- Clara Palacio López. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
- Daría Albizu Monleón. Centro de Salud Delicias Sur.
- Rocío Gordo Ara. Hospital Clínico Universitario Miguel Servet.
- Beatriz Ballestin Asensio. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
- Andrea Abajo Rubio. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
- Inés Fraj Lázaro. Hospital Universitario Miguel Servet.
RESUMEN
Este trabajo nos habla de un Proceso de Atención de Enfermería específico para una mujer de 65 años a la que le tienen que operar de Colecistectomía laparoscópica debido a los fuertes dolores que sufría por los cálculos en la vesícula.
Una vez que sabemos que hay que intervenir, nos proponemos unos objetivos, unos a corto plazo y otros a largo plazo en base a las necesidades y a partir de ahí realizamos un plan de cuidados. Después de un tiempo, veremos si se han cumplido nuestros objetivos o no.
Proceso de atención de enfermería, vesícula, colecistectomía laparoscópica.
This work tells us about a specific Nursing Care Process for a 65-year-old woman who has to undergo laparoscopic cholecystectomy due to the severe pain she suffered from gallstones.
Once we know that we need to intervene, we set objectives, some short-term and others long-term based on needs, and from there we create a care plan. After a while, we will see if our objectives have been met or not.
KEYWORDS
Nursing care process, gallbladder, laparoscopic cholecystectomy.
INTRODUCCIÓN
“El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) es un método racional y sistemático de planificación y proporción de asistencia de enfermería. Su propósito es identificar el estado de salud del paciente y sus problemas de salud reales y potenciales para establecer planes que aborden las necesidades identificadas y aplicar intervenciones desde enfermería específicas que cubran tales necesidades”.
Consta de 5 etapas: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación. La finalidad de este proceso es desarrollar un plan de cuidados adaptado a un paciente en concreto.
El PAE que se muestra a continuación trata de una Colecistectomía laparoscópica1.
El caso nos habla de una mujer de 65 años, prejubilada, casada y con 3 hijos. Vive con su marido y una hija.
El pasado mes de abril, acudió al hospital a realizarse una ecografía abdominal ya que sufría fuertes cólicos biliares que cursaban con un poco de fiebre, debido a la inflamación de la vesícula. En la ecografía se descubrió que aparte de inflamación tenía colelitiasis (piedras en la vesícula).
Al ceder un poco el dolor se le explicó la solución a su problema y se programó la cirugía para realizar la extirpación de la vesícula por laparoscopia.
-Datos de Interés.
Sexo: Mujer.
Estado civil: Casada.
Hijos/as: 3.
Ocupación: Prejubilada.
-Exploración física
- Altura: 1.60 m.
- Peso: 72 kg.
- IMC: 28.12 (Sobrepeso grado II, preobesidad).
- Estado de la piel: Limpia y aseada. Tiene la piel bastante hidratada y cuidada. No presenta edemas.
- Constantes vitales.
- Tensión Arterial (T.A): 185/96 mmHg.
- Frecuencia Cardiaca (FC): 79 lpm.
- Saturación de Oxígeno (SatO2): 98%.
- Temperatura: 36.9ºC.
- Frecuencia Respiratoria (FR): 17.
- Glucosa en sangre: 200 mg/dl.
-Antecedentes personales
- Intervención quirúrgica: histerectomía en 2015.
- Diabetes tipo II.
- Hipertensión.
-Antecedentes familiares.
- Padre hipertenso.
- Madre diabética tipo II.
- Madre fallecida por cáncer de mama.
-Tratamiento médico actual.
- Tratamiento para la diabetes: Metformina Stada 850 mg: 1-0-1.
- Tratamiento para la hipertensión: Captopril cinfa 25mg: 1-0-0.
- Tratamiento para el dolor: Ibuprofeno 600mg: 1-1-1.
-Contexto de la actividad.
Va a ser intervenida de una colecistectomía por laparoscopia. Será la primera operación programada de la mañana por lo que a las 08:00 la llevarán los celadores a la Acogida (zona del bloque quirúrgico previa al quirófano) donde le cogerán una vía. Posteriormente la llevarán al quirófano de cirugía general para ser operada. El anestesista con ayuda del enfermero de anestesia le dormirá y le intubará (anestesia general) para que los cirujanos puedan operar. Es una operación rápida sino da complicaciones, además al ser por laparoscopia dejará una cicatriz mínima. Tras la operación acudirá a la sala del despertar donde estará controlada y monitorizada durante una hora y subirá a planta. Si todo transcurre bien, en 24-48 horas ya se podrá ir a casa.
VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON
1. Respira normalmente.
No tiene dificultad para respirar, es completamente independiente, presenta eupnea (respiración normal). Tiene una frecuencia de 17 rpm y una SatO2 de 98%. No presenta ruidos respiratorios.
2. Comer y beber adecuadamente.
Es completamente independiente para comer, no precisa de ningún tipo de ayuda.
3. Eliminar los desechos corporales.
Paciente continente, no lleva sonda vesical, realiza una media de unas 7-8 micciones diarias. La micción es normal, de color amarillo claro y con un volumen total de unos 1600ml.
Respecto a las deposiciones, se realizan una vez cada dos días, son compactas y de coloración normal.
4º Moverse y mantener una buena postura.
Suele realizar por ella misma las actividades básicas de la vida diaria (ABVD), sin embargo, debido a los cólicos y al sobrepeso de grado II que sufre, tiene dificultades para hacer según qué actividades.
5º Dormir y descansar.
Suele dormir bien por lo general, sin embargo, debido a los cólicos y a la preocupación de la intervención ha padecido de insomnio últimamente.
6º Vestirse y Desvestirse.
Actualmente no precisa de ayuda para vestirse salvo a la hora de ponerse algún complemento como por ejemplo el cinturón o atarse los zapatos.
7º Temperatura corporal.
Los días previos sí que ha tenido fiebre, hasta 38°C, debido a la colecistitis. Con los antitérmicos se le ha intentado controlar.
8º Mantener el cuerpo limpio.
Es independiente para realizar la higiene diaria. Presenta una piel limpia, aseada, de coloración normal y cuidada. Por lo general, tiene la piel bastante hidratada.
No presenta edemas.
9º Prevenir los peligros ambientales.
Es capaz de controlar su medicación sin ayuda y sin olvidos. Acude al médico de cabecera cuando lo necesita. No presenta alergias a medicamentos ni a alimentos.
Ha firmado de manera consciente todos los consentimientos para la intervención.
10º Comunicarse.
No presenta ningún problema de habla ni auditivo, es capaz de relacionarse con los demás de manera normal. Además, es una mujer muy abierta y que le gusta hablar con todo el mundo, siempre tiene un tema de conversación
Lleva gafas debido a sus problemas de miopía y astigmatismo, pero no le suponen ningún problema en su día a día.
11º Vivir según las creencias.
Es una paciente católica y practicante, suele ir todos los domingos a misa. Además, tanto ella como su marido son miembros del coro de la iglesia de su barrio, por lo que están muy integrados.
12º Trabajo satisfactorio.
Trabajaba como comercial, pero actualmente está jubilada. Su hermana es la dueña de un bar-restaurante al que acude de vez en cuando para ayudar en lo que sea posible.
13º Ocio y acciones recreativas.
De normal va al gimnasio 1 día a la semana a hacer natación ya que es un deporte que le gusta mucho y lleva toda la vida practicándolo.
Los fines de semana los suele utilizar para descansar o para ir de paseo con su marido o sus amigas.
14º Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo.
Es una mujer activa y que siempre está dispuesta a aprender cosas nuevas, pero debido a esta situación ha tenido que dejar un poco de lado su vida tan ajetreada hasta que se vaya recuperando.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC
NECESIDAD 4: MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA.
[00085] Deterioro de la movilidad física.
Diagnóstico: Deterioro de la movilidad física relacionado con los cálculos biliares y la alimentación, manifestado por los fuertes cólicos que sufre y el sobrepeso de grado II.
Definición: Limitación del movimiento independiente e intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.
Dominio: 4 Actividad/ Reposo.
Necesidad: 4 Moverse.
Clase: 2 Actividad/ Ejercicio.
Patrón: 4 Actividad-Ejercicio.
NECESIDAD 5: DORMIR Y DESCANSAR.
[00095] Insomnio
Diagnóstico: Insomnio relacionado con los cólicos y su preocupación a la operación, manifestado por la incapacidad de dormir más de 5 horas seguidas y la dificultad a la hora de conciliar el sueño.
Definición: Trastorno de la calidad y cantidad del sueño que deteriora el funcionamiento.
Dominio: 4 Actividad/ Reposo
Necesidad: 5 Reposo/ Sueño.
Clase: 1 Sueño/ Reposo.
Patrón: 5 Sueño-Reposo.
NECESIDAD 7: TEMPERATURA CORPORAL.
[00007] Hipertermia.
Diagnóstico: Hipertermia relacionado con la colecistitis, manifestada por la elevación de la temperatura corporal y la sensación de calor al tacto.
Definición: Temperatura corporal central superior al rango normal diurno a causa del fallo de la termorregulación.
Dominio: 11 Seguridad/ Protección.
Necesidad: 7 Temperatura.
Clase: 6 Termorregulación.
Patrón: 2 Nutricional-Metabólico.
1º OBJETIVOS.
NECESIDAD 4: MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA.
- NOC [2102] Nivel del dolor2.
Definición: Intensidad del dolor referido o manifestado.
Dominio: 5 Salud Percibida. Clase: V Sintomatología.
Indicador: (210201) Dolor Referido.
Escala: Valoración de la escala: 2. Sustancial.
Objetivo: Tras la colecistectomía se eliminarán por completo los fuertes cólicos que le provocaban las piedras de la vesícula.
- NOC [2004] Forma física.
Definición: Ejecución de actividades físicas con vigor.
Dominio: 5 Salud Percibida. Clase: U Salud y calidad de vida.
Indicador: (200405) Ejercicio Habitual.
Escala: Valoración de la escala: 3. Moderadamente comprometido.
Objetivo: Tras 4 semanas de la colecistectomía se intentará poco a poco retomar el ejercicio habitual para mejorar la forma física.
NECESIDAD 5: DORMIR Y DESCANSAR.
- NOC [0004] Sueño.
Definición: Suspensión periódica natural de la conciencia durante la cual se recupera el organismo.
Dominio:1 Salud funcional. Clase: A Mantenimiento de la energía.
Indicador: (421) Dificultad para conciliar el sueño.
Escala: Valoración de la escala: 3. Moderado.
Objetivo: Tras la intervención esperamos que a los pocos días pueda descansar mejor ya que habremos eliminado los cólicos y no tendrá la preocupación de la operación.
- NOC [2006] Estado de salud personal.
Definición: Funcionamiento físico, psicológico, social y espiritual en conjunto de un adulto de 18 años de edad.
Dominio: 5 Salud percibida. Clase: U Salud y calidad de vida.
Indicador: (200609) Pauta de sueño-descanso.
Escala: Valoración de la escala: 3. Moderado.
Objetivo: Tras la intervención estableceremos una pauta de sueño-descanso con unos horarios para que pueda descansar mejor por las noches y pueda dormir las horas necesarias.
NECESIDAD 7: TEMPERATURA CORPORAL.
- NOC [0800] Termorregulación.
Definición: Equilibrio entre la producción, la ganancia y la pérdida de calor.
Dominio: 2 Salud fisiológica. Clase: I Regulación Metabólica.
Indicador: (80004) Dolor muscular.
Escala: Valoración de la escala: 3. Moderado.
Objetivo: Mantener la asepsia durante toda la intervención quirúrgica. Evitar que las heridas quirúrgicas se infecten y puedan tener una reacción provocándole la fiebre.
- NOC [0802] Signos vitales.
Definición: Grado en el que la temperatura, el pulso, la respiración y la presión sanguínea están dentro del rango normal.
Dominio: 2 Salud fisiológica. Clase: I Regulación Metabólica.
Indicador: (80201) Temperatura corporal.
Escala: Valoración de la escala: 4. Desviación leve del rango normal.
Objetivo: Durante la intervención, la enfermera anestesista será la encargada de controlar que las constantes vitales estén en valores normales y no haya complicaciones.
2º INTERVENCIONES.
NECESIDAD 4: MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA.
- NIC [2210] Administración de analgésicos.
Definición: Utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor.
Actividad: Administrar los analgésicos para mitigar el dolor durante la recuperación.
Quien la realiza: La enfermera de planta, durante el tiempo que esté en el hospital (24-48 horas) Tras el alta, sería la encargada de administrarse la medicación a las horas necesarias con la pauta médica.
Cuando la realiza: Cuando estén pautadas, generalmente 3 veces al día. Si fuese necesario más analgesia, habría que comunicárselo al médico.
- NIC [4310] Terapia de actividad.
Definición: Prescripción de actividades físicas, cognitivas, sociales y espirituales específicas para aumentar el margen, frecuencia o duración de la actividad de un individuo, así como ayuda con ellas.
Actividad: Fomentar un estilo de vida físicamente activo para evitar una ganancia de peso innecesaria, según corresponda.
Quien la realiza: Los fisioterapeutas y los terapeutas ocupacionales.
Cuando la realiza: Lo ideal sería realizar actividades todos los días, aunque fuera caminar durante 30 minutos, ya que le ayudaría a su recuperación. Además, el realizar ejercicio combinado con una buena dieta evitaría la ganancia de peso innecesaria.
NECESIDAD 5: DORMIR Y DESCANSAR.
- NIC [2300] Administración de medicación.
Definición: Preparar, administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos y de libre dispensación.
Actividad: Prescribir o recomendar los medicamentos, de acuerdo con la autoridad prescriptora, según el caso.
Quien la realiza: Los médicos los prescriben y las enfermeras se lo proporcionan. También puede tomar algún medicamento de libre dispensación.
Cuando lo realiza: Los médicos los prescriben y las enfermeras se lo proporcionan. También puede tomar algún medicamento de libre dispensación.
- NIC [5510] Educación para la salud.
Definición: Desarrollar y proporcionar instrucción y experiencias de aprendizaje que faciliten la adaptación voluntaria de la conducta para conseguir la salud en personas, familias, grupos o comunidades.
Actividad: Higiene del sueño. Sueño efectivo y reparador.
Quien la realiza: La realizará, siguiendo las indicaciones de los profesionales sanitarios.
Cuando la realiza: La realizará todos los días, intentará mantener un horario regular para dormir, establecer unas rutinas y evitar las preocupaciones. A pesar de que el problema de insomnio ha venido a raíz de la operación, no le vendrá mal que continúe con las rutinas de sueño.
NECESIDAD 7: TEMPERATURA CORPORAL.
- NIC [6540] Control de infecciones.
Definición: Minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos.
Actividad: Evitar la aparición de infecciones. Para ello se llevarán a cabo todos los procedimientos con la mayor asepsia posible durante la operación. Los días posteriores a la intervención se tendrá especial cuidado con las heridas quirúrgicas, evitando la infección.
Quien la realiza: Durante la intervención se entregarán las enfermeras circulante e instrumentista. Durante el postoperatorio, las enfermeras en planta y posteriormente la familia, serán los encargados de la limpieza y el cuidado de las heridas.
Cuando la realiza: En la intervención constantemente. En el postoperatorio cada 2 días.
- NIC [1380] Aplicación de calor o frío.
Definición: Estimulación de la piel y tejidos subcutáneos con calor o frío para disminuir el dolor, los espasmos musculares o la inflamación.
Actividad: En quirófano se le colocará una manta de calor para que no pase frío la paciente, ya que para evitar el crecimiento bacteriano suele haber una temperatura baja, en torno a 21°C.
Además, tendrá monitorizada la temperatura central.
Quien la realiza: La enfermera de anestesia con ayuda de la auxiliar.
Cuando la realiza: Antes de comenzar la operación, una vez que la paciente esté dormida.
En la etapa de ejecución vamos a poner en marcha el plan de cuidados para cumplir todos los objetivos propuestos en la etapa anterior. Todos los objetivos marcados, a excepción del de fomentar la actividad diaria son a corto plazo.
El principal objetivo es erradicar mediante la intervención quirúrgica los fuertes cólicos que sufre en la parte derecha del estómago debido a la colelitiasis.
Sabemos que someterse a una operación, del tipo que sea no es cualquier cosa, además, las noches previas a la operación ha estado bastante nerviosa y le ha costado mucho conciliar el sueño, ya que a parte de los dolores tenía preocupaciones de cómo evolucionaría la operación, por lo que estaremos con ella en todo momento.
Durante la operación, nuestros objetivos son mantener la asepsia en todo momento y controlar las constantes vitales. Antes de la operación tanto los cirujanos como la enfermera instrumentista realizará un lavado quirúrgico y se colocarán la bata y los guantes de manera aséptica, a partir de ese momento ya estarán estériles. Durante la operación si necesitan algún instrumental o material, será la enfermera circulante la encargada de abrirlo con cuidado.
Mantener las constantes vitales dentro de un rango normal también es muy importante, y la enfermera anestesista junto con el anestesista son los encargados de controlar y administrar la medicación necesaria. La manta de calor es muy importante ya que las temperaturas en quirófano suelen ser bastante bajas, por lo que hay que mantener una buena temperatura corporal.
Durante el postoperatorio, serán las enfermeras y ella misma las encargadas de limpiar las heridas quirúrgicas.
Nuestro único objetivo a largo plazo es el retomar poco a poco el ejercicio físico ya que también tendría múltiples beneficios en su salud y nos ayudaría a evitar que progresara la preobesidad.
Una vez que el plan de cuidados ha sido ejecutado es necesario que evaluemos los resultados para ver si los objetivos han sido cumplidos satisfactoriamente o no.
Como he comentado en la etapa anterior, mi principal objetivo era erradicar los fuertes cólicos que le producían la colelitiasis, y con la colecistectomía se ha conseguido, ahora ya no sufre de dolores.
A raíz de los cólicos y con la preocupación de la operación, no podía descansar bien por la noche y tras la intervención hemos eliminado el dolor y la preocupación, así que con ayuda de los antiinflamatorios puede eliminar el dolor que tiene debido a la reciente operación y puede conciliar el sueño perfectamente.
Los objetivos de asepsia tanto intraoperatoria como postoperatoria también han sido satisfactorios, no ha tenido ningún problema de infección. Respecto a las heridas, las está limpiando cada 2 días de manera aséptica y no hay indicios de infección.
El objetivo relacionado con la actividad física nos va a costar un poco más. Durante los días posteriores a la operación, necesitaba ayuda para desplazarse, ducharse, moverse etc, pero poco a poco se ha ido soltando. A pesar de estar en preobesidad, es una mujer bastante activa y que se mueve mucho. Durante las 3 semanas posteriores a la operación ha estado de reposo prácticamente, pero poco a poco está haciendo paseos de unos 30-40 minutos.
Podemos decir con orgullo que todos nuestros objetivos han sido cumplidos con éxito, el de mantenerse en buena forma física es más a largo plazo que a corto, por lo que tendremos que esperar para ver si continúa por el buen camino, pero conociendo lo dispuesta, lo activa y lo comprometida que es, estamos seguros que lo cumplirá pronto.
- Génesis J, Rosciano J, Barrios W, Vegas L, Rodríguez O, Sánchez R, Sánchez A. Colecistectomía laparoscópica subtotal como alternativa quirúrgica segura en casos complejos. Cirugía Española [Internet]. 2017 [Citado 17 de may de 2024]; 95(8): 465-470. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-cirugia-espanola-36-articulo-colecistectomia-laparoscopica-subtotal-como-alternativa-S0009739X17301768
- NNN Consult Elsevier [Internet]. [Citado 16 de may de 2024]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/alumno
- Heather Herdman, T, editor. NANDA Internacional. Diagnósticos enfermeros, definiciones y clasificación 2012-2014. Barcelona: 2012.
