AUTORES
- Edna Rocío Salazar Sánchez. Graduada en enfermería. Hospital universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Sara Zurbano Serena. Graduada en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- María Rosario Taguas Rodríguez. Graduada en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Elena Laura Badescu Pirvulescu. Graduada en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Marcela Estefanía Núñez Martínez. Graduada en enfermería. Hospital universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Daniel Sánchez Moyano. Graduado en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
RESUMEN
Paciente mujer de 79 años de edad que ingresa desde su domicilio habitual en planta de cirugía vascular diagnosticada de “Isquemia crónica grado IV de MII por obstrucción distal en arteria poplítea de etiología mixta «. El MII presenta: pie isquémico, necrosis de pulpejo de 1º y 2º dedo y puntiforme en cara externa de 5º dedo así como en borde interno de pie. Tras varios intentos de recanalización se decide amputación infracondílea de miembro afectado.
PALABRAS CLAVE
NANDA, NIC, NOC, Isquemia crónica de miembros inferiores, enfermería, miembros inferiores.
ABSTRACT
An 79-year-old female patient was admitted from her usual home to the vascular surgery ward diagnosed with «Chronic ischemia grade IV of MII due to distal obstruction in the popliteal artery of mixed etiology.» The patient has so far received treatment for her MAP and by the vascular physician on an outpatient basis with some admissions for successful revascularization of EID due to chronic grade IV ischemia of the lower limbs that he has suffered for several years.
MII: ischemic foot, necrosis of the ball of the 1st and 2nd toes and punctate necrosis on the external surface of the 5th toe as well as on the internal edge of the foot. After several attempts at recanalization, it was decided to amputate the affected limb infracondylar.
KEY WORDS
NANDA, NIC, NOC, chronic lower limb ischaemia, nursing, lower limbs.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Mujer de 79 años de edad diagnosticada de isquemia crónica en MII grado IV por obstrucción distal de arteria poplítea. La paciente hasta el momento ha recibido tratamiento por su MAP y por el facultativo vascular de manera ambulatoria con algunos ingresos para revascularización con éxito de EID debido a la isquemia crónica grado IV de miembros inferiores que sufre desde hace varios años.
Su MAP ha decidido ingreso en planta de cirugía vascular por mala evolución de MII con pie isquémico, necrosis de pulpejo de 1º y 2º dedo y puntiforme en cara externa de 5º dedo así como en borde interno de pie.
La paciente además presenta mucho dolor en la extremidad afectada, requiriendo el uso de opiáceos para poder así controlarlo.
Antecedentes médicos:
- No fumadora.
- Hipertensión arterial.
- Diabetes mellitus tipo II insulinodependiente.
- Dislipemia.
- Insuficiencia cardíaca.
Antecedentes quirúrgicos:
- Fx húmero izdo, codo dch.
- Recanalización de arteria tibial anterior y peronea en miembro inferior derecho (10/03/2021).
- Recanalización de tibial anterior en miembro inferior derecho (25/04/2022).
Alergias: no conocidas hasta la fecha.
EXPLORACIÓN GENERAL:
Paciente consciente, orientada y reactiva. Normoventilación pulmonar. Abdomen blando y depresible sin dolor a la palpación, Blumberg y Murphy negativos. Necrosis de pulpejo de 1º y 2º dedo y puntiforme en cara externa de 5º dedo así como en borde interno de pie Izdo. Refiere tener mucho dolor en reposo, se administran analgésicos habituales no siendo suficientes precisando oxicodona oral 5 mg.
Se realiza toma de constantes en la planta, presenta tensión arterial sistólica 150 mmHg y diastólica 70 mmHg, frecuencia cardíaca 85 lpm, temperatura axilar 36ºC y una saturación de oxígeno de 96%.
Se solicita AS-PES 741, ECG y triple frotis.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
- ECG: taquicardia sinusal, sin alteraciones agudas de la repolarización.
- ECO DOPPLER: EII ITB 0.70. Curvas de obstrucción distal a poplítea.
- RX tórax:
- AS:
- Hemograma: leucos 11700, hematocrito 37.3 plaquetas 249
- Coagulación: INR 1.04 TTP 26.4
- Bioquímica: glucosa 353 mg/dl, creatinina 1.09, GFR-CKD EPI 45.11 (ERC estadío 3)
- Arteriografía: intento de recanalización de troncos distales, de momento no se plantea amputación digital hasta ver revascularización.
EVOLUCIÓN:
Durante los días posteriores a su ingreso se decide la realización de una arteriografía terapéutica vía femoral Izda anterógrada en donde se puede observar una lesión severa en la 3º poplítea que se dilata con balón de 4-40 con buen resultado. Peronea permeable con muchas lesiones al igual que en el tronco tibial anterior, lesiones en origen y obstrucción en su zona media no se visualiza tibial posterior. Al pie entra colateral de peronea, se dilata peronea hasta maléolo así como tibial anterior proximal (no se consigue recanalizar distal ni tampoco retrógradamente).
En la arteriografía final no se observan ramas finales de peronea por lo que se intenta pasar de nuevo sin éxito.
Al finalizar dedos isquémicos, con lesiones necróticas ya conocidas en 1º dedo, cara externa del 4º y 5º dedo, lesión en cara interior de borde del pie y erosiones superficiales pre tibial distal. Pronóstico de la extremidad muy incierto. Se registró flujo directo en peronea por encima de maléolo y flujo continuo en tibial posterior.
Al finalizar el procedimiento regresa a planta. Los días posteriores la paciente continúa con intenso dolor, que precisa el aumento de la analgesia para el control del dolor.
Ante la clara no mejoría de las lesiones en MII y el intenso dolor que acompaña a la paciente se decide en conjunto con ella y su familia la amputación infracondílea, la paciente y sus familiares están de acuerdo y entienden la situación. Se pasan los consentimiento informados de anestesia y de cirugía y se inicia protocolo para cirugía al día siguiente. Preoperatorio completado.
Al día siguiente se realiza la intervención quirúrgica bajo anestesia raquídea: amputación de MII sin incidencias con buen sangrado.
El 1º día postoperatorio la paciente refiere continuar con dolor, el muñón tiene buen aspecto, no presenta edema, ni eritema ni crepitación, hematoma leve en borde antero-externo que se cura con betadine y vendaje compresivo.
Desde el primer día postoperatorio iniciamos movilización precoz, el primer día elevando el cabecero de la cama, al día siguiente con la mejoría del dolor iniciamos la sedestación en borde de la cama para posteriormente iniciar el levantamiento al sillón, las curas evolucionan favorablemente. Pasada una semana desde la cirugía se hace una consulta para rehabilitación y para terapia ocupacional para poder iniciar la educación sobre las actividades básicas de la vida diaria en su nueva situación clínica.
Se comienzan las sesiones de fisioterapia, ejercitando el miembro inferior sano y el tronco superior para poder fortalecer la musculatura para que en un futuro se pueda iniciar la bipedestación con el uso de una prótesis adaptada al miembro amputado. Todas estas sesiones irán dirigidas a recuperar la seguridad y la fortaleza que la paciente necesita de cara al alta para poder realizar actividades básicas de la vida diaria favoreciendo así la aceptación de la imagen corporal.
Al alta se informa a la paciente de la posibilidad de que en algún momento sufra el síndrome del miembro fantasma que consiste en la sensación de dolor, picor, disestesias, sensación térmica en el lugar donde antes estaba su pierna amputada y la importancia de pedir ayuda.
VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON
Necesidad de oxigenación:
Necesidad no alterada.
La paciente no padece ninguna enfermedad respiratoria
Necesidad de nutrición e hidratación:
Necesidad no alterada.
La paciente es independiente para comer y beber y no precisa ayuda.
Necesidad de eliminación:
Necesidad parcialmente alterada.
Independiente parcialmente, la paciente avisa cada vez que quiere defecar y a veces tiene pequeños escapes de pis.
Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada:
Necesidad alterada.
Tras la amputación, necesita ayuda de los TCAES para poder hacer la transferencia de la cama a la silla y hacer sedestación y mantener una postura adecuada de acuerdo a su nueva situación clínica.
Necesidad de descanso y sueño:
Durante el ingreso ha tenido dificultades para conciliar el sueño debido al intenso dolor que sufría por la isquemia del MII, pero tras la amputación el dolor ha ido disminuyendo hasta casi desaparecer o al menos hacerse más tolerable con los analgésicos convencionales sin el uso de opiáceos más potentes.
Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas:
Necesidad no alterada.
Durante el ingreso lleva bata y puede ponérsela y quitársela ella misma.
Necesidad de mantener la temperatura corporal:
Necesidad no alterada.
Necesidad de higiene y protección de la piel:
La paciente es prácticamente independiente desde el ingreso ya que ella misma se encarga de su aseo personal, exceptuando algunas zonas a las que no llega y precisa ayuda. También necesita ayuda para los traslados al aseo.
Necesidad de evitar peligros del entorno:
Tras la amputación la paciente manifiesta tener miedo de caerse sobre todo en las noches, por lo tanto se le han dejado las barandillas subidas a ambos lados de la cama. El resto del día cuando se encuentra despierta y acompañada las lleva bajadas.
Necesidad de comunicarse:
Necesidad no alterada.
La paciente recibe visitas cada día de su marido, familiares y amigos.
Necesidad de vivir según sus valores y creencias:
Sin alteración observada.
Necesidad de trabajar y sentirse realizado:
La paciente tiene 79 años y está jubilada desde hace varios años pero antes de jubilarse trabajaba como profesora. Vive con su pareja en un pueblo muy cerca de Zaragoza al que se trasladó tras la jubilación. En el pueblo tiene amigas con las que suele dar paseos matutinos y se dedica a las labores del hogar junto con su pareja.
Necesidad de participar en actividades recreativas:
Necesidad no alterada.
Desde que se jubiló y se trasladó al pueblo realiza actividades de pintura en grupo y disfruta mucho de ellas. También juegan al bingo y a las cartas y podrá seguir haciéndolo tras el alta.
Necesidad de aprendizaje:
Está muy motivada con la idea de volver a andar gracias a la prótesis, sabe que el camino que le espera es largo sobre todo por la rehabilitación pero cuenta con el apoyo de su hijo que la acompañará y la ayudará en los traslados cada día hasta el hospital.
PLAN DE CUIDADOS PERSONALIZADO, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC1-4
NANDA (00085) Deterioro de la movilidad física.
CÓDIGO: 00085.
EDICIÓN: Aprobado: 1973 Revisado 1998, 2013, 2017 Nivel de evidencia: 2.1
DIAGNÓSTICO: Deterioro de la movilidad física.
DEFINICIÓN: Limitación del movimiento independiente e intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.
FOCO DIAGNÓSTICO: movilidad.
DOMINIO: 4 Actividad/Reposo.
CLASE: 2 Actividad/Ejercicio.
NECESIDAD: 4 Moverse.
PATRÓN: 4 Actividad-ejercicio.
NOC (1308) Adaptación a la discapacidad física.
CÓDIGO: 1308.
EDICIÓN: 3.ª edición 2004; revisado 2008, 2013.
RESULTADO: Adaptación a la discapacidad física.
DEFINICIÓN: Acciones personales para adaptarse a un problema funcional importante debido a una discapacidad física.
DOMINIO: 3 Salud psicosocial.
CLASE: N Adaptación psicosocial.
Indicadores:
- [130808] Identifica maneras para afrontar los cambios en su vida.
- [130801] Verbaliza capacidad para adaptarse a la discapacidad.
- [130803] Se adapta a las limitaciones funcionales.
NIC (3420) Cuidados del paciente amputado.
CÓDIGO: 3420.
EDICIÓN: 1.ª edición 1992; revisada en 2004 y 2013.
INTERVENCIÓN: Cuidados del paciente amputado.
DEFINICIÓN: Promover la curación física y psicológica anterior y posterior a la amputación de una parte del cuerpo.
DOMINIO: 2 Fisiológico: Complejo.
CLASE: L Control de la piel/heridas.
Actividades:
- Dar información de apoyo antes y después de la cirugía.
- Animar al paciente a participar en la decisión de amputar, cuando sea posible.
- Revisar el consentimiento informado con el paciente.
- Facilitar el uso de un colchón para aliviar la presión.
- Colocar el muñón en la posición corporal adecuada.
- Evitar colocar el muñón en una posición declive para disminuir el edema y la estasis vascular.
- Evitar alterar el vendaje del muñón inmediatamente después de la cirugía mientras no haya fugas o signos de infección.
- Favorecer un muñón liso de forma cónica por medio de vendaje para un correcto encaje protésico.
- Controlar el edema presente en el muñón.
- Observar si hay dolor de miembro fantasma (dolor urente, con calambres, lancinante, opresivo o con hormigueo donde estaba la extremidad).
- Explicar que el dolor del miembro fantasma puede comenzar varias semanas después de realizada la cirugía y que puede activarse por la presión en otras zonas.
- Administrar métodos de control del dolor farmacológicos y no farmacológicos (p. ej., TENS, fonoforesis y masaje), según sea necesario.
- Observar las preocupaciones psicológicas (depresión o ansiedad) y el ajuste relacionado con el cambio de imagen corporal.
NANDA (00118) Trastorno de la imagen corporal.
CÓDIGO: 00118
EDICIÓN: Aprobado: 1973 Revisado 1998, 2017, 2020 Nivel de evidencia: 3.2
DIAGNÓSTICO: Trastorno de la imagen corporal.
DEFINICIÓN: Confusión en la imagen mental del yo físico.
FOCO DIAGNÓSTICO: imagen corporal.
DOMINIO: 6 Autopercepción.
CLASE: 3 Imagen corporal.
NECESIDAD: 12 Trabajar/realizarse.
PATRÓN: 7 Autopercepción-autoconcepto.
NOC (1300) Aceptación: estado de salud.
CÓDIGO: 1300.
EDICIÓN: 1.ª edición 1997; revisado 2000, 2004, 2008, 2013.
RESULTADO: Aceptación: estado de salud.
DEFINICIÓN: Acciones personales para reconciliar los cambios significativos en las circunstancias de salud.
DOMINIO: 3 Salud psicosocial.
CLASE: N Adaptación psicosocial.
Indicadores:
- [130010] Afrontamiento de la situación de salud.
- [130017] Se adapta al cambio en el estado de salud.
- [130014] Realiza las tareas de autocuidado.
NIC (5230) Mejorar el afrontamiento.
CÓDIGO: 5230.
EDICIÓN: 1.ª edición 1992; revisada en 2013.
INTERVENCIÓN: Mejorar el afrontamiento.
DEFINICIÓN: Facilitación de los esfuerzos cognitivos y conductuales para manejar los factores estresantes, cambios o amenazas percibidas que interfieran a la hora de satisfacer las demandas y papeles de la vida.
DOMINIO: 3 Conductual.
CLASE: R Ayuda para el afrontamiento.
Actividades:
- Ayudar al paciente a identificar los objetivos apropiados a corto y largo plazo.
- Ayudar al paciente a descomponer los objetivos complejos en etapas pequeñas y manejables.
- Valorar el ajuste del paciente a los cambios de imagen corporal, si está indicado.
- Valorar el impacto de la situación vital del paciente en los roles y las relaciones.
- Alentar al paciente a encontrar una descripción realista del cambio de papel.
- Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.
- Utilizar un enfoque sereno, tranquilizador.
- Proporcionar un ambiente de aceptación.
- Ayudar al paciente a desarrollar una valoración objetiva del acontecimiento.
- Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
- Proporcionar al paciente opciones realistas sobre ciertos aspectos de los cuidados.
- Evaluar la capacidad del paciente para tomar decisiones.
- Confrontar los sentimientos ambivalentes del paciente (enfado o depresión).
- Alentar la verbalización de sentimientos, percepciones y miedos.
- Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades.
NANDA (00133) Dolor crónico.
CÓDIGO: 00133.
EDICIÓN: Aprobado: 1986 Revisado 1996, 2013, 2017 Nivel de evidencia: 2.1
DIAGNÓSTICO: Dolor crónico.
DEFINICIÓN: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave sin un final anticipado o previsible, con una duración superior a 3 meses.
FOCO DIAGNÓSTICO: dolor.
DOMINIO: 12 Confort.
CLASE: 1 Confort físico.
NECESIDAD: 9 Evitar peligros/seguridad.
PATRÓN: 6 Cognitivo-perceptivo.
NOC (1605) Control del dolor.
CÓDIGO: 1605.
EDICIÓN: 1.ª edición 1997; revisado 2000, 2004, 2018.
RESULTADO: Control del dolor.
DEFINICIÓN: Acciones personales para eliminar o reducir el dolor.
DOMINIO: 4 Conocimiento y conducta de salud.
CLASE: Q Conducta de salud.
Indicadores:
[160502] Reconoce el comienzo del dolor.
[160503] Utiliza medidas preventivas para el dolor.
[160508] Utiliza los recursos disponibles (farmacológicos y no farmacológicos).
NIC (1415) Manejo del dolor crónico.
CÓDIGO: 1415 EDICIÓN: 7.ª edición 2018.
INTERVENCIÓN: Manejo del dolor: crónico.
DEFINICIÓN: Alivio o reducción del dolor persistente que continúa más allá del período normal de curación, supuestamente de 3 meses, a un nivel aceptable para el paciente.
DOMINIO: 1 Fisiológico: Básico CLASE: E Fomento de la comodidad física.
Actividades:
- Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, aparición, duración, frecuencia e intensidad, así como los factores que lo alivian y lo provocan.
- Explorar los conocimientos y las creencias del paciente sobre el dolor, incluyendo las influencias culturales.
- Determinar el efecto del dolor en la calidad de vida (p. ej., sueño, apetito, actividad, cognición, estado de ánimo, relaciones, desempeño en el trabajo y desempeño de roles).
- Controlar los factores ambientales que pueden influir en el dolor del paciente.
- Preguntar al paciente sobre el dolor a intervalos frecuentes, al mismo tiempo que se comprueban los signos vitales o en cada visita a la consulta.
- Preguntar al paciente sobre el nivel de dolor que permita comodidad y funcionar apropiadamente e intentar mantenerlo en un nivel igual o inferior.
- Asegurarse de que el paciente reciba atención analgésica inmediata antes de que el dolor se agrave o antes de las actividades que lo inducen.
- Seleccionar y poner en marcha intervenciones adaptadas a los riesgos, beneficios y preferencias del paciente (p. ej., farmacológicos, no farmacológicos, interpersonales) para facilitar el alivio del dolor, según corresponda.
- Instruir al paciente y a su familia sobre las bases del manejo del dolor.
- Prevenir o controlar los efectos secundarios de los medicamentos.
- Estar atento a los signos de depresión (p. ej., insomnio, pérdida de apetito, falta de emociones o ideación suicida).
- Estar atento a los signos de ansiedad o miedo (p. ej., irritabilidad, tensión, preocupación, miedo al movimiento).
- Incorporar a la familia como medio de alivio del dolor, cuando sea posible.
BIBLIOGRAFÍA
- Elsevier. NNNConsult. 2020 [citado 19 marzo 2021]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com
- NANDA Internacional. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación. 2021-2023. 1ª ed. Barcelona: Elsevier; 2021.
- Rodríguez CMM. Plan de cuidados estandarizado en el postoperatorio de la amputación de miembros inferiores. REDUCA (Enfermería, Fisioterapia y Podología) [Internet]. 2015 [cited 2024 Jun 18];7(1). Available from: http://www.revistareduca.es/index.php/reduca-enfermeria/article/view/1923
- Zaher Sánchez S, Mairal Soriano M, Artaso Lapeña C, Marín Abolafia L, Bretón Torrecilla S. Proceso de atención de enfermería ante un paciente intervenido tras amputación traumática de extremidad inferior. Revista Sanitaria de Investigación [Internet]. 2022 [cited 2024 Jun 18];3(8):85. Available from: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=8587034
