La lesión del sóleo en los corredores. A propósito de un caso

AUTORES

1. Elena Blanco Ruiz de Loizaga. Fisioterapeuta. Servicio Aragonés de Salud.
2. María del Mar Cabrillo Cotero. Matrona. Servicio Madrileño de Salud.
3. Marcos Nadal Zuferri. Fisioterapeuta. Servicio Aragonés de Salud.
4. María Pilar Palomares Peña. Fisioterapeuta. Servicio Aragonés de Salud.
5. Susana Domingo Esteban. Fisioterapeuta. Sanidad de Castilla y León.
6. Maria Jesús Gállego Murillo. Fisioterapeuta. Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

Correr/ running es una de las actividades físicas más difundidas en la actualidad, y que está atrayendo a un gran número de participantes en los últimos años. Por tanto, el número de lesiones va en aumento. Centrándonos en la pierna y pie del corredor, hablaremos del caso de un paciente con lesión del músculo sóleo y cómo se ha enfocado el tratamiento. Y su vuelta a la actividad.

PALABRAS CLAVE

Correr, lesiones, factores de riesgo, prevención, tratamiento, entrenamiento de ejercicio excéntrico.

ABSTRACT

Running is one of the physical activities most widespread today, and which has attracted a large number of participants in recent years. Therefore, the number of injuries is increasing. Focusing on the runner’s leg and foot, we will talk about a case of a patient with soleus muscle injury and how the treatment has been approached. And his return to activity.

KEY WORDS

Running, injuries, risk factors, prevention, treatment, eccentric exercise training.

INTRODUCCIÓN

El running es una práctica deportiva cada vez más habitual y extendida hoy en día. A sus beneficios para la salud también hay que añadir las posibles lesiones que una mala práctica pueden acarrear.

Cada vez hay más población que dedican su tiempo a correr, con fines de ocio, saludables o de competición, y en relación, aumentan el número de lesiones ocasionadas por este deporte. Varios estudios epidemiológicos estiman que hasta el 70% de los corredores, tanto de competición como de entretenimiento, han sufrido lesiones por uso excesivo durante el período de 1 año¹.

Las lesiones que nos encontramos en el running, son principalmente lesiones musculoesqueléticas por sobrecarga, después de un repetido microtrauma durante un largo periodo de tiempo².

Dias Lopes A. et al.² define la lesión como lo suficientemente severa para poner en peligro el rendimiento u obstaculizar la carrera, el salto, es decir, la competición al menos una semana.

Anatómicamente la pierna está definida como la región de la extremidad inferior ubicada debajo de la rodilla, la cual cuenta con un compartimento anterior, un compartimento posterior y un compartimento lateral. Por esto, los músculos de la pierna se disponen en tres grupos principales:

• Músculos anteriores de la pierna (cuya función es realizar la flexión dorsal o FD) son el músculo tibial anterior, extensor largo de los dedos, tercer fibular y extensor largo del dedo gordo.
• Músculos posteriores de la pierna (cuya función es realizar la flexión plantar o FP) encontramos una capa superficial (compuesta por los músculos gemelos o gastrocnemios, plantar y sóleo) y una capa profunda (compuesta por los músculos tibial posterior, flexor largo del dedo gordo, poplíteo y flexo largo de los dedos). El músculo gemelo o gastrocnemio es un músculo de dos cabezas que conforma la mayor parte de tejido blando en la parte posterior de la pierna, denominado pantorrilla. Las dos cabezas de los músculos gemelos, en conjunto, con el músculo sóleo, comprenden un músculo de tres cabezas conocido como el músculo tríceps sural(TS). Se estrechan para formar el tendón calcáneo (o de Aquiles), el cual se inserta en la cara posterior del calcáneo. El músculo gemelo es un biarticular, actúa en la articulación de la rodilla y del tobillo.

El músculo sóleo es un músculo triangular ancho ubicado profundamente al gastrocnemio. Tiene su origen en la cara posterior de la tibia, el borde medial de la tibia y la cara posterior del tercio superior de la fíbula o peroné. Este músculo se extiende inferiormente hasta el punto medio de la pantorrilla, donde se transforma en una aponeurosis que se une al tendón del gastrocnemio para luego formar el tendón calcáneo o tendón de Aquiles (TA).

• Músculos laterales de la pierna en la zona del peroné, constituidos por el músculo fibular largo y el músculo fibular corto.

Los músculos de la pierna son responsables de diversos movimientos en el tobillo y el pie, los cuales son importantes para varias actividades como caminar, correr, bailar. Es importante considerar a los grupos musculares como unidades funcionales. El grupo anterior, produce la FD del pie en la articulación del tobillo, siendo ésta, una acción de enorme importancia para la fase de balanceo en el ciclo de la marcha, cuando la pierna se levanta del suelo. Así somos capaces de adelantar el pie sin tropezar en el suelo. Respecto a la musculatura de la zona posterior diremos que lleva a cabo principalmente la FP del pie, acción esencial en el ciclo de la marcha, específicamente cuando el pie se prepara para el despegue y posterior propulsión. La FP también es importante para mantener la postura cuando se está de pie. El grupo lateral está constituido por músculos que principalmente llevan a cabo la eversión del pie a nivel de la articulación del tobillo. Esta acción juega un papel clave en mantener el balance mientras te paras sobre una sola pierna, o mientras caminas sobre alguna superficie inestable.

La función principal del sóleo como parte del músculo tríceps sural es la FP del pie. Adicionalmente, el sóleo juega un papel importante en la postura, equilibrando la pierna al estar de pie o al momento de caminar. Es el que se encarga de mantener la postura en mayor medida que los gastrocnemios o gemelos y, además, su contracción intermitente, cuando estamos de pie, favorece el retorno venoso³.

El sóleo es el músculo más grande del tríceps sural y genera la mayor parte del trabajo/energía para levantar y acelerar el cuerpo acortándose activamente durante toda la fase de apoyo de la carrera⁴.

La articulación del tobillo es la articulación que más carga soporta del cuerpo: 5-7 veces el peso corporal en la fase final del ciclo de la marcha, ya que la superficie de contacto es mucho menor en comparación con la rodilla y la cadera. El pie y sus articulaciones permiten una transmisión progresiva de las cargas desde el retropié al antepié con el mínimo gasto energético. La movilidad de la articulación del tobillo en el plano sagital juega un papel fundamental en la comprensión de la marcha. La tibiotarsiana es la articulación más importante de todo el complejo articular del retropié ya que esta articulación tiene las mismas funciones que una con tres grados de libertad, lo que permite orientar la bóveda plantar en todas las direcciones⁵.

Para la ejecución del movimiento de flexoextensión de tobillo, la posición de referencia es aquélla en la que la planta del pie es perpendicular al eje de la pierna. A partir de esta posición, la flexión dorsal o dorsiflexión se define como el movimiento que aproxima el dorso del pie a la cara anterior de la pierna. Por el contrario, la extensión o flexión plantar de la articulación tibiotarsiana aleja el dorso del pie de la cara anterior de la pierna, lo que conlleva al pie a situarse en la prolongación de la pierna. La amplitud de la extensión es mucho mayor que la de la flexión, con un rango normal aproximado de 30 a 50º y de 20 a 30º, respectivamente, y la movilidad total del mismo es de unos 70º. Los estudios de análisis de la marcha muestran que son necesarios como mínimo 10º de flexión dorsal y 20º de flexión plantar para la normal función del tobillo durante la marcha⁵. Déficits en el rango de movimiento en flexión dorsal están correlacionados con un peor equilibrio dinámico⁶.

La superficie plantar del pie es una parte del sistema sensoriomotor, que consta de infinidad de receptores repartidos por toda la planta del pie, esto nos aporta muchísima información. La articulación del tobillo también posee muchos receptores musculotendinosos. La información propioceptiva proporciona un componente sensorial muy importante para optimizar el control motor.

En lo referente a la biomecánica de carrera, podemos distinguir entre varias fases: fase de contacto inicial de un pie, fase de balanceo de la pierna contralateral, fase de despegue del pie y fase de contacto del pie contralateral. Un ciclo de marcha o de carrera comienza en el momento en que un pie toma contacto con el suelo y termina cuando vuelva a contactar con él de forma consecutiva, después de haber realizado su fase de vuelo. Tanto en un ciclo de marcha como de carrera, cada pierna realiza una fase de apoyo y una fase de vuelo. La diferencia entre la marcha y la carrera es que en esta última existe un periodo de tiempo en que ninguno de los dos pies está en contacto con el suelo. En cada ciclo de carrera existen, por tanto, dos períodos de doble vuelo⁷.

Dentro de la extremidad inferior, en la cadena cinemática, un elemento crucial es el pie. Al caminar o correr, se produce la pronación del pie, que es una combinación de eversión del retropié, abducción del antepié y FD del tobillo. Uno de los factores que influyen en el rango de pronación del pie y la postura del arco longitudinal medial es la fuerza de los músculos plantares intrínsecos del pie. Su debilidad provoca cambios en la postura del pie hacia una posición en pronación. La pronación o supinación excesiva puede causar disfunción o sobrecarga de la articulación de la rodilla y otras partes de la cadena cinemática⁸.

La fase de apoyo durante la carrera tiene dos funciones; estabilizar y absorber el choque. Es similar a la fase de apoyo de la marcha, la diferencia está en que el talón soporta más rápidamente el peso del cuerpo.

Cuando todo el peso corporal recae sobre el pie, la musculatura posterior de la pierna (los gastrocnemios o gemelos y el sóleo) es la protagonista. Lo hace frenando la caída de la tibia hacia delante en el ciclo de la carrera, al igual que pasa en la marcha, mediante una gran contracción excéntrica. Cabe decir que los gastrocnemios actúan más tarde respecto al soleo, y de manera más prolongada por su origen en la articulación de la rodilla, y, por tanto, por ser flexor de la rodilla, al mismo tiempo que evita la caída hacia delante de la tibia, también evita la híper-extensión de la rodilla.

Quienes estabilizan el pie son los músculos intrínsecos plantares que se originan y se insertan en el pie, mientras que quienes actúan como motores globales, son los músculos extrínsecos que se originan en la parte inferior de la pierna, cruzan el tobillo y se insertan en el pie.

Los corredores humanos son los únicos que necesitan controlar el equilibrio durante el apoyo de una sola pierna y por esta razón requieren un pie que sea razonablemente móvil, capaz de adaptarse a superficies irregulares y controlado activamente. Los estudios de electromiografía muestran que la actividad intrínseca de los músculos plantares del pie es más constante entre los participantes durante la carrera y menos durante la caminata^9,10. Además, déficits en el rango de movimiento en FD están correlacionados con un peor equilibrio dinámico¹¹.

Las lesiones en el TS son algo común entre deportistas, y la causa muchas veces no se queda en el músculo, sino que está relacionada con una alteración en la biomecánica del complejo tobillo-pie, más concretamente de la FD de tobillo, imprescindible para evitar alteraciones en la carrera y la marcha.

Para entender el comportamiento y las consecuencias de la patología del sistema musculoesquelético, también es importante tener en cuenta la fascia superficial y fascia profunda¹².

Las anomalías que se encuentran en los segmentos distales pueden influir en las partes proximales del cuerpo y viceversa. Ejercitar los músculos cortos del pie puede mejorar la flexibilidad y a través de las cadenas miofasciales, mejorar la calidad de los patrones de movimiento.

La flexibilidad y el buen funcionamiento de todas las cadenas miofasciales son cruciales para los deportistas. Debido a la continuidad de la estructura miofascial, las restricciones en una parte del cuerpo pueden provocar una tensión excesiva en otras¹³. Además, las fuerzas de sobrecarga también pueden ser transferidas por el sistema miofascial, lo que lleva a una sobrecarga tisular, lesiones por esfuerzo repetitivo, restricciones en la flexibilidad de los músculos y alteraciones en los patrones de movimiento funcional¹⁴.

Un nivel óptimo de flexibilidad es necesario para la salud.

La tensión del TS y los isquiotibiales puede disminuir el rango de movimiento del tobillo, esto puede explicarse por la relación existente entre el pie y los segmentos superiores del cuerpo a través de cadenas miofasciales.

Los sujetos entrenados, sobre todo corredores, son más propensos a la rigidez del sóleo ya que el movimiento repetitivo del gesto deportivo, si no se combina con un buen programa de estiramiento, conduce al acortamiento muscular.

Desde un punto de vista epidemiológico, la lesión muscular del sóleo es más frecuente de lo que hace pocos años se creía^15,16,17. Probablemente esto se debe a que se trata de una lesión circunscrita al mundo del deporte (con una elevada incidencia en deportistas veteranos y en amateurs). La sintomatología de la lesión del sóleo es más leve que la lesión del gastrocnemio o gemelo. El mecanismo inicial suele ser una sensación de pedrada que, contrariamente a lo que sucede en el caso del gastrocnemio medial, se auto limita a las pocas horas o días^,18,19,20. Por tanto, el paciente es capaz de reincorporarse a su actividad con relativa rapidez. La localización del dolor está en la unión miotendinosa afectada. Ante un dolor subagudo en la cara posterior de la pierna, que no se sitúa en la zona distal e interna de la cabeza medial del gastrocnemio, se ha de sospechar una lesión del sóleo.

Su evolución suele ser tórpida, reapareciendo el dolor de forma súbita y poco aparatosa, días o semanas después de la vuelta a la actividad física y las re-lesiones suelen darse de manera periódica e imprevisible^21,22.

La técnica de carrera es un factor importante de lesión, generalmente por un patrón posterior del pie en el contacto inicial con el suelo, junto a la rigidez de la FD de tobillo mencionado antes²³.

Además, los déficits en el rango de movimiento en FD están correlacionados con un peor equilibrio dinámico²⁴.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 54 años que acude con dolor y cojera en la pierna derecha. Corredor amateur que lleva en esta actividad 3 años. Nos explica que tiene dolor y que no es la primera vez que le ocurre. El dolor y la imposibilidad de correr le lleva sucediendo en los últimos 2 años y fluctúa siendo a veces en una pierna y en ocasiones en la otra e incluso en las 2 a la vez. Esto le lleva a dolor e imposibilidad de realizar carreras en momento agudo pero que se resuelve espontáneamente en unas semanas. Últimamente es más frecuente y la última vez que le sucedió fue corriendo unos metros para coger el autobús.

Lo primero que se le recomienda es dejar la práctica deportiva de running hasta que mejore la sintomatología, pero sí, que realice ejercicios que no generen mucha sobrecarga en el tendón, como hacer bicicleta o natación ya que como se ha demostrado un reposo absoluto puede restar en la recuperación.

Respecto al dolor, se valoró con la escala visual analógica (EVA) para registrar la intensidad del dolor, constatando EVA: 9 en gestos como marcha en puntillas y EVA:7 a la palpación.

Limitación en la movilidad pasiva y activa de FD y FP. Movilidad pasiva dolorosa al final del rango articular

Se realizaron mediciones con un goniómetro de la flexión activa dorsal y plantar en descarga presentando 10 y 15 grados respectivamente. En el pie contrario encontramos 20 y 30 grados respectivamente. Se realiza diagnóstico diferencial (resistencia a la FP) para descartar si es dolor en gemelos y sóleo. A pesar de que tiene dolor con ambas posturas es más intenso con rodilla flexionada que con rodilla extendida. Nos lleva a pensar que la lesión sea del músculo sóleo.

La valoración funcional nos aporta: dolor en la deambulación e imposibilidad de marcha en puntillas.

Se mide la flexibilidad mediante Lunge Test. El sujeto se colocó de pie en frente de una pared con el pie a evaluar adelantado, siguiendo la cinta métrica colocada en el suelo, éste deberá acercar la rodilla hasta la pared, sin levantar el talón ni apoyar el arco interno del pie. Si el talón no se eleva al tocar con la rodilla en la pared significa que el paciente tiene una buena flexibilidad. En caso contrario, significa que presenta limitación en la flexibilidad, como es el caso que nos ocupa. Para el cálculo de la distancia entre el pie y la pared, se miden los cm de distancia desde la parte más distal del pie, esto es, desde la parte posterior del calcáneo hasta la pared.

También se valora con el Star Excursion Balance Test(SEBT): el test SEBT o test de la estrella se considera una prueba de equilibrio dinámico altamente representativa para personas físicamente activas, es válida para proporcionar medidas objetivas informando de los déficits y las mejoras en el control postural dinámico. Se le coloca con las manos sobre sus crestas ilíacas, con apoyo monopodal, tiene que tener una base estable en ese pie de apoyo, el otro miembro inferior debe llegar con un alcance máximo hacia las direcciones indicadas. Esto es, llegar lo más lejos posible con la extremidad libre a lo largo de las líneas designadas en el suelo. Las direcciones de alcance son: anterior, anteromedial, anterolateral, medial, lateral, posterior, posteromedial y posterolateral. Para la evaluación se le pide que repita 3 veces cada punto; tocando levemente con la zona más distal del pie que se extiende sin mover el peso o descansar sobre este, y luego regresando a la posición inicial en el centro de la estrella, manteniendo una postura erguida.

El objetivo de la tarea es que el individuo establezca una base estable de apoyo y la mantenga a través de una ejecución de alcances máximos en cada una de las direcciones prescritas. La prueba no es válida si el individuo toca fuertemente, se detiene en el punto de inicio, toca el suelo por pérdida de equilibrio, realiza mecanismos compensatorios como levantar o desplazar cualquier parte del pie de la extremidad de apoyo o usa los miembros superiores para estabilizarse. Resumiendo, cualquier mecanismo para contrarrestar una posible pérdida de la postura inicial como tambaleos, soltar manos, titubear en busca de la estabilidad, etc.

Otra prueba de diagnóstico es Tándem Gait (marcha en tándem) consiste en caminar en línea recta con los brazos a lo largo del cuerpo y un pie directamente detrás del otro. Para esta prueba debemos explicar que la correcta ejecución es primero apoyo con talón y seguidamente los dedos, sin levantar el talón hasta que deba realizar un nuevo paso.

Tras la recopilación de datos comenzamos con el tratamiento. Los ejercicios se realizan con los pies descalzos y no menos importante se le insiste en que preste atención para la carga adecuada en los tres puntos de apoyo (cabezas de primer y quinto metatarsiano y el hueso calcáneo). Insistiendo que los dedos de los pies deben estar relajados. Otro tema a destacar es explicar que la aparición de dolor durante los ejercicios es esperada, teniendo en cuenta que el dolor no debe llegar nunca a ser incapacitante.

El paciente realizó los ejercicios diariamente durante 30 minutos durante seis semanas. Una vez por

semana el entrenamiento era supervisado por el fisioterapeuta. El tratamiento llevado a cabo fue el siguiente:

• Terapia manual en la articulación del tobillo para aumentar la movilidad articular.
• Actividades de equilibrio tanto estáticas como dinámicas: Tándem Gait y Reverse Tándem Gait (que consiste en marcha tándem hacia atrás, en la ejecución de este ejercicio el apoyo primero será con los dedos y posterior se apoyará el talón, importante que no se levantan los dedos del pie hasta que vaya a dar un nuevo paso).
• Ejercicios de propiocepción en diferentes posiciones comenzando las primeras semanas con pies separados.
• Estiramientos de gemelos y de sóleo. Estiramientos de la musculatura del Tríceps Sural: se manda que coloque sus manos apoyadas contra la pared y su pierna lesionada detrás de la otra pierna. Con su pierna lesionada estirada, su talón plano contra el suelo y su pie apuntando derecho, se inclina hacia delante lentamente doblando la otra pierna. Sentirá el estiramiento en la mitad de su pantorrilla. El estiramiento se mantendrá durante 10 segundos y se repetirá entre 6 u 8 veces. Se repite igual excepto que la pierna lesionada, la de atrás, se flexiona levemente así conseguiremos el estiramiento en el sóleo.
• Ejercicios para mejorar la movilidad y fuerza de los músculos intrínsecos del pie, como el «ejercicio de flexión con toalla» se realiza en posición sentada o de pie, donde se le pide al sujeto que flexione lentamente los dedos de los pies y doble la toalla debajo del pie.

Conforme pasan las semanas, los ejercicios se van complicando. Respecto a los ejercicios propioceptivos también se complican trabajando con la disminución de la base de sustentación: pies juntos, un pie delante del otro y en apoyo unipolar. Tándem Gait y Reverse Tándem Gait con cambios en la posición de la cabeza y realización de dobles tareas.

Una de las complicaciones consistió en eliminar el factor visual, por lo que cobran más importancia los ajustes posturales con información propioceptiva de los mecanorreceptores del tobillo y los receptores de sensibilidad del pie.

En unas semanas pasamos a realizar ejercicios excéntricos (esto es, el origen y la inserción del músculo se alejan a pesar de realizar contracción muscular). Mientras las contracciones concéntricas inician movimientos, las excéntricas paran, deceleran el movimiento. El ejercicio se realiza descalzo. Se ejecuta sobre una plataforma que mantenga el retropié y mediopié sin contacto en el suelo, puede ser en un escalón o cualquier otro elemento. Se mantiene en contacto sólo el antepié. Es muy importante explicar al paciente que, durante la contracción excéntrica, desde que el talón empieza a descender, el movimiento debe ser controlado, de forma lenta, sin oscilaciones ni parones, hasta completar todo el rango. Se realiza ejercicio excéntrico para el tríceps sural (gemelos y sóleo), llevando a cabo el mismo ejercicio tanto con la rodilla flexionada (excéntrico del sóleo) como extendida (excéntrico de los gemelos). En un primer momento se le indica que lo realice con ambas piernas a la vez, progresaremos con trabajo unipodal, instruimos al paciente que sólo usará el peso corporal para dejarse caer, pero para levantarse evitaremos la fase concéntrica utilizando en este momento la extremidad no lesionada para levantarnos. Cuando el paciente realiza el ejercicio sin molestia, se añade peso adicional.

Es importante reseñar el problema inicial de falta de adherencia al tratamiento que finalmente se solventó con un empoderamiento de nuestro paciente.

CONCLUSIÓN

Tras finalizar las 6 semanas de tratamiento se vuelve a realizar el test del dolor según la EVA, que arroja un resultado de EVA:1, donde el paciente puede realizar la marcha sin cojear, motivo por el cual ha retomado su actividad de runner. La movilidad del tobillo ha aumentado respecto a la medición inicial. En cuanto al resto de pruebas realizadas, demuestran una mejoría absoluta, perfeccionamiento en el equilibrio estático y dinámico, sobresale también en los ejercicios propioceptivos.

Se muestra satisfecho, eso hace que haya incorporado a su dinámica de entrenamiento los ejercicios indicados.

Por lo tanto, las diferentes técnicas de fisioterapia, así como, la realización de los ejercicios planificados muestra tener efectividad innegable en el tratamiento.

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