AUTORES

1. Héctor Hernando Martín. Enfermero del Servicio Aragonés de Salud.
2. Noé Larroy Gil. Enfermero del Servicio Aragonés de Salud.
3. Carmen Barriendos Dalmau. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
4. María Carbó Cortés. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
5. Marta Valentina del Campo Labordeta. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

La parada cardiorrespiratoria (PCR) es una emergencia médica crítica que se produce por la interrupción brusca de la respiración y la circulación, llevando a la pérdida de conciencia, apnea y ausencia de pulsos centrales. En España, se registran más de 24.500 paradas cardíacas extrahospitalarias (PCEH) al año, con una tasa de supervivencia muy baja, aproximadamente el 10%.

La cadena de supervivencia y los cuidados postparada cardíaca son esenciales para conseguir la supervivencia del paciente y para mejorar las funciones neurológicas de los pacientes que se recuperan tras una PCR.

Las estrategias de tratamiento incluyen la reanimación cardiopulmonar (RCP) temprana y la hipotermia inducida, la cual se define como el descenso controlado de la temperatura corporal entre 32-36ºC durante un período de tiempo determinado. Diversos estudios han demostrado sus beneficios en la recuperación neurológica y supervivencia, llevando a su recomendación en las guías internacionales de reanimación.

Los profesionales de enfermería desempeñan un papel crucial en todas las etapas del manejo post-PCR y durante el procedimiento de hipotermia inducida; incluyendo la monitorización del paciente, la administración de tratamientos y la prevención de complicaciones.

PALABRAS CLAVE

Hipotermia inducida, paro cardíaco, parada cardiorrespiratoria, síndrome post-paro cardíaco.

ABSTRACT

Cardiac arrest (CA) is a critical medical emergency that occurs due to a sudden interruption of breathing and circulation, leading to loss of consciousness, apnea, and absence of central pulses. In Spain, over 24,500 out-of-hospital cardiac arrests (OHCA) are recorded annually, with a low survival rate of approximately 10%. The chain of survival and post-cardiac arrest cares are essential to achieving patient survival and improving neurological functions in patients who recover after a CA.

Treatment strategies include early cardiopulmonary resuscitation (CPR) and induced hypothermia, defined as the controlled lowering of body temperature between 32-36ºC for a specific period. Many studies have shown its benefits in neurological recovery and survival, leading to its recommendation in international resuscitation guidelines.

Nursing professionals play a crucial role in all stages of post-CA management and during the induced hypothermia procedure; including patient monitoring, treatment administration, and prevention of complications.

KEY WORDS

Induced hypothermia, cardiac arrest, cardiopulmonary arrest, post-cardiac arrest syndrome.

 

DESARROLLO DEL TEMA

La parada cardiorrespiratoria (PCR), emergencia vital por excelencia, se define como la interrupción brusca, inesperada y potencialmente reversible de la respiración y circulación espontáneas, lo que se traduce clínicamente en pérdida de la conciencia, apnea y ausencia de pulsos centrales¹.

Se calcula que en España se producen más de 24.500 paradas cardíacas extrahospitalarias (PCEH) anuales. Estas están asociadas a una tasa de supervivencia muy baja (alrededor del 10%), así como a importantes secuelas neurológicas entre los supervivientes^2,3.

La cadena de supervivencia constituye el conjunto de acciones sucesivas y coordinadas que vinculan a la víctima de un paro cardíaco súbito con la supervivencia. Los cuidados postparada cardíaca conforman el quinto eslabón de dicha cadena y su finalidad es la de preservar y mejorar las funciones neurológicas de los pacientes que recuperan la circulación y respiración espontáneas tras una PCR^3,4.

El manual de la American Heart Association (AHA) del año 2015 refleja que la hipoxemia, la isquemia y la reperfusión que tienen lugar durante la PCR y la consiguiente resucitación provocan considerables daños en el paciente. El manual del European Resuscitation Council (ERC), a esta serie de sucesos lo denomina síndrome post-paro cardíaco. Este comprende lesión cerebral anóxica, disfunción del miocardio, respuesta inflamatoria sistémica y la propia causa desencadenante de la PCR^5,6.

Son pocas las medidas que mejoran el pronóstico de estos pacientes. Una de las más eficaces es el reconocimiento temprano del cuadro clínico, seguido del inicio oportuno de una reanimación cardiopulmonar (RCP) efectiva. Otra medida que ha demostrado mejorar la evolución global en pacientes post-PCR por sus efectos neuroprotectores es el control estricto de la temperatura mediante hipotermia inducida^7,8.

La utilización del frío tiene sus inicios en la época de Hipócrates, donde ya se utilizaba para el control de hemorragias y del dolor. Sin embargo, la hipotermia terapéutica (HT) no se presentó al mundo hasta principios de la década de 1950, tras varios informes de beneficios clínicos en pacientes que sufrieron una PCR. La HT se puede definir como el descenso controlado de la temperatura corporal hasta los 32-34ºC durante un periodo de tiempo determinado^3,9,10.

En el año 2002 se publican los estudios HACA y Bernard, cuyos resultados demuestran una mejor recuperación neurológica y mayor supervivencia tras la aplicación de HT, mantenida durante 12-24 horas, frente al tratamiento estándar (normotermia) en los adultos comatosos supervivientes de una PCEH por ritmos desfibrilables. En consecuencia, en el año 2003, el International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) recomienda en sus guías la utilización de la HT para el tratamiento del síndrome post-paro cardíaco en este tipo de pacientes ^11-14.

Las guías internacionales sobre reanimación de 2010 resaltan el papel clave de la HT tras PCR, manteniendo una temperatura entre 32-34ºC durante 12-24 horas. Sin embargo, en las actualizaciones de 2015 se introduce el término “manejo con control de la temperatura” (MCT) y se fija un nuevo intervalo de temperatura más amplio, comprendido entre 32 y 36°C. Según la AHA, el MCT comprende entre sus actividades la inducción a la hipotermia, el control activo de la temperatura y la evitación de la hipertermia^3,5,15.

Las pautas actuales recomiendan el MCT a una temperatura constante entre 32 y 36°C durante un mínimo de 24 horas. Sus beneficios se han establecido de forma sólida en el paciente adulto comatoso recuperado de una PCEH por ritmo desfibrilable. A pesar de ello, su nivel de implementación es muy variable (actualmente, en España se emplea en menos del 20% de los candidatos). En los pacientes recuperados de una PCEH por ritmo no desfibrilable también existe evidencia científica, aunque en menor nivel, de un posible beneficio del MCT; así como en la parada cardíaca intrahospitalaria^7,16,17.

Por otra parte, se ha evidenciado que la utilización de la HT tras hipoxia cerebral en neonatos con encefalopatía hipóxico-isquémica es efectiva, ya que reduce el riesgo de daño neurológico. No obstante, los datos son insuficientes para recomendar su uso en el paciente pediátrico tras PCR. Tampoco existe evidencia científica para recomendarla en pacientes que han sufrido un traumatismo craneoencefálico o un ictus^3,5.

Este descenso controlado de la temperatura corporal tiene numerosos efectos beneficiosos en el manejo post-PCR: disminuye el metabolismo y la demanda de oxígeno (sobre todo a nivel cerebral), permitiendo que los órganos toleran periodos de isquemia más prolongados. Del mismo modo, mejora la perfusión coronaria y miocárdica, reduciendo así la frecuencia cardiaca, la presión intracraneal y el edema cerebral. Además, reduce la apoptosis neuronal, la producción de radicales libres, la respuesta inflamatoria sistémica y, en consecuencia, el riesgo de fiebre^7,8,10,18.

Sin embargo, la inducción de la hipotermia también puede producir desajustes en el organismo. Esta puede provocar poliuria, hipotensión, arritmias y alteraciones en el electrocardiograma (prolongación del intervalo QT), hiperglucemia, disminución del pH, alteraciones en la cascada de coagulación, hipopotasemia, escalofríos, mayor riesgo de infecciones y alteraciones gastrointestinales y pulmonares^3,18,19.

La actuación de los profesionales de enfermería durante todas las etapas de las que consta el MCT es esencial e incluye los cuidados generales del paciente crítico, así como los específicos relacionados con la terapia. Durante su aplicación, los cuidados de enfermería van dirigidos al control de las constantes vitales, de la ventilación mecánica y de la temperatura, al mantenimiento adecuado de la sedoanalgesia, a la prevención de temblores y de úlceras por presión, al reconocimiento precoz de las posibles complicaciones y al apoyo familiar, entre otros^5,12,20.

 

ACTIVIDADES Y PROCEDIMIENTOS POR PARTE DE ENFERMERÍA:

Procedimiento de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI):

Una vez se ha comprobado la idoneidad del paciente mediante los criterios de inclusión y de exclusión, se ha recibido al paciente en la UCI y se ha asegurado la vía aérea, se llevará a cabo una estabilización inicial. Después, los profesionales de enfermería realizarán con la mayor brevedad posible un electrocardiograma (ECG) con derivaciones derechas y posteriores incluidas para poder establecer si el paciente precisará la necesidad de realizar un cateterismo cardíaco urgente. Podría realizarse también, si fuera viable, una ecocardiografía con tal fin^3,20.

En la valoración inicial, tras la exploración física, se llevará a cabo una valoración neurológica mediante la escala de coma de Glasgow (anexo I), con control del tamaño y reactividad pupilar, para determinar y cerciorar el nivel de conciencia del paciente, fundamental para decidir la inducción hipotérmica, si aún no se ha decidido^20,21.

Los profesionales de enfermería deben actuar con rapidez en el procedimiento de ingreso para alcanzar los niveles de enfriamiento fijados en el menor tiempo posible, ejecutando las siguientes actividades^3,19,20,22:

• • Monitorización continua y completa del paciente: ECG, tensión arterial invasiva, frecuencia cardíaca, parámetros ventilatorios (paciente intubado y conectado a ventilación mecánica), saturación de oxígeno y temperatura (se prefiere la central venosa por ser más exacta, pero por su sencillez y fácil uso se suelen utilizar las vesicales, esofágicas o rectales).
  • Monitorización del BIS y TOF para el control de la sedación y relajación, respectivamente. Es muy importante asegurar una buena sedoanalgesia y relajación del paciente antes de iniciar la terapia.
  • Colocación de sonda nasogástrica y sonda vesical (algunos servicios disponen de sonda vesical con sensor térmico para el control de la temperatura).
  • Canalización de vía arterial, vía venosa periférica y vía venosa central.
  • Extracción de analítica completa de base: hemograma, coagulación, bioquímica y gasometría arterial.
  • Aplicación de medidas de prevención de úlceras por presión (colchón antiescaras…).
  • Colocación del paciente en posición neutral, con el cabecero de la cama elevado mínimo a 30° para evitar la aparición de neumonía asociada a la ventilación mecánica.
  • Administración del tratamiento médico pautado.

 

La técnica de hipotermia inducida consta de tres fases^3,19,23:

1.Fase de inducción a la hipotermia:

Comprende desde el inicio de la técnica hasta que el paciente alcanza la temperatura objetivo. Debe iniciarse tan pronto como sea posible, ya que si su inicio se retrasa más de 6 horas desde la recuperación de la circulación espontánea (RCE) se pierde beneficio. El objetivo de esta fase es disminuir la temperatura corporal central hasta 32-36ºC (calidad de la evidencia moderada, recomendación fuerte), según indicación médica.

Durante esta etapa el descenso de la temperatura debe ser controlado, lo ideal es que el descenso se produzca a razón de 1-1.30ºC por hora, evitando fluctuaciones térmicas. Es necesario para ello la monitorización térmica a nivel central y su estricta vigilancia por parte de los enfermeros/as, cuyas acciones deben dirigirse a^3,20,24:

• Alcanzar en el menor tiempo posible la temperatura objetivo.
• Detectar los posibles efectos adversos (temblores, poliuria, hipotensión secundaria, hiperglucemia, arritmias…), minimizándolos y evitando posibles complicaciones futuras.
• Impedir que la temperatura corporal central disminuya por debajo de los 32ºC, por los riesgos que esto implica.
• Establecer una adecuada sedoanalgesia, según orden médica, alcanzado valores del BIS entre 40-60 y TOF 1-2/4.
• Controlar las constantes vitales continuamente y valorar las pupilas del paciente cada hora.
• Poner en marcha el protocolo de insulina para mantener los rangos glucémicos normales.
• Administrar el tratamiento médico pautado.
• Continuar con los cuidados enunciados en la fase de ingreso.

 

La administración de sulfato de magnesio a dosis de 0,5-1 mg/h IV aumenta la velocidad de enfriamiento y la comodidad del paciente, ya que produce una disminución de los escalofríos, los cuales generan calor y dificultan alcanzar la meta térmica fijada⁶.

Como se ha expuesto anteriormente, esta etapa debe iniciarse tan pronto como sea posible. Por ello, la literatura describe en numerosas ocasiones la asociación de diversos métodos de enfriamiento. Se puede iniciar la técnica con métodos convencionales no controlados, los cuales son muy útiles para inducir la hipotermia, aunque no son efectivos para mantenerla^7,20,24:

• Colocación de compresas mojadas o bolsas de hielo en axilas, tronco, cuello, ingles…
• Infusión de fluidos IV a 4ºC, administrando 30-40 ml/kg de Ringer Lactato o de Suero Salino Fisiológico al 0,9%, según prescripción médica.

 

Los métodos controlados (percutáneos e intravasculares) son los recomendables para llevar a cabo toda la técnica, tanto la inducción como el mantenimiento de la hipotermia⁷:

• Dentro de los métodos percutáneos se encuentra el sistema Arctic-Sun^®, el cual es un sistema no invasivo cuyo funcionamiento se basa en la circulación de agua fría dentro de una serie de almohadillas adheridas sobre la piel del paciente. El monitor o consola se conecta a las almohadillas desechables, las cuales transfieren la energía térmica directamente sobre el paciente y lo aíslan de la temperatura ambiental. Este sistema monitoriza la temperatura corporal cada segundo y la compara con la temperatura deseada, ajustando la temperatura del agua circulante 30 veces/h.
• Por otra parte, los métodos intravasculares son sistemas invasivos que utilizan diferentes tipos de catéteres venosos centrales. Con ellos se producen menos fallos al obtener la temperatura objetivo. Sin embargo, presentan un riesgo sobreañadido de infecciones intravasculares, trombosis venosa y complicaciones locales por la inserción de los catéteres.

 

En caso de no poder inducir la hipotermia se recomienda evitar la hipertermia, ya que cada grado por encima de la normalidad aumenta el riesgo de daños neurológicos¹⁰.

 

2.Fase de mantenimiento de la temperatura:

El propósito de esta segunda etapa es mantener la temperatura objetivo sin variaciones superiores a 0,2-0,5ºC durante al menos 24 horas; a no ser que se presenten complicaciones graves, en cuyo caso se suspenderá la terapia^3,19.

Cómo controlar la temperatura corporal del paciente dependerá del material existente en cada unidad. En ocasiones se podrá lograr con el propio sistema de refrigeración (por ejemplo, con el sistema Arctic-Sun^®). Lo más óptimo es una monitorización central de la temperatura con medición continua, la cual se consigue a través del sensor térmico situado en el extremo distal del catéter de arteria pulmonar, pero es posible que el paciente no disponga de él²⁰.

En ese caso entran en escena otros métodos de control:

• El control intravascular es muy fiable y puede proporcionarse con catéteres centrales poco invasivos (sistema PiCCO^®).
• El control vesical mediante sondas con sensor térmico es ampliamente defendido y utilizado en la práctica clínica.
• La vía esofágica o rectal pueden ser utilizadas si se emplean correctamente, obteniendo resultados aproximados y satisfactorios.

 

En numerosas ocasiones, los profesionales de enfermería combinan diferentes métodos para supervisar el alcance y mantenimiento térmico, y posterior recalentamiento. Los registros de la temperatura deben ser continuos para controlar que no se producen variaciones en la temperatura objetivo del paciente.

Durante esta fase, los enfermeros/as también deberán^20,24:

• Manejar correctamente la vía aérea: adecuada presión del globo de neumotaponamiento, aspirar secreciones con técnica estéril cuando sea necesario…
• Controlar las constantes vitales continuamente y valorar las pupilas del paciente cada hora.
• Valorar signos de infección y/o sangrado.
• Ajustar sedoanalgesia y relajación del paciente en función del BIS y TOF, respectivamente.
• Prevenir la aparición de cualquier complicación derivada de la aplicación de esta terapia.
• Administrar el tratamiento médico pautado.
• Continuar con los cuidados enunciados en las fases anteriores.

 

3. Fase de recalentamiento:

El objetivo de esta última etapa es recuperar la normotermia de forma gradual. El retorno a la normotermia debe hacerse de forma controlada y activa, con una tasa de recalentamiento entre los 0,15 y los 0,25ºC/h y una temperatura objetivo de 36,5-37ºC⁷.

Una vez que las 24 horas de terapia con frío recomendadas han transcurrido, se procederá a la retirada de los métodos de enfriamiento. El recalentamiento se podrá llevar a cabo con los propios sistemas intravasculares o percutáneos (sistema Arctic-Sun®), si estos han sido utilizados durante la terapia; o bien con la infusión de líquidos IV^20,24.

Durante esta fase puede darse vasodilatación e hipotensión como consecuencia del calor, pudiendo ser necesario aporte hídrico. El ERC sugiere evitar la fiebre durante al menos 72 horas después de la RCE en este tipo de pacientes; por lo que una vez alcanzada la normotermia (36,5-37ºC) se deberá continuar con un control estricto de la temperatura^7,15,20.

La normotermia deberá mantenerse de forma activa más allá del periodo de hipotermia (al menos 24 horas adicionales), ya que frecuentemente se producen fenómenos de hipertermia. Se podrán administrar antitérmicos de forma profiláctica, según prescripción médica, hasta que el paciente logre la normotermia de forma autónoma^7,20.

Además, se avanzará en el destete de la ventilación mecánica, así como en el desescalamiento de la sedoanalgesia y de la relajación. Con la retirada de esta última, los enfermeros/as deberán llevar un control estricto del temblor²⁰.

Las acciones de los profesionales de enfermería durante esta etapa también deberán dirigirse a^19,20,24:

• Prevenir posibles complicaciones (lesiones cutáneas, arritmias…).
• Controlar las constantes vitales continuamente.
• Valorar el dolor o posibles molestias del paciente.
• Realizar una valoración neurológica del paciente.
• Administrar el tratamiento médico pautado.
• Continuar con los cuidados enunciados en las etapas anteriores.

 

Las guías internacionales sobre reanimación cardiopulmonar actuales recomiendan el control estricto de la temperatura mediante hipotermia inducida en el paciente adulto recuperado de una PCR sin recuperación de la conciencia.

La labor de los enfermeros/as durante todas las etapas que conforman esta técnica es imprescindible. El conocimiento de la técnica y la anticipación a los problemas reales o potenciales contribuyen a resolver esta situación de extrema urgencia hasta conseguir la estabilidad del paciente.

 

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ANEXOS

Anexo I: Escala de coma de Glasgow²¹.