Manejo del dolor oncológico

AUTORES

1. Inés Peralta Nicolás. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
2. Diego Klaas Fábregas. Graduado en Enfermería. Enfermero en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
3. Paula Sánchez Acereda. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
4. Miguel Alcalá Galve. Graduado en Enfermería. Enfermero en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
5. Laura Pilar López López. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
6. Lucía Quintilla Campodarve. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.

RESUMEN

El dolor es uno de los síntomas más comunes en el cáncer y constituye un problema sociosanitario de creciente interés por no controlarse adecuadamente en un 50% de los pacientes. Su etiología es diversa y se clasifica según su intensidad, localización, patogenia y duración. Antes de su tratamiento farmacológico se evalúa a través de escalas de valoración del dolor, la más utilizada en la clínica es la Escala Analógica Visual (EVA). La vía de administración recomendada es la vía oral. Según la OMS hay tres escalones de analgesia. El primer escalón está formado por paracetamol y los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) y su uso está indicado en casos de dolor leve o moderado. El segundo escalón está formado por los opioides menores, entre los que cabe destacar la codeína y el tramadol y, el tercer escalón analgésico está indicado tras el fracaso escalonado de la analgesia o bien de inicio ante la presencia de dolores muy severos (EVA > 6). El opioide mayor de referencia es la morfina.

PALABRAS CLAVE

Dolor, etiología, escalas, tratamiento, morfina.

ABSTRACT

Pain is one of the most common symptoms in cancer, it is a social and health problem of growing interest because it is not adequately controlled in 50% of patients. The etiology is diverse and is classified according to the intensity, location, pathogenesis and duration. Before treatment, it is evaluated through pain assessment scales, the most used in the clinic is the Visual Analogue Scale (EVA). The recommended route of administration is the oral route. According to the OMS there are three steps of analgesia. The first step is made up of paracetamol and non-steroidal anti-inflammatory drugs and their use is indicated in cases of mild or moderate pain. The second step is made up of minor opioids, including codeine and tramadol, and the third analgesic step is indicated after the staggered failure of analgesia or the onset in the presence of very severe pain (EVA > 6). The major opioid of reference is morphine.

KEY WORDS

Pain, etiology, scales, treatment, morphine.

DESARROLLO DEL TEMA

El cáncer es un conjunto de enfermedades que tienen un origen multicausal. Los tumores con mayor impacto en la salud son pulmón, próstata y colorrectal en los hombres y, mama y colorrectal en las mujeres¹. Es la segunda causa de muerte en los países del primer mundo, únicamente superado por las enfermedades cardiovasculares. Sin embargo, antiguamente era considerada una enfermedad rara, por eso se cree que los factores ambientales carcinogénicos han sido un claro desencadenante de esta enfermedad en la sociedad moderna².

El dolor oncológico es uno de los síntomas más comunes de la enfermedad teniendo su mayor incidencia en sus fases más avanzadas. Debido a ello, constituye un importante problema sociosanitario al que es obligatorio dar respuesta. A pesar del creciente interés y de las múltiples iniciativas para el manejo adecuado del dolor oncológico, éste permanece sin control en cerca del 50% de los pacientes. El manejo subóptimo del dolor afecta directamente a la pérdida de calidad de vida de los pacientes^1,2,3.

CAUSAS:

Su etiología es múltiple. Desde el dolor provocado por la propia invasión tumoral de estructuras adyacentes (70%), pueden ser estructuras óseas, elementos vasculares o nerviosos, obstrucción intestinal o infiltración de vísceras huecas; el dolor relacionado con procesos diagnósticos y terapéuticos (20%) como las intervenciones quirúrgicas y los efectos secundarios propios de la quimioterapia y/o de la radioterapia; los síndromes inducidos por la neoplasia (<10%) y; por último, el dolor asociado a causas extraoncológicas ligadas al cáncer⁴.

CLASIFICACIÓN:

Su clasificación sigue diferentes criterios. Según su duración en el tiempo se cataloga en agudo o crónico; según su patogenia en neuropático, nociceptivo o psicógeno; según su localización en somático o visceral y; según su intensidad en leve, moderado o grave⁴.

Es frecuente la coexistencia de depresión por lo que se hace necesario distinguir entre lo que es una somatización depresiva de un dolor somático. El apoyo conductual tiene muy buen resultado con clara repercusión en la mejoría de la calidad de vida de estos pacientes⁵.

MANEJO DOLOR:

Previamente al inicio del tratamiento del dolor en los pacientes oncológicos es necesario realizar una valoración multidimensional del dolor. Se debe valorar de forma íntegra aspectos relacionados con la percepción del dolor por parte del paciente oncológico³.

El manejo del dolor oncológico es complejo, de la misma manera en que no hay dos cánceres iguales, la experiencia de cada paciente con el dolor es diferente. Alcanza su efectividad máxima cuando comienza lo antes posible⁴.

Para una correcta medición del dolor, podemos utilizar las escalas de valoración del dolor, para cuantificar la percepción subjetiva del dolor, y así ajustar el uso de los fármacos analgésicos. Estas escalas son de fácil manejo y entendimiento por parte de los pacientes, con lo que se recomienda su utilización en la práctica clínica diaria⁵.

ESCALAS DE VALORACIÓN DEL DOLOR:

Sirven para la medición de la intensidad del dolor, y mediante su empleo podemos llegar a cuantificar la percepción subjetiva del dolor y así ajustar de forma más exacta la analgesia.

En los casos donde el dolor sea severo desde un principio se puede saltar el paso escalonado de los analgésicos establecido por la OMS, se debería iniciar directamente con el tercer escalón de la analgesia sin necesidad de ensayar los dos escalones previos y así de evitar períodos de dolor mal controlado.

Existen diferentes escalas de valoración del dolor:

• Escalas verbales o de descriptores verbales: Evalúan la intensidad del dolor y el grado de mejoría que experimenta el paciente oncológico, a partir de palabras que expresan diversos grados de intensidad, bien sea en orden decreciente o bien creciente. El número de niveles puede variar de 4 a 15.
• Escala gráfica: Se trata de una escala analógica visual en la que se indican números o adjetivos a lo largo de una línea, definiendo diversos niveles de intensidad del dolor. Este tipo de escala también puede utilizarse para comprobar el grado de efectividad del tratamiento.
• Escala analógica visual (EVA): Consiste en una línea horizontal o vertical de 10 centímetros de longitud, cuyos extremos están señaladas con los términos «no dolor» y «dolor insoportable». Y es el paciente el que colocará la cruz en la línea en función del dolor que experimente. La EVA también puede ser usado para valorar la respuesta al tratamiento analgésico.
• Escalas visuales para los niños: Formado habitualmente por 6 expresiones faciales, siendo la primera cara muy sonriente y la última triste y llorosa, mientras que los rostros intermedios muestran diferentes grados de felicidad y tristeza².

TRATAMIENTO:

El seguimiento de las guías terapéuticas existentes y el uso de la Escalera analgésica de la OMS no están dando los resultados esperados en el tratamiento de los pacientes con dolor oncológico. Los estudios más recientes demuestran prevalencias del 24-60% en pacientes en tratamiento activo del cáncer y del 62–86% en casos más avanzados.

Los objetivos comunes del abordaje del dolor oncológico incluyen:

1. Posicionar al paciente como centro de ese tratamiento y promover que sea parte activa del proceso.
2. Adecuar el tratamiento a la fase de la enfermedad en que el paciente se encuentre: tratamiento quirúrgico, tratamiento con quimioterapia y/o radioterapia; tratamiento paliativo o terminal, largo superviviente.
3. Constituir el tratamiento del dolor en uno de los pilares básicos y más importantes del tratamiento de soporte, ya que está demostrado que la mejora del dolor, en su faceta de abordaje tridimensional (bio-psico-social), mejora la calidad de vida de todos los pacientes en general, con especial énfasis en los pacientes con cáncer, produciendo un aumento en la supervivencia.
4. Realizar una valoración integral psicológica del paciente, así como de su entorno familiar.
5. Incluir el cuidado y manejo domiciliario para proporcionar una atención óptima, evitando en lo posible los ingresos innecesarios.

El tratamiento del dolor oncológico debe atender los distintos aspectos del dolor, incluyendo las posibles causas, factores desencadenantes o de alivio, el estado de ánimo y la dimensión psicosocial del paciente, el tipo e intensidad del dolor.

Dependerá sobre todo del tipo de dolor y de la intensidad, los dolores con EVA igual o superior a siete se debería de iniciar de entrada con el tercer escalón de la analgesia, obviando los dos escalones previos.

La vía de administración recomendada es la vía oral, y en los pacientes con dificultades para la deglución se puede recurrir a las formas transdérmicas y en determinadas circunstancias la vía parenteral es la preferible.

El primer escalón de la analgesia desarrollada por la OMS está formado por paracetamol y los antiinflamatorios no esteroideos (AINES). Su uso está indicado en casos de dolor leve o moderado. Este primer escalón al igual que los otros dos se puede asociar a los fármacos coadyuvantes. Además, el primer escalón se puede combinar con el segundo o tercer escalón. No se recomienda la combinación de dos o más AINES entre sí, pero es posible asociar el paracetamol con un AINE.

El segundo escalón está formado por los opioides menores, entre los que cabe destacar la codeína y el tramadol. El efecto de la codeína es débil y provoca estreñimiento por lo que no se recomienda su uso. El fármaco de elección en este escalón es el tramadol.

El tercer escalón analgésico es la «estrella» en el manejo habitual del dolor oncológico y su empleo está indicado tras el fracaso escalonado de la analgesia o bien de inicio ante la presencia de dolores muy severos (EVA > 6). No debe de asociarse fármacos de segundo y tercer escalón, ya que su combinación no aumenta la eficacia analgésica, y supone un aumento de la toxicidad. El opioide mayor de referencia es la morfina, del que existen formas de liberación rápida y sostenida por vía oral e incluso a través de la sonda nasogástrica. Los fármacos del tercer escalón no tienen un techo analgésico, y la dosis limitante viene determinado por la aparición de efectos secundarios graves como la depresión respiratoria, la sedación excesiva o el síndrome de neurotoxicidad inducida por opioides⁵.

CONCLUSIÓN

El cuidado de enfermería tiene un gran impacto en la calidad de vida y evolución de los pacientes oncológicos ya que juega un papel fundamental en el manejo del dolor.

Enfermería debe tener conocimientos especializados sobre el manejo del dolor y junto a los oncólogos formar un equipo interdisciplinar para proporcionar una atención integral al paciente oncológico.

La educación del paciente y la familia también son primordiales en el manejo del dolor. Los enfermeros pueden proporcionar información sobre el dolor, los tratamientos y las estrategias de afrontamiento. Esto puede ayudar a reducir la ansiedad y el estrés asociados y mejorar la calidad de vida del paciente.

BIBLIOGRAFÍA

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5. Marcos Espino, M. P.; Tizón Bouza, E.: aplicación del modelo de Dorothea Orem ante un caso de una persona con dolor neoplásico. GEROKOMOS 2013 [citado: 2024 Feb]; 24 (4): 168-177. Disponible en: 05_notas.pdf (isciii.es)