Plan de cuidados de enfermería basado en paciente con tos productiva persistente a pesar de antibioterapia

AUTORES

1. Marioara Bodirlau. Enfermera. Servicio Aragonés de Salud. Aragón.
2. Gonzalo Gutiérrez Giménez. Enfermero. Servicio Aragonés de Salud. Aragón.
3. Carmen Mejoral Murillo. Enfermera. Servicio Aragonés de Salud. Aragón.
4. Yolanda Raso Ruiz. Enfermera. Servicio Aragonés de Salud. Aragón.
5. Alejandra Sanz Beltrán. Enfermera. Servicio Aragonés de Salud. Aragón.
6. Marta Andolz Horno. Enfermera. Servicio Aragonés de Salud. Aragón.

 

RESUMEN

La tos productiva puede ser indicativa de muchas patologías, siendo necesario realizar varias pruebas complementarias para llegar a un diagnóstico probable. El objetivo de este artículo es analizar un caso clínico de un paciente que presenta tos persistente con fiebre en domicilio a pesar de antibioterapia, con el fin de realizar un plan de cuidados de enfermería, tras haber revisado bibliografía utilizando los buscadores disponibles. Se realiza un plan de cuidados atendiendo a la taxonomía NANDA – NIC – NOC como parte final de este caso clínico.

PALABRAS CLAVE

Atención de enfermería, diagnósticos de enfermería, tos.

ABSTRACT

Productive cough can be indicative of many pathologies, being necessary to perform several complementary tests to reach a probable diagnosis. The aim of this article is to analyze a clinical case of a patient presenting persistent cough with fever at home despite antibiotic therapy, in order to make a nursing care plan, after reviewing the literature using the available search engines. A care plan according to the NANDA – NIC – NOC taxonomy is made as the final part of this clinical case.

KEY WORDS

Nursing care, nursing diagnoses, cough.

INTRODUCCIÓN

A lo largo de la atención médica los profesionales de la salud pueden encontrarse con casos clínicos en los que el paciente cursa con sintomatología inespecífica. Muchas veces es posible empezar a dilucidar un posible diagnóstico gracias a las pruebas complementarias. Un ejemplo son aquellos pacientes que cursan con procesos respiratorios que presentan tos no productiva¹.

OBJETIVO

El objetivo de este artículo es analizar el caso de un paciente que presenta tos persistente con fiebre a domicilio a pesar de antibioterapia. Se realiza la valoración de las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson, de esta manera se formulan diagnósticos de enfermería, objetivos e intervenciones, siguiendo la terminología NANDA-NIC-NOC.

METODOLOGÍA

La metodología utilizada está basada en la búsqueda de información disponible en bases de datos abiertos de tipo Google Scholar, Pubmed, Scielo. Se utilizaron operadores booleanos AND, OR junto con las palabras clave anteriormente descritas para realizar dicha búsqueda.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Acude remitida por 061 quien la ha atendido en domicilio a las 4 de la mañana por presentar tos sin expectoración desde hace aproximadamente unos 2 meses, siendo la tos de gran predominio nocturno. Ha presentado en este periodo fiebre de hasta 38.5 al principio del proceso (17 días) y se le pautó entonces tratamiento con antibioterapia (Azitromicina, Amoxicilina 10 días) desapareciendo la fiebre, pero persistiendo la tos sin mejoría a pesar del tratamiento con antitusígenos.

Presenta buen estado general (BEG).

Antecedentes personales:

● Demencia tipo Alzheimer.

● Insuficiencia venosa.

● Hernia de hiato.

● Último ingreso en Medicina Interna por:

o Fiebre de origen desconocido.

o Deterioro cognitivo.

● Intervenciones quirúrgicas:

o Histerectomía.

o Anexectomía doble.

● Factores de riesgo: Dependencia total para ABVD.

Medicación actual:

● Prometax 13,3mg/24h 1 parche / 24 horas.

● Noctamid 1 mg 0.5 cada 24 horas.

● Optovite b12 cada 3 meses.

● Dobupal retard 150 mg 1-0-0.

● Termaldina codeína 300/15 mg cada 8 horas.

● Acetilcisteína 600mg 1 /1 día.

● Nolotil 575 mg si precisa.

Procedimientos:

● RX tórax.

● Analítica completa.

● Frotis gripe.

● Oxigenoterapia.

● Inhaladores.

Pruebas complementarias:

Laboratorio:

● Analítica de urgencias:

○ Discreta leucocitosis con neutrofilia PCR elevada y discreta anemia.

● Analítica en planta:

○ Bioquímica: hierro 20, ferritina 95.8, proteínas totales 6.1, albúmina 3.2, FA 135, LDH 272, son normales glucosa, urea, creatinina, ácido úrico, colesterol total, bilirrubina total, cloro, sodio, potasio, GGT, GOT, GPT, marcadores tumorales CYFRA 21.1 y NSE en límite alto de la normalidad.

○ Hemograma leucocitos 10500 (N 70%) Hb 11.2, plaquetas 385.

● Frotis gripe: negativo.

Imagen:

● Rx de tórax:

○ Aumento de densidad campo base/medio derecho (no se puede saber a qué lóbulo corresponde

por falta de proyección lateral).

○ Se recomienda control radiológico para filiación de la patología (infecciosa vs tumoral).

● RX tórax de control anterior:

○ Persiste masa sin cambios.

Otras pruebas:

● ECG: ritmo sinusal sin alteraciones agudas.

Impresión diagnóstica:

● Tos persistente.

● Posible masa tumoral.

● Ferropenia sin anemia.

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS DE ENFERMERÍA BASADO SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON^2-4

NECESIDAD DE RESPIRACIÓN.

● Auscultación Pulmonar: crepitantes bibasales más evidentes en base izquierda.

● Saturación de O₂: 92%.

● Auscultación Cardíaca: ruidos cardíacos rítmicos sin soplos.

● TA: 144/82 mmHg.

● Pulso:91 ppm.

● Abdomen: blando, depresible sin masas ni megalias.

NECESIDAD DE NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN.

● Palidez de piel.

NECESIDAD DE ELIMINACIÓN.

● Peristaltismo presente.

NECESIDAD DE MOVIMIENTO.

● Escasa movilidad.

● Paciente obesa.

NECESIDAD DE DESCANSO/SUEÑO.

● Sueño fragmentado por presencia de tos de predominio nocturno.

NECESIDAD DE ESCOGER ROPA ADECUADA, VESTIRSE Y DESVESTIRSE.

● Bien vestida.

NECESIDAD DE TERMORREGULACIÓN.

● Temperatura: 36,40ºC.

NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL.

● Integridad cutánea.

● Buena higiene.

NECESIDAD DE SEGURIDAD.

● No alergias medicamentosas.

NECESIDAD DE COMUNICARSE.

● Independiente.

NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES.

● No valorable.

NECESIDAD DE TRABAJO Y REALIZACIÓN.

● No valorable.

NECESIDAD DE PARTICIPACIÓN EN ACTIVIDADES RECREATIVAS.

● No valorable.

NECESIDAD DE APRENDIZAJE.

● No valorable.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

Confusión crónica (00129) relacionado con enfermedad de Alzheimer, manifestado por evidencia clínica de deterioro orgánico.

DEFINICIÓN: Deterioro irreversible, de larga, duración o progresivo, del intelecto y de la personalidad, caracterizado por disminución de la capacidad para interpretar los estímulos ambientales, reducción de la

capacidad para los procesos de pensamiento intelectual y manifestado por trastornos de la memoria, de la

orientación y de la conducta.

NOC:

● 0920 – Nivel de demencia.

NIC:

● 6460 – Manejo de la demencia.

● 7560 – Facilitar las visitas.

Deprivación del sueño (00096) relacionado con malestar físico prolongado por enfermedad nueva (tos), manifestado por letargo, cansancio y malestar.

DEFINICIÓN: Períodos de tiempo prolongados sin la suspensión periódica, naturalmente sostenida, de relativa inconsciencia.

NOC:

● 0004 – Sueño.

● 0003 – Descanso.

NIC:

● 1850 – Mejorar el sueño.

● 6482 – Manejo ambiental: confort.

Riesgo de infección (0004) relacionado con defensas primarias insuficientes, enfermedad crónica y agentes

farmacológicos presentes.

DEFINICIÓN: Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos.

NOC:

● 1924 Control del riesgo: proceso infeccioso.

● 6540 – Control de infecciones.

● 0703 – Severidad de la infección.

● 0702 – Estado inmune.

NIC:

● 6540 – Control de infecciones.

● 6610 – Identificación de riesgos.

● 6550 – Protección contra las infecciones.

CONCLUSIÓN

Tratamiento derivado de la atención en el servicio de urgencias:

● Salbutamol inhalación mediante cámara en crisis de tos (damos cámara).

● Furosemida 1 comprimido en desayuno.

● Ambroxol jarabe 10 ml cada 8 horas.

Resto de tratamiento habitual igual:

● Prometax 13,3mg/24h 1 parche / 24 horas.

● Noctamid 1 mg 0.5 / 24 horas.

● Optovite b12 cada 3 meses.

● Dobupal retard 150 mg 1-0-0.

● Termaldina codeína 300/15 mg / 8 horas.

● Acetilcisteína 600mg 1 /1 día.

● Nolotil 575 mg si precisa.

Otras Recomendaciones:

● Solicitado TC torácico ambulatorio.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Araujo J, Fernández F, Sánchez M. Tumor miofibroblástico inflamatorio pulmonar intraparenquimatoso: un diagnóstico excepcional y confuso. Reporte de caso clínico. Revista Venezolana de Oncología. 2023; 55(1).
2. Herdman TH ed, Kamitsuru S ed. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación. 2018-2020. Edición Española. Barcelona: Elsevier; 2019.
3. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud. 6a Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.
4. Butcher M, Bulechek G, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7a Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.