La importancia del buen diagnóstico: alergia a medicamentos.

AUTORES

1. Lara Pilar Palacín Nieto. Diplomada Universitaria en Enfermería. Máster en Ciencias de la Enfermería. Estudiante de Grado en Veterinaria. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
2. Vanesa Palacín Nieto. Diplomado Universitario de Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
3. Sandra Vintanel López. Grado Universitario de Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza
4. Leyre Satrústegui Ollanquindia. Diplomado Universitario de Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
5. Margarita Elu Escalante. Técnico Superior en Laboratorio de Diagnóstico Clínico. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
6. Patricia Espinosa Capapey. Grado Universitario de Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

RESUMEN

Las reacciones alérgicas a fármacos están incluidas en el grupo de reacciones adversas a medicamentos. Los medicamentos que protagonizan este tipo de acontecimientos son en un primer lugar los antibióticos betalactámicos seguidos de los antiinflamatorios no esteroideos. Este tipo de reacciones de hipersensibilidad se pueden dividir en cuatro grandes grupos dependiendo del origen de la reacción o de la naturaleza de la respuesta inmunitaria. Las personas alérgicas a fármacos se enfrentan a situaciones en las que la toma del fármaco es forzosa para la resolución de la enfermedad o mejoría de la misma. Para su correcto diagnóstico es necesario un estudio exhaustivo por parte del alergólogo, siendo su acertada actuación clave para que el paciente esté en posición de minimizar riesgos en situaciones potencialmente peligrosas.

PALABRAS CLAVE

Alergia a medicamentos, provocación medicamentosa, alergología.

ABSTRACT

Allergic drug reactions are included in the group of adverse drug reactions. The drugs that are included in this group are, firstly, beta-lactam antibiotics followed by non-steroidal anti-inflammatory drugs. This type of hypersensitivity reactions can be divided into four groups depending on the reaction origin or the nature of the immune answer. Drug allergic people face situations where taking the drug is important to resolve the disease or improve it. It is necessary an exhaustive study by the allergy doctor for its correct diagnosis. His successful action is the key to prevent and reduce risks in potentially dangerous situations.

KEY WORDS

Drug allergy, drug provocation, allergology.

INTRODUCCIÓN

La prevalencia de las enfermedades alérgicas en los países desarrollados ha aumentado de forma exponencial en los últimos años, afectando a alrededor del 30% de la población a nivel mundial. Existen gran variedad de reacciones alérgicas descritas como es el caso de la alergia al polen, a los alimentos, a los himenópteros y a los medicamentos; entre otros ¹. Todas ellas suponen un frecuente motivo de consulta médica, generando un considerable gasto a nivel sanitario en términos de pruebas diagnósticas, personal instruido, tratamientos o estancia hospitalaria. Las reacciones alérgicas a fármacos están incluidas en el grupo de reacciones adversas a medicamentos (RAM). Todo el grupo citado afecta a un número elevado de pacientes, convirtiéndose en una complicación reiterada; dando como resultado un número elevado de pacientes hospitalizados y fallecidos anualmente ¹.

De entre las reacciones adversas a fármacos, las reacciones de hipersensibilidad a medicamentos afectan a 1/1000 habitantes, según datos del año 2015 ². Los medicamentos que protagonizan este tipo de acontecimientos son en un primer lugar los antibióticos betalactámicos (cualquier antibiótico que contenga en su estructura un anillo β-lactámico), los antiinflamatorios no esteroideos (AINES como el ibuprofeno, paracetamol, naproxeno…), los anestésicos locales (lidocaína, bupivacaína…), las quinolonas (levofloxacino, ciprofloxacino…), los contrastes yodados y los antibióticos macrólidos (eritromicina, azitromicina…), etc ¹.

Se estima que cifras de entre el 15 y el 20% corresponden al gasto provocado por complicaciones medicamentosas a nivel hospitalario. Si a estos datos añadimos el número de cuadros alérgicos graves que provocan las reacciones de hipersensibilidad medicamentosa; incrementando la morbimortalidad de estos pacientes, nos enfrentamos a cifras preocupantes para la salud pública que además de influir de forma perjudicial para la evolución de muchos pacientes, genera un incremento destacable en los costes de los servicios de salud. Por este motivo, la prevención de este tipo de eventos entraña un aspecto de importante trascendencia en la sociedad actual ².

OBJETIVO

El objetivo de este artículo es dominar la sospecha ante una alergia medicamentosa y señalar el valor de un buen diagnóstico. Un diagnóstico certero para el paciente con alergia frente a fármacos puede suponer información clave para su vida, pudiendo optar a las opciones terapéuticas más convenientes; minimizando, de este modo; eventos potencialmente arriesgados para su salud.

METODOLOGÍA

La metodología utilizada para exponer el tema tratado ha sido variada. El manejo de las palabras clave “Alergias a medicamentos”, “Alergias” y “Medicamentos” combinadas con los operadores booleanos “AND” y “OR” en varias bases de datos de diferente nivel de interés ha sido clave para el seguimiento en la recogida de información. En una primera búsqueda, se ha utilizado el buscador “Google académico” obteniendo más de 32400 resultados; por lo que se ha optado por modificar la búsqueda en bases de datos más adecuadas para el objetivo propuesto. La técnica de rastreo se ha limitado para artículos españoles difundidas en revistas científicas, publicaciones académicas y libros de acceso gratuito, a texto completo para los últimos 5 años; obteniendo entre 63 y 58 artículos resultado.

Las bases de datos utilizadas en una segunda instancia fueron Alcorze y Dialnet. La información recopilada en estos buscadores ha sido apoyada por páginas webs expertas en la materia y de carácter oficial como La Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica (SEAIC), además de La World Allergy Organization (WAO), cuyos contenidos son de gran interés para la materia que se presenta.

RESULTADOS

El científico y pediatra australiano Clemens Von Pirquet (1874-1925) conocido por sus contribuciones a la bacteriología e inmunología fue quien introdujo el término de “alergia” para definir la respuesta inmunológica que experimentan algunos sujetos frente a sustancias que no inducen reacciones en la mayoría de individuos de forma habitual. Esta singular reacción frente a agentes habitualmente inofensivos induce una sucesión de mecanismos que desencadenan la reacción alérgica con liberación de mediadores inflamatorios. Este tipo de agentes protagonistas, reciben el nombre de alérgenos. Para que el individuo se sensibilice, debe de producirse uno o varios encuentros o exposiciones previas al alérgeno; creando de este modo anticuerpos. Estos primeros encuentros con el alérgeno son bien tolerados hasta que el organismo genera defensas que reconozcan al agente causante del evento provocando, de este modo; la respuesta alérgica. Dado que no es un suceso generalizado en la población, la condición de ser alérgico ha de tener una predisposición individual dependiente de muchos factores internos y/o externos ³.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) se define como “Cualquier efecto perjudicial o indeseado, que ocurre tras la administración de una dosis de fármaco normalmente utilizado para la profilaxis diagnóstico y/o tratamiento de la enfermedad” a las reacciones adversas a medicamentos (RAM). Bajo los criterios de inclusión de esta definición quedan excluidas las reacciones por fallos terapéuticos, envenenamiento, intoxicaciones, errores en la administración del fármaco o el mal cumplimiento del tratamiento por exceso o por defecto ². De este modo quedan incluidas aquellas reacciones por hipersensibilidad o alergia.

Las reacciones adversas a fármacos se dividen en dos grandes grupos, aunque algunos autores consideran hasta seis agrupaciones (A-F). Las pertenecientes al Tipo A conocidas como de carácter previsible, son las producidas por el efecto farmacológico normal; pero de forma aumentada, son dosis dependientes, suponen el 70-80% de las RAM y afectan al individuo normal. A este grupo pertenecen respuestas como pueden ser: efectos colaterales, efectos secundarios, interacciones medicamentosas o las alteraciones de liberación, absorción, distribución y eliminación de los medicamentos conocidas como (LADME) ^2,4.

Continuando con la clasificación, nos encontramos con la categoría de respuestas producidas de forma inesperada a consecuencia de un efecto del fármaco anormal. Este grupo se denomina Tipo B y a él pertenecen las reacciones no relacionadas con el efecto farmacológico, siendo dosis independiente y afectando a individuos predispuestos. Se relacionan con la respuesta inmunológica del sujeto o con su predisposición genética. En este grupo podemos encontrar mecanismos de acción como reacciones de idiosincráticas, intolerancia, reacciones pseudoalérgicas (anafilactoides) y reacciones alérgicas o de hipersensibilidad al medicamento (RHM) ⁴.

Este último subtipo (RHM) tiene una serie de características en común como la necesidad de sensibilización previa, la independencia del efecto farmacológico, la aparición en un porcentaje reducido de la población, carácter no predecible, desaparición tras eliminación del fármaco inductor y; en ocasiones, como resultado de reacciones cruzadas por estructuras químicas similares ². Además de estas peculiaridades, ha de tenerse en cuenta una serie de circunstancias consideradas como factores de riesgo. Estos factores a estudiar pueden estar relacionados con el paciente, con el tipo de tratamiento, considerarse propios del fármaco o condicionados por situaciones patológicas diversas.

En todas las RHM interviene el sistema inmunitario y la respuesta frente al fármaco puede ir dirigida frente al mismo, sus excipientes o sus metabolitos ³. Este tipo reacciones de hipersensibilidad se puede dividir en cuatro grupos (Tipo I, II, III, IV), en dependencia del origen de la reacción o de la naturaleza de la respuesta inmunitaria:

• Alergias a medicamentos Tipo I de carácter inmediato. Son reacciones mediadas por Inmunoglobulinas del tipo E (IgE) ⁴, desencadenando respuesta vascular y lesión tisular. En este tipo de reacciones, los signos y síntomas más habituales son la urticaria pruriginosa generalizada y acompañada o no de angioedema en zona facial y en ocasiones; en manos y pies. El cuadro puede empeorar en cuestión de minutos, desencadenando su forma más grave de anafilaxia; poniendo en peligro la vida del paciente ¹.
• Alergia a medicamentos tipo II: En las que intervienen Inmunoglobulinas del tipo M y G (IgM y IgG), produciendo lisis tisular en dependencia del complemento tras reexposición.
• Alergia a medicamentos tipo III: Mediadas por IgG, IgM y, en ocasiones, IgE.
• Alergia a medicamentos tipo IV de respuesta celular o retardada ⁴.

Para el diagnóstico de la hipersensibilidad a medicamentos es necesario un estudio exhaustivo por parte del alergólogo, generalmente posterior tras una evaluación previa por el médico de atención primaria responsable. El estudio para la valoración y diagnóstico comenzará con la anamnesis basada en información básica del paciente y sus antecedentes personales y familiares, además de un análisis detallado del episodio alérgico. Estas cuestiones son fundamentales para que el médico responsable pueda distinguir entre episodios de verdaderas reacciones alérgicas y otros que no lo son y puedan inducir a error. Tras el cuestionario inicial, el diagnóstico continúa con la realización de pruebas o test cutáneos. Este tipo de técnica debe de estar bien estandarizada de forma individualizada para cada fármaco en una relación adecuada peso/volumen.

Hay pruebas cutáneas de diferente tipo, en un primer lugar las pruebas de “Prick test” en las que mediante la técnica de la lanceta introduciremos en la zona del antebrazo el alérgeno a nivel superficial con su correspondiente control positivo y negativo ⁵ para continuar vía intradérmica. Estas pruebas cutáneas no están exentas de riesgos; ya que, encontramos casos descritos de reacciones sistémicas incluso graves, además de encontrar baja especificidad por obtener muchos falsos positivos para el diagnóstico. Otro tipo de pruebas son los test epicutáneos que responden a la aplicación de parches en la espalda de forma directa para lectura de alergias más tardías en 48 y/o 72 horas ¹. De forma complementaria, este tipo de pruebas iniciales vienen apoyadas por análisis de laboratorio tras extracción sanguínea.

Llegados a este punto, en la mayoría de las ocasiones; el alergólogo todavía no tiene un diagnóstico concluyente para la existencia o no de alergia para el medicamento y se considera imprescindible la realización de pruebas de administración controlada para confirmar el diagnóstico y /o encontrar un medicamento que pueda sustituir al que provoca reacción alérgica para administrarlo, llegado el caso. Este tipo de prueba es el Test de Provocación Controlado con Placebo (TPCP) que consiste en la toma del medicamento sospechado por vía oral; aunque a veces la administración puede ser subcutánea, intramuscular o intravenosa. Lo más recomendables es la realización de esta prueba bajo la regla del doble ciego, pero habitualmente; se realiza a simple ciego. Esta práctica ha de cumplir con una serie de medidas de seguridad como es la administración en un centro con servicio de Alergología con recursos adecuados, bajo supervisión médica y por un personal de enfermería entrenado y experimentado en la técnica.

Este procedimiento no está exento de riesgos y siempre ha de ser precedido de la firma de consentimiento informado por parte del paciente. La duración para el diagnóstico puede ser de varias horas e incluso escalonada en varios días por su compleja, cuidadosa y minuciosa metodología para poder recibir el tratamiento adecuado de forma inmediata; en caso de reacción alérgica ⁵. Los intervalos de administración están divididos en espacios de tiempo de entre treinta y sesenta minutos. Durante la espera, el paciente es observado y valorado de forma continua y previa a la toma de la dosis con la que se continúa. Las dosis iniciales administradas están en márgenes infraterapéuticos indicados para el fármaco hasta llegar a la dosis terapéutica recomendada y poder valorar la reacción del paciente al fármaco en cuestión. En caso de que el paciente tenga diagnóstico positivo, en ocasiones; se puede variar el fármaco provocado para poder valorar de forma alternativa la respuesta ante otro fármaco de efecto similar y no perjudicial para el organismo del sujeto estudiado ¹.

El buen diagnóstico de las RHM es muy necesario para el tratamiento de muchas patologías dado que el diagnóstico alérgico erróneo priva de opciones terapéuticas indispensables e irremplazables, en los casos en los que las medicaciones alternativas para evitar complicaciones no son una opción.

CONCLUSIONES

Las RHM son un problema para la persona que la padece, siendo su rápido diagnóstico clave para minimizar riesgos. Las alergias medicamentosas valoradas bajo evaluación exhaustiva pueden ocasionar gastos sanitarios; pero, un diagnóstico exacto y una búsqueda de alternativas en cuanto a tratamientos se refiere es fundamental para minimizar una potencial problemática ante eventos clínicos con el paciente estudiado como protagonista.

Las personas alérgicas a fármacos se enfrentan a situaciones en los que la toma del fármaco es forzosa para la resolución de la enfermedad o mejoría de la misma. Informar a la familia, amigos y entorno de la situación es de vital importancia para prevenir situaciones desafortunadas. Es recomendable para este tipo de pacientes, llevar una alerta en forma de pulsera o placa, especialmente en alergias graves para que en un momento de urgencia con pérdida de conciencia o escaso tiempo de actuación; los responsables de la situación queden advertidos de la gravedad de la alergia, evaluando las opciones para tomar decisiones acertadas.

BIBLIOGRAFÍA

1. Actualización alergológica para médicos de atención primaria. 1st ed.: Universidad Internacional de Andalucía; 2018.
2. Javier Iglesias Souto. Alergia a antibióticos betalactámicos. Procedimientos diagnósticos y características epidemiológicas en las poblaciones de Cantabria y Santa Cruz de Tenerife. 2016.
3. Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica (SEAIC) [Internet]. Madrid: Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica; [1 julio de 2019; citado 27 marzo de 2021]. Pacientes: ¿Qué es la alergia? Disponible en: https://www.seaic.org/pacientes/que-es-la-alergia
4. Velasco Martín A. Reacciones adversas medicamentosas (RAM): Adverse drug reactions (ADR): Drug interactions. Anales de la Real Academia de Medicina y Cirugía de Valladolid [Internet]. 2018 Jan 1 [cited 2021 Mar 27]; (. 55): 243–67. Available from: http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=edsdnp&AN=edsdnp.7141899ART&lang=es&site=eds-live&scope=site
5. Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica (SEAIC) [Internet]. Madrid: Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica, Comité Alergia a Medicamentos; [26 julio de 2013; citado 27 marzo de 2021]. Comité Alergia a medicamentos: ¿Cómo se realiza un estudio de la alergia a medicamentos? Disponible en:https://www.seaic.org/profesionales/blogs/reacciones-a-medicamentos/%c2%bfcomo-se-realiza-el-estudio-de-la-alergia-a-medicamentos.html