AUTORES
- Paula María Mantas Granados. Departamento de Enfermería. Enfermera de Neurología HCULB. Zaragoza, España.
- Paula Olga Rus Fernández de Moya. Departamento de Enfermería. Enfermera de Bloque Quirúrgico HCULB. Zaragoza, España.
- Lucía Ruiz Cruz. Departamento de Enfermería. Enfermera de radiodiagnóstico de Urgencias HUMS. Zaragoza, España.
- Francisco Javier Contreras Fuentes. Departamento de Enfermería. Enfermero de Hospitalización HGDZ. Zaragoza, España.
- Carmen Maya Ortega. Departamento de Enfermería. Enfermera de Neurología HCULB. Zaragoza, España.
RESUMEN
Este caso clínico trata de una gestante de 40 semanas de gestación (SG) que acude al servicio de urgencias de ginecología a las 21:15h por dolor causado por frecuentes contracciones. Tras valoración y monitorización cardiotocográfica, la matrona ingresa a la paciente en la 6ª planta del hospital y a la mañana siguiente, a las 8:30h baja a paritorio, donde a las 14:45h se produce el nacimiento del bebé por parto vaginal. Tras 2 horas en paritorio la mujer y el recién nacido se trasladan a la 7ª planta.
Los métodos de valoración utilizados son: Modelo de Necesidades de Virginia Henderson y la Escala Visual Analógica del Dolor (EVA).
Las taxonomías empleadas fueron NANDA para establecer los diagnósticos enfermeros, NOC para formular los resultados y NIC para formular las intervenciones.
Los resultados del plan de cuidados y la puntuación en las diferentes escalas fueron:
-[160504] Utiliza medidas de alivio no analgésicas. Escala 13, puntuación 4 (frecuentemente demostrado).
-[160511] Refiere dolor controlado. Escala 13, puntuación 4 (frecuentemente demostrado).
-[251022] Dolor con contracciones. Escala 14, puntuación 4 (leve).
-[701] Agotamiento. Escala 14, puntuación 3 (moderado).
-[719] Calidad del descanso. Escala 1, puntuación 3 (moderadamente comprometida).
-[121133] Nerviosismo. Escala 14, puntuación 4 (leve).
-[80205] Presión arterial sistólica. Escala 02, puntuación 5 (sin desviación del rango normal).
-[80206] Presión arterial diastólica. Escala 02, puntuación 5 (sin desviación del rango normal).
-[251008] Sangrado vaginal. Escala 14, puntuación 4 (leve).
PALABRAS CLAVE
Embarazo, Parto, Planificación de Atención al Paciente.
ABSTRACT
This clinical case involves a pregnant woman at 40 weeks of gestation who presents to the gynecology emergency department at 9:15 p.m. due to pain caused by frequent contractions. After assessment and cardiotocographic monitoring, the midwife admits the patient to the 6th floor of the hospital. The following morning at 8:30 a.m., she is taken to the delivery room, where at 2:45 p.m., the baby is born via vaginal delivery. After spending 2 hours in the delivery room, the mother and newborn are transferred to the 7th floor.
The assessment methods used were the Virginia Henderson’s Needs Model and the Visual Analogue Scale for Pain (VAS).
The taxonomies applied included NANDA to determine nursing diagnoses, NOC to define expected outcomes, and NIC to plan nursing interventions.
The results of the care plan and corresponding scale scores were:
[160504] Uses non-analgesic pain relief measures. Scale 13, score 4 (frequently demonstrated).
[160511] Reports controlled pain. Scale 13, score 4 (frequently demonstrated).
[251022] Pain during contractions. Scale 14, score 4 (mild).
[701] Fatigue. Scale 14, score 3 (moderate).
[719] Sleep quality. Scale 1, score 3 (moderately compromised).
[121133] Nervousness. Scale 14, score 4 (mild).
[80205] Systolic blood pressure. Scale 02, score 5 (within normal range).
[80206] Diastolic blood pressure. Scale 02, score 5 (within normal range).
[251008] Vaginal bleeding. Scale 14, score 4 (mild).
KEY WORDS
Pregnancy, parturition, patient care planning.
INTRODUCCIÓN
Un caso clínico tiene la finalidad de describir o explorar uno a varios casos donde se exponen los problemas de salud del paciente. Los casos clínicos aportan desde el punto de vista de la enfermería conocimiento acerca del paciente y recogen los resultados obtenidos tras la ejecución de un plan de cuidados de enfermería (1).
Este caso clínico trata sobre una gestante (al ser su primer embarazo se denomina primigesta) a término, que hace referencia de que la duración media del embarazo ha sido de 40 semanas de gestación (280 días).
En este caso, el parto fue vaginal. El parto vaginal o normal consta de 3 etapas (2):
1ª etapa: Dilatación, que se caracteriza por la presencia de contracciones variables tanto en número como en intensidad y acompañadas por borramiento cervical y por una dilatación de unos 2-4cm.
2ª etapa: comienza con la dilatación cervical completa y finaliza con el nacimiento del feto.
3ª etapa: Alumbramiento, que incluye el nacimiento del bebé y la expulsión de la placenta.
Este caso clínico trata sobre una gestante de 40 SG que acude a urgencias de ginecología del Hospital Universitario de Jaén Materno Infantil por dolor en ambas fosas iliacas irradiado al pubis debido a las contracciones frecuentes que sufre. La mujer tiene 30 años y este era su primer embarazo FO (fórmula obstétrica): G1A0P0. En urgencias se le realizan unos monitores para monitorizar al bebé y valorar la frecuencia de las contracciones. Además, la matrona realiza una exploración la cual valora como favorable para ingresar en paritorio.
La paciente ingresa en la 6ª planta del hospital esa noche, y a la mañana siguiente baja a paritorio a las 8:30h por aumento en la frecuencia de las contracciones. Debido a que la dilatación no avanza de forma espontánea de los 5 cm, se inicia perfusión con oxitocina 5UI a las 11:30h y seguidamente por petición de la gestante se administra epidural. La gestante continúa con la dilatación completa a mediodía, cuello borrado y la cabeza del bebé completamente apoyado, con lo que el expulsivo concluyó a las 14:45h.
El bebé tuvo un APGAR de 9 al nacer (debido a la ligera falta de coloración), y de 10 a los 5 minutos del nacimiento. Se inició la lactancia materna en la primera hora tras el nacimiento del bebé. A las 2 horas tras el parto se realiza en paritorio el posparto (toma de constantes de la madre y valoración del sangrado, contracción uterina, etc.) y valoración del recién nacido, y se traslada a la madre y al recién nacido a la 7ª planta del hospital.
Edad: 30 años.
Sexo: Femenino.
FO: G1A0P0.
Peso:75,3 kg.
Talla: 167 cm.
Antecedentes:
La paciente no presenta alergias a ningún medicamento.
Motivo del ingreso:
Dolor en ambas fosas iliacas irradiado al pubis debido a las contracciones frecuentes que sufre.
Toma de constantes:
Tensión arterial: 128/81 mmHg.
Frecuencia cardiaca: 84 pulsaciones por minuto. Saturación de oxígeno: 99%.
Temperatura: 36,1ºC.
FASE DE VALORACIÓN
A la gestante se le ha llevado a cabo una valoración con el Modelo de las Necesidades Básicas de Virginia Henderson3:
La necesidad de respirar normalmente no estaba alterada, la gestante estaba eupneica y con una saturación de oxígeno del 99%.
La necesidad de comer y beber adecuadamente no se encontraba alterada ya que la paciente es completamente independiente para alimentarse. En paritorio permanece sin comer por si se requiere analgesia general por alguna complicación, pero se mantienen los niveles de glucosa necesarios y de hidratación con la administración de sueros por vía intravenosa.
La necesidad de eliminación normal de deshechos corporales no estaba alterada ya que la paciente podía acudir de forma autónoma al servicio y la frecuencia urinaria es diaria. La eliminación intestinal tampoco se encontraba alterada.
La necesidad de movimiento y mantenimiento de una postura adecuada si se encontraba alterada ya que el dolor de las contracciones limitaba la capacidad de movimiento en la mujer.
La necesidad de dormir y descansar si estaba alterada ya que debido al dolor de las contracciones la gestante no pudo dormir la noche anterior ni descansar, por lo que se sentía muy fatigada.
La necesidad de vestirse y desvestirse con normalidad no estaba alterada, la paciente estaba capacitada física y psíquicamente para vestirse y desvestirse.
La necesidad de mantener la temperatura no estaba alterada ya que la paciente estaba afebril (36,1ºC).
La necesidad de mantener la higiene corporal no estaba alterada ya que la paciente es autónoma para realizar su higiene general y tiene conocimiento sobre los productos que debe utilizar para llevarla a cabo. La piel y las mucosas están íntegras e hidratadas.
La necesidad de evitar los peligros si estaba alterada ya que la paciente tenía un dolor agudo debido a las contracciones, además tenía ansiedad por todo el proceso del parto y riesgo de sangrado en el parto.
La necesidad de comunicarse con otros no estaba alterada ya que la paciente estaba orientada y expresaba sus sentimientos e incertidumbres en todo momento.
La necesidad de actuar y reaccionar de acuerdo a las creencias propias no estaba alterada ya que no hay evidencia de ello.
La necesidad de trabajar de forma que se sienta realizada no está alterada porque no hay ninguna evidencia de ello. La paciente permanece de baja.
-Cuestionarios de valoración empleados:
Escala Visual Analógica (EVA): 8 (dolor muy fuerte). Se emplea esta escala debido al fuerte dolor que presenta la paciente por las contracciones, para medirlo y ver si es adecuado administrar analgesia y de qué tipo (Anexo I).
Inserción de Catéteres Periféricos Cortos: puntuación 1 (revisar). Se emplea este cuestionario de valoración ya que la paciente porta una vía venosa periférica en el miembro superior izquierdo, para valorar su correcta inserción, funcionamiento y prevenir flebitis (Anexo II).
Necesidades alteradas y problemas.
Necesidad alterada:
Necesidad de movimiento y mantenimiento de una postura adecuada.
Problemas:
-Dolor.
Necesidad alterada:
Necesidad de dormir y descansar.
Problemas:
-Dolor.
-Fatiga
Necesidad alterada:
Necesidad de evitar los peligros.
Problemas:
-Ansiedad.
-Dolor.
-Riesgo de sangrado.
Priorización de los problemas mediante el método de la Escala de Necesidades de Maslow (Anexo III).
Diagnósticos de enfermería (4):
-[00256] Dolor de parto, relacionado con contracciones de parto, manifestado por expresión de dolor y fatiga.
-[00146] Ansiedad, relacionado con el embarazo y el proceso de parto y manifestado por fatiga y nerviosismo.
– [00206] Riesgo de sangrado, relacionado con el proceso de parto.
Diagnóstico enfermero NANDA
– [00256] Dolor de parto, relacionado con contracciones de parto, manifestado por expresión de dolor y fatiga.
Resultados NOC (indicadores, escalas y puntuaciones iniciales).
-[1605] Control del dolor.
Indicadores:
[160504] Utiliza medidas de alivio no analgésicas. Escala 13, puntuación 2 (raramente demostrado).
[160511] Refiere dolor controlado. Escala 13, puntuación 2 (raramente demostrado).
-[2510] Estado materno: durante el parto.
Indicadores:
[251022] Dolor con contracciones. Escala 14, puntuación 2 (sustancial).
Intervenciones NIC (actividades).
-[2214] Administración de analgésicos: intraespinal.
Actividades:
Instruir al paciente y a sus allegados sobre el procedimiento.
Etiquetar el catéter intraespinal y fijarlo adecuadamente.
Comenzar la infusión continua del agente analgésico después de que se haya comprobado la colocación
correcta del catéter, y controlar el flujo para asegurar el aporte de la dosis prescrita de la medicación.
Controlar la temperatura, presión arterial, respiración, pulso y nivel de consciencia a intervalos adecuados y registrarlos en el diagrama gráfico.
-[6482] Manejo ambiental: confort.
Actividades:
Determinar las fuentes de incomodidad, como vendajes mojados, posición de la sonda, vendajes constrictivos, ropa de cama arrugada y factores ambientales irritantes.
Colocar al paciente de forma que se facilite la comodidad (utilizando principios de alineación corporal, apoyo con almohadas, apoyo de las articulaciones durante el movimiento, férulas para la parte dolorosa del cuerpo).
DIAGNÓSTICO ENFERMERO NANDA:
-[00146] Ansiedad, relacionada con el embarazo y el proceso de parto y manifestado por fatiga y nerviosismo.
Resultados NOC (indicadores, escalas y puntuaciones iniciales).
-[0007] Nivel de fatiga.
Indicadores:
[701] Agotamiento. Escala 14, puntuación 3 (moderado).
[719] Calidad del descanso. Escala 1, puntuación 2 (sustancialmente comprometido).
-[1211] Nivel de ansiedad.
Indicadores:
[121133] Nerviosismo. Escala 14, puntuación 2 (sustancial).
Intervenciones NIC (actividades).
-[5270] Apoyo emocional.
Actividades:
Comentar la experiencia emocional con el paciente.
Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los períodos de más ansiedad.
Proporcionar ayuda en la toma de decisiones.
-[6760] Preparación al parto.
Actividades:
Enseñar a la madre y a la pareja la fisiología del trabajo de parto y del expulsivo.
Examinar el plan del nacimiento para el trabajo de parto y el expulsivo (p. ej., entorno, quién asistirá a la madre, quién estará presente, qué tecnología se utilizará, quién cortará el cordón, preferencias de alimentación y planes para el alta).
Informar a la madre de las opciones del parto si surgen complicaciones.
-[0180] Manejo de la energía.
Actividades:
Seleccionar intervenciones para reducir la fatiga combinando medidas farmacológicas y no farmacológicas, según proceda.
Observar al paciente por si aparecen indicios de exceso de fatiga física y emocional.
Diagnóstico enfermero NANDA.
– [00206] Riesgo de sangrado, relacionado con el proceso de parto.
Resultados NOC (indicadores, escalas y puntuaciones iniciales)
-[0802] Signos vitales.
Indicadores:
[80205] Presión arterial sistólica. Escala 02, puntuación 5 (sin desviación del rango normal).
[80206] Presión arterial diastólica. Escala 02, puntuación 5 (sin desviación del rango normal).
-[2510] Estado materno durante el parto.
Indicadores:
[251008] Sangrado vaginal. Escala 14, puntuación 4 (leve).
Intervenciones NIC (actividades).
-[4026] Disminución de la hemorragia: útero posparto.
Actividades:
Realizar un masaje del fondo uterino para asegurar una consistencia firme.
Inspeccionar la placenta para ver si está intacta y si falta algún fragmento. Observar las características de los loquios (p. ej., color, coágulos y volumen).
-[6930] Cuidados posparto:
Actividades:
Monitorizar los signos vitales.
Vigilar los loquios para determinar el color, cantidad, olor y presencia de coágulos.
Controlar la localización, altura y tono del fondo uterino, asegurándose de sostener el segmento uterino inferior durante la palpación.
El plan de cuidados se ha realizado en la Unidad Quirúrgica de Partos del Hospital Universitario de Jaén Materno Infantil. La paciente, mujer primigesta que acudió al servicio de urgencias por dolor causado por las contracciones, permaneció en paritorio desde las 8:30h hasta las 16:45h (2 horas después del nacimiento del bebé).
Para tratar el dolor de parto, al llegar a paritorio se empleó la pelota de pilates (objeto que permite a las embarazadas estar sentadas movilizando las caderas en la fase de dilatación lo que les suele aliviar el dolor de las contracciones), y a las 11:30h y tras iniciar la inducción con oxitocina, se avisa a la anestesista (por petición de la gestante y tras la firma del consentimiento informado) y se le coloca el catéter epidural a la paciente para administrar la analgesia. A los pocos minutos la paciente refirió mejorar, notaba la presión de las contracciones pero no sentía dolor. Además, dejamos a su disposición un mando que está conectado a la bomba de infusión del catéter epidural que permite que las pacientes puedan administrar dosis extra de analgesia si las necesitan.
Para tratar la ansiedad que manifiesta la paciente, nada más llegar a paritorio nos presentamos, y durante el proceso de dilatación le invitamos a consultarnos todas las dudas que tuviera sobre el momento del parto, de la lactancia materna o relacionadas con el recién nacido. Además, le explicamos las diferentes fases por las que iba a pasar y le aseguramos que contaría con nuestra compañía en cada una de ellas. Su ansiedad también se debía a no haber podido dormir nada la noche anterior por el dolor causado por las contracciones. Al administrar la analgesia por el catéter epidural, la paciente pudo descansar y dormir un rato lo que la calmó y relajó.
Para prevenir el riesgo de sangrado, se le tomaban las constantes a la paciente frecuentemente (temperatura, tensión arterial y saturación de oxígeno), sobre todo tras la colocación del catéter epidural (se programa la toma de tensión arterial cada 15 minutos la primera hora). La tensión arterial (TA) de la paciente antes del parto es de 124/78 mm/Hg, su frecuencia cardiaca (FC) es de 87 pulsaciones por minuto y su temperatura (Tª) es de 36,3ºC. Además, en el momento del parto se intenta evitar la realización de episiotomía y en el momento de la expulsión de la placenta se administra oxitocina (5UI) para favorecer las contracciones uterinas que ayudan a expulsar la placenta completa (lo que evita sangrados). Tras el alumbramiento de la placenta, se revisa que esté completa y se realiza masaje uterino para que se produzca la involución uterina.
Al volver a la sala de dilatación tras el parto, se realiza de nuevo una toma de constantes a la madre (valoramos especialmente la tensión arterial por el riesgo de sangrado). A las 2 horas del parto (16:45h) antes de subir la paciente a planta se vuelve a realizar una toma de constantes (TA: 125/81, FC:75 y Tª: 35,9ºC) y se realiza una valoración del sangrado y la involución uterina. El útero de la madre se había contraído adecuadamente y el sangrado era leve, correspondiendo a la normalidad.
No se encontraron dificultades para la realización del plan de cuidados, ya que la paciente fue colaborativa en todo momento con las indicaciones y el tratamiento que se le ofreció.
-[1605] Control del dolor.
Indicadores:
[160504] Utiliza medidas de alivio no analgésicas. Escala 13, puntuación 4 (frecuentemente demostrado).
A la paciente se le proporcionó una pelota de pilates para que pudiera sentarse y movilizar las caderas, lo que suele ayudar a las embarazadas a manejar el dolor de las contracciones y a la colación del bebé en el canal de parto.
[160511] Refiere dolor controlado. Escala 13, puntuación 4 (frecuentemente demostrado).
Tras la administración de analgesia por el catéter epidural, la paciente refirió no sentir dolor y sentir un mayor bienestar. Además, en el momento que sentía dolor, se le propuso la alternativa de autoadministrarse un bolo extra de analgesia pulsando el botón de un mando que se dejó a su disposición que permite administrar pequeñas dosis extra (siempre con un límite de cantidad y tiempo) de analgesia.
-[2510] Estado materno: durante el parto.
Indicadores:
[251022] Dolor con contracciones. Escala 14, puntuación 4 (leve).
La paciente refirió sentir mejoría respecto al dolor cuando le daban contracciones una vez que se le administró la analgesia por el catéter epidural, ya solo sentía presión, pero no dolor.
-[0007] Nivel de fatiga.
Indicadores:
[701] Agotamiento. Escala 14, puntuación 3 (moderado).
Pese a que la paciente pudo descansar una vez que se alivió el dolor con la analgesia, poco después comenzaron los pujos y el momento del expulsivo, con lo que finalmente la paciente se sintió muy cansada tras el parto, ya que le supuso un gran esfuerzo.
[719] Calidad del descanso. Escala 1, puntuación 3 (moderadamente comprometida).
Tras el alivio del dolor, la paciente pudo descansar un rato, pero no el suficiente para compensar toda la noche previa sin haber podido dormir. Se encontraba más descansada, pero tras el expulsivo y debido al esfuerzo que este supone, requería un mayor descanso.
-[1211] Nivel de ansiedad.
Indicadores:
[121133] Nerviosismo. Escala 14, puntuación 4 (leve).
Una vez que la paciente planteó todas sus dudas, se le resolvieron, se le fueron explicando los procesos por lo que iba a ir pasando y se le aseguro que en todos ellos íbamos a estar presentes, la paciente se relajó. Su principal preocupación tras el parto era la lactancia materna, la cual se le ayudó a iniciar y se le enseñó a realizar correctamente.
-[0802] Signos vitales.
Indicadores:
[80205] Presión arterial sistólica. Escala 02, puntuación 5 (sin desviación del rango normal).
Durante todo su ingreso en paritorio, la paciente permaneció con una TA estable y dentro de los rangos de normalidad.
[80206] Presión arterial diastólica. Escala 02, puntuación 5 (sin desviación del rango normal).
Durante todo su ingreso en paritorio, la paciente permaneció con una TA estable y dentro de los rangos de normalidad.
-[2510] Estado materno durante el parto.
Indicadores:
[251008] Sangrado vaginal. Escala 14, puntuación 4 (leve).
La paciente tuvo un sangrado vaginal en el parto que estaba dentro de la normalidad. Tras el parto y antes de subir a planta se volvió a valorar este sangrado que correspondía a un sangrado normal posparto y su TA que estaba dentro de los valores normales.
INFORME DE ENFERMERÍA AL ALTA:
No se lleva a cabo un informe de enfermería al alta ya que la paciente no se va de alta hospitalaria, sino que pasa de paritorio a ingresar en la 7ª planta del Hospital Materno Infantil donde se encuentran las mujeres puérperas con los recién nacidos. Antes de subir a planta se realiza toma de constantes y se retira el catéter epidural.
Desde paritorio se llama a la matrona de la planta para llevar a cabo la transferencia de la madre y el recién nacido, se les comunica el estado de ambos y cómo ha sido el parto, la medicación administrada y las alergias medicamentosas.
A lo largo de la estancia en nuestra unidad, la paciente ha seguido una evolución favorable que permitió un parto eutócico. Se le administró oxitocina intravenosa para favorecer unas contracciones rítmicas que ayudarán en el proceso de dilatación y para la expulsión de la placenta y analgesia a través del catéter epidural. Además, se realizó la monitorización del bebé mediante cardiotocografía desde la llegada de la paciente al paritorio hasta el momento del expulsivo.
Durante su estancia en paritorio, la paciente tuvo las constantes estables y tuvo una actitud colaborativa. En todo momento permaneció acompañada de su pareja.
BIBLIOGRAFÍA
- Tirado Pedregosa Gerardo, Hueso Montoro César, Cuevas Fernández-Gallego Magdalena, Montoya Juárez Rafael, Bonill de las Nieves Candela, Schmidt Río-Del Valle Jacqueline. Cómo escribir un caso clínico en Enfermería utilizando Taxonomía NANDA, NOC, NIC. Index Enferm [Internet]. 2011 Jun [citado 2024 Abr 29] ; 20( 1-2 ):111-115. Disponible en: https://dx.doi.org/10.4321/S1132-12962011000100023.
- Resumida V. Guía de Práctica Clínica sobre la Atención al Parto Normal [Internet]. Gob.es. [consultado el 29 de abril de 2024]. Disponible en:https://www.sanidad.gob.es/fr/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/equi dad/guiaPracticaClinicaParto.pdf
- Correa Argueta, E., Verde Flota, E. E., & Rivas Espinosa, J. G. Valoración de enfermería. Basada en la filosofía de Virginia Henderson. UAM Xochimilco [Internet]. 2016 [citado el 28 de febrero de 2024]. Disponible en: https://www.casadelibrosabiertos.uam.mx/contenido/contenido/Libroelect ronico/valoracion_de_enfermeria.pdf
Anexo I: Escala Visual Analógica (EVA)
Puntuación: 8 (dolor severo).
Anexo II: Inserción de Catéteres Periféricos Cortos
Puntuación: 1 (revisar)
Anexo III: Escala de Necesidades de Maslow.
-Ansiedad
-Dolor
-Fatiga
-Problema potencial: riesgo de sangrado
