Manejo conservador optimizado y planificación de terapia de sustitución renal en enfermedad renal crónica avanzada en progresión: a propósito de un caso

AUTORES

1. Tania Villagrasa Villagrasa. Servicio de Nefrología, Hospital de Barbastro (Huesca). España.
2. Laura Arnaudas Casanova. Servicio de Nefrología, Hospital de Barbastro (Huesca). España.
3. Ignacio López Alejandre. Servicio de Nefrología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.
4. Daniel Joaquín Aladrén Gonzalvo. Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.

RESUMEN

La enfermedad renal crónica (ERC) en estadios avanzados plantea un reto clínico centrado en la optimización del tratamiento médico y la planificación precoz de la terapia de sustitución renal (TSR). Se presenta el caso de un varón de 58 años con ERC estadio G5 secundaria a enfermedad renal diabética evolucionada, que acude por deterioro progresivo de la función renal (creatinina máxima de 5,93 mg/dl) asociado a astenia y náuseas. Pese al rechazo inicial del ingreso por motivos personales, se consensuó finalmente su hospitalización para monitorización, fluidoterapia y ajuste terapéutico. Tras objetivarse una mejoría analítica significativa (creatinina al alta de 4,72 mg/dl) y la resolución de la sintomatología urémica, se pospuso el inicio emergente de diálisis. Se optimizó el tratamiento farmacológico suspendiéndose los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2), ajustando la dosis de bicarbonato sódico y pautando estimulantes de la eritropoyesis y ferroterapia. Asimismo, se inició la planificación ambulatoria para hemodiálisis mediante la solicitud de una fístula arteriovenosa (FAV). El manejo multidisciplinar y la educación terapéutica son pilares esenciales para retrasar la necesidad de diálisis y garantizar un acceso vascular definitivo seguro.

PALABRAS CLAVE

Enfermedad renal crónica, diálisis, nefropatía diabética.

ABSTRACT

Advanced-stage chronic kidney disease (CKD) poses a clinical challenge centred on optimising medical treatment and early planning of renal replacement therapy (RRT). We present the case of a 58-year-old male with stage G5 CKD secondary to advanced diabetic kidney disease, who presented with progressive deterioration of renal function (peak creatinine of 5.93 mg/dl) associated with asthenia and nausea. Despite initially declining admission for personal reasons, hospitalisation was eventually agreed upon for monitoring, fluid therapy and therapeutic adjustment. After a significant analytical improvement was observed (creatinine at discharge of 4.72 mg/dl) and uraemic symptoms resolved, emergency initiation of dialysis was postponed. Pharmacological treatment was optimised by discontinuing sodium-glucose cotransporter type 2 inhibitors (SGLT2i), adjusting the dose of oral sodium bicarbonate, and prescribing erythropoiesis-stimulating agents and iron therapy. In parallel, outpatient planning for haemodialysis was initiated through referral for creation of an arteriovenous fistula (AVF). Multidisciplinary management and therapeutic education are essential pillars for delaying the need for dialysis and ensuring a safe, definitive vascular access.

KEY WORDS

Renal insufficiency, chronic, chronic, renal dialysis, diabetic nephropathy.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad renal crónica (ERC) constituye un problema de salud pública de primera magnitud debido a su elevada prevalencia, morbimortalidad cardiovascular asociada y el alto coste socioeconómico que conllevan los estadios terminales. La causa más frecuente de ERC en los países desarrollados es la nefropatía diabética (o enfermedad renal diabética, ERD), caracterizada por hiperfiltración inicial, desarrollo de albuminuria y deterioro progresivo de la tasa de filtración glomerular.

Cuando el filtrado glomerular cae por debajo de 15 ml/min (estadio G5), los objetivos terapéuticos se reorientan hacia el control estricto de las complicaciones urémicas (anemia, acidosis metabólica, alteraciones del metabolismo óseo-mineral) y, de forma prioritaria, hacia la preparación e información del paciente sobre las diferentes modalidades de Terapia de Sustitución Renal (TSR)¹. El momento de inicio de la diálisis debe individualizarse, primando la situación clínica y analítica global sobre un valor aislado de filtrado glomerular, intentando evitar el inicio urgente mediante catéter venoso central y priorizando el desarrollo de un acceso vascular maduro y normofuncionante².

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Anamnesis y antecedentes:

Varón de 58 años en seguimiento estrecho por el Servicio de Nefrología por ERC avanzada secundaria a enfermedad renal diabética de larga evolución. Entre sus antecedentes personales destacan:

• Diabetes Mellitus tipo 2 con afectación de órganos diana (neuropatía periférica y retinopatía diabética), con regular control metabólico (última HbA1c: 7,8%).

• Hipertensión arterial crónica y dislipemia mixta.

El paciente presentaba una función renal basal alterada conocida desde finales de 2024 (creatinina: 2,29 mg/dl), objetivándose un deterioro progresivo desde julio de 2025. En mayo de 2026 acudió al Servicio de Urgencias por astenia intensa y náuseas, objetivándose una creatinina de 4,7 mg/dl. Pese a proponerse el ingreso hospitalario en sucesivas visitas programadas (mayo y junio), el paciente lo desestimó inicialmente por motivos personales, manteniéndose un seguimiento ambulatorio estrecho y realizando sesiones de educación sanitaria sobre TSR. Finalmente, ante la persistencia del deterioro analítico, se consensuó el ingreso hospitalario programado en junio de 2026.

Exploración física:

A la llegada a la planta de hospitalización, el paciente presentaba:

• Signos vitales: tensión arterial: 150/87 mmHg; frecuencia cardiaca: 90 lpm; saturación de oxígeno: 96% basal; afebril.

• Esfera cardiopulmonar: auscultación cardiopulmonar sin ruidos patológicos. Eupneico en reposo, tolerando el decúbito supino completo, sin signos de ortopnea ni disnea de esfuerzo.

• Abdomen: globuloso, blando, depresible, no doloroso a la palpación, sin organomegalias.

• Extremidades: miembros inferiores sin presencia de edemas ni signos de sobrecarga hídrica; buena perfusión distal.

Pruebas complementarias:

Evolución analítica sanguínea (junio de 2026): se constató un pico de deterioro funcional renal el día 08/06 con una creatinina de 5,93 mg/dl y urea de 138 mg/dl, asociado a una acidosis metabólica leve (pH: 7,26; pCO2: 42 mmHg; bicarbonato: 18,8 mEq/L) y potasio en el límite alto (4,8-5,1 mEq/L).

Respuesta al tratamiento: tras el inicio de fluidoterapia e intervenciones farmacológicas, el perfil renal mostró una mejoría progresiva: el 09/06 la creatinina descendió a 5,33 mg/dl y, el día del alta (11/06), se estabilizó en 4,72 mg/dl con un filtrado glomerular estimado (FGe) de 13 ml/min, normalizándose el equilibrio ácido-base (pH: 7,35; bicarbonato: 20,4 mEq/L) y manteniendo el potasio en 4,2 mEq/L.

Perfil hematológico y bioquímico: anemia multifactorial estable (hemoglobina: 10,8 g/dl; hematocrito: 30,9%) con un perfil férrico deficitario (IST: 12,5%; ferritina: 265 ng/ml). Marcadores de recambio óseo alterados compatibles con hiperparatiroidismo secundario (PTH: 216 pg/ml; vitamina D: 11 ng/ml; fósforo: 5,6 mg/dl). Proteinuria en rango nefrótico (proteínas en sedimento > 1000 mg/dl).

Pruebas de imagen: la ecografía renovesical reveló riñones de dimensiones normales, con espesor parenquimatoso conservado pero sutilmente hiperecoico, hallazgos compatibles con nefropatía médica crónica, sin evidencia de uropatía obstructiva ni hidronefrosis. El ecocardiograma transtorácico no mostró patología estructural ni funcional relevante.

Evolución y tratamiento:

Durante el ingreso se instauró sueroterapia endovenosa selectiva y se monitorizó de forma estricta el balance hídrico y la función renal. Ante la ausencia de criterios de diálisis de urgencia (tales como edema agudo de pulmón, hiperpotasemia refractaria o encefalopatía urémica), y dada la excelente respuesta clínica y analítica, se decidió optimizar el tratamiento médico conservador.

Se realizaron modificaciones farmacológicas críticas al alta: suspensión definitiva del inhibidor de SGLT2 (Jardiance) por la caída de la tasa de filtración glomerular, intensificación del tratamiento de la acidosis mediante el aumento de bicarbonato sódico oral (1 gramo en desayuno, comida y cena) y optimización de la anemia con la administración de ferroterapia endovenosa y agentes estimulantes de la eritropoyesis (darbepoetina alfa / Aranesp).

En paralelo, tras reafirmar la preferencia del paciente hacia la hemodiálisis (HD) frente a la diálisis peritoneal tras las sesiones informativas, se tramitó de forma preferente la interconsulta al Servicio de Cirugía Vascular para la realización de una fístula arteriovenosa (FAV) interna, minimizando el riesgo de requerir un catéter venoso central (CVC) tunelizado. El paciente fue dado de alta hospitalaria para seguimiento ambulatorio en consultas externas de Nefrología en el plazo de un mes.

DISCUSIÓN

El manejo de la ERC en estadio G5 exige un delicado equilibrio entre el tratamiento de los síntomas y la preparación estructurada para la diálisis o el trasplante. Como se evidencia en el caso, el retraso del ingreso hospitalario por preferencias personales del paciente destaca la trascendencia de la toma de decisiones compartida y el respeto a la autonomía del paciente, siempre que no se comprometa la seguridad vital de este.

Un punto fundamental en la evolución clínica fue la diferenciación entre un fallo renal agudo sobreañadido y la progresión natural de la ERD. La respuesta positiva a la fluidoterapia y el ajuste de fármacos demostraron un componente prerrenal e hidroelectrolítico corregible, lo que permitió posponer el inicio de la diálisis crónica. La literatura científica avala postergar el inicio de la TSR en pacientes estables y asintomáticos, ya que iniciar la diálisis basándose únicamente en cifras analíticas pautadas no ofrece ventajas de supervivencia y reduce prematuramente la calidad de vida³.

La optimización farmacológica efectuada sigue las guías internacionales KDIGO:

1. Suspensión de iSGLT2: aunque los iSGLT2 son nefroprotectores potentes en estadios tempranos y moderados, carecen de indicación terapéutica para el control glucémico y la progresión renal en filtrados glomerulares persistentemente inferiores a 15 ml/min de forma establecida.

2. Tratamiento de la acidosis metabólica: mantener los niveles de bicarbonato sérico por encima de 22 mEq/L mediante suplementación oral ralentiza la degradación de la función renal y disminuye el catabolismo proteico muscular.

3. Abordaje del acceso vascular: el paradigma «fístula primero» sigue vigente. Haber instruido al paciente y solicitado la FAV antes de una descompensación clínica urémica crítica disminuye drásticamente la tasa de bacteriemias y estenosis centrales vinculadas al uso de catéteres².

CONCLUSIONES

El manejo interdisciplinar y protocolizado en las consultas de ERC Avanzada (ERCA) es clave para estabilizar las fluctuaciones funcionales de los pacientes nefropáticos. La estabilización clínica del paciente y el descenso de la creatinina de 5,93 a 4,72 mg/dl validan la viabilidad del manejo conservador óptimo temporal en ausencia de criterios de urgencia dialítica. El éxito a medio plazo dependerá de una estrecha vigilancia ambulatoria, el estricto cumplimiento terapéutico y dietético (restricción de sal, fósforo y potasio) y la creación quirúrgica temprana del acceso vascular definitivo.

BIBLIOGRAFÍA

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