AUTORES
- Carlos Manuel Tapia Pina. Enfermero Hospital Universitario Miguel Servet.
- Lorena Brusel Esteben. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet.
- África Ibáñez Prieto. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet.
RESUMEN
Proponemos el caso clínico de una mujer de mediana edad que ingresa en el servicio de urgencias del Hospital Miguel Servet traída a la fuerza por su hija según refiere esta última por la aparición de alucinaciones en una paciente en tratamiento por depresión.
La paciente será valorada en urgencias y tras el paso por sala de observación ingresará en la planta de psiquiatría, tras valoración por parte de los profesionales de psiquiatría de dicho hospital.
PALABRAS CLAVE
Psiquiatría, psicosis, depresión, salud mental.
ABSTRACT
We propose the clinical case of a middle-aged woman who is admitted to the emergency department of the Miguel Servet Hospital, forcibly brought by her daughter, according to the latter, due to the appearance of hallucinations in a patient undergoing treatment for depression.
The patient will be evaluated in the emergency room and after passing through the observation room, she will be admitted to the psychiatry ward, after evaluation by the psychiatric professionals of said hospital.
KEY WORDS
Psychiatry, psychosis, depression, mental health.
INTRODUCCIÓN
La definición de psicosis[1] se basa en describir los trastornos que afectan la mente humana, en los que se ha perdido en parte o en su totalidad el contacto con la realidad. Cuando alguien sufre esta enfermedad se considera que está sufriendo un episodio psicótico. Durante un episodio de psicosis, se encuentran alterados los pensamientos y las percepciones sensoriales de dicha persona, y esta puede tener serias dificultades para discernir lo que es y lo que no es real.
La definición de alucinaciones es clara,son experiencias perceptivas inexistentes para el resto del mundo que solo parecen reales para la persona que las vive. Su clasificación[2] es:
- Según la modalidad sensorial:
Dependiendo de la modalidad sensorial, las alucinaciones pueden ser:
- Alucinaciones visuales:
Ocurren cuando la persona ve cosas que no están realmente ahí.
- Auditivas:
voces emitidas por una tercera persona y que tienen un significado.
- Gustativas:
La persona percibe sabores de elementos que realmente no están ahí.
- Olfativas:
aquellas alucinaciones de tipo oloroso.
- Somáticas:
Estas alucinaciones incluyen las sensaciones del cuerpo.
- Táctiles:
aquellas que tienen que ver con el sentido del tacto.
- Parestesias:
La persona mantiene sensación de hormigueo.
- Kinésicas:
relacionadas con el movimiento del propio cuerpo.
2. Según el modo de aparición:
- Alucinaciones funcionales:
Se presentan cuando un estímulo desencadena otro en la misma modalidad sensorial.
- Reflejas:
Es similar a la anterior porque la persona tiene una alucinación en presencia de otro estímulo.
- Negativas:
La persona percibe que algo que en realidad existe no está presente.
- Autoscopias negativas:
Cuando se mira en el espejo, no se ve.
- Extracampinas:
Son aquellas alucinaciones que están fuera de nuestro campo visual.
- Pseudoalucinaciones:
Las pseudoalucinaciones son aquellas en las que la persona tiene conciencia de que las alucinaciones que experimenta no son verdad.
- Hipnagógicas:
Pueden ser auditivas, visuales o táctiles.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente de 58 años que acude atraída por su hija a la fuerza por inicio de alucinaciones auditivas desde anoche. La paciente refiere encontrarse bien y animada debido a que sus hermanas le han perdonado y se ha quedado con una de ellas.
Antecedentes personales de maltrato por parte de su marido y padre de su hija, además refiere haber tenido una infancia muy dura con sus padres.
Síndrome Depresivo de años de evolución tratado con Cymbalta 60 mg 1-0-0 y Sedotime 1-0-0.
Lleva más de dos años sin acudir al Psiquiatra porque «no lo necesitaba».
No alucinaciones visuales, refiere escuchar su voz que le dice cosas pero no otro tipo de alucinaciones auditivas.
No ánimo bajo ni síndrome ansioso en estos momentos. No ideas autolíticas ni autolesivas. Estas últimas semanas hubo déficit de cuidado personal y de la casa.
Se habla con la hija que refiere que desde hace un día oye voces que le dicen que tiene que hacer una serie de rituales, que su familia son los doce apóstoles.
La hija la ha intentado contener esta noche pero hoy no ha podido más, al decirle a su madre que tenía que ir a urgencias la paciente se ha escapado de casa con unas tijeras, ha conseguido contenerla y meterla en un taxi, del que se ha escapado, ha conseguido llegar a urgencias y en la puerta se ha intentado volver a ir.
La paciente niega todo este episodio. Ahora se encuentra tranquila y colaborativa.
EXPLORACIÓN GENERAL:
Tensión Arterial: 125/82 mmHg, Frecuencia Cardiaca: 149 p.m., Temperatura: 36,60ºC, 39 Kg, Saturación de Oxígeno: 100%, TEP estable. A: vía aérea permeable B: buena dinámica respiratoria, Saturación: 99% C: hemodinámica estable, D: Glasgow 15, colaboradora, lenguaje coherente.
Normocoloreada y normohidratada. Bien perfundida. Auscultación cardiaca: tonos rítmicos. Auscultación pulmonar: normoventilación bilateral. Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación. No signos de irritación peritoneal. No se palpan masas ni visceromegalias. Peristaltismo conservado. Orofaringe sin alteraciones. Otoscopia bilateral sin alteraciones.
EVOLUCIÓN:
Acude psiquiatría para valorar a paciente de 58 años con antecedentes de síndrome depresivo que estuvo en seguimiento en USM Torrero, abandonando seguimiento hace 2 años. En tratamiento actual con cymbalta de 60mg 1-0-0, sedotime 30mg.
A la llegada de psiquiatría la paciente corre por el pasillo, agitada, intenta fugarse del hospital, heteroagresiva contra el personal y seguridad. Finalmente se reconduce al box. Vive con su hija y marido, ama de casa, previamente se dedicaba a seguridad.
EA: Verbaliza haber accedido a venir al hospital «para hacer el paripé» con intención posterior de «ir a denunciar a la policía», «una persona me quiere hacer daño, mi primer marido, creo que lo he visto por Zaragoza». Refiere antecedentes de maltrato por ex-marido. Escasamente colaboradora.
EM: Paciente consciente, orientada en las tres esferas, Se encuentra nerviosa, se levanta en múltiples ocasiones del box con intención de marcharse. Discurso en tono y ritmo elevado, fluido, coherente, presenta ideas delirantes de tinte persecutorio. Refiere sueño conservado. Imposibilidad de mayor exploración psicopatológica por el estado de ansiedad y la poca colaboración de la paciente.
Se le administra olanzapina 10mg velotab, se espera reevaluación posterior.
Pendiente de resultados de AS y AO para descartar patología orgánica que justifique la clínica.
– Hablamos con la hija: Refiere bruscamente en el día de ayer comienza con alucinaciones auditivas de corte místico «cosas de Cristo», con alteración de conducta, esta mañana ha cogido unas tijeras, se ha escapado de casa, del taxi con múltiples intentos de marcharse del hospital. Refiere que previamente nunca había presentado un estado similar. Confirma antecedentes de maltrato por exmarido, aunque niega posibilidad de que se encuentre en Zaragoza.
Pasadas 2 horas volvemos a reevaluar. «Ya está solucionado, con el móvil». Se encuentra irritable, con pérdida del espacio personal, expansiva, ideas megalomaníacas «salgo en tv», autorreferencial.
Se solicita PCR previo a ingreso.
Nos informa el médico de urgencias de signos de leucocitosis en la AS, recomendamos buscar foco ante cuadro agudo y primer episodio psicótico. En este momento acompañada de hija y hermana está tranquila y colaboradora y acepta permanencia cuando informamos necesidad de completar estudio. Discreta mejoría con olanzapina, que ha tolerado bien.
Pasadas 3 horas presenta nueva agitación de la paciente, a nuestra llegada presenta irritabilidad, y escasa colaboración (no responde a preguntas), falsos reconocimientos «sois mis vecinas», tinte suspicaz hacia nosotras, alucinaciones auditivas «marrana», verbaliza ideación de tipo autorreferencial, místico y catastrofista; se objetiva labilidad y alta fluctuación sintomática; así como signos catatoniformes (perplejidad en algunos momentos, alterna obediencia pasiva con raptus de agresividad).
La familia manifiesta malestar ante dilatación de la valoración y dificultad de contención en box. Procedemos a contención mecánica de 3 puntos y administramos 1 ampolla haloperidol IM y diazepam 10 mg. Recomendamos descartar origen orgánico. Paso a SO cuando se concluyan las pruebas médicas.
Se decide paso a sala de observación para valorar posteriormente.
Se vuelve a valorar en sala, ingresada, pendiente de cama, contenida. Verbaliza que presentó cuadro de alucinaciones de aparición brusca hace 48h, que refiere han cedido. Previamente seguimiento por elementos vitales complejos y cuadro ansioso-depresivo. Niega clínica psicótica previa.
Explico la necesidad de permanecer en el centro, que refiere entiende, para continuar el estudio.
Se contacta con la hija: Refiere que una hermana de la paciente estuvo ingresada durante meses en Psiquiatría «por agorafobia, no psicótica». Se le informa de la necesidad de realizar TAC cerebral para descartar patología metabólica que cause clínica psiquiátrica. Se reevaluará al día siguiente
Sin incidencias durante la noche, dormida a las 22h
Se revisan resultados TC Cerebral: No se aprecian alteraciones radiológicas significativas. No signos de hemorragia, lesión vascular isquémica ni proceso expansivo.
Sistema ventricular de tamaño y morfología normal.
Comento con radiología la impresión subjetiva de atrofia cerebral a nivel frontal en la prueba de neuroimagen, concluyendo por parte de los especialistas que los hallazgos no son significativos y no se considera
Se revisa también la historia clínica de la paciente. Se comenta con familiares y se continúa con el ingreso.
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:
Psicosis.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIÓN
Las urgencias psiquiátricas[3] hoy en día están en aumento y la gran mayoría de ellas se deben a alteraciones de tipo psicóticas, lo que conlleva una problemática en los servicios de urgencias, ya que a veces esa psicosis puede llegar a ser inventadas por dichos pacientes o no mostrarse claramente activas en el momento de la valoración.
Para evitar todo lo anterior, se debe poder realizar un correcto diagnóstico diferencial[4] de las alteraciones psiquiátricas En cuanto al tratamiento, es preciso reinstaurar el tratamiento antipsicótico en el caso de que lo haya abandonado, evaluando el motivo del abandono. En pacientes que no habían recibido tratamiento previamente debe instaurarse tratamiento con antipsicóticos:
Haloperidol en dosis de 3 a 10 mg/día.
Risperidona en dosis de 3 a 9 mg/día.
Olanzapina en dosis de 10 a 30 mg/día.
Quetiapina en dosis de 700 a 1000 mg/día.
Amilsulpride en dosis de 800 mg/día.
Lógicamente, las dosis iniciales y de mantenimiento deberán ajustarse en función de la intensidad de la sintomatología y las características del paciente. Para facilitar el control de la ansiedad-angustia puede ser precisa la adición de otros fármacos, principalmente benzodiacepinas en dosis variables, sobre todo durante el inicio de los episodios agudos[5].
BIBLIOGRAFÍA
- “como comprender que es la psicosis” (S/F). Instituto Nacional de Salud Mental de EEUU. Recuperado el 18 de junio de 2021, de Nih.gov website: https://www.nimh.nih.gov/health/publications/espanol/como-comprender-que-es-la-psicosis/index.shtml
- Los 15 tipos de alucinaciones [Internet]. Psicologiaymente.com. 2017 [citado el 17 de marzo de 2021]. Disponible en: https://psicologiaymente.com/clinica/tipos-de-alucinaciones
- Chinchilla A. Manual de Urgencias Psiquiátricas. Barcelona: Masson, 2003.
- Gastó C, Vallejo J. Manual de diagnóstico diferencial y tratamiento en Psiquiatría. Barcelona: Masson, 2001.
- Kaplan HL, Sadock BJ. Manual de Psiquiatría de Urgencias. Madrid: Médica Panamericana, 1996.
