Impacto del fenotipo clínico de la apnea obstructiva del sueño (AOS) en la recurrencia de taquiarritmias post-ablación de fibrilación auricular mediante electroporación (PFA)

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2026.92.76.001

AUTORES

1. Angie Alexandra Calderon Peña. Médica Universidad Surcolombiana. Colombia. https://orcid.org/0009000342995982
2. Daniel Enrique Hernández Ariza. Médico General Universidad Metropolitana de Barranquilla, Médico General en Urgencias, Hospital San Juan de Dios de Cocorna. Colombia. https://orcid.org/0009-0000-1906-9559

RESUMEN

Introducción: La apnea obstructiva del sueño (AOS) es un predictor independiente de recurrencia de fibrilación auricular (FA) post-ablación. Si bien la ablación por campo pulsado (PFA) ha revolucionado el tratamiento por su seguridad y eficacia, se desconoce si su mecanismo no térmico logra vencer el sustrato arritmogénico perpetuado por fenotipos específicos de AOS.

Objetivo: Analizar la evidencia existente sobre el impacto de los fenotipos clínicos y endotipos de AOS en la recurrencia arrítmica tras la ablación de FA, con énfasis en la transición hacia la PFA.

Método: Revisión narrativa estructurada basada en lineamientos PRISMA 2020. Se realizó una búsqueda en PubMed, Scopus y Cochrane empleando términos PICO predefinidos. Se incluyeron ensayos pivotales de PFA (ADVENT, MANIFEST-PF) y metaanálisis sobre AOS y ablación térmica, extrapolando bases mecanísticas.

Resultados: La PFA demuestra una eficacia general del ~73-78% a un año. Sin embargo, en pacientes con AOS, fenotipos con alta carga hipóxica (T90 >10%) o hiperreactividad autonómica presentan un riesgo de recurrencia significativamente mayor (HR ~1.85). El uso adherente de CPAP reduce el riesgo relativo (RR) de recurrencia en un ~42%. Los datos exclusivos de PFA estratificados por fenotipos de sueño aún son incipientes.

Conclusiones: La estratificación del paciente con FA más allá del índice apnea-hipopnea (IAH) es crucial. Aunque la PFA garantiza una lesión miocárdica selectiva, no neutraliza los gatillos hemodinámicos y autonómicos de la AOS. El cribado fenotípico riguroso y la optimización de terapias como el CPAP siguen siendo imperativos perioperatorios.

PALABRAS CLAVE

Apnea obstructiva del sueño, fibrilación atrial, ablación por catéter, recurrencia, fenotipo, electroporación.

ABSTRACT

Introduction: Obstructive sleep apnea (OSA) is an independent predictor of atrial fibrillation (AF) recurrence post-ablation. Although pulsed field ablation (PFA) has revolutionized treatment due to its safety and efficacy, it remains unknown whether its non-thermal mechanism overcomes the arrhythmogenic substrate perpetuated by specific OSA phenotypes.

Objective: To analyze the current evidence on the impact of OSA clinical phenotypes and endotypes on arrhythmic recurrence following AF ablation, with an emphasis on the transition to PFA.

Method: A structured narrative review based on PRISMA 2020 guidelines. A search was conducted in PubMed, Scopus, and Cochrane using predefined PICO terms. Pivotal PFA trials (ADVENT, MANIFEST-PF) and meta-analyses on OSA and thermal ablation were included, extrapolating mechanistic bases.

Results: PFA demonstrates an overall 1-year efficacy of ~73-78%. However, in OSA patients, phenotypes with high hypoxic burden (T90 >10%) or autonomic hyperreactivity present a significantly higher recurrence risk (HR ~1.85). Adherent CPAP use reduces the relative risk (RR) of recurrence by ~42%. Exclusive PFA data stratified by sleep phenotypes are still nascent.

Conclusions: Patient stratification beyond the apnea-hypopnea index (AHI) is crucial. Although PFA guarantees selective myocardial injury, it does not neutralize the hemodynamic and autonomic triggers of OSA. Rigorous phenotypic screening and the optimization of therapies such as CPAP remain perioperative imperatives.

KEY WORDS

Sleep apnea, obstructive, atrial fibrillation, catheter ablation, recurrence, phenotype, electroporation.

INTRODUCCIÓN

Relación fisiopatológica entre AOS y fibrilación auricular:

La AOS promueve el desarrollo y perpetuación de la FA a través de una compleja red de interacciones mecánicas, autonómicas y humorales. Los esfuerzos inspiratorios contra una vía aérea colapsada generan una presión intratorácica intensamente negativa, induciendo estiramiento agudo de las paredes auriculares, dilatación y posterior fibrosis (remodelado estructural). Sumado a esto, los ciclos de hipoxia intermitente desencadenan estrés oxidativo, cascadas proinflamatorias y la activación del factor inducible por hipoxia (HIF-1$\alpha$). Simultáneamente, las apneas provocan hiperactividad simpática y picos vagales al final del evento obstructivo, creando un sustrato electrofisiológico inestable que acorta los períodos refractarios auriculares y facilita la reentrada^1-10.

El concepto de fenotipos clínicos y endotipos de AOS:

Históricamente, la gravedad de la AOS se ha estratificado mediante el Índice de Apnea-Hipopnea (IAH). Sin embargo, el IAH es un mal predictor de riesgo cardiovascular aislado. La medicina del sueño moderna aboga por evaluar:

• Fenotipos clínicos: Definidos por agrupaciones sintomáticas. Incluyen el fenotipo «excesivamente somnoliento», el «mínimamente sintomático» y el de «alteraciones del sueño/insomnio». Adicionalmente, el fenotipo definido por la PSG como «hipoxémico» o «REM-dependiente».
• Endotipos fisiopatológicos: Rasgos subyacentes descritos por el modelo PACE (por sus siglas en inglés): Pcrit (colapsabilidad anatómica de la vía aérea alta), Arousal threshold (umbral de despertar bajo), Loop gain (inestabilidad del control ventilatorio) y Muscle responsiveness (respuesta deficiente de los músculos dilatadores faríngeos). Los pacientes con un Loop gain elevado exhiben mayores fluctuaciones de presión torácica y autonómica.

Fundamentos de la ablación por electroporación (PFA):

La ablación de campo pulsado (PFA, Pulsed Field Ablation) representa el cambio de paradigma más significativo en electrofisiología en dos décadas. A diferencia de la radiofrecuencia (RF) o la crioablación (CBA), que destruyen el tejido mediante calor o frío (mecanismo térmico), la PFA emplea pulsos eléctricos ultracortos (micro o nanosegundos) de alto voltaje. Esto crea poros irreversibles en las membranas celulares (electroporación irreversible) llevando a la muerte celular apoptótica y necrótica. Su principal ventaja es la selectividad tisular: el miocardio tiene un umbral de voltaje para la electroporación mucho menor que tejidos adyacentes como el esófago o el nervio frénico, reduciendo drásticamente las complicaciones.

Problema clínico y justificación de la revisión:

A pesar de las ventajas de la PFA, el éxito del aislamiento de venas pulmonares (AVP) a largo plazo sigue amenazado por gatillos extrapulmonares y la progresión del miocardio auricular. La AOS es el factor modificable extra-cardíaco más potente en la recurrencia de taquiarritmias post-ablación. Se justifica esta revisión para consolidar la evidencia sobre cómo el fenotipo específico de la AOS impacta estos desenlaces en la era contemporánea de la PFA^1-10.

METODOLOGÍA

Esta revisión narrativa estructurada fue concebida siguiendo el marco analítico de la declaración PRISMA 2020.

Véase en anexos tabla de Estrategia PICO.

Estrategia de Búsqueda y Selección:

Se consultaron PubMed/MEDLINE, Scopus y la Biblioteca Cochrane utilizando términos MeSH y booleanos: («Sleep Apnea, Obstructive»[MeSH] OR «phenotype») AND («Atrial Fibrillation»[MeSH]) AND («Pulsed Field Ablation» OR «Catheter Ablation») AND («Recurrence»). Se incluyeron ECAs, registros prospectivos internacionales (ADVENT, MANIFEST-PF, ADVANTAGE) y metaanálisis (2015-2024). La calidad de los estudios pivotales se evaluó con herramientas estándar (RoB 2.0 para ECAs, Newcastle-Ottawa para estudios de cohorte observacionales).

Nota metodológica crucial: Dado que la adopción comercial de la PFA es reciente, la literatura que intersecta específicamente el fenotipado profundo de la AOS con los desenlaces de la PFA es escasa. Por tanto, los mecanismos de recurrencia por fenotipos provienen de estudios extensos en ablación térmica, extrapolando los determinantes miocárdicos al contexto de la PFA.

RESULTADOS

Caracterización de Fenotipos de AOS y Riesgo Arrítmico.

El riesgo de recurrencia post-ablación no es uniforme entre los pacientes con el mismo IAH. La carga hipóxica (área bajo la curva de las desaturaciones) y el T90 (tiempo con saturación <90%) son predictores superiores de fibrosis auricular frente al IAH convencional.

Véase en anexos tabla 1. Fenotipos de AOS y su asociación con riesgo arritmogénico.

Eficacia y Seguridad de la PFA en Fibrilación Auricular:

Los resultados contemporáneos demuestran el perfil de no inferioridad y alta seguridad de la PFA.

Véase en anexos tabla 2. Resumen de evidencia pivotal sobre PFA (Ablación General).

Asociación entre AOS, Fenotipos y Recurrencia Post-Ablación:

La evidencia acumulada (principalmente de registros termo-ablativos y extrapolada) subraya el profundo impacto de la patología obstructiva.

• Impacto Global de la AOS no tratada: Metaanálisis recientes (e.g., Cong et al.) reportan que los pacientes con AOS no tratada tienen una probabilidad casi del doble de recurrir tras la ablación (RR = 1.70, IC 95% 1.40–2.06, p<0.001).
• Papel del CPAP: El tratamiento eficaz con Presión Positiva Continua en la Vía Aérea (CPAP) revierte el riesgo. Pacientes con AOS en tratamiento adherente con CPAP muestran tasas de recurrencia comparables a los pacientes sin AOS. Un metaanálisis reciente evidencia que el CPAP reduce el riesgo relativo de recurrencia en un 42% (RR = 0.58, IC 95% 0.45-0.75, I²=45%).
• Recurrencia PFA vs. Térmica en AOS: Aunque faltan subanálisis específicos de gran poder estadístico, estudios observacionales precoces sugieren que la durabilidad anatómica de la lesión por PFA es superior. Sin embargo, en atrios dilatados fibróticos característicos de AOS severa, los gatillos extrapulmonares (pared posterior, orejuela) exigen a menudo lesiones adicionales al aislamiento de venas pulmonares convencional, donde la PFA permite mapeos más rápidos, pero sin resolver la presión auricular aguda.

DISCUSIÓN

La presente revisión destaca que la estratificación de los pacientes con FA candidatos a ablación debe superar la métrica obsoleta del IAH para abrazar un fenotipado integral de la AOS.

Ventaja teórica de la PFA y controversias:

Existe una ventaja teórica en el uso de PFA para pacientes con AOS: sus aurículas están invariablemente más dilatadas, fibróticas y engrosadas (especialmente a nivel del techo y pared posterior) producto de la hipertrofia inducida por presiones intratorácicas negativas. La lesión tisular más profunda, homogénea y transmural que puede alcanzar la electroporación (sin el riesgo térmico esofágico subyacente que limita a la radiofrecuencia en la pared posterior) postula a la PFA como una herramienta biológicamente superior en este subgrupo. No obstante, esto constituye un vacío de evidencia primaria que la literatura actual aún debe confirmar mediante ensayos prospectivos.

La controversia principal radica en el sesgo de detección y las definiciones heterogéneas. Alrededor del 30-50% de los pacientes con FA padecen AOS no diagnosticada. Si estos pacientes no son estudiados sistemáticamente con polisomnografía (PSG) antes de la PFA, los fracasos del procedimiento se atribuirán erróneamente a la tecnología del catéter, cuando en realidad obedecen a un sustrato fisiopatológico en constante estimulación.

Implicaciones clínicas y aplicabilidad:

Los hallazgos subrayan la necesidad de implementar protocolos de cribado obligatorio (cuestionario STOP-Bang, poligrafía respiratoria domiciliaria) pre-ablación. En países de ingresos medios y bajos, la barrera no solo está en el costo del catéter de PFA, sino en la accesibilidad a redes de PSG y polisomnografía. Promover herramientas de monitorización simplificada para estimar la «carga hipóxica» nocturna podría democratizar la estratificación de riesgo^1-10.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES CLÍNICAS

La ablación por campo pulsado (PFA) ha demostrado perfiles de eficacia y seguridad formidables en el tratamiento de la fibrilación auricular. No obstante, el fenotipo clínico de la AOS, en particular los subtipos con alta carga hipóxica y elevadas oscilaciones de presión torácica intrínseca (loop gain elevado), perpetúa el remodelado electromecánico auricular que actúa como principal motor de las recurrencias a largo plazo, independientemente de la fuente de energía utilizada para el aislamiento venoso.

Recomendaciones Clínicas:

1. Cribado Sistemático: Todo paciente programado para PFA debe someterse a cribado clínico de trastornos respiratorios del sueño.
2. Fenotipado: En pacientes confirmados, extraer y documentar la carga hipóxica (T90) más allá del IAH, considerándolo un «semáforo» de riesgo de recurrencia.
3. Optimización Perioperatoria: Demorar intervenciones complejas hasta garantizar la tolerancia y adherencia al CPAP (>4 horas/noche) para neutralizar la inflamación aguda y la presión negativa.
4. Investigación Futura: Instamos a la comunidad científica a diseñar ensayos prospectivos que midan específicamente los outcomes de la PFA estratificando a priori las cohortes según los endotipos polisomnográficos.

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ANEXOS

Tabla de Estrategia PICO:

Tabla 1. Fenotipos de AOS y su asociación con riesgo arritmogénico:

Tabla 2. Resumen de evidencia pivotal sobre PFA (Ablación General):