Plan de cuidados de enfermería en paciente hospitalizado por hemorragia digestiva alta. Caso clínico

 

AUTORES

1. Sara Carrillo Díaz. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa.
2. Sonia Santiago Rafael. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa.
3. María Teresa Blanco Usón. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa.
4. Celia Jodra Delso. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa.
5. Rebeca Capapé Embid. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa.
6. Pilar Garicano Guerrero. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa.

 

RESUMEN

Paciente que ingresa en el hospital por deposiciones oscuras de 1 mes de evolución con un diagnóstico final de hemorragia gastrointestinal superior. Durante su ingreso en la unidad se realizará una valoración del paciente según las 14 necesidades de Virginia Henderson y se llevará a cabo un plan de cuidados utilizando los correspondientes diagnósticos, objetivos, intervenciones y actividades de enfermería.

PALABRAS CLAVE

Hemorragia gastrointestinal, úlcera duodenal, NANDA, NOC, NIC.

ABSTRACT

Patient admitted to the hospital due to dark stools of 1-month duration, with a final diagnosis of upper gastrointestinal hemorrhage. During the admission at the unit, an assessment of the patient will be conducted based on Virginia Henderson’s 14 basic needs, and a care plan will be implemented using the appropriate nursing diagnoses, goals, interventions, and activities.

KEY WORDS

Gastrointestinal hemorrhage, Duodenal Ulcer, NANDA, NIC, NOC.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Este plan de cuidados se ha llevado a cabo en la unidad de digestivo del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, donde el 20 de junio ingresó una mujer de 67 años de edad desde la UCI. Fue ingresada en el hospital el día 18 de junio tras acudir a urgencias por deposiciones oscuras de 1 mes de evolución siendo finalmente diagnosticada con hemorragia gastrointestinal superior o hemorragia digestiva alta.

La hemorragia digestiva alta consiste en un sangrado que se produce en el tubo digestivo ya sea en esófago, estómago o duodeno¹. En este caso en concreto se terminaron diagnosticando, mediante diversas pruebas complementarias, úlceras duodenales como causantes de la hemorragia.

A su llegada a la unidad desde la UCI se recibe a la paciente en la habitación y se realizan las preguntas necesarias para la ejecución de la valoración inicial. Además, explicamos a la paciente y al familiar que la acompaña las normas del hospital y de la unidad.

Se comprueba que presenta vía venosa periférica de 18G en muñeca izquierda y suero glucosalino a pasar en 12h. Se avisa al médico acerca de la llegada de la paciente y se inicia el tratamiento correspondiente.

Datos del paciente:

• Edad: 67 años.
• Sexo: mujer.
• Motivo de ingreso: Hemorragia digestiva alta.
• Antecedentes personales:
  • Diabetes mellitus desde 2006.
  • Dislipemia.
  • Úlcera gástrica.
  • Mioma uterino.
  • Síndrome depresivo.
  • Psicosis aguda transitoria en 2004.
• No presenta RAM conocidas.

 

Exploración a su ingreso en unidad:

• Consciente y orientada, reactiva. Palidez cutánea y de mucosas. Eupneica en reposo.
• Aparato cardiorespiratorio: tonos rítmicos, sin presencia de soplos.
• Exploración abdominal: blando, depresible y no doloroso a la palpación. Sin signos de irritación peritoneal o masas y peristaltismo conservado.
• Fumadora de 10 cigarrillos/día.
• TA 103/57 mmHg; FC 75 ppm.
• Afebril.
• Saturación de oxígeno a 94% basal.
• Glucemia a su ingreso en digestivo → 243 mg/dl. Refiere mal control de glucemias en casa.
• Peso: 56 kg. Talla: 157 cm. IMC: 22.7 kg/m2.
• Medicación habitual: Hidroferol 0,266mg 1/15 días; Risperidona 3 mg 1/24h; Fenofibrato 160 mg 1/24h; Lantus Solostar 20-0-20; Vipdomet 12,5/1000 mg 1/12h; Simvastatina 40 mg 1/24h; Alprazolam 1 mg 1/24h; Zinnat 500mg 2/24h.

 

Pruebas complementarias:

• Gastroscopia urgente (durante su ingreso en UCI).
• Analítica sanguínea en urgencias:
  • Bioquímica: glucosa 394, urea 95, creatinina 1.04, Sodio 135, Potasio 5.4.
  • Gasometría venosa: pH 7.32, PCO2 30, HCO3 15, lactato 2.8.
  • Hemograma: Hb 3.3, leucocitos 22800; plaquetas 383000.
  • Coagulación INR 1.66, fibrinógeno 504.
• Primera analítica sanguínea en la unidad:
  • Bioquímica: glucosa 57, urea 23, creatinina 0.58, sodio 142.
  • Gasometría venosa: pH 7.46, PCO2 31, HCO3 21.7, lactato 0.8.
  • Hemograma: Hb 7.9, leucocitos 11600, plaquetas 191000.
  • Coagulación INR 0.95, fibrinógeno 673.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Durante su ingreso en la unidad el personal de enfermería realiza una valoración de las 14 necesidades básicas según Virginia Henderson, detectando así las distintas necesidades alteradas en la paciente.

NECESIDAD DE RESPIRACIÓN → Alterada.

• Fumadora de 10 cigarros/día.
• Sin antecedentes patológicos de tipo respiratorio.
• Saturación de oxígeno 94% basal.

 

NECESIDAD DE ALIMENTACIÓN/HIDRATACIÓN → Sin alteración observada.

• Dieta habitual: basal.
• Falta de dentición.
• Índice de Barthel: Capacidad funcional para la alimentación: 10. Independiente para llevar a cabo la alimentación².
• IMC: 22.7→ Peso normal.

 

NECESIDAD DE ELIMINACIÓN → Alterada.

• Índice de Barthel: Uso del WC: 10. Independiente (entrar y salir, limpiarse). Control de las heces: 5. Necesita ayuda para enemas, estreñimiento. Control de orina: 10. Continente².
• Realiza melenas en varias ocasiones antes de su ingreso en la unidad.

 

NECESIDAD DE MOVIMIENTO → Sin alteración observada.

• Deambulante.
• Índice de Barthel: Trasladarse entre el sillón y la cama: 15. Independiente. Desplazarse: 15. Independiente. Subir y bajar escaleras: 10. Independiente².

 

NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR → Sin alteración observada.

• Refiere descansar correctamente por la noche.

 

NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE → Sin alteración observada.

• Índice de Barthel: Requiere ayuda para ponerse/quitarse ropa o calzado: 10. Independiente².

 

NECESIDAD DE TERMORREGULACIÓN → Sin alteración observada.

• Afebril.

 

NECESIDAD DE HIGIENE Y MANTENIMIENTO DE LA INTEGRIDAD DE LA PIEL. → Sin alteración observada.

• Índice de Barthel: Capacidad funcional para el baño/higiene general: 5. Independiente².

 

NECESIDAD DE SEGURIDAD → Alterada.

• No RAM conocidas.
• Consciente y orientada.
• Caídas previas en casa.
• Mal control de diabetes mellitus.
• Escala del dolor EVA: 6³.

 

NECESIDAD DE COMUNICACIÓN. → Alterada.

• La paciente presenta una buena comunicación verbal y no verbal.
• Viuda desde hace 6 meses, refiere no sentirse feliz y querer volver a serlo, además de haber abandonado actividades y proyectos desde entonces.
• Está acompañada durante toda la estancia hospitalaria por cuñado e hijos.

 

NECESIDAD DE CREENCIAS Y VALORES → Sin alteración observada.

• Conoce su estado de salud.
• No practica la religión.

 

NECESIDAD DE TRABAJAR/ REALIZARSE → No consta.

NECESIDAD DE OCIO → No consta.

NECESIDAD DE APRENDIZAJE → Alterada.

• Dificultad para aprender el tratamiento de la diabetes.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: NANDA, NOC, NIC Y ACTIVIDADES

NANDA 00206 Riesgo de sangrado r/c desórdenes gastrointestinales.

• NOC:
  • 1902 Control del riesgo.
  • 0802 Signos vitales.
• NIC y actividades de enfermería:
  • 4180 Manejo de la hipovolemia.
    • Monitorizar la existencia de hipotensión ortostática y la aparición de mareo al ponerse de pie.
    • Monitorizar la presencia de datos del laboratorio de hemorragia (p. ej., hemoglobina, hematocrito, pruebas de sangre oculta en heces), si están disponibles.
    • Administrar soluciones isotónicas i.v. prescritas (p. ej., suero salino fisiológico o solución de Ringer lactato) para la rehidratación extracelular a un flujo apropiado, según corresponda.
  • 6680 Monitorización de los signos vitales:
    • Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio, según corresponda.
    • Observar las tendencias y fluctuaciones de la presión arterial.
    • Auscultar la presión arterial en ambos brazos y comparar, según corresponda.
    • Identificar las causas posibles de los cambios en los signos vitales.
  • 6650 Vigilancia:
    • Observar si hay tendencias hemorrágicas en pacientes de alto riesgo.
    • Controlar periódicamente la presión sanguínea.
    • Comprobar la perfusión tisular.

 

NANDA 00303 Riesgo de caídas del adulto r/c factores identificados mediante una escala de valoración estandarizada y validada.

• NOC:
  • 1939 Control del riesgo: caídas.
  • 1909 Conducta de prevención de caídas.
• NIC y actividades de enfermería:
  • 6490 Prevención de caídas.
    • Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas.
    • Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse.
    • Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio en la deambulación.
    • Responder a la luz de llamada inmediatamente.

 

NANDA 0132 Dolor agudo r/c agentes lesivos físicos m/p informes verbales de dolor.

• NOC:
  • 1605 Control del dolor.
  • 2102 Nivel del dolor.
• NIC y actividades de enfermería:
  • 2210 Administración de analgésicos.
    • Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
    • Elegir el analgésico o combinación de analgésicos adecuados cuando se prescriba más de uno.
    • Instruir para que se solicite la medicación a demanda para el dolor antes de que el dolor sea intenso.
  • 1410 Manejo del dolor: agudo.
    • Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
    • Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente a las molestias.
    • Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de la valoración continua de la experiencia dolorosa.

 

NANDA 00126 Conocimientos deficientes r/c interpretación errónea de la información m/p seguimiento inexacto de la instrucción.

• NOC:
  • 1820 Conocimiento: control de la diabetes.
  • 1619 Autocontrol: diabetes.
• NIC y actividades de enfermería:
  • 5520 Facilitar el aprendizaje.
    • Comenzar la instrucción sólo después de que el paciente demuestre estar preparado para aprender.
    • Repetir la información importante.
    • Utilizar un lenguaje familiar.
  • 5616 Enseñanza: medicamentos prescritos.
    • Instruir al paciente acerca de la dosis, vía y duración de los efectos de cada medicamento.
    • Evaluar la capacidad del paciente para administrarse los medicamentos el mismo.
    • Instruir a la paciente sobre el cuidado adecuado de los dispositivos utilizados en la administración.
  • 5606 Enseñanza: individual.
    • Valorar el nivel actual de conocimientos y comprensión de contenidos del paciente.
    • Determinar la capacidad del paciente para asimilar información específica.
    • Corregir las malas interpretaciones de la información, según corresponda.

 

NANDA 00285 Disposición para mejorar el duelo m/p expresa deseos de implicarse en actividades previas, expresa deseo de integrar las posibilidades de una vida feliz.

• NOC:
  • 1204 Equilibrio emocional.
  • 1305 Modificación psicosocial: cambio de vida.
  • 1309 Resiliencia personal.
• NIC y actividades de enfermería:
  • 5290 Facilitar el duelo.
    • Fomentar la identificación de los miedos más profundos sobre la pérdida.
    • Ayudar al paciente a identificar estrategias personales de afrontamiento.
    • Ayudar a identificar las modificaciones necesarias del estilo de vida.
  • 5270 Apoyo emocional.
    • Comentar la experiencia emocional con el paciente.
    • Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.
    • Proporcionar apoyo durante la negación, ira, negociación y aceptación de las fases del sentimiento de pena.
    • Remitir a servicios de asesoramiento, si precisa.

 

NANDA 00292 Conductas ineficaces para el mantenimiento de la salud r/c preferencias de estilo de vida contradictorios m/p fracaso para emprender acciones que prevengan problemas de salud.

• NOC:
  • 1805 Conocimiento: conducta sanitaria.
  • 1625 Conducta de abandono del consumo de tabaco.
  • 1906 Control del riesgo: consumo de tabaco.
• NIC y actividades de enfermería:
  • 4490 Ayuda para dejar de fumar.
    • Determinar la facilidad del paciente para aprender cómo dejar de fumar.
    • Ayudar al paciente a identificar las razones para dejar de fumar y las barreras que lo impiden.
    • Ayudar a elegir el mejor método para dejar de fumar, cuando el paciente esté decidido a dejarlo.
  • 4360 Modificación de la conducta.
    • Determinar la motivación del paciente para un cambio de conducta.
    • Reforzar las decisiones constructivas respecto a las necesidades sanitarias.
    • Fomentar la sustitución de hábitos indeseables por otros deseables.

 

NANDA 00048 Deterioro de la dentición r/c uso persistente de tabaco, diabetes m/p pérdida de dientes, decoloración del esmalte dental.

• NOC:
  • 1200 Imagen corporal.
  • 0308 Autocuidados: higiene oral.
  • 1100 Salud oral.
• NIC y actividades de enfermería:
  • 1720 Fomentar la salud bucal.
    • Desaconsejar el hábito de fumar y de mascar tabaco (es decir, instruir a los pacientes sobre los efectos del consumo de tabaco, aplicar medidas de prevención del uso del tabaco y proporcionar ayuda para dejar de fumar).
    • Monitorizar el estado de la boca del paciente (p. ej., labios, lengua, mucosas, dientes, encías, así como aparatos dentales y su ajuste).
  • 1710 Mantenimiento de la salud bucal.
    • Enseñar y ayudar al paciente a realizar la higiene bucal después de las comidas y lo más a menudo que sea necesario.
    • Establecer una rutina de cuidados bucales.

 

EVALUACIÓN

A lo largo de su ingreso en la unidad se llevaron a cabo las distintas actividades descritas anteriormente, consiguiendo así los objetivos previstos.

Con respecto al riesgo de sangrado, volvió a presentar una nueva hemorragia durante el ingreso que se detectó a tiempo gracias a la vigilancia y monitorización constantes realizada por el personal de la planta.

Se le explicaron las distintas precauciones que debía tener en cuenta para no sufrir ninguna caída, de modo que para ciertas actividades pedía ayuda al personal de la planta evitando así accidentes.

En cuanto al mal control de la diabetes, gracias a nuestras explicaciones y también a la enfermera de la escuela de diabetes, se consiguió que la paciente tuviera claro en el momento del alta como debía manejar su enfermedad.

También se motivó a la paciente a dejar de fumar, ella comprendía los riesgos que eso suponía para su salud y se le explicaron los distintos recursos de los que disponía para intentarlo.

En lo que respecta al dolor, debido a la intervención y a las molestias que suponía su proceso de enfermedad al inicio resultó más difícil controlar el dolor que presentaba. Sin embargo, finalmente conseguimos controlarlo gracias a la puesta en práctica de algunas de las actividades anteriormente descritas.

La paciente comprendió también que debido a su adicción al tabaco y a su enfermedad de diabetes debía prestar especial atención a su salud bucodental por lo que se le enseñó cómo realizar una buena higiene y estableció una rutina de cuidado.

Finalmente, durante su ingreso la paciente pudo hablar acerca de sus miedos, preocupaciones, y sentimientos tras la muerte de su ser querido. Ofrecimos apoyo ante esta situación y le ofrecimos además recursos para superar el duelo.

BIBLIOGRAFÍA

1. Betes Ibáñez, MT. Hemorragia digestiva [Internet]. Clínica Universidad de Navarra [citado el 18 de julio de 2023]. Disponible en: https://www.cun.es/enfermedades-tratamientos/enfermedades/hemorragia-digestiva
2. Cid-Ruzafa Javier, Damián-Moreno Javier. Valoración de la discapacidad física: el índice de Barthel. Rev. Esp. Salud Pública [Internet]. 1997 Mar [citado el 18 de julio de 2023]; 71(2): 127-137. Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1135-57271997000200004&lng=es
3. Pardo C, Muñoz T, Chamorro C, Grupo de Trabajo de Analgesia y Sedación de la SEMICYUC. Monitorización del dolor: Recomendaciones del grupo de trabajo de analgesia y sedación de la SEMICYUC. Med Intensiva [Internet]. 2006 [citado el 18 de julio de 2023];30(8):379–85. Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0210-56912006000800004
4. Listado de diagnósticos NANDA 2021 2023 [Internet]. Enfermería actual. 2020 [citado el 20 de julio de 2023]. Disponible en: https://enfermeriaactual.com/listado-de-diagnosticos-nanda/
5. Listado criterios NOC [Internet]. Enfermería actual. 2022 [citado 17 julio 2023]. Disponible en: https://enfermeriaactual.com/dominios-noc/
6. Listado de intervenciones NIC [Internet]. Enfermería actual. 2022 [citado 17 julio 2023]. Disponible en: https://enfermeriaactual.com/listado-de-intervenciones-nic-en-enfermeria/
7. Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6º edición. Barcelona: Elsevier; 2014.
8. Luis Rodrigo MT; Fernández Ferrin C; Navarro Gómez MV. De la teoría a la práctica: el pensamiento de Virginia Henderson en el siglo XXI. 3ªed. Barcelona: Masson; 2005.