Manejo anestésico del feocromocitoma

AUTORES

1. Nuria Céspedes Fanlo. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
2. Lorien Bovio Albasini. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
3. Laura Herrero Martin. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
4. Ani Khachatryan Sirakanyan. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
5. Marta Mur Irízar. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
6. David Guallar García. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

RESUMEN

El feocromocitoma es un tipo de tumor neuroendocrino poco común, caracterizado principalmente por la producción excesiva de catecolaminas. Esta secreción hormonal provoca una tríada clínica distintiva que incluye hipertensión arterial, episodios de cefalea intensa y sudoración profusa. El manejo de este tipo de tumor representa un desafío significativo para los anestesiólogos, dado que puede conllevar una alta tasa de complicaciones y morbimortalidad durante el periodo perioperatorio. Sin embargo, en los últimos años se han desarrollado estrategias efectivas que han permitido reducir considerablemente estos riesgos.

En la fase preoperatoria, es crucial llevar a cabo un control riguroso de la hipertensión arterial del paciente y asegurar una adecuada rehidratación para restablecer el volumen sanguíneo. Este enfoque es fundamental para minimizar las complicaciones durante la cirugía. Durante el manejo intraoperatorio, el equipo médico debe estar preparado para enfrentar posibles complicaciones hemodinámicas, especialmente en momentos críticos como la inducción anestésica, la disección del tumor y la ligadura del drenaje venoso asociado al mismo.

La incorporación de técnicas quirúrgicas laparoscópicas ha representado un avance significativo en el tratamiento del feocromocitoma, permitiendo realizar intervenciones menos invasivas y potencialmente reduciendo el tiempo de recuperación del paciente.

Finalmente, los cuidados postoperatorios son esenciales y deben llevarse a cabo en una unidad de cuidados intensivos. Esto es vital para monitorear al paciente adecuadamente y prevenir la aparición de complicaciones que pueden ser quirúrgicas, cardiovasculares, metabólicas o endocrinas. Un seguimiento cercano en esta etapa puede marcar la diferencia en la recuperación del paciente y su pronóstico a largo plazo.

PALABRAS CLAVE

Feocromocitoma, manejo anestésico, cirugía laparoscópica.

ABSTRACT

Pheochromocytoma is a rare type of neuroendocrine tumor, primarily characterized by the excessive production of catecholamines. This hormonal secretion leads to a distinctive clinical triad that includes hypertension, episodes of severe headache, and profuse sweating. The management of this type of tumor poses a significant challenge for anesthesiologists, as it can result in a high rate of complications and mortality during the perioperative period. However, in recent years, effective strategies have been developed that have considerably reduced these risks.

In the preoperative phase, it is crucial to carry out rigorous control of the patient’s blood pressure and ensure adequate rehydration to restore blood volume. This approach is fundamental to minimizing complications during surgery. During intraoperative management, the medical team must be prepared to face potential hemodynamic complications, especially at critical moments such as anesthetic induction, tumor dissection, and ligation of the venous drainage associated with the tumor.

The incorporation of laparoscopic surgical techniques has represented a significant advancement in the treatment of pheochromocytoma, allowing for less invasive interventions and potentially reducing the patient’s recovery time. Finally, postoperative care is essential and should be conducted in an intensive care unit. This is vital for properly monitoring the patient and preventing the occurrence of complications that may be surgical, cardiovascular, metabolic, or endocrine in nature. Close follow-up during this stage can make a difference in the patient’s recovery and long-term prognosis.

KEY WORDS

Pheochromocytoma, anesthetic management, laparoscopic surgery.

INTRODUCCIÓN

El feocromocitoma es un tumor neuroendocrino que se origina en el tejido cromafín, el cual tiene su origen embriológico en la cresta neural, que se extiende desde la base del cráneo hasta la región pélvica. La mayoría de estos tumores, aproximadamente entre el 80 y el 85%, se localizan en el abdomen, específicamente en la médula adrenal. Aquellos que se encuentran fuera de las glándulas suprarrenales son conocidos como paragangliomas (20%) y tienen una alta probabilidad de ser malignos¹.

En cuanto a su incidencia, el feocromocitoma afecta a entre 1 y 8 personas por millón en la población general, siendo más común en individuos con hipertensión arterial. Se estima que hasta un 5% de los pacientes hipertensos puede presentar la tríada clásica de síntomas (sudoración excesiva, dolores de cabeza y palpitaciones) debido a este tipo de tumor. Los síntomas resultan del exceso de catecolaminas y pueden ser diagnosticados de manera incidental o como parte de una neoplasia endocrina múltiple².

El manejo perioperatorio del feocromocitoma representa un desafío considerable para los anestesiólogos. Sin embargo, en los últimos años, gracias a los avances en las técnicas quirúrgicas, en los métodos para localizar el tumor y en los cuidados anestésicos, se ha observado una reducción significativa en la mortalidad asociada a este tipo de cirugía³.

OBJETIVO

Realizar una revisión sistemática lo más actualizada posible de la bibliografía disponible sobre el manejo perioperatorio del paciente con feocromocitoma.

METODOLOGÍA

Se ha realizado una revisión bibliográfica utilizando bases de datos como Pubmed, recomendaciones de sociedades científicas y revistas científicas, de los últimos años acotando aquellas escritas en inglés y español.

RESULTADOS

FISIOPATOLOGÍA:

El feocromocitoma es un tumor que produce catecolaminas, principalmente noradrenalina y adrenalina, y en menor medida, dopamina. Además, tiene la capacidad de secretar diversos neuropéptidos y citoquinas inflamatorias. Este tipo de tumor se denomina «tumor del 10%» porque en aproximadamente el 10% de los casos se presenta de manera bilateral, es maligno, tiene origen extra-adrenal, es hereditario, puede aparecer en la infancia, tiende a recurrir tras el tratamiento y está asociado con neoplasias endocrinas múltiples^4,5,6.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
Las manifestaciones clínicas del feocromocitoma son consecuencia de la secreción de catecolaminas por el tumor, que suele ser constante pero puede presentarse en episodios paroxísticos. Aunque hay una gran variabilidad en los síntomas, la tríada clásica incluye: cefalea, hipertensión arterial y sudoración excesiva. Esta tríada se observa en un 20-40% de los pacientes y tiene alta sensibilidad y especificidad, especialmente en aquellos con hipertensión.

La hipertensión arterial es uno de los signos más frecuentes. En tumores que secretan exclusivamente noradrenalina, la hipertensión tiende a ser severa y resistente al tratamiento. Es raro que los pacientes con feocromocitoma presentan presión arterial normal. La cefalea también es más común en los tumores que producen este neurotransmisor.

Entre el 1 y el 17% de los pacientes experimentan síntomas paroxísticos, siendo más comunes en aquellos tumores que producen dopamina y adrenalina. Estos tumores pueden manifestarse con taquicardias, ansiedad, sudoración o crisis de ansiedad.

También existen síntomas menos específicos del feocromocitoma que pueden confundirse con otras enfermedades, tales como nerviosismo, irritabilidad, temblores en las manos, dolor en el pecho, insomnio, aumento del apetito, pérdida de peso, dolor abdominal o debilidad general. Algunos pacientes pueden presentar niveles elevados de glucosa y alteraciones en la liberación de insulina. Además, estos pacientes pueden experimentar un aumento en el tono vascular tanto arterial como venoso, lo que puede resultar en hipertensión e hipovolemia, condiciones que podrían desencadenar un fallo ventricular izquierdo.

Los síntomas pueden ser provocados por factores externos como el ejercicio físico, la ansiedad, cambios en la postura, el dolor, ciertos fármacos (como opiáceos, antagonistas dopaminérgicos, pseudoefedrina e inhibidores de la recaptación de catecolaminas), intervenciones quirúrgicas, contrastes radiológicos o el parto. Una vez realizado el diagnóstico, es fundamental iniciar un tratamiento médico para contrarrestar los efectos de las catecolaminas sobre los órganos diana. Esto es crucial porque la morbimortalidad cardiovascular asociada al feocromocitoma no tratado es elevada; la resección quirúrgica acompañada de un bloqueo alfa adrenérgico es la única opción terapéutica curativa.

Es importante destacar que alrededor del 13% de los pacientes son asintomáticos a pesar de tener niveles elevados de catecolaminas circulantes. Esta situación puede explicarse por una regulación a la baja de los receptores adrenérgicos.

MANEJO PREOPERATORIO:

Cuando se sospecha la presencia de un feocromocitoma, es necesario realizar una prueba inicial de diagnóstico. La primera prueba a llevar a cabo es un estudio bioquímico, siendo las metanefrinas fraccionadas en orina o las metanefrinas libres en plasma las más comúnmente utilizadas. Los pacientes con este tipo de tumor presentan una conversión constante de catecolaminas a metanefrinas, a diferencia de la elevación de catecolaminas que suele ser episódica. Un diagnóstico se considera positivo cuando los niveles de normetanefrinas y metanefrinas superan tres veces el límite superior de lo normal.

Posteriormente, se realizará un estudio de imagen, siendo la tomografía axial computarizada con contraste la técnica preferida. Existen diversas técnicas de imagen con diferentes indicaciones, pero no se mencionarán aquí ya que no son el enfoque principal de esta revisión. Es importante que el paciente evite ciertos medicamentos que pueden desencadenar crisis, tales como antagonistas de los receptores dopaminérgicos, bloqueadores beta, simpaticomiméticos, opioides, inhibidores de la recaptación de noradrenalina y serotonina, inhibidores de la monoaminoxidasa, relajantes musculares del grupo benzilisoquinolinas y despolarizantes, así como corticoides y péptidos. Además, hay alimentos que también pueden provocar crisis y deben ser evitados: vino, queso, plátano, soja, aguacate y carne o pescado ahumados.

La liberación continua de adrenalina provocada por el feocromocitoma puede causar daño al corazón, manifestándose como hipertrofia ventricular, disfunción ventricular o arritmias. Por esta razón, es fundamental realizar una evaluación cardiovascular antes de la cirugía para identificar cualquier enfermedad cardíaca subyacente y optimizar al paciente antes del procedimiento. Las condiciones cardíacas inestables deben ser tratadas antes de la cirugía, ya que la adrenalectomía se considera un procedimiento quirúrgico con alto riesgo de complicaciones cardíacas. Por lo tanto, se recomienda realizar un electrocardiograma (ECG) para detectar signos de isquemia, hipertrofia ventricular, arritmias o extrasístoles. También se sugiere llevar a cabo un ecocardiograma transtorácico preoperatorio.

Es fundamental señalar que hay dos intervenciones preoperatorias que han contribuido a reducir la mortalidad asociada a este tipo de cirugía: la implementación del bloqueo alfa y el reconocimiento de la hipovolemia en estos pacientes. Se aconseja iniciar el bloqueo alfa 14 días antes de la operación, con el objetivo de minimizar las complicaciones relacionadas con crisis hipertensivas, fluctuaciones en la presión arterial y disfunción del miocardio. Los medicamentos de primera elección para este propósito son la fenoxibenzamina y la doxazosina. Después de tres o cuatro días de tratamiento con bloqueo alfa, se puede añadir un bloqueo beta para controlar arritmias y taquicardia, utilizando fármacos como propranolol y atenolol.

Además, es importante realizar una reexpansión del volumen sanguíneo, recomendando una dieta alta en sodio y un consumo adecuado de líquidos. Durante este período preoperatorio, se debe llevar a cabo un control diario de la presión arterial en casa para ajustar el tratamiento según sea necesario. El día anterior a la cirugía, se administrará al paciente una solución salina por vía intravenosa⁷.

Si se detecta hiperglucemia inducida por catecolaminas en el preoperatorio, es necesario iniciar tratamiento si los niveles son severos. También se debe aconsejar al paciente que evite el consumo de tabaco y alcohol, así como el ejercicio físico intenso, ya que estas actividades pueden aumentar la producción de catecolaminas^8,9.

MANEJO INTRAOPERATORIO:

Antes de que el paciente sea llevado al quirófano, es crucial garantizar una adecuada sedación preoperatoria, ya que la ansiedad puede desencadenar la liberación de catecolaminas. Se debe realizar una monitorización básica, así como un seguimiento invasivo de la presión arterial. Se colocarán dos catéteres intravenosos y un catéter venoso central para la administración de medicamentos vasoactivos. Además, será necesaria una monitorización hemodinámica avanzada utilizando el sistema con el que el anestesiólogo se sienta más cómodo; el uso de un catéter en la arteria pulmonar se reservará para aquellos pacientes con enfermedades cardíacas³.

Se recomienda emplear anestesia general, siendo más relevante la profundidad de la anestesia que el tipo específico de agente utilizado, ya que esto puede inhibir las respuestas adrenérgicas y cardiovasculares. En caso de realizar una cirugía abierta, se podría considerar la colocación de un catéter perineural para el control del dolor postoperatorio. El bloqueo epidural puede disminuir la resistencia vascular sistémica durante la primera fase de la cirugía; sin embargo, en la segunda fase podría no ser beneficioso y complicar el estado hemodinámico del paciente, por lo que su colocación debe evaluarse individualmente.

Durante la inducción anestésica, es importante evitar fármacos que puedan provocar liberación de catecolaminas, tales como ketamina, efedrina, atracurio, tubocurarina, halotano y desfluorano. La succinilcolina también debe ser evitada debido a su potencial para liberar catecolaminas y porque las fasciculaciones pueden aumentar la presión intraabdominal al comprimir mecánicamente el feocromocitoma. El rocuronio se presenta como una alternativa válida.

Es importante considerar que la inducción anestésica es un período de alto riesgo para la liberación de catecolaminas, por lo que es fundamental mantener al paciente en un plano anestésico profundo. Durante la fase de mantenimiento de la anestesia, también se deben evitar ciertos medicamentos: la atropina debido a su efecto taquicardizante, el droperidol que puede provocar hipertensión arterial, así como todas las sustancias que liberan histamina, los corticoides, la morfina y la meperidina. El mantenimiento anestésico puede realizarse con agentes inhalatorios como isoflurano y sevoflurano. Para el control del dolor, se pueden utilizar fentanilo o remifentanilo.

Durante la cirugía, es común observar fluctuaciones significativas en la presión arterial. La disección del feocromocitoma suele estar acompañada de inestabilidad hemodinámica y una tendencia a la hipertensión debido a la liberación de catecolaminas. Esta respuesta hipertensiva puede ser grave e incluir complicaciones como isquemia miocárdica, disfunción sistólica, disminución del gasto cardíaco y arritmias. Por otro lado, es frecuente que se presente hipotensión tras la extirpación del tumor, resultado de la interrupción del drenaje venoso de la glándula suprarrenal; esto ocurre porque la glándula suprarrenal contralateral tiene sus receptores regulados a la baja. Por lo tanto, tanto la manipulación quirúrgica del tumor como la ligadura de su drenaje venoso son momentos críticos durante el procedimiento, y es esencial tener disponibles medicamentos vasoactivos para manejar tanto episodios de hipertensión como de hipotensión¹⁰.

MANEJO POSTOPERATORIO:

Después de la cirugía, el paciente debe permanecer en una unidad de cuidados intensivos durante 24 a 48 horas. Las complicaciones más comunes que pueden surgir incluyen problemas cardiovasculares, metabólicos y endocrinológicos. La hipotensión postoperatoria es habitual debido a la reducción del tono simpático tras la extirpación del feocromocitoma. Es importante descartar causas como hipovolemia, sangrado o vasodilatación resultante del bloqueo adrenérgico residual que se había establecido antes de la operación. También puede presentarse hipertensión en el postoperatorio, lo cual puede ser atribuido al almacenamiento de catecolaminas en las terminales nerviosas, al dolor, a un exceso de líquidos administrados, a la ligadura accidental de la arteria renal o a la presencia de un tumor residual³.

La hiperglucemia es otra complicación que se puede observar después de la cirugía, causada por la supresión de catecolaminas en las células beta del páncreas y un aumento en la glucogenólisis. Esto puede resultar en niveles elevados de insulina y, en algunos casos, llevar a episodios de hipoglucemia. Finalmente, para asegurar que se ha realizado una resección completa del tumor, se llevará a cabo una medición de metanefrinas cuatro semanas después de la operación, dado que la tasa de recurrencia tumoral es alta¹⁰.

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

1. La sedación preoperatoria adecuada es crucial para minimizar la ansiedad del paciente, lo que puede desencadenar la liberación de catecolaminas. Además, un monitoreo hemodinámico riguroso y la vigilancia de la presión arterial son esenciales durante todo el procedimiento para detectar y manejar rápidamente las fluctuaciones hemodinámicas.
2. Durante la inducción y el mantenimiento anestésico, es fundamental evitar fármacos que puedan provocar liberación de catecolaminas o causar efectos adversos en la presión arterial, como atropina, droperidol y ciertos agentes histaminoliberadores. La elección de agentes anestésicos inhalatorios y analgésicos debe hacerse con precaución para garantizar una estabilidad hemodinámica óptima.
3. La cirugía del feocromocitoma está asociada con importantes cambios en la presión arterial, incluyendo episodios de hipertensión severa durante la disección del tumor y riesgo de hipotensión tras su extirpación. Por lo tanto, es vital tener preparados medicamentos vasoactivos para abordar tanto la hipertensión como la hipotensión en tiempo real.
4. Cada paciente presenta características únicas que pueden influir en el manejo anestésico. Por ello, se debe realizar una evaluación individualizada antes de la cirugía, considerando factores como comorbilidades y respuesta a tratamientos previos, para optimizar el enfoque anestésico y mejorar los resultados postoperatorios.

BIBLIOGRAFÍA

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