Caso clínico: cuidados de enfermería a un paciente con esguince de tobillo tras caída

 

AUTORES

1. Mireia Oliván Pujol. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.
2. Noelia Plou Marco. Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.
3. Isaac Valero Mateo. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.
4. Sandra Alcalá Berjillos. Graduada en Enfermería. Hospital Royo Villanova.
5. Lucía Díaz Navarro. Graduada en Enfermería. Hospital General de la Defensa.
6. Raquel Lázaro Alegre. Graduada en Enfermería. Hospital Miguel Servet.

 

RESUMEN

El esguince es la distensión o el desgarro de los ligamentos que componen una articulación. La severidad del esguince se mide en función de la extensión de la lesión, es decir, si se trata de un estiramiento excesivo o de un desgarro parcial o completo, y del número de ligamentos implicados ^1,2.

Se trata de una de las patologías traumatológicas más frecuentes y uno de los principales motivos de incapacidad laboral, que de no tratarse oportunamente puede llevar a complicaciones y secuelas funcionales en los pacientes. Actualmente, no se cuenta con un tratamiento estandarizado y existe controversia respecto a la inmovilización o a una movilización temprana ^3,4.

Se presenta un caso clínico de un paciente recibido en urgencias que presenta dolor en tobillo izquierdo tras una caída con la bicicleta. Se realiza una valoración de su estado y un plan de cuidados de enfermería según la taxonomía NANDA, NOC, NIC.

PALABRAS CLAVE

Esguince, tobillo, cuidados.

ABSTRACT

A sprain is the stretching or tearing of the ligaments that make up a joint. The severity of the sprain is a function of the extent of the injury, that is, whether it is an excessive stretch or a partial or complete tear, and the number of ligaments involved ^1,2.

It is one of the most common trauma pathologies and one of the main reasons for incapacity for work, which if not treated promptly can lead to complications and functional sequelae in patients. Currently, there is no standarized treatment and there is controversy regarding immobilization or early mobilization ^3,4.

A clinical case of a patient received in the emergency departamento who presented pain in the left ankle after a fall with the bicycle is presented. An assessment of his condition and nursing care plan are made according to the NANDA, NOC, NIC taxonomy.

KEY WORDS

Sprain, ankle, care.

INTRODUCCIÓN

El esguince de tobillo es una de las patologías más frecuentes del sistema músculo esquelético. La lesión se clasifica en función de su gravedad y se produce con mayor frecuencia entre los 21 y 30 años de edad, probablemente relacionado con un mayor incremento de la actividad deportiva ^3,4,5.

El principal mecanismo de lesión es la inversión forzada del tobillo en las prácticas deportivas o incluso durante la deambulación. La localización más frecuente es el ligamento lateral externo y dentro de los tres haces que lo forman el más afectado habitualmente es el anteromaleolar o el ligamento peroneo-astragalino anterior ^2,6.

Los signos y síntomas frecuentes de los esguinces son dolor, hinchazón, hematoma y pérdida funcional, dependiendo su intensidad de la severidad del esguince¹.

Se pueden clasificar en tres grados:

– Esguince de grado I o leve: Se debe a un estiramiento excesivo o a una ligera rotura del ligamento, sin que se aprecie inestabilidad articular. Se acompaña de poco dolor, hematoma nulo o escaso y sin inestabilidad objetivable.

– Esguinces de grado II o moderado: Se debe al desgarro parcial del ligamento y se caracteriza por hematoma con dolor localizado en la zona externa y algún grado de inestabilidad al andar o estar de pie.

-Esguince de grado III o severo: Se debe al desgarro o rotura completa del ligamento e inestabilidad importante de la articulación. El dolor, la hinchazón y el hematoma suelen ser importantes y el paciente es incapaz de apoyarse sobre la articulación ^1,2.

En cuanto a los factores de riesgo cabe destacar el exceso de peso, la existencia de esguinces previos, la existencia de alteraciones propioceptivas previas o la existencia a su vez de un mal balance muscular, con una mala coordinación de la musculatura agonista-antagonista, o un tendón de Aquiles rígido y poco flexible ⁴.

El diagnóstico es fundamentalmente clínico y se basa en la anamnesis y exploración mediante maniobras dinámicas. Puede complementarse con el uso de técnicas de imagen para determinar el grado de la lesión y descartar la existencia de lesiones óseas asociadas o roturas completas ligamentosas.

Respecto al tratamiento, este debe ser funcional en los casos de esguinces de grado I y II; en el caso de esguince de grado III no existe acuerdo acerca de si la cirugía es el tratamiento electivo o si un programa de rehabilitación conseguiría los mismos resultados.

El tratamiento funcional debe iniciarse de inmediato. En la primera fase, es importante el reposo, la crioterapia, el vendaje compresivo, la elevación del miembro afectado así como el empleo de antiinflamatorios. Tras las 48-72 h, se inicia la segunda fase del tratamiento y dura una o dos semanas. En esta fase si el sujeto no presenta dolor se debe iniciar la deambulación con bastones apoyando el pie en el suelo pero sin soportar carga, y una tabla de ejercicios isométricos para fortalecer la musculatura del pie (básicamente eversión y dorsiflexión), de la pierna e incluso de cadera y rodilla.

La tercera fase dura de dos a cuatro semanas y consiste en retirar el vendaje e ir incrementando progresivamente la reeducación propioceptiva del tobillo, la coordinación motora, la flexibilidad, y el equilibrio ^4,7.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 18 años que acude a urgencias tras sufrir una caída con la bicicleta. Presenta dolor en tobillo izquierdo y leve impotencia funcional. Refiere tomar ibuprofeno 600mg y frío local.

Antecedentes personales:

• Datos clínicos: Hipotiroidismo.
• Medicación actual: Eutirox 100mg.
• Alergias: Paracetamol y ácaros.

 

Exploración general:

• Tensión arterial (T.A): 120/70 mmHg.
• Frecuencia cardiaca (FC): 68 lpm.
• Temperatura (tª) 36ºC.
• Saturación O₂: 99% basal.
• Signos de inflamación en tobillo izquierdo, no hematoma.
• Movilidad limitada a la flexoextensión y pronosupinación. Dolor a la palpación de maléolo lateral de pie izquierdo y en la zona de inserción del ligamento peroneo astragalino posterior.
• Pulso y sensibilidad conservada.

 

Pruebas complementarias:

• Rx tobillo AP Y LAT. No se aprecian fracturas.

 

Tratamiento recibido en urgencias:

• Vendaje compresivo.
• Nolotil 2 gr intravenoso.

 

Evolución: Permanece estable.

Impresión diagnóstica: Esguince tobillo grado I.

Tratamiento de alta:

• Mantener vendaje compresivo.
• Reposo relativo. Frío local tres veces al día durante 15 minutos.
• Ibuprofeno 600mg cada 8 horas. Pudiendo alternar con nolotil 2 gr si no remite.
• Control por su médico de atención primaria.
• Sí incidencias volver a urgencias.

 

VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respirar normalmente: Sin alteraciones. Saturación de O₂ 99 % basal.
2. Comer y beber adecuadamente: Sin alteraciones. Dieta variada y equilibrada.
3. Eliminación normal de los desechos corporales: Refiere estreñimiento de forma habitual debido al hipotiroidismo que presenta.
4. Movilidad y posturas adecuadas: Movilidad limitada tras caída.
5. Dormir y descansar: Sin alteraciones. Duerme unas 7-8 horas diarias.
6. Vestirse y desvestirse: Sin alteraciones.
7. Mantener la temperatura corporal: Afebril desde su llegada a urgencias.
8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel: Independiente para la higiene personal. Presenta inflamación en tobillo izquierdo.
9. Evitar peligros ambientales y lesionar a otras personas: Presenta dolor en tobillo izquierdo que mejora tras nolotil 2gr intravenoso.
10. Comunicar emociones, necesidades, temores y opiniones: Sin alteraciones.
11. Vivir de acuerdo con los propios valores y creencias: Sin alteraciones.
12. Realización personal: Sin alteraciones.
13. Participar en actividades recreativas: Refiere realizar ciclismo y atletismo.
14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad personal: Interesado y colaborador con las técnicas y cuidados recibidos.

 

PLAN DE CUIDADOS, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC^8,9,10,11

DIAGNÓSTICOS NANDA:

 

00085: Deterioro de la movilidad física r/c esguince de tobillo izquierdo m/p dolor a la movilización.

NOC:

• 0208: Movilidad.
• 0213: Movimiento articular: tobillo.
• 1811: Conocimiento: actividad prescrita.

 

NIC:

• 224: Terapia de ejercicios: movilidad articular.

 

Actividades:

• Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la función.
• Colaborar con fisioterapeuta en el desarrollo y ejecución de un programa de ejercicios.
• Ayudar al paciente a colocarse en una posición óptima para el movimiento articular pasivo / activo.
• Explicar al paciente / familia el objeto y el plan de ejercicios de las articulaciones.
• Dar un apoyo positivo al realizar los ejercicios de las articulaciones.

 

00132: Dolor agudo r/c caída m/p manifestación verbal del dolor.

NOC:

• 1605: Control del dolor.
• 2100: Nivel de comodidad.
• 2102: Nivel del dolor.

 

NIC:

• 2210: Administración de analgésicos.

 

Actividades:

• Evaluar la intensidad del dolor y registrar.
• Administrar la medicación analgésica según protocolo y volver a realizar la valoración del dolor.
• Averiguar si el paciente presenta alergias o procesos que puedan agravarse por los efectos de determinados analgésicos.
• Registrar alergias y/o intolerancias a los analgésicos.
• Seguir los cinco principios de la administración de la medicación.
• Enseñar al paciente a identificar los signos y síntomas relacionados con los efectos adversos de los analgésicos.
• 1400: Manejo del dolor.

 

Actividades:

• Realizar una valoración exhaustiva del dolor.
• Informar al paciente de los aspectos relacionados con un adecuado control del dolor y las modalidades analgésicas.
• Aplicar protocolo de analgesia y evaluar efectividad del tratamiento.
• Determinar el impacto de la experiencia dolorosa sobre la calidad de vida (sueño, apetito, relaciones, humor, trabajo).
• Explorar con el paciente los factores que alivian y/o empeoran el dolor.
• Mostrar credibilidad a las expresiones de dolor del paciente.

 

00146: Ansiedad r/c falta conocimientos m/p preocupación.

NOC:

• 1402: Autocontrol de la ansiedad.

 

NIC:

• 5820: Disminución de la ansiedad.

 

Actividades:

• Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.
• Animar a la manifestación de sentimientos.
• Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.
• 5880: Técnica de relajación.

 

Actividades:

• Mantener el contacto visual con el paciente.
• Sentarse y hablar con el paciente.
• Instruir al paciente sobre métodos que disminuyan la ansiedad (ej., técnicas de respiración lenta, distracción, visualización, meditación, relajación muscular progresiva, escuchar música calmante).

 

BIBLIOGRAFÍA

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