AUTORES
- Belén Pérez Moreno. Diplomada en enfermería en la Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. (España).
- Jara Borraz Novellón. Diplomada en Enfermería en la Escuela Universitaria del Hospital de la Santa Cruz y San Pablo, Centro Adscrito a la Universidad Autónoma de Barcelona.
- Beatriz Amador Fernández de Simón. Diplomada en Enfermería en la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza (España).
- María de Gracia Varela Muñoz. Diplomada en Enfermería en la Universidad Europea de Madrid (España).
- Silvia Fabra Xifré. Graduada en Enfermería en la Universidad San Jorge (España).
RESUMEN
Este plan de enfermería se basa en un paciente de 29 años diagnosticado de un tumor testicular. Se decide su ingreso hospitalario para su extirpación en el quirófano y posterior recuperación en planta de urología. Al alta, se dan las recomendaciones necesarias a seguir en su centro de salud.
PALABRAS CLAVE
Neoplasia, testículo, escroto, cuidados de enfermería, terminología normalizada de enfermería.
ABSTRACT
This nursing plan is based on a 29-year-old patient diagnosed with a testicular tumor. It was decided to be admitted to hospital for removal in the operating room and subsequent recovery in the urology ward. Upon discharge, the necessary recommendations are given to follow in your health center.
KEY WORDS
Neoplasia, testis, scrotum, nursing care, standardized nursing terminology.
INTRODUCCIÓN
Es el tumor más frecuente en el varón joven, 3% de los tumores del sexo masculino. A continuación vemos una clasificación de dichos tumores.
Clasificación histológica de los tumores de testículo:
- Neoplasias primarias.
- Neoplasias germinales: (Las células germinales no se reproducen normalmente). Suponen el 95%.
- Seminoma (clásico o típico, anaplásico, espermatocítico).
- Carcinoma embrionario.
- Teratoma, con transformación maligna o sin ella.
- Coriocarcinoma.
- Teratocarcinoma.
- Tumor del saco vitelino.
- Neoplasias no germinales: (tumores formados por células en la luz de los tubos seminíferos).
- Neoplasias especializadas del estroma gonadal.
- Gonadoblastomas.
- Neoplasias misceláneas
- Neoplasias secundarias:
- Neoplasias reticuloendoteliales.
- Metástasis: leucemias, linfomas y sarcomas.
- Neoplasias paratesticulares:
- Adenomatosas.
- Cistoadenoma del epidídimo.
- Neoplasias mesenquimatosas.
- Mesoteliomas.
- Metástasis.
Los tumores de células germinales del adulto suponen el 90-95% de los tumores testiculares. Son tumores de varón joven o adulto.
El desarrollo normal de la célula germinal es concebiblemente impedido por criptorquidia, disgenesias gonadales, predisposición hereditaria, carcinógenos químicos, traumatismos u orquitis.
CAUSAS CONGÉNITAS:
2-10 % de los pacientes afectados de criptorquidia operada o sin operar desarrollarán un tumor de testículo, indistintamente en el lado intervenido, en el propio testículo criptorquídeo o en el normal.
CAUSAS ADQUIRIDAS:
-Traumatismo: revelador del tumor ya existente previamente.
-Hormonas: madres tratadas con estrógenos.
-Atrofia, inespecífica o tras parotiditis3.
Diagnóstico:
El tumor se presenta generalmente como una masa no dolorosa unilateral escrotal (55%) o como un hallazgo incidental (<5%). En el 20% de los casos puede asociarse a dolor como primer síntoma. La Ginecomastia puede presentarse en tumores no seminomatosos (1-7%).
Entre el 5-20% se presentan síntomas relacionados con enfermedad metastásica al momento del diagnóstico y pueden presentarse con dolor lumbar, disnea, tos, hemoptisis, anorexia, náuseas, emesis, dolores óseos y edema de miembros inferiores por oclusión de la vena cava inferior.
El exámen físico debe incluir palpación abdominal y supraclavicular en busca de masas o adenopatías.
Una masa testicular debe considerarse un tumor hasta que se pruebe lo contrario.
Estudios de imagen:
La ecografía testicular se considera una extensión del examen físico y ayuda a confirmar la presencia de una masa testicular y a diferenciar de masas extratesticulares. Es un estudio económico y tiene una alta sensibilidad.
Aunque no se requiere necesariamente la ecografía para el diagnóstico de una masa testicular (pero se recomienda aún en casos de masas clínicamente evidentes) sí existen aplicaciones útiles en casos de sospecha de masa testicular o en otros casos especiales:
•Paciente con hidrocele u otras condiciones inflamatorias testiculares donde el examen físico sea limitado.
•Pacientes con masa en retroperitoneo con examen físico testicular normal o aquellos pacientes con elevación de marcadores tumorales (para definir la presencia de masa testicular no palpable).
•Hombres con infertilidad.
•Hombres con atrofia testicular (<12mL).
Marcadores tumorales.
Son fundamentales en el manejo de los tumores testiculares. Sirven para el diagnóstico y estadificación. Determinan el pronóstico y ayudan a monitorear la respuesta al tratamiento y detectar recaídas.
Los marcadores utilizados en la práctica clínica son:
•Alfafetoproteína (AFP) producida por las células del saco vitelino.
•La hormona gonadotropina coriónica humana (hCG) que está expresada por los trofoblastos.
•Lactato deshidrogenasa (LDH).
En el 51% de los tumores testiculares se presenta elevación de marcadores. La alfafetoproteína se aumenta en el 50-70% de pacientes con tumores no seminomatosos y la hCG en 40-60% de los mismos. Cerca del 90% de los tumores no seminomatosos presentan elevación de uno o ambos marcadores.
El 30% de los seminomas presentan elevación de la hCG durante la enfermedad.
La vida media de la alfafetoproteína es de 5 a 7 días. Otras causas de elevación de la AFP diferentes a tumores testiculares son: embarazo, ataxia-telangiectasia, tirosinemia hereditaria, toxicidad hepática a la quimioterapia, anestésicos, antiepilépticos, hepatitis y alcoholismo; cáncer broncogénico, gástrico, de páncreas y hepatocarcinoma.
Los niveles de AFP son normales en caso de coriocarcinoma puro y seminoma puro. Si se eleva en casos histológicos de seminoma puro se debe reevaluar el espécimen para definir presencia de otros elementos germinales o áreas de cicatriz que sugieren tumor evanescente («burned out tumor») diferente a seminoma. Pacientes con seminomas en la histología y elevación de la AFP se clasifican como tumores no seminomatosos.
La hCG: existen dos subunidades. La subunidad alfa es homóloga a las hormonas pituitarias (hormona luteinizante, folículo estimulante y hormona estimulante de la tiroides). La subunidad beta es homóloga de la hormona luteinizante en un 70% de su cadena. Su vida media es de 24-36 h.
Por su posible reacción cruzada con la LH, condiciones que eleven la misma pueden elevar falsamente los valores de beta-hCG, ej.: hipogonadismo. Una inyección de testosterona de 200 mg puede diferenciar entre las dos. Otras causas de elevación de la beta-hCG pueden ser: uso de marihuana, cáncer hepático, de páncreas, gástrico, broncogénico, mama, riñón o vejiga.
La beta-hCG se eleva en todos los pacientes con coriocarcinoma, 40-60% de pacientes con carcinoma embrionario y 10-25% de pacientes con seminoma puro.
La LDH se produce por el músculo, hígado y otros órganos y puede elevarse falsamente por hemólisis. Su elevación no es específica y se utiliza para determinar el volumen tumoral o como marcador de enfermedad avanzada.
La medición de la fosfatasa alcalina placentaria (PLAP) no se usa de forma rutinaria. Tiene utilidad en el seguimiento de pacientes con seminoma puro.
Exploración testicular y orquidectomía
Los pacientes con sospecha de tumor testicular deben ser llevados a exploración testicular vía inguinal con exteriorización del testículo y sus túnicas. La orquidectomía debe realizarse con control y división del cordón espermático a nivel del anillo inguinal interno en caso de encontrar tumor. Si el diagnóstico no es claro, se debe realizar biopsia testicular y enviar a patología por congelación para aclarar el diagnóstico y definir la conducta.
En casos de enfermedad metastásica con riesgo de muerte, puede iniciar quimioterapia previa a la orquidectomía y realizar la misma una vez se estabilice la enfermedad1.
Tratamiento:
El tratamiento de los tumores de células germinativas del testículo está condicionado por dos factores: la variedad histológica del tumor y el estadio en el que se encuentre.
Actualmente contamos con tres armas terapéuticas para combatir a los tumores testiculares: la cirugía, la radioterapia externa y la quimioterapia.
Cirugía.
Orquiectomía radical.
La orquiectomía radical vía inguinal, con la ligadura del cordón a nivel del orificio inguinal profundo, representa la terapia de inicio ante cualquier tipo de tumor testicular, salvo raras excepciones. Es común a todos los estadios tumorales.
Linfadenectomía retroperitoneal.
Por su parte, la linfadenectomía retroperitoneal (LRP) tiene como objetivo la resección de los ganglios linfáticos que intervienen como primer relevo en la diseminación del tumor (región de la cava, paraaórticos y del hilio renal correspondiente), estando reservada como segunda línea de actuación quirúrgica. Puede realizarse vía abierta (por medio de una laparotomía clásica) o bien por vía laparoscópica. Actualmente, se realiza en aquellos casos en que la quimioterapia no ha logrado tratar completamente las adenopatías retroperitoneales. Conlleva la pérdida de la eyaculación si no se hace una cirugía con conservación nerviosa.
Radioterapia Externa:
La radioterapia externa está considerada como un tratamiento local encaminado a destruir las células cancerosas localizadas a nivel de las adenopatías retroperitoneales. Actualmente, con la planificación basada en imágenes TAC y la planificación 3D, se consigue una mejor delimitación del volumen a irradiar y una mejor protección de los órganos de riesgo, disminuyendo así la toxicidad. Entre los efectos indeseables (poco frecuentes) cabe destacar la diarrea, los calambres abdominales y el cansancio. Las complicaciones potenciales a largo plazo incluyen obstrucción intestinal, úlceras, toxicidad pulmonar, cardiaca y la aparición de segundos tumores radioinducidos.
Quimioterapia:
La quimioterapia, actualmente, ocupa un lugar ineludible en el conjunto del tratamiento del cáncer de testículo, siendo la responsable, sin lugar a dudas, del alto índice de curación alcanzado en el tratamiento de estos tumores De manera distinta a lo citado para la radioterapia, el tratamiento con quimioterápicos es un tratamiento sistémico, por lo que es eficaz contra aquellas células tumorales localizadas tanto en las adenopatías retroperitoneales como en las metástasis de los distintos órganos a distancia.
Los principales medicamentos utilizados en distintos regímenes terapéuticos son el cisplatino, la bleomicina, la vinblastina, la ciclofosfamida, el etopósido y el paclitaxel.
Las principales combinaciones o regímenes terapéuticos son el BEP (bleomicina, etopósido y cisplatino), EP (etopósido y cisplatino) y el VIP (ifosfamida, etopósido y cisplatino).
Entre los efectos secundarios de la quimioterapia se incluyen la caída del pelo, anorexia, náuseas, vómitos, desarrollo de infecciones, astenia, neuropatías, insuficiencia renal, aparición de segundos tumores (leucemias) y cardiopatías.
Tratamiento del seminoma según el estadio.
Estadio I:
En seminomas en estadio I la vigilancia activa puede ser una opción segura. Para el resto de casos en estadio I, hay grupos de trabajo que muestran que entre la QT y la RT adyuvante no se aprecian diferencias significativas en cuanto a la tasa o tiempo de recidiva, ni en la supervivencia. Y en cambio, sí se ha detectado un mayor riesgo de toxicidad a largo plazo, como un riesgo aumentado de neoplasias secundarias malignas y acontecimientos cardiovasculares, atribuidos a la radiación y, en parte, a los tratamientos de quimioterapia recibidos. Por ello, y en vista de la información publicada acerca de la toxicidad a largo plazo, ya no se recomienda la radioterapia como tratamiento adyuvante de primera línea para los pacientes con seminoma en estadio clínico I.
Los pacientes en estadio I de «alto riesgo» deben recibir QT adyuvante (dos ciclos de carboplatino), pues la tasa de recidiva se reduce a la mitad que cuando se opta por vigilancia.
Estadio II:
El abordaje terapéutico, en este caso, se realiza clasificando la enfermedad en dos grandes grupos: enfermedad no voluminosa, y enfermedad voluminosa o bulky, definida esta última como el tumor (adenopatía) con un diámetro máximo mayor de 5 cm definido en el TAC.
Enfermedad no voluminosa (No bulky o estadio II A/B)
Puede ser tratado inicialmente con radioterapia adyuvante sobre las cadenas ganglionares paraaórticas e ilíacas homolaterales (campo en palo de hockey). Como alternativa al tratamiento con radioterapia, puede emplearse la quimioterapia.
Enfermedad voluminosa (bulky >5 cm o estadio II C)
En este caso, el tratamiento de elección es la quimioterapia adyuvante.Las masas residuales, tras el tratamiento adyuvante con QT o RT, deben ser controladas mediante FDG-PET y marcadores tumorales. Las masas que sean menores de 3 cm serán susceptibles de observación (ya que puede tratarse, por ejemplo, de tejido necrótico y son masas fibróticas); en caso de ser mayores de 3cm se realizará una PET ante el riesgo de tumor viable. Si no fuera posible realizarla, o si la PET resulta positiva, se extirpará dicha masa y se llevará a cabo un tratamiento adyuvante si fuera necesario.
Estadio III:
El tratamiento recomendado es la quimioterapia adyuvante.
Las masas residuales deben ser consideradas y tratadas tal como se han comentado para el estadio II.
En caso de tumores bilaterales, la orquiectomía radical bilateral es también el tratamiento recomendado, pero conlleva infertilidad y dependencia de testosterona exógena, causando muchos problemas psicológicos. Si bien en casos seleccionados, hay una alternativa que es la orquiectomía parcial. Esta opción presenta muy buenos resultados oncológicos y la no dependencia a testosterona exógena, aunque sigue siendo frecuente la infertilidad secundaria2.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Datos personales: paciente de 29 años de edad que acude a la planta de urología para someterse a una orquiectomía. Se procede a su ingreso hospitalario, paso por quirófano para extirpación de dicho tumor y posterior recuperación en planta hasta su recuperación al alta.
Alergias: metoclopramida, látex.
Medicación actual: actualmente el paciente no toma medicación.
DESARROLLO:
Paciente que ingresa en planta el día anterior a su paso por quirófano para ser sometido a una orquiectomía. A su llegada al servicio de urología se hace ingreso hospitalario, se le toman constantes vitales, analítica de sangre y rasurado de la zona. Tras su paso por quirófano el paciente regresa a planta portador de 2 vías venosas periféricas y un drenaje escrotal expectante a micción espontánea e inicio de tolerancia oral. Tas 2 días de ingreso y evolución favorable de su cuadro clínico, se retira drenaje y recibe el alta hospitalaria con instrucciones para seguir con curas habituales según su centro de salud. Se entrega informe de alta para médico y enfermero de atención primaria.
VALORACIÓN ENFERMERA SEGÚN NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
Necesidad de oxigenación.
El paciente no presenta ninguna alteración y mantiene conservada su capacidad de oxigenación, manteniendo cifras superiores al 95% en todo momento.
Necesidad de nutrición e hidratación.
El paciente presenta buena perfusión tisular y buena hidratación. Inicia tolerancia 6 horas después de la intervención porque ha precisado sedoanalgesia para la colocación de drenaje percutáneo.
Necesidad de eliminación.
El paciente orina en la copa donde guarda la orina para control de diuresis.
Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada.
El paciente ha de permanecer en reposo absoluto las primeras 24 horas tras colocación de drenaje, después se inicia deambulación por habitación.
Necesidad de descanso y sueño.
Precisa de medicación para conciliar el sueño debido a la incomodidad por tener limitados los movimientos en la cama y tener que compartir habitación.
Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas.
No se observa alteración.
Necesidad de mantener la temperatura corporal.
El paciente se muestra afebril durante todo su ingreso hospitalario.
Necesidad de higiene y protección de la piel.
Piel normocoloreada y normohidratada, correcta higiene personal, no hay signos de deshidratación y no lesiones por presión.
Necesidad de evitar los peligros del entorno.
No se observa alteración.
Necesidad de comunicarse.
No se observa alteración. Se comunica con coherencia y fluidez. No déficit sensorial.
Necesidad de vivir según sus valores y creencias.
No se observa alteración. No manifiesta necesidades espirituales ni costumbres culturales que puedan suponer un riesgo para su salud durante el tiempo que se encuentre en el bloque quirúrgico.
Necesidad de trabajar y sentirse realizado.
El paciente precisa baja médica hasta su reincorporación al mundo laboral (oficial de mantenimiento de fábrica).
Necesidad de participar en actividades recreativas.
No muestra alteración
Necesidad de aprendizaje.
No se observa alteración.
PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS. NANDA, NOC Y NIC4-6
-(0004) Riesgo de infección.
Objetivos NOC:
-(0703) Severidad de la infección.
-(1924) Control del riesgo: proceso infeccioso.
Intervenciones NIC:
-(3440) Cuidados del sitio de incisión.
Actividades:
-Inspeccionar el sitio de incisión por si hubiera eritema, inflamación o signos de dehiscencia o evisceración.
-Observar las características de cualquier drenaje.
-Vigilar el proceso de curación en el sitio de la incisión.
-Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada
-(3662) Cuidado de las heridas: drenaje cerrado.
Actividades:
-Colocar el sistema de forma adecuada (es decir, evitar el acodamiento del tubo y fijarlo a la ropa del paciente o de la cama, según corresponda).
-Registrar el volumen y las características del drenaje (p. ej., color, consistencia y olor).
-(00042) Riesgo de reacción alérgica al látex.
Objetivos NOC:
-(0705) Respuesta alérgica: localizada
-(1805) Conocimiento: conducta sanitaria.
Intervenciones NIC:
-(6570) Precauciones en la alergia al látex.
Actividades:
-Registrar la alergia o riesgo de alergia en la historia clínica del paciente.
-Colocar un aviso indicando que deben tomarse precauciones con el látex.
-(6650) Vigilancia.
Actividades:
-Determinar la presencia de elementos de alerta del paciente para una respuesta inmediata (p. ej., alteraciones de los signos vitales, frecuencia cardíaca elevada o disminuida, presión arterial elevada o disminuida, disnea, baja saturación de oxígeno a pesar de aumentar su aporte, alteración del nivel de consciencia, crisis comiciales repetidas o prolongadas, dolor torácico, cambios agudos del estado mental, o sensación del personal de enfermería o del paciente de que «algo va mal»).
-(00118) Trastorno de la imagen corporal.
Objetivos NOC:
-(1308) Adaptación a la discapacidad física.
-(1200) Imagen corporal.
-(0119) Funcionamiento sexual.
Intervenciones NIC.
-(5248) Asesoramiento sexual.
Actividades:
-Comentar el efecto de la salud y la enfermedad sobre la sexualidad.
-Comentar el efecto de la medicación y suplementos sobre la sexualidad.
-(3420) Cuidados del paciente amputado.
Actividades:
-Observar las preocupaciones psicológicas (depresión o ansiedad) y el ajuste relacionado con el cambio de imagen corporal.
-(5220) Mejora de la imagen corporal.
Actividades:
-Ayudar al paciente a comentar los cambios causados por la enfermedad o cirugía, según corresponda.
-Ayudar al paciente a determinar el alcance de los cambios reales producidos en el cuerpo o en su nivel de funcionamiento.
BIBLIOGRAFÍA
-
- José Jaime Correa Ochoa, Diego Velásquez Ossa, Adrián Ramiro Lopera Toro, Carlos Humberto Martínez González, Andrés Yepes Pérez. Guía colombiana de cáncer de testículo. Revista de urología colombiana 2016; 25 (3): 274-285.
- Álvarez Moratinos B., Angulo Acosta S., Barrio Cortes J., García González G., Domínguez Gordillo A., Alpuente Román JC., Moreno Reyes A., Cabrera Cabrera JA. Seminoma: puesta al día. Revista sanidad militar 2013; 69 (1): 22-37.
- Mª Carmen Granja Garrán. Tumores de testículo. En: Ernesto Fernández del Busto, Javier Martínez de Iturrate. Manual de enfermería urológica. 1. Valladolid. Universidad de Valladolid. 2000. P.595-599.
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- Moorhead S, Johnson M, Mass M, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería NOC. 6ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.
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