Inestabilidad anterior de hombro. Descripción del caso clínico en paciente intervenido quirúrgicamente

21 febrero 2024

 

AUTORES

Mario Muñoz Ranz. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

La articulación glenohumeral, permite una amplia gama de movimientos, pero por ello, es propensa a diversas lesiones. Está compuesta por estructuras estáticas y dinámicas que, cuando se ven comprometidas, pueden causar luxaciones y posterior inestabilidad. En esta línea, describimos el caso clínico de un joven de 19 años con lesiones en el hombro izquierdo tras un traumatismo jugando a balonmano, confirmado por resonancia como lesión del labrum anteroinferior y lesión Hill-Sachs. Con anterioridad ya sufrió una luxación de hombro en un accidente de moto, sin embargo, en el caso actual si tuvo que ser intervenido. Durante la valoración, la inspección revela anomalías en la postura y movimiento del hombro, y los hallazgos funcionales y musculares muestran limitaciones en la amplitud de movimiento, dolor, y alteraciones en el músculo del manguito rotador. El diagnóstico fisioterapéutico señala una disminución generalizada de la movilidad en el hombro izquierdo, alteración del ritmo escapular y puntos gatillo en el manguito rotador, junto con las lesiones de labrum anteroinferior y Hill-Sachs y aumento del tono muscular generalizado. Por lo tanto, los objetivos terapéuticos incluyen reducir el dolor, mejorar el rango de movimiento, la estabilidad de la cintura escapular, la tensión muscular y el espacio subacromial izquierdo

PALABRAS CLAVE

Fisioterapia, inestabilidad de hombro, Hill Sachs, caso clínico.

ABSTRACT

The glenohumeral joint allows a wide range of movement but is therefore prone to various injuries. It is composed of static and dynamic structures that, when compromised, can cause dislocations and subsequent instability. Along these lines, we describe the clinical case of a 19-year-old young man with injuries to the left shoulder after a trauma playing with a ball, confirmed by MRI as an inferior anterior labrum injury and a Hill-Sachs injury. He previously suffered a shoulder dislocation in a motorcycle accident, however, in the current case he did have to undergo surgery. During evaluation, inspection reveals abnormalities in shoulder posture and movement, and functional and muscular findings show limitations in range of motion, pain, and alterations in the rotator cuff muscle. The physiotherapeutic diagnosis indicates a generalized decrease in mobility in the left shoulder, alterations in scapular rhythm and trigger points in the rotator cuff, along with lesions of the anterior inferior labrum and Hill-Sachs and increased generalized muscle tone. Therefore, therapeutic goals include reducing pain, improving range of motion, stability of the shoulder girdle, muscle tension, and left subacromial space.

KEY WORDS

Physiotherapy, shoulder instability, Hill Sachs, case report.

INTRODUCCIÓN

La articulación del hombro, conocida como la articulación glenohumeral, es una estructura compleja que proporciona una amplia gama de movimientos, pero también es susceptible a lesiones debido a su alta movilidad. Comprende una red compleja de estructuras estáticas y dinámicas que le confieren firmeza, pero, cuando en algún momento se ven comprometidas, pueden desencadenar luxaciones y posteriormente inestabilidad recurrente1.

Un aspecto esencial tiene que ver con la congruencia que existe entre la cabeza humeral y la glenoides escapular, donde la superficie de contacto de ambas estructuras no es mayor del 30%, lo que nos lleva a pensar que la estabilidad de hombro está determinada principalmente por los tejidos blandos que se encuentran alrededor y le confieren un amplio grado de movilidad, pero a su vez esto es un factor predisponente para luxaciones2. De este modo, la articulación glenohumeral es la estructura que se luxa con más frecuencia en el cuerpo humano y esto es el principal desencadenante de inestabilidad; está presente en 11,2/100.000 personas por año, con una prevalencia del 2% en la población general; no obstante, la distribución de la luxación de hombro se ha ido presentado de manera particular con picos poblacionales en la segunda y sexta décadas de la vida. Sin embargo, es de notar que los jóvenes son el grupo en que se presenta la mayor incidencia3.

Entre los tejidos blandos que lo estabilizan destacamos los siguientes. Los ligamentos glenohumerales, como el ligamento glenoideo humeral superior, medio e inferior, junto con el ligamento coracoacromial y el ligamento coracohumeral, contribuyen a la estabilidad de la articulación. Además, los músculos del manguito de los rotadores, que incluyen el supraespinoso, el infraespinoso, el redondo menor y el subescapular, son cruciales para la estabilidad y el movimiento del hombro4.

La recurrencia de las luxaciones de hombro puede desencadenar inestabilidad crónica, afectando la calidad de vida y la funcionalidad del individuo. El tratamiento se centra en la reducción inicial de la luxación, seguida de medidas para prevenir futuras recurrencias, que pueden incluir la rehabilitación, fortalecimiento muscular y, en algunos casos, procedimientos quirúrgicos para restaurar la estabilidad de la articulación. Un enfoque multidisciplinario que abarque desde la prevención hasta la rehabilitación es crucial para mitigar los efectos debilitantes de las luxaciones recurrentes en la articulación glenohumeral.

A continuación, en este artículo se presenta la descripción del caso clínico de un paciente con inestabilidad anterior de hombro asociada a lesión de Hill Sachs que tuvo que ser intervenido quirúrgicamente, con ello se pretende ampliar el conocimiento en torno a estas lesiones para un posterior mejor abordaje de los pacientes.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Anamnesis:

Se trata de un hombre de 19 años, estudiante, el cual practica de forma habitual balonmano, entrenamiento de fuerza y motociclismo. Acude actualmente a consultar tras referir un traumatismo durante un lanzamiento en un partido de balonmano el cual derivó en un diagnóstico médico, tras realización de resonancia sin contraste, de lesión de labrum anteroinferior y lesión de Hill-Sachs del hombro izquierdo el cual tuvo que ser intervenido. Hoy en día refiere restricción de movimiento y dolor, siendo estos los motivos principales por lo que acude a consulta; indica además que este dolor es actualmente de un 3 en la escala EVA, mientras que en el momento de la propia lesión llegó a ser de 8, además, no se observa variación nocturna. Concretamente, refiere restricción en la flexión, abducción, rotación interna y externa, además de dolor en los últimos grados de movimiento y en los músculos del manguito rotador.

En términos generales, el paciente tiene buen estado de salud, buenos hábitos nutricionales y no reporta consumo de sustancias tóxicas. Respecto a los antecedentes, ya sufrió una lesión en el hombro izquierdo debido a una caída de la mano la cual derivó en luxación sin requerimientos quirúrgicos.

Inspección:

A nivel de inspección estática podemos destacar en el hombro izquierdo una mayor elevación del mismo, rotación interna de la cabeza humeral, escápula alada y ligeramente más elevada y además un mayor espacio interescapular. En suma, destacamos una rectificación de la cifosis dorsal y antepulsión de ambos hombros. En cuanto a la inspección dinámica, podemos ver como los hallazgos vistos previamente se acentúan, como una escápula arrítmica y alada en todo el movimiento, así como una compensación lumbar para tratar de ganar movilidad.

Valoración funcional:

Comenzaremos valorando el movimiento activo del paciente; en este caso, el paciente presenta una limitación de movimiento en todos los sentidos respecto al lado sano, sin embargo, esta es especialmente considerable la flexión, abducción, rotación interna y externa. Respecto al movimiento pasivo, vemos de nuevo una restricción en todos los movimientos pudiendo además apreciar una sensación terminal vacía en todos ellos debido al dolor, no obstante, el rango de movimiento fue mayor que de forma activa. A continuación, se muestran los rangos medidos mediante goniometría obtenidos de forma pasiva para ambos hombros:

  • Flexión:
    • Hombro izquierdo: 140°.
    • Hombro derecho: 175°.
  • Extensión:
    • Hombro izquierdo: 30°.
    • Hombro derecho: 50°.
  • Abducción: 160° a 180°.
    • Hombro izquierdo: 130°.
    • Hombro derecho: 165°.
  • Aducción: 30° a 45°.
    • Hombro izquierdo: 30°.
    • Hombro derecho: 40°.
  • Rotación interna: 70° a 90°.
    • Hombro izquierdo: 45°.
    • Hombro derecho: 80°.
  • Rotación externa: 80° a 100°.
    • Hombro izquierdo: 60°.
    • Hombro derecho: 90°.

 

Por otro lado, se realizó la valoración del juego articular de la articulación acromioclavicular, esternocostoclavicular y glenohumeral así como se llevaron a cabo los siguientes test ortopédicos: Signo de Dawbarn,Test de Jobe, Drop arm test, Test de Hawckins Prueba de Yegerson y Test de Gilchrist. Tras la realización de este apartado de la valoración podemos señalar de forma generalizada una disminución de la cantidad y calidad de movimiento articular en el juego articular, especialmente en el deslizamiento posterior de la cabeza humeral, el cual se encontraba gravemente disminuido. En cuanto a los test ortopédicos, fueron positivos el Test de Jobe, Hawkings y a la provocación de la bursitis subacromial.

Por otro lado, se llevó a cabo la valoración muscular, esta fue realizada por bloques funcionales y se puntuó según la escala Daniels, además, se señaló que gestos provocaron dolor en el paciente. En este caso, todos los bloques funcionales musculares aportaron una puntuación de 5, sin embargo, esto fue doloroso para el movimiento de abducción así como rotación interna y externa.

Finalmente realizaremos la palpación estructural. A nivel muscular era apreciable un aumento de tono de la musculatura pectoral, deltoides y trapecio con una pérdida de la movilidad intra e intermuscular, además, su movimiento fisiológico se encontraba considerablemente disminuido con un gran acortamiento. En suma, en la palpación de la musculatura del manguito rotador, se encontraron múltiples puntos gatillo que provocaban dolor referido al miembro izquierdo del paciente, así como a toda la región escapular.

 

DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÉUTICO

Tras la valoración realizada previamente, podemos dar lugar al diagnóstico fisioterapéutico. A nivel funcional destacamos una pérdida generalizada de la movilidad en el hombro izquierdo, más acentuada en los movimientos de abducción, rotaciones externa e interna y flexión. En suma, existe una alteración del ritmo escapular junto a una suma de descompensaciones en el patrón de movimiento del hombro. Además, a nivel muscular, encontramos aumento de tono y acortamiento en musculatura pectoral, deltoides y trapecio, así como presencia de múltiples puntos gatillo en la musculatura del manguito rotador. A todo ello, debemos sumar y destacar el diagnóstico médico principal de lesión del labrum anteroinferior y lesión Hill-Sachs

 

OBJETIVOS TERAPÉUTICOS

Una vez visto lo anterior, se plantearán de forma principal los siguientes objetivos:

  • Disminuir el dolor.
  • Mejorar el rango de movilidad en la articulación glenohumeral izquierda.
  • Mejorar la artrocinematica del hombro y escápula.
  • Aumentar la estabilidad de la cintura escapular.
  • Disminuir la tensión muscular.
  • Aumentar el espacio subacromial izquierdo.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Iqbal S, Jacobs U, Akhtar A, Macfarlane R, Waseem M. A history of shoulder surgery. Open Orthop J. 2013; 6:305-9.
  2. Sofu H, Gürsu S, Koc¸kara N, Oner A, Issın A, Camurcu Y. Recurrent anterior shoulder instability: Review of the literature and current concepts. World J Clin Cases. 2014; 2:676-82.
  3. McAdams TR, Fredericson M, Vogelsong M, Gold G. New developments in magnetic resonance imaging techniques for shoulder instability in athletes. Open Access J Sports Med. 2010; 1:137-42.
  4. Kim DS, Yoon YS, Yi CH: Prevalence comparison of accompanying lesions between primary and recurrent anterior dislocation in the shoulder. Am J Sports Med. 2010; 38(10):2071-2076.

 

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