Intervención no farmacológica en demencias en fase avanzada.

17 enero 2024

AUTORES

  1. Bárbara Fatás Cuevas. Terapeuta Ocupacional. Servicio Aragonés de Salud.
  2. Cristina de la Fuente Utrilla. Terapeuta Ocupacional y Fisioterapeuta. Instituto Aragonés de Servicios Sociales.

 

RESUMEN

La demencia consiste en un conjunto de enfermedades que afectan a la memoria, al pensamiento y a la realización de las actividades de la vida diaria (AVDs), que, en la mayoría de los casos, es irreversible y progresiva y, suele aparecer en mayores de 65 años. En su fase avanzada, la demencia, va a conllevar déficits de memoria importantes, disminución en las habilidades verbales, imposibilitando la comunicación, incapacidad de deambulación y necesidad de asistencia en las AVDs. Las terapias no farmacológicas, son intervenciones no químicas que pueden aportar beneficios relevantes en cuanto a la pérdida de memoria o la incapacidad para las AVD y, la comunicación. La terapia ocupacional (TO), es una profesión que capacita a la persona para que alcance el mayor grado de independencia en su vida diaria. OBJETIVO: Conocer las técnicas de terapia no farmacológica más utilizadas y cuáles tienen mayor evidencia científica, que puedan ser utilizadas por terapeutas ocupacionales, en las fases avanzadas de la enfermedad.

METODOLOGÍA: Búsqueda bibliográfica en diferentes bases de datos de estudios publicados en los últimos 5 años, tanto en inglés como en español.

RESULTADOS: Entre las técnicas más utilizadas en las fases avanzadas de la demencia, nos encontramos el aporte de estímulos, tanto humanos como no humanos o simulados, la musicoterapia, la estimulación sensorial en salas Snoezelen, actividades de memoria de TO o estimulación cognitiva individual y la Terapia Cognitiva Asistida con Perros.

CONCLUSIÓN: La terapia no farmacológica, que se lleva a cabo desde TO, en fases avanzadas de la demencia, ha demostrado tener resultados beneficiosos para aquellos que la padecen, produciendo mayor sensación de placer, mayor relajación, menores niveles de ansiedad y disminución de alteraciones conductuales, así como mayor activación del sistema nervioso, produciendo verbalización y orientación de la mirada.

PALABRAS CLAVE

Demencia, terapia ocupacional, fase avanzada, tratamiento no farmacológico.

ABSTRACT

Dementia consists of a set of diseases that affect memory, thinking and the performance of activities of daily living (ADLs), which, in most cases, is irreversible and progressive and usually appears in people older than 65 years. In its advanced phase, dementia will lead to significant memory deficits, a decrease in verbal skills, making communication impossible, inability to walk, and the need for assistance with ADLs. Non-pharmacological therapies are non-chemical interventions that can provide relevant benefits in terms of memory loss or inability to perform ADLs and communication. Occupational therapy (OT) is a profession that enables the person to achieve the greatest degree of independence in their ADLs. OBJECTIVE: Knows the most used non-pharmacological therapy techniques and which ones have the greatest scientific evidence that can be used by occupational therapists in the advanced phases of the disease.

METHODOLOGY: Bibliographic search in different databases of studies published in the last 5 years, both in English and Spanish.

RESULTS: Among the techniques most used in the advanced stages of dementia, we find the contribution of stimuli, both human and non-human or simulated, music therapy, sensory stimulation in Snoezelen rooms, OT memory activities or individual cognitive stimulation and Therapy. Assisted Cognitive with Dogs.

CONCLUSION: Non-pharmacological therapy, which is carried out from OT, in advanced stages of dementia, has been shown to have beneficial results for those who suffer from it, producing a greater sensation of pleasure, greater relaxation, lower levels of anxiety and a decrease in behavioral alterations, as well as greater activation of the nervous system, producing verbalization and gaze orientation.

KEY WORDS

Dementia, occupational therapy, advanced stage, non pharmacological treatment.

INTRODUCCIÓN

La Organización Mundial de la Salud (OMS), define la demencia como “un término que engloba varias enfermedades, que afectan a la memoria, al pensamiento y a la capacidad para realizar las actividades cotidianas”. Se trata de un proceso que va a empeorar con el tiempo, debido a la destrucción de células nerviosas y, que va a llevar consigo, un deterioro de la función cognitiva. Afecta, principalmente, a personas de edad avanzada, a partir de los 65 años, aunque no se considera una consecuencia del envejecimiento1.

Aunque existen algunos tipos de demencia que se pueden revertir o detener, como podrían ser las debidas a una lesión o tumor cerebral, al abuso de alcohol, a alteraciones metabólicas, a niveles bajos de vitamina B12, a hidrocefalia normotensiva, al uso de ciertos medicamentos o, a algunas infecciones cerebrales, la mayoría de los tipos de demencia son irreversibles, no pudiéndose revertir. Entre ellas, la forma más común es la enfermedad de Alzheimer, representando entre un 60- 70% de los casos. Otros tipos de demencia comunes serían, la demencia por cuerpos de Lewy, la demencia frontotemporal o la demencia vascular, la cual estaría producida por un déficit en el aporte sanguíneo hacia el cerebro, como, por ejemplo, debido a un accidente cerebrovascular1,2.

Otras afecciones que pueden provocar demencia son2:

  • Enfermedad de Huntington.
  • Esclerosis múltiple.
  • Infecciones como el VIH, sida, sífilis o enfermedad de Lyme.
  • Enfermedad de Parkinson.
  • Enfermedad de Pick.
  • Parálisis supranuclear progresiva.

 

Por otro lado, la DSM V, diferencia dos términos: trastorno neurocognitivo mayor y trastorno neurocognitivo leve. De esta forma, en el leve, habría un deterioro “modesto”, en el rendimiento cognitivo, pero, este deterioro, no influiría en la capacidad para desempeñar las actividades cotidianas de forma independiente. Mientras que, en el mayor, y el que se consideraría demencia, el deterioro en el rendimiento cognitivo, ya se definiría como “sustancial”, apareciendo una interferencia en la independencia de la persona3.

Al comienzo, la demencia, suele presentarse como un deterioro cognitivo leve (DCL), lo que se correspondería con el trastorno neuropsicológico leve, y que consistiría en la fase entre lo que se consideraría olvido normal, debido al proceso de envejecimiento, y el inicio de la demencia. En este DCL aparecería dificultad para realizar más de una tarea a la vez, dificultad para resolver ciertos problemas, o tomar decisiones de forma autónoma, olvidos de nombre de familiares, eventos o conversaciones recientes, así como un aumento del tiempo necesario para llevar a cabo actividades mentales que requieren mayor complejidad2.

Por otro lado, entre los síntomas tempranos de la demencia, nos encontraríamos dificultades para el desempeño de tareas que requieran pensar, pero que se venían realizando habitualmente, perdidas en rutinas que se consideraban familiares, problemas en el lenguaje, como podría ser en la incapacidad para nominar objetos, cambios en el estado de ánimo, perdiendo el interés por las cosas que lo tenían antes, cambios en la personalidad y en el humor, así como pérdida de habilidades sociales2.

Conforme la demencia va avanzando, aparecen cambios en los patrones de sueño, dificultades para realizar tareas básicas, como preparar la comida o elegir la ropa adecuada para el día, olvidar aspectos relacionados con la actualidad, así como acontecimientos de la historia de la propia vida, pudiendo llegar a perder el conocimiento de la propia identidad. También pueden aparecer alucinaciones, mayor tendencia a discutir o a comportamientos violentos, delirios, depresión y agitación, así como mayor dificultad para leer y escribir. Además, se puede perder la capacidad para detectar situaciones de peligro2.

Por último, en los casos de demencia avanzada se perdería totalmente la capacidad para llevar a cabo las actividades básicas de la vida diaria, el reconocimiento de miembros de la familia, así como la comprensión del lenguaje2.

Entre los factores de riesgo para la aparición de demencia, estarían superar los 65 años de edad, la hipertensión arterial, diabetes, exceso de peso u obesidad, tabaquismo, consumo excesivo de alcohol, la inactividad física, el aislamiento social o la depresión1.

El número de personas con demencia se está incrementando rápidamente a nivel mundial y, se prevé, que lo siga haciendo, debido al aumento en la esperanza de vida y, con ello, al mayor envejecimiento de la población4,5. Actualmente, según datos de la OMS, en el mundo hay más de 55 millones de personas con demencia, apareciendo, cada año, casi 10 millones de casos nuevos. La demencia es la séptima causa de defunción y, una de las causas principales de discapacidad y dependencia, siendo la principal en las personas mayores1.

Respecto a los datos económicos, el cuidado de una persona con Alzheimer, según un estudio realizado por la Confederación Española de Alzheimer (CEAFA), supone un coste medio anual de 31.890 euros. Por otro lado, según la OMS, en el año 2019, la demencia supuso un coste para las economías de todo el mundo de 1,3 billones de dólares5.

Por todo ello, abordar las demencias constituye un problema social y sanitario, considerado de primer orden por lo que, la OMS lo reconoce como una prioridad de salud pública5.

Como ya se ha nombrado, las principales demencias son irreversibles, por lo que no existe un tratamiento para ellas. Sin embargo, la OMS, establece que con actividad física y, con la participación en actividades y mediante interacciones sociales, que estimulen el cerebro y mantengan una actividad diaria, se puede mantener la calidad de vida y mejorar el bienestar de las personas con demencia1. Así mismo, ciertos fármacos se utilizan para ayudar a controlar algunos síntomas1. Pese a ello, existen estudios en los que se observa que la eficacia de los inhibidores de la colinesteresa, utilizado para el Alzheimer, o de los antagonistas de los receptores de NMDA, que es utilizado en Alzheimer grave o demencia vascular, es limitada. Además, respecto a los antipsicóticos, que son usados para los síntomas conductuales y psicológicos, se asocian con efectos adversos graves, como neumonía, accidentes cerebrovasculares, fracturas o insuficiencia renal 6. Por otro lado, estas intervenciones farmacológicas, no son capaces de satisfacer las necesidades de las personas con demencia y sus cuidadores, como podrían ser el alivio del dolor, la incomodidad, la falta de contacto social o el aburrimiento6. También se considera que, en determinadas ocasiones, los medicamentos pueden empeorar la confusión de la persona2.

La terapia no farmacológica es definida como “una intervención no química, teóricamente sustentada, focalizada y replicable, realizada sobre el paciente y/o el cuidador y potencialmente capaz de obtener un beneficio relevante, las cuales abordan directamente las necesidades no satisfechas de esta población que resultan de los síntomas relacionados con la demencia, incluidas la dificultad de memoria, las limitaciones en las AVD o la incapacidad de comunicación adecuada”4.

La terapia ocupacional es definida, según la Asociación Profesional Española de Terapeutas Ocupacionales (APETO), como “una profesión sociosanitaria que, a través de la valoración de las capacidades y problemas físicos, psíquicos, sensoriales y sociales del individuo pretende, con un adecuado tratamiento, capacitarse para alcanzar el mayor grado de independencia posible en su vida diaria, contribuyendo a la recuperación de su enfermedad y/o facilitando la adaptación a su discapacidad” 7.

Estudios recientes, muestran efectos positivos de las intervenciones no farmacológicas, aunque estas, no tienen en cuenta la gravedad ni el estadio de la demencia 4,6.

La Reinberg Global Deterioration Scale (GDS), clasifica la demencia en etapas temprana, intermedia y severa, dividiéndose en 7 estadios. De esta forma, los estadios 6 y 7 GDS, se corresponden con una demencia en fase avanzada, en la que se incluyen déficits de memoria importantes, con disminución de las habilidades verbales, siendo estas mínimas, incapacidad para deambular, así como necesidad de asistencia en todas las actividades de la vida diaria (AVDs) y presencia de incontinencia, tanto urinaria como fecal4.

OBJETIVO

Por todo ello, el objetivo del presente trabajo va a consistir en conocer las técnicas, en cuanto a tratamiento no farmacológico, más utilizadas para la intervención en demencias, en fases avanzadas de la enfermedad, y, cuáles, de estas, han demostrado tener mayor evidencia científica respecto a buenos resultados conseguidos y puedan ser utilizadas por terapeutas ocupacionales.

METODOLOGÍA

Se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos: Pubmed, Scielo, Dialnet y Google Académico. Los artículos se filtraron por año, incluyendo aquellos publicados en los 5 últimos años (2019-2023), y por idioma, incluyendo los que estuvieran escritos tanto en español, como en inglés.

RESULTADOS

En un estudio realizado por Cohen-Mansfield J et al, se observó, como, en personas con demencia avanzada, influyen ciertas características ambientales y personales, así como ciertos tipos de estímulos. De esta forma, se mostró que, ciertos estímulos, se relacionaron con mayores niveles de placer. Estos fueron los estímulos sociales, ya sean humanos, socializando con otra persona, simulados, mediante un juguete o una pantalla que simulan a un humano o a un animal, o no humano, con un animal real, así como los estímulos de identidad propia, utilizado aspectos de la historia de la propia persona, y en aquellos en los que se utilizó la música4.

En otro estudio, realizado por Solé C et al, se compararon los resultados obtenidos por dos tipos de intervenciones distintas. La primera de ellas consistió en terapia Snoezelen, un tipo de terapia multisensorial, relacionada con la Teoría de la Integración Sensorial de Jean Ayres, que se lleva a cabo en unas salas específicas, en las cuales, se aportan diferentes estímulos personales y ambientales, a través de diferentes recursos o materiales. En el estudio, dividen la Terapia Snoezelen en tres momentos. El primero de ellos, consiste en una activación relacional y psicomotriz, el segundo en la propia estimulación sensorial y, por último, el tercero, en relajación a través de música, como cierre. La segunda intervención que se llevó a cabo para comparar los resultados consistió en terapia de reminiscencia- recreación. En este caso, las sesiones comenzaron con actividad relacional y psicomotriz, y, terminaron con un cierre con relajación a través de la música, de la misma manera que en el caso anterior. La diferencia estuvo en la segunda parte de la sesión, ya que, en este caso, se llevó a cabo una terapia cognitiva utilizando refranes, juegos de diferentes tipos, recreación de situaciones de la vida diaria y, reminiscencia a partir de imágenes y objetos. Con todo ello, se pudo concluir que, la terapia multisensorial, influía positivamente en la relajación de los participantes y que, además, se producía una mejora en cuanto a los niveles de ansiedad, reduciendo las complicaciones a nivel conductual más que en el grupo que realizó la terapia de reminiscencia- recreación. Por el contrario, también se llegó a la conclusión de que, en el caso de demencia avanzada, se producían mayores ausencias en la actividad y que, en el caso de fases leves o moderadas se obtenían mayores mejoras8.

En otro de los estudios analizados, el realizado por Solsona R., se utilizó la musicoterapia como herramienta. Dicho estudio fue realizado en una residencia de mayores durante un año y tres meses, en el que participaron 52 usuarios con edades comprendidas entre los 75 y los 100 años. Todos ellos tenían un diagnóstico de demencia, encontrándose en la última fase de esta y, en algunos casos, necesitaban cuidados paliativos. Las sesiones se realizaron individualmente, en las habitaciones de los residentes, previa valoración cognitiva y, estas, se llevaban a cabo con música en directo, a través de guitarra y voz, aunque conforme avanzaba el programa, se fueron incluyendo algunos instrumentos más. Las canciones usadas consistían en canciones populares, infantiles, del folklore tradicional de la región, así como boleros, rancheras o coplas que pudieran resultar familiares a los residentes9.

Durante la intervención se observaron cambios en la respiración, la cual cada vez iba siendo más profunda y rítmica. Además de ello, se percibió una mayor activación del sistema nervioso, con orientación y mayor receptividad hacia la actividad. También se observó una disminución en la agitación, mayor verbalización y vocalización, expresión facial y orientación de la mirada hacia el terapeuta. Pese a ello, no se puede demostrar que estos efectos beneficiosos tengan una duración prolongada en el tiempo en los participantes9.

Por último, se analizó un estudio realizado por OmsSelva C. et all, el cual tenía por objetivo analizar la efectividad sobre el estado de ánimo, así como la experiencia, de la intervención mediante Terapia Cognitiva Asistida con Perros (TCAP), una herramienta en auge en los últimos años. En el estudio participaron usuarios de una residencia de mayores con un resultado del Mini-Mental State Examination igual o inferior a 24 y con un diagnóstico de demencia. Para conseguir el objetivo planteado, se realizó a su vez una intervención convencional, consistente en actividad de memoria desde TO y actividad de estimulación cognitiva individual. La TCAP se llevó a cabo durante cuatro meses realizando una sesión de 45 minutos, cada 15 días. Las sesiones se estructuraron de tal forma que, al principio, se realizaba una introducción y se presentaba a los perros. A continuación, se llevaba a cabo la parte central de dicha sesión, en la que se llevaban a cabo una o dos actividades grupales en las que se abordan aspectos del cuidado del animal, así como la alimentación y la higiene, de tal forma que se pudieran trabajar aspectos como la coordinación bimanual, el equilibrio, la atención sostenida, la motricidad fina y gruesa, así como la socialización y la cooperación grupal. La sesión terminaba dejando unos minutos para que los participantes se despidieron de los perros10.

La actividad de memoria desde TO, se realizó durante todo el año, dos veces por semana y con sesiones de 30 minutos de duración. En este caso, las sesiones se estructuran en dos bloques, de tal forma que el primero se utilizaba para orientar temporo-espacialmente a los participantes y en la segunda se trataban temas relacionados con las estaciones del año. Todo ello, con el objetivo de mantener las capacidades y destrezas cognitivas, así como la realización de las actividades de la vida diaria. Por otro lado, la actividad de estimulación cognitiva individual también se realizó durante todo el año, pero, en este caso, dos o tres veces por semana en sesiones de 15 minutos de duración. En ellas se comenzaba con una preparación verbal para introducir al participante en el contexto, después, se realizaba estimulación basal y, se continuaba en función de las preferencias e intereses de cada participante, con el objetivo de que la persona conectara con el presente, con su entorno y trabajar las destrezas sensorio-perceptuales y la regulación emocional10.

Tras analizar los resultados obtenidos en las tres intervenciones, se llegó a la conclusión de que no aparecieron diferencias significativas entre ambas intervenciones, aunque sí que se obtuvieron mejores puntuaciones durante la realización de la TCAP y los estados de ánimo mejoraron tras ella. Con ello, sí que se podría afirmar que, utilizar la TCAP como complemento aumenta los beneficios de la intervención10.

 

CONCLUSIÓN

El aumento de los casos de demencia, que constituye una prioridad para la salud pública en la actualidad, consiste en un conjunto de enfermedades que limitan la participación en la vida diaria de las personas que la sufren, así como a sus cuidadores, y que, en la mayoría de los casos, se trata de procesos irreversibles. Todo ello, hace que, intervenir para reducir el progreso de la enfermedad y, aportar la mayor calidad de vida posible, tanto a las personas con demencia, como a sus cuidadores, sea de vital importancia, siendo necesario, a su vez, que se lleve a cabo dentro de la mayor evidencia científica posible, para garantizar mejores resultados, constituyendo un reto en aquellas fases finales de la enfermedad, en las cual la persona va a perder totalmente la capacidad para realizar sus actividades de la vida diaria, incluyendo la deambulación, el reconocimiento de sus familiares o la comprensión del lenguaje, perdiendo toda habilidad verbal que le permita comunicarse.

Actualmente, la demencia se trata tanto con terapia farmacológica, como no farmacológica. Respecto a la primera de ellas, hay estudios que limitan su efecto e, incluso, afirman que podrían tener efectos adversos, así como, no llegar a satisfacer otro tipo de demandas sociales de la enfermedad. Por otro lado las terapias no farmacológicas, en las fases más avanzadas de la enfermedad, han demostrado tener evidencia, sobre todo en aquellos casos en los que se realiza a través de estímulos, tanto humanos como no humanos o simulados, estimulación sensorial en salas Snoezelen, musicoterapia o Terapia Cognitiva Asistida con Perros, a través de las cuales se observa mayor sensación de placer en los enfermos, mayor relajación, menores niveles de ansiedad y disminución en las alteraciones conductuales, así como mayor activación del sistema nervioso con aumento de las verbalizaciones, vocalizaciones , expresión facial y de orientación de la mirada.

Pese a todo ello, es importante que se lleven a cabo más estudios para obtener una mayor evidencia en este tipo de intervenciones no farmacológicas, que se centren, específicamente, en las fases avanzadas de la demencia y más concretamente desde terapia ocupacional.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Organización Mundial de la Salud [Sede Web]. La demencia. [citado 8 de octubre de 2023]. Disponible en: who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/dementiaOR
  2. Biblioteca Nacional de Medicina (Medlineplus) [Sede Web]. [Citado 8 de octubre de 2023]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000739.htm
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  4. Estrategias no farmacológicas en personas con demencia avanzada: reporte de un caso
  5. Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social. Plan Integral de Alzheimer y otras demencias (2019- 2023). [citado 8 de octubre de 2023]. Disponible en: https://www.sanidad.gob.es/profesionales/saludPublica/docs/Plan_Integral_Alhzeimer_Octubre_2019.pdf
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  7. APETO [sede Web]. ¿Qué es la Terapia Ocupacional? 2017 [acceso 8 de octubre de 2023]. Disponible en: https://www.apeto.com/que-es-la-to-definicion.html
  8. Solé C, Cifré I, Celdrán M, Gaspar M, Rodríguez L. Contribuciones de la estimulación multisensorial (SNOEZELEN) en personas mayores con demencia. Revista INFAD de Psicología [Internet]. 13 de julio de 2019 [citado 8 de octubre de 2023];2(1):311-20. Disponible en: https://revista.infad.eu/index.php/IJODAEP/article/view/1444.
  9. Solsona R. Musicoterapia para personas mayores con demencia avanzada. Impacto socioemocional y calidad de vida. Revista de Investigación en Musicoterapia [Internet].2021 [citado 8 de octubre de 2023]; 5 (1): 43-45. Disponible en:https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=8174809
  10. Oms Selva C, Rusiñol Rodríguez J, Gómez Hijano T, Merchán-Baeza J-A. Terapia asistida con perros, intervención complementaria al tratamiento de personas con demencia: estudio cuasi-experimental: Dog-assisted therapy, complementary intervention to the treatment of people with dementia: quasi-experimental study. TOG (A Coruña) [Internet]. 30 de noviembre de 2020 [citado 3 de octubre de 2023];17(2):160-7. Disponible en: https://www.revistatog.es/ojs/index.php/tog/article/view/86

 

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