con bajos títulos de anticuerpos anti-VVZ ⁹.

Antes de la vacunación masiva, la circulación del VVZ salvaje era endémica y constante. Esta exposición continua de la población actuaba como un «refuerzo» natural de la inmunidad celular, que es la principal barrera contra la reactivación viral. Sin embargo, con la implementación de los programas de vacunación universal, se ha eliminado esta exposición y, por ende, este mecanismo de «estimulación natural» de la inmunidad. Los estudios israelíes podrían estar capturando este fenómeno en un contexto de transición epidemiológica¹⁰. Sin embargo, la gran mayoría de la evidencia global demuestra que el efecto neto de la vacunación universal es una reducción masiva de la incidencia de HZ, superando con creces cualquier aumento transitorio o teórico.

Diagnóstico y manejo clínico:

Dentro del manejo clínico del HZ, el diagnóstico diferencial es crucial. Las lesiones vesiculares en niños pueden ser confundidas con patologías más frecuentes, como el impétigo o el eccema herpético. A diferencia de la presentación clásica del HZ pediátrico, que generalmente es leve y se caracteriza por prurito o dolor mínimo, esta paciente manifestó dolor intenso, cojera y rechazo a la deambulación. La evolución del cuadro, con decaimiento general y febrícula, junto con la sintomatología neurológica y la distribución metamérica de las lesiones, fue lo que finalmente permitió reorientar el diagnóstico hacia HZ. Esta serie de eventos resalta cómo, incluso en una población considerada de bajo riesgo, la enfermedad puede causar un malestar considerable y síntomas que requieren una evaluación clínica cuidadosa, reforzando la tesis de que el HZ infantil no siempre es una entidad puramente benigna. La confirmación diagnóstica mediante PCR confirmó el diagnóstico de nuestra paciente. La PCR para VVZ ofrece una sensibilidad y especificidad muy altas (94% a 96%) en la detección del ADN viral, superando con creces a métodos más antiguos y menos fiables como el cultivo viral o el citodiagnóstico de Tzanck¹¹.

El tratamiento expectante se consideró la conducta más apropiada, ya que la terapia antiviral sistémica no está indicada en todos los casos pediátricos, sino que se reserva para pacientes inmunodeprimidos, cuadros graves o con riesgo de complicaciones neurológicas u oftálmicas ¹². En pacientes inmunocompetentes y con buen estado general, el manejo suele ser sintomático, centrado en el control del dolor y la prevención de sobreinfección bacteriana.

CONCLUSIONES

Este caso clínico pone de manifiesto que, aunque el herpes zóster es una entidad infrecuente en la edad pediátrica, debe considerarse en el diagnóstico diferencial, especialmente en niños con un historial de vacunación incompleto. La confirmación diagnóstica mediante PCR permitió un abordaje adecuado y reforzó la importancia de mantener una cobertura vacunal completa frente al virus varicela-zóster.

La vacunación universal con una pauta completa de dos dosis no solo ha demostrado una reducción significativa en la incidencia de varicela, sino que también disminuye drásticamente el riesgo de reactivación del VVZ y, en consecuencia, la aparición de herpes zóster en la infancia. Este caso clínico subraya la necesidad de que los profesionales de la salud y los organismos sanitarios promuevan activamente el estricto cumplimiento del calendario vacunal establecido para garantizar una protección óptima y de largo plazo en la población pediátrica.

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