La vía subcutánea, artículo monográfico.

AUTORES

1. Izarbe Martín Gálvez. Enfermera en UCI. Hospital Royo Villanova. Zaragoza. España.
2. Naiara Gaudioso Vidal. Enfermera en Neumología. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza. España.
3. Sandra Sorrosal Arjona. Enfermera en Traumatología. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza. España.
4. Susana Navarro Granados. Enfermera en Neumología. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza. España.
5. Silvia Fernández Bañón. Enfermera Docente en CFP Valle de Tena. Zaragoza. España.
6. Irene Juan Joven. Enfermera en UCI. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza. España.

 

RESUMEN

La vía subcutánea constituye una amplia línea de actuación en el tratamiento farmacológico de los pacientes, es una vía de administración que acepta gran cantidad de fármacos, poco invasiva y molesta, con fácil utilización y que se emplea poco en la práctica diaria. Se han revisado varias guías y artículos para recopilar la suficiente información respecto a las indicaciones, ventajas y desventajas, materiales y técnicas, para que los profesionales tengan más herramientas y conozcan la vía subcutánea y así poder ponerla en práctica en su vida laboral.

 

PALABRAS CLAVE

Inyección subcutánea, infusión subcutánea, hipodermoclisis, tejido subcutáneo.

 

ABSTRACT

The subcutaneous route constitutes a broad line of action in the pharmacological treatment of patients, it is an administration route that accepts a large number of drugs, is not very invasive and bothersome, is easy to use and is rarely used in daily practice. Several guides and articles have been reviewed to collect enough information regarding the indications, advantages and disadvantages, materials and techniques, so that professionals have more tools and know the subcutaneous route and thus be able to put it into practice in their working life.

 

KEY WORDS

Injection subcutaneous, infusion subcutaneous, hypodermoclysis, subcutaneous tissue.

 

DESARROLLO DEL TEMA

La hipodermis o tejido subcutáneo se encuentra por debajo de la epidermis y dermis. Entre sus funciones está la de aislar de la temperatura, reserva energética y protección frente a traumatismos externos. La hipodermis no es rica en receptores del dolor.

La hipodermis tiene una biodisponibilidad del 90%, eliminando el metabolismo de primer paso hepático. La vía subcutánea es favorable para la administración de fármacos, ya que como órgano más grande la piel se extiende por toda la superficie corporal y no supone una limitación del acceso, como puede ocurrir con otras vías como la vía intravenosa o intramuscular. Está muy irrigada, favoreciendo la absorción de fármacos, tiene gran elasticidad gracias al tejido conectivo y así pues es capaz de recobrar su estado natural tras la reabsorción del volumen infundido¹.

La vía subcutánea no presenta barreras de absorción, ya que la medicación penetra en el torrente sanguíneo directamente a través de los capilares sin metabolización previa en el hígado, como sí ocurre con la medicación oral. Esta vía presenta una excelente tolerancia, facilidad y mínimos riesgos frente a otras vías, así pues es una excelente alternativa terapéutica³.

La administración de fármacos en el tejido subcutáneo se puede realizar mediante punción directa con jeringuilla y aguja o a través de un catéter llamado coloquialmente palomilla².

 

INDICACIONES^2,5:

Escasa tolerancia a la vía oral (disfagia, bajo nivel de consciencia).

Sedación.

Intolerancia a opioides por vía oral.

Náuseas y vómitos.

Diarreas y deshidratación.

Dificultad de acceso venoso.

Situación de los últimos días.

 

CONTRAINDICACIONES^1,2,5.

Incisión quirúrgica en la zona por no haber circulación linfática.

La disección de ganglios inguinales y superficies irradiadas.

Necesidad de cantidades de más de 3L/24h.

Compromiso hemodinámico, desequilibrio electrolítico, fallo circulatorio.

Zonas piel dañadas, irritadas o ulceradas.

Edemas, anasarca (hipoalbuminemia).

 

VENTAJAS⁴:

Técnica segura y poco agresiva.

Vía de fácil manejo.

No requiere de personal especializado.

Permite un mayor confort, seguridad y autonomía.

Facilidad de uso para los cuidadores no sanitarios en domicilio, favoreciendo que estos se sientan útiles manejando la vía y la medicación.

Conlleva menor riesgo de complicaciones, menor riesgo de infección, escaso riesgo de sobrecarga hídrica.

Se pueden evitar las inyecciones frecuentes (por su mayor duración) y si se utiliza la infusión continua no precisa medidas especiales de mantenimiento (heparinización en accesos venosos).

Los niveles alcanzados en plasma son similares a los obtenidos por vía intramuscular y vía intravenosa, alcanzando una biodisponibilidad del 90 %.

Permite combinaciones farmacológicas en infusores.

Útil en el control de síntomas en pacientes con bajo nivel de consciencia.

 

DESVENTAJAS^2,4:

Tarda más en alcanzar niveles plasmáticos en la sangre que por vía endovenosa.

Imposibilidad de administrar todos los fármacos.

Limitación de volumen, en bolo 2-3 mL y en infusión continua se recomienda no superar los 3 mL/h. En caso de la sueroterapia permite un máximo de 3L al día y máximo además 1.5L por punto de punción.

Reacciones locales, edemas, hematomas y abscesos.

Dolor y necrosis cutánea.

Desconexión accidental.

Molestias por las palomillas metálicas, ya en desuso.

Reacción alérgica al material utilizado/fármacos.

 

TIPOS DE ADMINISTRACIÓN

La vía subcutánea se puede emplear para mantenimiento de hidratación (denominado hipodermoclisis) con suero fisiológico o al 5%, manteniendo los volúmenes que se han descrito anteriormente, y además para administración de medicación.

La medicación se puede administrar de forma intermitente o bolos o de forma continua con sistemas de infusión. Los bolos solo permiten la administración de 2-3 mL, si es necesaria la dilución previa¹. Si se administra en volumen mayores a los recomendados podrían aparecer efectos no deseados como eritema, dolor e induración. Tras cada bolo no hace falta heparinizar ni lavar con suero fisiológico, pero cabe recordar que para administrar la dosis completa puede ser necesario empujar con suero fisiológico para que todo el fármaco alcance tejido subcutáneo⁶.

La infusión continua es menos dolorosa que la intermitente, es más fácil de colocar y mantener y además se evitan manipulaciones y de disminuye el número de punciones, aunque en los últimos tiempos se ha usado la palomilla con catéter canalizada y utilizadas para bolos), las ventajas de este tipo de infusión es que la concentración plasmática permanece más constante , evitando picos y evitando que se necesite una dosis mayor para el mismo efecto. Los tipos de infusores que podemos emplear en la administración continua son de tipo: elastoméricos; mecánicos o electrónicos^1,6.

Los elastoméricos son los más usados, se carga la medicación para los días pautados y se rellena con suero fisiológicos hasta 100- 110 % del volumen total y se conecta a la palomilla mientras pasivamente va liberando dosis de fármacos constantes. Otros menos utilizados son los mecánicos (con mecanismo de jeringa) y los electrónicos (con mecanismo de tipo peristáltico).

 

DISPOSITIVOS Y MATERIALES⁷:

Dispositivos:

• Palomilla metálica (calibre 23 o 25G).
• Palomilla de Vialón como BD Saf-T-Intima™ (calibre 24 o 22G).
• Abbocath (calibre 24 o 22G).

Materiales:

• Guantes.
• Gasas.
• Solución antiséptica.
• Apósito para vías (igual que para las intravenosas).
• Infusor si precisa.

 

LUGARES DE PUNCIÓN Y TÉCNICA:

Zona infraclavicular, evitando el tejido mamario.

Zona deltoidea (no para hipodermoclisis).

Cuadrantes superiores de abdomen, evitando la zona periumbilical.

Cara anterior de los muslos (son de preferencia para la hipodermoclisis).

Zona escapular (pacientes confusos y grandes volúmenes).

En general para la elección adecuada dentro de estos lugares, habrá que tener en cuenta las posiciones que suele adoptar el paciente. Se recomienda evitar zonas distales y utilizar zonas centrales.

Técnica⁷:

1.- Explicar el procedimiento al paciente, obtener el consentimiento y responder a las dudas que puedan surgir.

2.- Lavarse las manos y preparar el equipo a utilizar.

3.- Ponerse guantes desechables.

4.- Elegir la zona de punción y desinfectarla con antiséptico. Esperar a que esté seca.

5.- Tomar un pellizco grande con el dedo índice y pulgar.

6.- Insertar la aguja en la base del pellizco. En el caso de las palomillas no metálicas o abbocath no se recomienda la punción con ángulo de 45^o, ya que el catéter podría acordarse en la base (con las metálicas se hacía esto para evitar la presión de las alas del catéter sobre la piel).

7.- El bisel se debe introducir hacia arriba (aunque algunos autores recomiendan que se inserte hacia abajo cuando se usen palomillas metálicas para hipodermoclisis y en enfermos caquécticos).

8.- Si refluye sangre, cambiar la aguja y el lugar de inserción.

9.- Colocar un apósito, haciendo un bucle con el sistema bajo el apósito, para evitar desplazamientos o salidas accidentales.

11.- Registrar correctamente en la Historia Clínica.

 

CONCLUSIONES

La vía subcutánea es una vía de acceso fácil y seguro, que aun contando con algunas limitaciones tiene muchas ventajas, sobre todo en el confort del paciente. Durante la revisión se han encontrado referencias a los costes de dicha técnica, que, si bien puede ser ligeramente más cara que la vía intramuscular o la intravenosa, tiene una duración superior a ambas y además evitan accidentes biológicos. La vía subcutánea ha de ser la vía de elección cuando así sea posible.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Gallardo Avilés R, Gamboa Antiñolo F. Uso de la via subcutánea en Cuidados Paliativos [Internet]. First Edit. Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL), editor. Vol. 4, Secpal. Madrid; 2013. 1-60 p. Available from: http://www.secpal.com//Documentos/Blog/monografia_secpal_04.pdf
2. Auría G, Cabrero AI, Narvión A, Ortega V, Puértolas Y. Guía de práctica clínica para el manejo de la vía subcutánea. 2020. Disponible en: https://portal.guiasalud.es/ wp-content/uploads/2021/01/gpc_606_via_subcutanea_compl.pdf.
3. Hernández Palacios R. Utilidad de la vía subcutánea en la estrategia de atención al paciente con demencia en fase avanzada. Rev Esp Geriatr Gerontol [Internet]. 2009;44(SUPPL. 2):37–42. Available from: http://www.elsevier.es/es-revista-revistaespanola-geriatria-gerontologia-124-articulo-utilidad-via-subcutanea-estrategiaatencion-S0211139X09002194
4. Yáñez Fernández V. Manejo de la vía subcutánea en cuidados paliativos. Metas Enferm. 2015;18(8):49–53.
5. Álvarez Colorado M, Amoedo Albero MC, Cano Tébar AM, Gandía Herrero M, García Verde I, Gil López J, et al. Guía de recomendaciones prácticas. Uso de la vía subcutánea. Martínez Cruz MB. Coordinadora. Madrid: IM&C; 2021.
6. Soriano Fernández H, Rodenas García L, Moreno Escribano D, Roldán Castillo B, Castaño Moreno E, Palazón García E. Utilización de la vía subcutánea en atención primaria. Rev Clin Med Fam. 2009; 2(8):426-433.
7. Ruíz-Márquez MP y col. Guía clínica. Usos y recomendaciones de la vía subcutánea en cuidados paliativos. Évora: Observatorio regional de cuidados paliativos de Extremadura. Junta de Extremadura. Servicio Extremeño de Salud. FundeSalud; 2008.