AUTORES
- Joanna Espina Lanas. graduada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa.
- Raquel Ramón Tesán. graduada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa.
- Cristina Ginés Gómez. graduada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa.
- Marta Ballarin Gazol. graduada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa.
RESUMEN
Mujer de 60 años acude a urgencias por vómitos persistentes durante 8 días. La paciente se encuentra consciente y orientada. Refiere no tolerancia a sólidos ni líquidos. También refiere 4 días sin realizar deposición. El dolor abdominal ha ido incrementándose durante los días y por ello decide acudir a urgencias. La paciente padece HTA, dislipemia, obesidad, artrosis y anemia ferropénica. No presenta alergias conocidas. En el presente trabajo se va a realizar un plan de cuidados para el caso concreto en el que se va a realizar una valoración de enfermería según las 14 necesidades de Virginia Henderson además de exponer los diagnósticos, objetivos e intervenciones para este caso concreto.
PALABRAS CLAVE
Vómitos, gastroenteritis, dolor abdominal. NANDA, NOC, NIC.
ABASTRACT
A 60-year-old woman went to the emergency room for persistent vomiting for 8 days. The patient is conscious and oriented. Refers no tolerance to solids or liquids. It also refers to 4 days without stool. The abdominal pain has been increasing during the days and for this reason he decides to go to the emergency room. The patient suffers from hypertension, dyslipidemia, obesity, osteoarthritis and iron deficiency anemia. He has no known allergies. In this work, a care plan will be made for the specific case in which a nursing assessment will be carried out according to Virginia Henderson’s 14 needs, in addition to exposing the diagnoses, objectives and interventions for this specific case.
KEY WORDS
Vomiting, gastroenteritis, abdominal pain. NANDA, NOC, NIC.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Mujer de 60 años acude a Urgencias por presentar desde hace 8 días vómitos persistentes, sin presentar tolerancia ni a sólidos ni a líquidos, que aparecen aproximadamente a los 15 min. de la ingesta. Los vómitos son tanto de contenido alimenticio, como en otras ocasiones de flemas y contenido bilioso. No deposiciones en los últimos 4 días tras 1 deposición diarreica. No fiebre termometrada ni sensación distérmica. Buen estado general, consciente y orientada, normohidratada y normocoloreada.
Presenta diagnóstico médico previo de HTA, DM tipo II, dislipemia, Obesidad, Artrosis, Anemia ferropénica, Hernia de hiato y Hernioplastia inguinal derecha.
La paciente reside en el hogar familiar con su marido, y es independiente en las actividades de la vida diaria.
La paciente acude a Urgencias acompañada por su marido; refiere dolor abdominal desde hace aproximadamente una semana, presentando vómitos persistentes e intolerancia a sólidos y líquidos. Tras la llegada de la paciente a Clasificación, y la realización de una valoración inicial es ubicada en Medicina Interna con una prioridad III. Un celador acompaña a la paciente y su marido a la sala de espera de Medicina Interna, donde esperan para ser atendidos en el box nº3.
La paciente no presenta alergias medicamentosas.
Antecedentes personales: Hernioplastia inguinal derecha, obesidad, DM tipo II, HTA, Artrosis, Anemia ferropénica, Dislipemia, Hernia de hiato.
• Antecedentes familiares: su madre padecía DM tipo II, Obesidad y Dislipemia. Su hermano mayor presenta HTA, Obesidad y Artrosis.
• Medicación actual:
-Crestor 10 mg. 0-0-1 (Dislipemia).
-Neurontin 300 mg. 0-0-1 (Dolor neuropático causado por DM II).
-Lantus 0-0-30UI (DM II).
Apidra 10 UI-10 UI-10 UI (según BM test- DM II).
-Metformina 850 mg. 1-0-0 (DM II).
-Micardis plus de 5 mg. 1-0-0 (HTA).
-Manidipino 10 mg. 1-0-0 (HTA).
-Lansoprazol 30 mg. 1-0-0 (Hernia de hiato).
Exploración física:
• Peso: 82 Kg.
• Talla: 1.62 m.
• IMC: 31,25 Kg/m2. Obesidad establecida.
• TA: 180/84 mmHg.
• FC: 84 x’.
• FR: 16 x’.
• Saturación O2: 99%.
• Temperatura axilar: 36,2 ºC.
• BM test: 96 mg/dl.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINA HENDERSON
Antes de atender a la paciente en los boxes de Medicina Interna pasa por Clasificación, donde la Enfermera responsable realiza una valoración inicial, tomando las constantes de la paciente: TA: 175/80, FC: 80 ppm y SatO2: 100%. A partir de aquí se realizará una valoración más exhaustiva, basándonos en las 14 necesidades de Virginia Henderson, y se volverán a tomar las constantes dentro del box donde atenderemos a la paciente. Posteriormente la paciente será valorada por el médico.
Valoración inicial según las necesidades de VH.
1) Respiración y circulación: a su llegada vías respiratorias permeables. Ritmo y profundidad normal, eupneica. La saturación de O2 es de: 99%. No es fumadora, ni frecuenta lugares con humo.
En la exploración física no se observa alteración en la circulación, no presenta edemas ni varices.
2) Alimentación e Hidratación: completamente autónoma para alimentarse; sigue una dieta equilibrada y variada en la que incluye todos los grupos alimenticios. Intenta llevar una dieta hiposódica debido a la HTA, y aunque debería llevar una dieta hipoglucida, me afirma que alguna vez se excede tomando alimentos que contienen azúcares refinados, tales como postres muy dulces o bollería. Le recomiendo eliminar de su dieta ese tipo de alimentos ya que puede prescindir de ellos perfectamente y son muy dañinos para su salud; se intenta explicarle que la dieta que lleva no es la más adecuada.
Consideramos que en este momento tanto la alimentación como la hidratación es insuficiente debido al proceso que está atravesando la paciente. No tolera ni sólidos ni líquidos.
Buena hidratación, bebe alrededor de 1-1,5 L de agua al día.
No lleva prótesis dental, realiza la masticación y deglución con normalidad.
3) Eliminación: patrón de eliminación urinaria normal (4-5 veces/día); patrón de eliminación intestinal normal (1 deposición diaria), aunque no deposiciones en los últimos días tras una deposición diarreica.
Vómitos frecuentes y persistentes tanto de contenido alimenticio, como de flemas y contenido bilioso. Aparecen aproximadamente a los 15 minutos de la ingesta.
4) Movimiento: la paciente no presenta problemas de movilidad física. Deambulación independiente. Movilidad en cama independiente. A pesar de ello apenas realiza ejercicio físico, más bien vida sedentaria. Acostumbra a dar paseos con su marido, aunque últimamente se ha percibido una reducción de la movilidad desencadenada por la anemia y la artrosis.
5) Reposo/sueño: sueño reparador, no presenta problemas para dormir ni para mantener el sueño. Duerme unas 8 horas diarias despertándose descansada. Ahora, debido al malestar hay noches que no descansa lo suficiente.
6) Higiene: no presenta alteración de la integridad cutánea, piel limpia, ducha diaria. No presenta lesiones por presión y es completamente autónoma para ducharse. Uñas cortas y limpias. No lleva dentadura postiza.
7) Termorregulación: normotermia, aunque presenta febrícula: temperatura corporal de 37,2ºC.
8) Vestirse/desnudarse: completamente independiente a la hora de vestirse, presenta un aspecto limpio.
9) Seguridad: consciente y orientada. A pesar de estar nerviosa y dolorida está atenta a las explicaciones que recibe y se muestra muy colaboradora. No hábitos tóxicos.
10) Comunicación: amable y comunicativa, no existe deterioro en la comunicación verbal. Reside en el hogar familiar con su marido, el cual es su principal apoyo. No existen alteraciones visuales y auditivas ni déficit sensorial. La paciente se muestra un poco ansiosa y agitada porque no consigue detener los vómitos ni recuperar la tolerancia a los alimentos.
11) Distracción: sus principales ocupaciones en la vida diaria son pasar tiempo con su marido, actividades domésticas, ver la TV y leer. Por lo que nos cuenta, existe un déficit de actividades recreativas, así que le animamos a que salga más de casa y se reúna más con los amigos.
12) Necesidad espiritual: católica no practicante. Su estancia en urgencias no afecta a sus creencias religiosas.
13) Sentido a su vida: su estancia en urgencias no afecta a su realización personal. No se percibe alteración de la autoestima.
14) Aprendizaje: estudios básicos. Precisa información de su enfermedad tras establecerse el diagnóstico, así como educación sanitaria ante su estado de salud.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA, NANDA, NOC, NIC
00132 Dolor agudo R/C cólicos y espasmos abdominales M/P informe verbal y gestos de protección
Objetivos NOC.
– Control del dolor.
– Nivel del dolor.
– Nivel de comodidad.
Intervenciones NIC.
- Manejo del dolor.
Actividades:
- Valorar intensidad del dolor con escala EVA. Se intentará que, en el momento del alta, el paciente salga con un nivel 0 en la escala EVA.
- Animar al paciente a vigilar su propio dolor y a intervenir en consecuencia.
- Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
- Enseñar el uso de técnicas no farmacológicas.
- Proporcionar información acerca del dolor, tales como causas del dolor, tiempo que durará y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos.
00134 Náuseas R/C irritación del sistema gastrointestinal M/P vómitos persistentes.
Objetivos NOC.
– Control de náuseas y vómitos.
– Hidratación.
– Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos.
Intervenciones NIC.
Manejo de las náuseas.
Actividades:
- Asegurarse de que se han administrado antieméticos eficaces para evitar las náuseas siempre que haya sido posible.
- Controlar los factores ambientales que pueden provocar náuseas.
- Demostrar la aceptación de las náuseas y colaborar con el pte. a la hora de elegir la estrategia del control de las náuseas.
Manejo del vómito.
Actividades:
- Aumentar gradualmente la ingesta de líquidos si durante un periodo de 30 min. No se han producido vómitos.
- Colocar al paciente de forma adecuada para prevenir la aspiración.
- Controlar si hay daños en el esófago y en la faringe posterior, en caso de que el vómito y las arcadas sean prolongadas.
- Determinar frecuencia y duración del vómito, utilizando escalas como la descriptiva de Duke, índice de Rhodes de náuseas y vómitos.
- Mantener vías aéreas abiertas.
00011 Estreñimiento R/C aporte insuficiente de líquidos y alimentos M/P reducción de la frecuencia normal de evacuación intestinal desde hace unos días.
Objetivos NOC.
– Eliminación intestinal.
– Control de síntomas.
– Hidratación.
Intervenciones NIC.
1. Manejo del estreñimiento/ impactación. Actividades:
- Administrar laxantes o enemas, si procede.
- Fluidoterapia.
2. Manejo intestinal. Actividades:
- Controlar los movimientos intestinales, incluyendo la frecuencia, consistencia, forma, volumen y color si procede.
- Evaluar la incontinencia fecal, si es el caso.
00028 Riesgo de déficit de volumen de líquidos R/C irritación del sistema gastrointestinal M/P vómitos persistentes.
Objetivos NOC.
– Equilibrio hídrico.
– Hidratación.
Intervenciones NIC.
1. Manejo de líquidos. Actividades:
- Vigilar el estado de hidratación.
- Distribuir la ingesta de líquidos en 24h. si procede.
2. Terapia intravenosa (IV).
- Administrar los líquidos IV a temperatura ambiente.
- Realizar técnica aséptica.
- Observar si se presentan signos y síntomas asociados a flebitis por la infusión.
00005 Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal R/C posible deshidratación M/P febrícula.
Objetivos NOC.
– Termorregulación.
Intervenciones NIC.
1. Regulación de la temperatura. Actividades:
- Comprobar la temperatura en los intervalos de tiempo indicados.
- Observar el color y temperatura de la piel.
- Observar y registrar, signos y síntomas de hipotermia e hipertermia.
2. Monitorización de los signos vitales. Actividades:
- Anotar tendencias y fluctuaciones de la presión sanguínea.
- Controlar periódicamente el ritmo y la frecuencia cardíacos, presión sanguínea, y estado respiratorio, si procede.
- Observar si hay relleno capilar normal.
00039 Riesgo de aspiración R/C náuseas y vómitos.
Objetivos NOC.
– Estado respiratorio: ventilación.
– Estado de deglución.
– Control de la aspiración.
Intervenciones NIC.
1. Cambio de posición. Actividades:
- Colocar en posición de alineación corporal correcta.
- Elevar el cabecero de la cama, si no resulta contraindicado.
2. Manejo de las vías aéreas. Actividades:
- Administrar aire u oxígeno, si procede.
- Colocar al paciente. en la posición que permita que el potencial de ventilación sea el máximo posible
3. Precauciones para evitar la aspiración. Actividades:
- Alimentación en pequeñas cantidades.
- Mantener elevado el cabecero de la cama después de la alimentación.
- Mantener vías aéreas permeables.
EJECUCIÓN
Llegada de la paciente a triaje.
La paciente llega a Urgencias pasando en primer lugar por el área de Clasificación. Tras realizarle la pertinente anamnesis, toma de constantes y colocación de la pulsera identificativa, se ubica a la paciente en Medicina Interna con una prioridad III.
Una vez que la paciente llega al Box de enfermería. La paciente es acompañada por un celador a la sala de espera de Medicina Interna, donde espera a ser atendida.
La enfermera y la auxiliar de Enfermería llaman a la paciente para que pase al box nº3, donde se le pide que se desnude y se vista con un camisón y se le toman las constantes. Todo esto se registra en el PCH (Puesto Clínico Hospitalario):
• PA: 180/84 mmHg.
• FC: 84 ppm.
• Sat O2 basal: 100%.
• Tª axilar: 37,2 ºC.
Además, se realiza la valoración de Enfermería según las 14 necesidades de Virginia Henderson y le preguntamos a la paciente si tiene algún tipo de alergia.
Posteriormente avisamos al médico de la llegada del nuevo paciente al box para que sea valorado por éste.
Una vez valorada por el médico, informamos a la paciente de las pruebas que vamos a realizar, así como los procedimientos que le quedan:
• Venoclisis periférica, catéter nº 20; localización dcha. en el antebrazo.
• Analítica, Bioquímica, Hemograma.
• Administración de tratamiento IV: paracetamol IV, Primperan IV.
• Tórax, PA.
• Abdomen simple, AP.
– Realizar pruebas complementarias firmadas en el PCH.
– Cursar pruebas solicitadas.
Cuando imprimimos el volante de Rx, se lo entregamos al celador para su traslado y realización.
Una vez realizadas todas las pruebas solicitadas, la paciente espera los resultados en la sala de espera situada frente al control. No debemos olvidar que la paciente sigue estando bajo nuestra vigilancia y sigue siendo nuestra responsabilidad. Tenemos que tener en cuenta que en cualquier momento puede empeorar.
Tras los resultados de las pruebas y la consiguiente reevaluación del médico, la paciente es dada de alta y puede regresar a su domicilio. Le retiramos el fiador y la pulsera identificativa.
Tras el alta del paciente puesto en el PCH por parte del médico, procedemos a quitarla de la pantalla y que ya no curse como una de nuestros pacientes.
EVALUACIÓN
Antes de que la paciente se marche le recomendamos que, si tiene algún tipo de molestia similar, acuda a su médico de cabecera. Realizamos la última reevaluación de la paciente observándola y tomando por última vez las constantes. Tras comprobar que se ha recuperado y que ha mejorado desde su llegada a Urgencias, le damos una serie de consejos para que se recupere completamente lo antes posible, cumpliendo el tratamiento prescrito por el médico y llevando una dieta e hidratación adecuadas.
BIBLIOGRAFÍA
- Bulechek, G; Butcher, H; Dochterman, J. y Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería. (NIC). 7ª ed. Madrid: Elsevier; 2018.
- Herdman T.H. NANDA International Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación. 2018-2020. Barcelona.
- Moorhead, S.; Johnson, M.; Mass M. y Swanson, E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 6ª Edición. Madrid: Elsevier; 2018.
- Luis Rodrigo MT; Fernández Ferrin C; Navarro Gómez MV. De la teoría a la práctica: el pensamiento de Virginia Henderson en el siglo XXI. 3ªed. Barcelona: Masson; 2005.
