Intoxicaciones en pediatría.

9 diciembre 2021

AUTORES

Rosa Ángela Pazos Espínola. Enfermera Especialista en Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet.
Jesica Calleja Bonet. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet.
Alicia Garzón Montero. Residente de Enfermería Pediátrica. Hospital Universitario Miguel Servet.
Esther Aladrén Hernando. Enfermera Especialista en Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet.
Sandra Tundidor Sebastián. Residente de Enfermería Pediátrica. Hospital Universitario Miguel Servet.
Paula Manero Montañés. Enfermera Especialista en Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet.

RESUMEN

Una de cada 250-300 visitas a un servicio de urgencias, es consecuencia de la ingesta de una sustancia potencialmente tóxica. Aunque estos últimos años, la tendencia de las intoxicaciones ha tenido un tímido descenso, el problema que genera, en cuanto a la morbilidad y mortalidad en nuestros niños y adolescentes es, cuanto menos, significativo. Según publica la Sociedad Española de Urgencias de Pediatría (SEUP), Entre el 15 y el 20% precisan ingresos y entre el 0,5 y el 1,5% tienen que ser derivados a una unidad de cuidados intensivos.

Existen diferencias entre las intoxicaciones producidas con niños de corta edad a otros cuya edad se acerca más a la adolescencia. Es importante realizar una buena anamnesis que nos permita valorar y actuar de manera correcta a estos pacientes.

La técnica de descontaminación de elección es el uso del carbón activado, siempre que este esté disponible y la sustancia sea absorbible por este, quedando relegado a un uso excepcional el lavado gástrico. Es importante conocer las características particulares de la intoxicación, realizar una buena evaluación inicial y una buena anamnesis.

Debido a la situación actual de los hospitales en nuestro país, es importante aunar la información, para que los profesionales sanitarios tengan un acceso rápido a las últimas actualizaciones, permitiendo así una actuación rápida y eficaz.

PALABRAS CLAVE

Intoxicaciones, pediatría, urgencias pediátricas.

ABSTRACT

One out of every 250-300 visits to an emergency department is the result of ingesting a potentially toxic substance. Although in recent years, the trend of intoxications has had a timid decline, the problem it generates, in terms of morbidity and mortality in our children and adolescents, is, to say the least, significant. According to the Spanish Society of Pediatric Emergencies (SEUP), between 15 and 20% require admission and between 0.5 and 1.5% have to be referred to an intensive care unit.

There are differences between the poisonings produced with young children and others whose age is closer to adolescence. It is important to take a good anamnesis that allows us to assess and act correctly in these patients.

The decontamination technique of choice is the use of activated carbon, provided that it is available and the substance is absorbed by it, gastric lavage being relegated to an exceptional use. It is important to know the particular characteristics of the poisoning, to carry out a good initial evaluation and a good anamnesis.

Due to the current situation of hospitals in our country, it is important to pool the information, so that health professionals have quick access to the latest updates, thus allowing rapid and effective action.

KEY WORDS

Poisonings, paediatrics, paediatric emergencies.

DESARROLLO DEL TEMA

Se define como intoxicación, a la exposición de un niño a una o varias sustancias que son tóxicas o que pueden serlo en determinadas condiciones^{1, 2}.

Aunque estos últimos años, la tendencia de las intoxicaciones ha tenido un tímido descenso, el problema que genera, en cuanto a la morbilidad y mortalidad en nuestros niños y adolescentes es, cuanto menos, significativo.

Una de cada 250-300 visitas realizadas al servicio de urgencias pediátricas, es consecuencia de la ingesta de una sustancia potencialmente tóxica³.

Según publica la Sociedad Española de Urgencias de Pediatría (SEUP), Entre el 15 y el 20% precisan ingresos y entre el 0,5 y el 1,5% tienen que ser derivados a una unidad de cuidados intensivos⁴.

Los tóxicos implicados en las intoxicaciones van a variar según la edad y el tipo de intoxicación.

Podemos encontrar dos tipos de intoxicaciones:

Intoxicaciones voluntarias: Típica de niños con edad temprana, en fase exploradora.
Intoxicaciones involuntarias: Más común en los adolescentes que consumen drogas ilegales con fines recreativos o en pacientes con trastornos psiquiátricos con fines suicidas⁵.

Los fármacos, son los causantes del 50% de las intoxicaciones¹ entre las que destacan los antitérmicos, antiinflamatorios, anticatarrales y antihistamínicos, seguidos de sustancias como el etanol o productos de limpieza⁶.

El rango de alcance de estas sustancias es muy amplio, por lo que requiere de formación y conocimiento por parte del personal sanitario de las urgencias pediátricas⁷, para poder diferenciar los signos y síntomas de las intoxicaciones, así como de las intervenciones sanitarias y antídotos específicos para cada caso⁸, ya que una actuación rápida ante una sospecha de intoxicación aguda puede modificar el pronóstico del paciente.

ABORDAJE, ESTABILIZACIÓN Y MANEJO DEL PACIENTE ANTE UNA SOSPECHA DE INTOXICACIÓN:

Como en cualquier otro paciente, el acercamiento inicial debe seguir una secuencia de ABCDE (Vía aérea, respiración, circulación, neurológico y exposición).

Una herramienta que puede servir de ayuda es, del triángulo de evaluación pediátrica^1,3,9 que consiste en realizar una valoración rápida, de no más de un minuto sin necesidad de contacto físico.

El triángulo estará constituido por tres partes o parámetros a valorar¹⁰:

Apariencia: Aspecto de mayor relevancia. Valoraremos: tono, reactividad, irritabilidad, mirada, lenguaje y llanto.
Respiratorio: Es importante, además de ver el tipo de respiración, valorar la existencia de ruidos patológicos como sibilancias o quejidos, así como, la presencia de tiraje, aleteo nasal, posturas anómalas entre otros.
Circulatorio: La coloración de la piel, a simple vista, puede ofrecernos información sobre la perfusión o el gasto cardíaco. Este sería en caso de compromiso circulatorio, el primer órgano afectado.

Otro aspecto a tener en cuenta, es la importancia de realizar una buena anamnesis, que ayude a identificar las causas de la intoxicación, el tipo de sustancia y/o el tiempo de exposición, si ha realizado algún vómito, antecedentes, cantidad estimada de tóxico, etc. Es importante saber que la mayoría de las intoxicaciones infantiles son producidas por agentes inocuos que no precisan intervención⁶.

Dependiendo de la vía de intoxicación llevaremos a cabo unas acciones u otras¹¹.

Cutáneas: Retirar ropa y lavar con agua y jabón.
Oftálmico: Lavado conjuntamente con agua abundante o suero fisiológico.
Inhalación: Oxígeno 100%.
Ingestión oral: Descontaminación gastrointestinal.

ANAMNESIS DIRIGIDA SEGÚN CONOCIMIENTO DE LA SUSTANCIA TÓXICA:

Sustancia tóxica conocida:

En caso de que la intoxicación sea causada por una sustancia, nuestras preguntas iniciales, deberán ir encaminadas a conocer:

Qué sustancia es la implicada y si tienen el envase.
Por dónde ha entrado el tóxico, es decir, si se ha ingerido, inhalado, etc.
Cuánto ha tomado. (En caso de niños de 3 años, daremos por equivalente un sorbo a 5 ml, en niños de 20 años a 10 ml y en adolescentes a 15 ml.
El tiempo que ha pasado desde que ocurrió el hecho hasta que han llegado a urgencias.
Si ha vomitado o notan algún otro síntoma.
Si le han dado algo de comer tras el suceso.
Si tiene alguna enfermedad de base.

Sustancia desconocida:

En caso de que no tengan clara qué es lo qué ha sucedido y qué sustancia ha sido la implicada, será importante conocer:

Qué fármacos tienen disponible en su vivienda.
Qué enfermedades padecen en casa.
Visitas recientes a familiares, en especial, a los abuelos.
Síntomas que han notado.

Intoxicación sin historia clara:

En este caso, qué puede llegar a ser el más difícil, es importante que nos guiemos por los síntomas qué presenta el niño a su llegada a urgencias. Hay que valorar si tiene:

Alteración aguda de la conciencia sin causa aparente.
Cambio agudo e inexplicable de la conducta.
Convulsiones.
Vómitos incoercibles.
Entre 1 y 5 años o adolescentes.
Clínica y/o analítica discordante.

DESCONTAMINACIÓN GASTROINTESTINAL:

Hay que tener en cuenta, que no siempre es posible realizar una descontaminación gastrointestinal. Solo debemos realizarla si se trata de una intoxicación por una sustancia recuperable que haya sucedido en un tiempo no superior a dos horas (a excepción de anticolinérgicos, opiáceos y salicilatos en las cuales podríamos actuar en hasta un plazo de seis horas tras la ingesta.

Es importante también, asegurarse que no hay riesgo de aspiración, o en su defecto, se ha aislado a esta correctamente.

CARBÓN ACTIVADO:

Es considerada como terapia de elección^{3, 5, 6, 9, 11-14}en las intoxicaciones pediátricas, siempre y cuando la sustancia causante sea absorbible por este.

Es efectivo sobre todo en las dos primeras horas tras la ingesta, pudiéndose aumentar hasta seis horas, en el caso de sustancias que disminuyen el peristaltismo. Es importante conocer que la efectividad si se aplica en la primera hora tras la ingesta es de un 75%⁹.

Se puede diluir con zumo, agua, cola ^15-17 (200 ml por cada 25 g de carbón activo), pero nunca mezclarlo con yogures, helados, sorbetes, mermeladas ni cereales, pues estos disminuyen la capacidad absortiva del carbón.

El carbón activado en el organismo, actúa mediante tres mecanismos diferentes:

Impide la absorción intestinal del tóxico, por adhesión directa.
Favoreciendo el paso del tóxico ya absorbido desde el torrente sanguíneo a la luz intestinal.
Bloqueando la reabsorción que se produce por la circulación enterohepática.

Además, los efectos secundarios son poco frecuentes¹⁸. Se puede mencionar como aquellos más frecuentes: los vómitos, náuseas, coloración negra de las heces, aspiración y/o la perforación gástrica, cuándo se administra a través de sonda nasogástrica y/u orogástrica.

En lo que se refiere al lavado gástrico, todos los estudios coinciden en la necesidad de limitar su uso a aquellas situaciones de riesgo vital en la que no esté indicado el uso del carbón activo, o no se disponga de este.

Algunos tóxicos no absorbidos por el carbón activo son¹⁹:

Ácido bórico.
Ácidos minerales.
Álcalis.
Bario.
Cianuro.
Clorpropamida.
Litio.
Metanol.
Sulfato ferroso.
Pesticidas.
Etanol.
Hidróxido sódico.
Isopropanol.
Hidróxido potásico.
N-metil carbamato.
Petróleo.
Plomo.
Tolbutamida.

Es rara la situación en la que este método pueda ser el adecuado, por lo que no es recomendable tampoco la combinación del lavado gástrico con el uso del carbón activo. En la última revisión de la European Association of Poisons Centres and CLinical Toxicologists y la American Academy of Clinical Toxicology puede leerse: “En la rara situación en que la realización de un lavado gástrico pueda parecer adecuada, el clínico debería administrar carbón activado o aplicar medidas de soporte y monitorización en lugar de realizarlo”.

Sin embargo, no todas las sustancias, son siempre tóxicas, se debe tener en cuenta, que hay productos, como puede ser la lejía doméstica, que a pequeñas dosis no produce toxicidad. En la tabla 1, se muestra algunos productos de entre los más frecuentes, que en caso de ingesta de una pequeña dosis no se consideran tóxicos.

ANTÍDOTOS:

Podemos definir a un antídoto como aquella sustancia capaz de revertir o impedir la acción del tóxico. Su uso está recomendado en medio intrahospitalario, aunque en caso de urgencia vital podría ser utilizado en medio extrahospitalario. Entre los antídotos más utilizados encontramos:

CONCLUSIONES

Las intoxicaciones medicamentosas son una de las causas de consulta urgente más frecuentes. Una de cada 250-300 visitas a un servicio de urgencias pediátricas es debida al contacto del niño con una sustancia potencialmente tóxica.

Hay que tener en cuenta que hay sustancias que, aunque en grandes cantidades puedan producir toxicidad, a pequeñas dosis, son consideradas como sustancias no tóxicas.

La técnica de elección, siempre que la sustancia sea absorbible por este, va a ser el uso del carbón activado y se intentará, siempre que se pueda, la no utilización del lavado gástrico, por su relación efectividad-riesgo.

Los servicios de urgencias en nuestro país están en la mayoría de los casos y sobre todo tras estos últimos años de pandemia, están sobrecargados. Es por eso, que es necesario conocer cómo actuar de manera correcta, ante una sospecha de intoxicación. Una actuación rápida y eficaz, puede suponer la supervivencia o no, del paciente que acude a un servicio de urgencias. Es importante, continuar realizando estudios que permitan aunar toda la información relevante y/o novedosa que facilite el acceso a dichos datos de una manera rápida al personal sanitario, ya que actualmente la información está dispersa por las diferentes bases de datos.

Es conveniente continuar investigando, para poder recabar más información que nos permita mejorar la práctica de nuestro día a día.

BIBLIOGRAFÍA

1. Por A. Manual de intoxicaciones en Pediatría Santiago Mintegi [Internet]. 2012 [cited 2021 Apr 13]. Available from: www.cedro.org

2. Intoxicación en niños: Metahemoglobinemia [Internet]. [cited 2021 Apr 13]. Available from: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1137-66272003000200013

3. Martínez Sánchez L, Mintegi Raso S. Intoxicaciones. Protoc diagn ter pediatr. 2020;1:321–38.

4. Martínez Sánchez L, Raso SM. Intoxicaciones. In: Protocolos diagnósticos y terapéuticos en urgencias de pediatría. 3^a Edición. 2019. p. 1–17.

5. Azkunaga, Beatriz; Mintegi S. Intoxicaciones. Medidas generales. Asoc Española Pediatría. 16:135–44.

6. M. de la Torre Espí. Intoxicaciones más frecuentes. Pediatr Integr [Internet]. 2014 [cited 2021 Apr 13];XVIII(5):280–90. Available from: https://www.pediatriaintegral.es/publicacion-2014-06/intoxicaciones-mas-frecuentes/

7. Azkunaga B, Mintegi S, Perez M. Prehospital management of acute childhood poisoning in Spain [Internet]. [cited 2021 Apr 13]. Available from: https://www.researchgate.net/publication/323829752

8. Madden M. Pediatric Toxicology: Emerging Trends. J Pediatr Intensive Care [Internet]. 2015 Aug 28 [cited 2021 Apr 13];04(02):103–10. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31110859/

9. Novoa-Carballal R. Intoxicaciones medicamentosas en niños. Form Act Pediatr Aten Prim [Internet]. 2015 [cited 2021 Jul 8];8(2):57–63. Available from: www.fapap.es

10. Luis J, Arribas F. Aproximación y estabilización inicial del niño enfermo o accidentado. Triángulo de evaluación pediátrica. ABCDE. SEUP. 2019;

11. Sánchez Guio T, Delgado Sevilla D, Forniés Baquedano ME, Millán Vicente A. Cuidados de Enfermería ante situaciones urgentes de intoxicación en pacientes pediátricos. Portales Médicos. 2017;

12. Amigó M, Nogué S, Sanjurjo E, Faro J, Ferró I, Miró Ò. Eficacia y seguridad de la descontaminación digestiva en la intoxicación medicamentosa aguda. Med Clin. 2004;122(13):487–92.

13. Lovegrove MC, Weidle NJ, Budnitz DS. Ingestion of Over-the-Counter Liquid Medications: Emergency Department Visits by Children Aged Less Than 6 Years, 2012–2015. Am J Prev Med [Internet]. 2019 Feb 1 [cited 2021 Apr 14];56(2):288–92. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30573336/

14. Lowry JA, Burns M, Calello DP. Pediatric Pharmaceutical Ingestions. Pediatr Ann [Internet]. 2017 Dec 1 [cited 2021 Apr 14];46(12):e459–65. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29227522/

15. Vega Morente ME, Vega Morente AM, Vega Fernández MD. PROCEDIMIENTO PARA LA ADMINISTRACIÓN DE CARBÓN ACTIVADO PREVIO LAVADO GÁSTRICO. Ciber Rev [Internet]. 2009 Dec [cited 2021 Jul 26];10. Available from: http://www.enfermeriadeurgencias.com/ciber/noviembre2009/pagina4.html

16. Lavado gástrico. Manual de Procedimientos. [Internet]. [cited 2021 Jul 26]. Report No.: 0.0. Available from: https://www.madrid.es/ficheros/SAMUR/data/605_02.htm

17. PROTOCOLO LAVADO GASTRICO – EnferURG [Internet]. [cited 2021 Jul 26]. Available from: https://enferurg.com/protocolo-lavado-gastrico/

18. Carbón activado Pag 1/4. PediamécumAEP [Internet]. [cited 2021 Jul 26]; Available from: www.uptodate.com

19. Nuria CA, Miriam PL. Intoxicaciones en pediatría. In: Libro electrónico de Toxicología clínica. Servicio Navarro de Salud..

ANEXOS

TABLA 1: Sustancias que en pequeñas dosis no producen toxicidad.

SUSTANCIAS QUE EN PEQUEÑAS DOSIS NO PRODUCEN TOXICIDAD.

Aceites de baño	H202
Aceites de motor	Incienso
Acondicionadores y Jabones	Lápiz, acuarelas,
Adhesivos	Ambientadores
Arcilla	Purpurinas
Cerillas	Colonias
Maquillajes	Cremas
Desodorantes	Detergentes
Fertilizantes	Lejía < 5% hipoclorito sódico
Lubricantes	Masilla
Perfumes	Peróxido al 3%
Pintura	Tapones
Tinta	Velas
Vaselina	Yeso

TABLA 2: Antídotos⁸.

ANTÍDOTO	SUSTANCIA TÓXICA	DOSIS	OBSERVACIONES
Biperideno	neurolépticos y metroclopramida	0,04-0,1 mg/kg iv. Dosis máxima 5 mg	Administración lenta. Se puede repetir a los 30 minutos.
Flumazenilo	Benzodiacepinas	0,01 mg/Kg iv. Dosis máxima: 1-2 mg en una hora	Administrar en 30 segundos (Se puede repetir cada minuto sin superar dosis máxima)
Naloxona	Morfina, codeína, heroína, hidromorfina, oxicodona, bupremorfina, meperidina, metadona, propoxifeno, fentanilo	0,1 mg/Kg/dosis (máximo 2 mg) *salvo excepciones.	Se puede repetir la dosis cada 2-3 minutos. La acción comienza en 1 minuto y persiste 60-90 minutos.
Atropina	Pesticidas anticolinesterasa (organofosforados, carbamatos) y sustancias colinérgicas (fisiotigmina, neostigmina, algunas setas).	0,01 mg/Kg Dosis máxima: 1 mg/dosis	Repetir cada 10 minutos hasta que aparezcan síntomas de antopinización (taquicardia, midriasis y sequedad en la boca)
Azul de metileno	Metahemoglobinemias	1-2 mg/kg	Pasar lento, en cinco minutos.
Fisostigmina	Anticolinérgicos que no ceden con terapia tradicional	0,02 mg/Kg/dosis	IV lento y diluido con SSF. Repetir cada 15 minutos si precisa
N-Acetilcisteína	Paracetamol	Vía oral: 140 mg/Kg , seguido de dosis de mantenimiento de 70 mg/Kg cada 4h. Vía IV: 150 mg/Kg seguido de 50 mg/Kg. Posteriormente administrar dosis de 100 mg/Kg	Dosis de carga: pasar en 30-60 minutos. Segunda dosis a pasar en 4 horas. Tercera dosis a pasar en 16 horas.
Vit K	Anticoagulantes cumarínicos	1-5 mg/Kg Dosis máxima: 25 mg	Administrar a ritmo menor a 1 mg /min.