Enfermería

Plan de cuidados de enfermería en paciente ingresada para rehabilitación tras ACV isquémico

27 septiembre 2025

AUTORES

Teresa Ciprés Alastuey. Enfermera Residencia IASS Romareda, Zaragoza. España.
Mónica Elvira Domínguez. Enfermera Hemodiálisis Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza. España.
Isabel Nuria Tejero Cabrejas. Enfermera Residencia IASS Romareda, Zaragoza. España.
María Vanesa Ferrández Aznar. Enfermera Oftalmología Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza. España.
Shara Rabah- Bouzidi Monreal. Enfermera Residencia IASS Romareda, Zaragoza. España.
Natalia López Martín. Enfermera Residencia IASS Romareda, Zaragoza, España.

RESUMEN

El accidente cerebrovascular isquémico es una enfermedad cerebrovascular aguda provocada por la interrupción del flujo sanguíneo cerebral, lo que ocasiona déficit neurológico súbito y, con frecuencia, discapacidad¹. Superada la fase inicial, se requiere un abordaje multidisciplinario que incluya rehabilitación, cuidados de enfermería y prevención de complicaciones, con el objetivo de optimizar la recuperación funcional y promover la reinserción social del paciente².

En la etapa de rehabilitación, la atención de enfermería³ implica una valoración continua de las necesidades físicas, cognitivas, emocionales y sociales, desarrollando intervenciones como manejo de la movilidad, prevención de úlceras por presión, entrenamiento en actividades de la vida diaria, educación en salud y apoyo emocional tanto al paciente como a su familia⁴^,⁵.

El plan de cuidados se estructura siguiendo el Proceso de Atención de Enfermería (PAE), utilizando las taxonomías NANDA, NOC y NIC, para establecer objetivos personalizados que favorezcan la autonomía y la calidad de vida^6,7. El PAE comprende cinco etapas: valoración, diagnóstico de enfermería, planificación, ejecución y evaluación⁸.

PALABRAS CLAVE

Accidente cerebrovascular, evaluación de síntomas, cuidados de enfermería.

ABSTRACT

Ischemic stroke is an acute cerebrovascular disease caused by the interruption of cerebral blood flow, resulting in sudden neurological deficits and, frequently, disability¹. Once the initial phase is over, a multidisciplinary approach is required, including rehabilitation, nursing care, and complication prevention, with the goal of optimizing functional recovery and promoting the patient’s social reintegration².

During the rehabilitation phase, nursing care³ involves a continuous assessment of physical, cognitive, emotional, and social needs, developing interventions such as mobility management, pressure ulcer prevention, training in activities of daily living, health education, and emotional support for both the patient and their family ^4,5.

The care plan is structured according to the Nursing Care Process (NCP), using the NANDA, NOC, and NIC taxonomies to establish personalized goals that promote autonomy and quality of life^6,7. The PAE comprises five stages: assessment, nursing diagnosis, planning, execution and evaluation⁸.

KEY WORDS

Stroke, symptom assessment, nursing care.

INTRODUCCIÓN

El accidente cerebrovascular (ACV) isquémico es una patología neurológica aguda provocada por la interrupción del flujo sanguíneo en el cerebro. Provoca síntomas neurológicos de inicio súbito que puede causar, en muchos casos, discapacidad temporal o permanente¹.

Pasados los momentos iniciales se requiere un abordaje integral multidisciplinar, que combine intervenciones médicas, de rehabilitación y cuidados de enfermería orientados a optimizar la recuperación funcional, prevenir complicaciones y favorecer la reintegración del paciente a su vida cotidiana².

El papel del profesional de enfermería, en la etapa de rehabilitación, es fundamental, ya que implica una valoración continua de las necesidades físicas, cognitivas, emocionales y sociales del paciente, para establecer objetivos e intervenciones personalizadas³. Estas acciones incluyen el manejo de la movilidad, prevención de úlceras por presión, entrenamiento en actividades básicas de la vida diaria, educación sanitaria y apoyo emocional tanto al paciente como a su familia^4,5.

Este plan de cuidados se basa en el Proceso de Atención de Enfermería (PAE), utilizando taxonomías estandarizadas NANDA, NOC y NIC, con el objetivo de estructurar un abordaje sistemático, centrado en el paciente y orientado a alcanzar el máximo nivel posible de autonomía y calidad de vida tras un ACV isquémico^6,7.

El PAE consta de cinco etapas: Valoración, diagnósticos de enfermería, planificación, ejecución y evaluación⁸.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 69 años ingresó en el Hospital San Juan de Dios para continuar rehabilitación tras un ACVA isquémico.

Provenía del Hospital Universitario Miguel Servet, en el cual permaneció hasta llegar a un balance muscular 4/5 y mejorar de forma importante la afasia.

Llego del Hospital Universitario Miguel Servet presentando úlceras por presión, las cuales actualmente se han curado.

A su llegada al hospital se le realizan:

La escala de Norton: resultado calculado: 10 (Máximo riesgo en la aparición de úlceras por presión).
La escala de Barthel: resultado calculado: 0 (Grado de dependencia total).
El test de Pfeiffer: irrealizable.

Con anterioridad al ACVA isquémico vivía con su marido y era totalmente autónoma.

Tiene anemia, fibromialgia e hipotiroidismo subclínico.

Importante destacar que sufre alergia al Tramadol, al Ibuprofeno y al Zolpidem.

No está nunca sola en el hospital, siempre está acompañada o bien de la cuidadora o bien del marido.

Actualmente acude a diario a rehabilitación y al logopeda para ir recuperando sus funciones paulatinamente.

Toma actualmente Tromalyt, Atorvastatina, Citalopram, Emuliquen Laxante, Omeprazol, Tapentadol y Lyrica.

VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

Oxigenación y circulación:

Manifestaciones de dependencia: No constan.
Manifestaciones de independencia: Respira con total independencia, sin ningún problema.

Nutrición e hidratación:

Manifestaciones de dependencia: Precisa de ayuda para algunas tareas (cortar carne, abrir tarros, etc.).
Manifestaciones de independencia: Puede beber y comer ella sola con el brazo derecho.
Datos que considerar:
- Dieta normal.
- Precisa de agua gelificada y de espesantes por riesgo de broncoaspiración.
- No es portadora de vía periférica.

Eliminación:

Manifestaciones de dependencia: Dependencia para orinar y defecar, uso de bragapañal fija (día y noche).
Manifestaciones de independencia: No constan.
Datos que considerar:
- Estreñimiento. Uso de laxantes y, en caso de no ser eficaces, enema.
- Correcta eliminación urinaria.

Movimiento y postura adecuada:

Manifestaciones de dependencia:
- Precisa ayuda en las actividades de la vida diaria (AVD).
- Total dependencia a la hora de moverse, uso de silla de ruedas
Manifestaciones de independencia: Movimiento de las extremidades del lado derecho.
Datos que considerar:
- Se requieren elementos de sujeción (cinturones) para evitar caídas.
- Acude todos los días a rehabilitación para ir recuperando movilidad paulatinamente.

Dormir y descansar:

Manifestaciones de dependencia: No constan.
Manifestaciones de independencia: Descansa adecuadamente.

Usar prendas de vestir adecuadas:

Manifestaciones de dependencia: Necesita ayuda para vestirse.
Manifestaciones de independencia: No constan.
Datos que considerar: Lleva una bata y unos zapatos que le ha traído su marido para abrigarla.

Mantenimiento de la temperatura corporal:

Manifestaciones de dependencia: No constan.
Manifestaciones de independencia: No constan.
Datos que considerar: Uso de prendas que mantienen la temperatura.

Higiene e integridad:

Manifestaciones de dependencia:
- Dependencia para aseo básico y ducha.
- Riesgo alto de aparición de úlceras por presión (UPP).
Manifestaciones de independencia: No constan.
Datos que considerar:
- Se le asea todos los días.
- Cambio de bragapañal de manera regular.
- Sábanas y un entorno limpio.

Evitar riesgos:

Manifestaciones de dependencia:
- Total dependencia física.
- Todos sus cuidados son realizados o por la cuidadora o por el marido o por los trabajadores del hospital.
Manifestaciones de independencia: Está orientada.
Datos que considerar: Necesita mecanismos para evitar caídas (cinturones y barandillas).

Comunicación:

Manifestaciones de dependencia: Dificultad para la comunicación verbal (afasia).
Manifestaciones de independencia: Es capaz de decir si o no.
Datos que considerar: Asiste al logopeda.

Creencias y valores: No valorable.
Ocuparse y realizarse:

Manifestaciones de dependencia: No puede hacer nada por si sola.
Manifestaciones de independencia: No constan.

Actividades recreativas: No valorable.
Aprendizaje:

Manifestaciones de dependencia: No constan.
Manifestaciones de independencia: No constan.
Datos que considerar: Asiste a rehabilitación y al logopeda.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA Y PLANIFICACIÓN

Diagnóstico de enfermería (NANDA)⁹, objetivos (NOC), intervenciones (NIC).

ELIMINACIÓN:

Diagnóstico NANDA: (00011) Estreñimiento relacionado con cambio reciente en el entorno y con deterioro neurológico, evidenciado por heces duras y evacuaciones infrecuentes con esfuerzo excesivo.

Objetivo NOC: (0501) Eliminación intestinal.

DEFINICIÓN: Formación y evacuación de heces. DOMINIO: 2 Salud fisiológica. CLASE: F Eliminación.
Indicador 1: (50104) Cantidad de heces en relación con la dieta. Valoración en la Escala N:2 (sustancial).
Indicador 2: (50128) Dolor con el paso de las heces. Valoración en la Escala N: 3 (moderado).
Objetivo: La señora presentará una normo-eliminación fecal en 1 semana pasando a la clasificación “no comprometido” en el indicador 1 y “ninguno” en el indicador 2.

Intervenciones NIC:

(2304) Administración de medicación: oral: Preparación y administración de medicamentos por la boca.

(2315) Administración de medicación: rectal: Preparación e introducción de supositorios rectales.

Actividades:
- Seguir las cinco reglas de la administración correcta de la medicación.
- Tomar nota de los antecedentes médicos y de las alergias del paciente.
- Controlar si se producen los efectos de la medicación.
Realización: Todas las actividades serán realizadas por un profesional de enfermería.
Frecuencia: Estas intervenciones serán realizadas cuando esté pautado por el médico.

MOVILIDAD:

Diagnóstico NANDA: (00085) Deterioro de la movilidad física relacionado con deterioro neuromuscular y falta de uso, evidenciado por disminución de la fuerza y control muscular.

Objetivo NOC: (1209) Motivación.

DEFINICIÓN: Impulso interno que mueve o incita a un individuo a acciones positivas. DOMINIO: 3 Salud psicosocial. CLASE: M Bienestar psicológico.
Indicador 1: (120904) Obtiene el apoyo necesario. Valoración en la Escala N:3 (a veces demostrado).
Indicador 2: (120907) Mantiene una autoestima positiva. Valoración en la Escala N: 2 (raramente demostrado).
Objetivo: La señora presentará un aumento de la motivación en 1 mes pasando a la clasificación “siempre demostrado” en el indicador 1 y “frecuentemente demostrado” en el indicador 2.

Intervenciones NIC:

(5330) Control del estado de ánimo: Proporcionar seguridad, estabilidad, recuperación y mantenimiento a un paciente que experimenta un estado de ánimo disfuncionalmente deprimido o eufórico.

Actividades:
Evaluar el estado de ánimo (signos, síntomas, antecedentes personales) inicialmente y con regularidad, a medida que progresa el tratamiento.
Ayudar con el autocuidado.

(5230) Mejorar el afrontamiento: Facilitación de los esfuerzos cognitivos y conductuales para manejar los factores estresantes, cambios o amenazas percibidas que interfieran a la hora de satisfacer las demandas y papeles de la vida.

Actividades:
Ayudar al paciente a identificar estrategias positivas para afrontar sus limitaciones y manejar los cambios de estilo de vida o de papel.
Realización: Todas las actividades serán realizadas principalmente por los personales de enfermería y los TCAE.
Frecuencia: Estas actividades serán realizadas constantemente a lo largo del día.

HIGIENE/PIEL:

Diagnóstico NANDA: (OOO47) Riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionado con factor mecánico y presión sobre prominencia ósea.

Objetivo NOC: (1101) Integridad tisular: piel y membranas mucosas

DEFINICIÓN: Indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas. DOMINIO: 2 Salud fisiológica. CLASE: L Integridad tisular.
Indicador 1: (110104) Hidratación. Valoración en la Escala N:2 (sustancial).
Indicador 2: (110113) Integridad de la piel. Valoración en la Escala N: 3 (moderado).
Objetivo: La señora presentará una piel sin lesiones e hidratada pasando a la clasificación “no comprometido” en el indicador 1y 2 a lo largo de 2 semanas.

Intervenciones NIC:

(3500) Manejo de presiones: Minimizar la presión sobre las partes corporales.

Actividades:
- Vestir al paciente con prendas no ajustadas.
- Colocar al paciente sobre un colchón/cama terapéutica.

(3590) Vigilancia de la piel: Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las mucosas.

Actividades:
- Vigilar el color y la temperatura de la piel.
- Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.
- Documentar los cambios en la piel y en las mucosas.
Realización: Las actividades serán realizadas por los profesionales de enfermería y los TCAE.
Frecuencia: Estas actividades serán realizadas a diario durante el aseo principalmente.

VESTIRSE:

Diagnóstico NANDA: (00109) Déficit de autocuidado: vestido relacionado con deterioro neuromuscular y disminución de la motivación, evidenciado por incapacidad para ponerse o quitarse la ropa de manera adecuada.

Objetivo NOC: (1308) Adaptación a la discapacidad física.

DEFINICIÓN: Acciones personales para adaptarse a un problema funcional importante debido a una discapacidad física. DOMINIO: 3 Salud psicosocial. CLASE: N Adaptación psicosocial.
Indicador 1: (130806) Utiliza estrategias para disminuir el estrés relacionado con la discapacidad. Valoración en la Escala N: 2(raramente demostrado).
Indicador 2: (130808) Identifica maneras para afrontar los cambios en su vida. Valoración en la Escala N: 2 (raramente demostrado).
Objetivo: La señora encontrará maneras para afrontar los cambios en su vida y disminuir el estrés en un plazo de 2 meses, pasando a la clasificación: “siempre demostrado” en los indicadores 1 y 2.

Intervenciones NIC:

(1800) Ayuda con el autocuidado: Ayudar a otra persona a realizar las actividades de la vida diaria.

Actividades:
- Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir el autocuidado.
- Ayudar al paciente a aceptar las necesidades de dependencia.
Realización: Las actividades serán realizadas por los profesionales de enfermería y los TCAE.
Frecuencia: Estas actividades se realizarán durante todo el día.

COMUNICACIÓN

Diagnóstico NANDA: (00051) Deterioro de la comunicación verbal relacionado con dificultad para expresar pensamientos verbalmente (afasia), evidenciado por dificultad para expresar pensamientos verbalmente.

Objetivo NOC: (1212) Nivel de estrés

DEFINICIÓN: Gravedad de la tensión física o mental manifestada como consecuencia de factores que alteran un equilibrio existente. DOMINIO: 3 Salud psicosocial. CLASE: M Bienestar psicológico.
Indicador 1: (121219) Arrebatos emocionales. Valoración en la Escala N:2 (sustancial).
Indicador 2: (121223) Desconfianza. Valoración en la Escala N: 2 (sustancial).
Objetivo: La señora presentará una disminución del nivel de estrés en un mes, pasando a la clasificación “ninguno” en el indicador 1 y 2.

Intervenciones NIC:

(5270) Apoyo emocional: Proporcionar seguridad, aceptación y ánimo en momentos de tensión.

Actividades:
- Realizar afirmaciones empáticas o de apoyo.
- Abrazar o tocar al paciente para proporcionar apoyo.

(5320) Humor: Facilitar que el paciente perciba, aprecie y exprese lo que es divertido, gracioso o absurdo con el fin de establecer relaciones, aliviar tensiones, liberar sentimientos de ira, facilitar el aprendizaje o enfrentarse a sentimientos dolorosos.

Actividades:
- Determinar los tipos de humor apreciados por el paciente.
- Comentar las ventajas de la risa con el paciente.
Realización: Estas actividades pueden ser realizadas por todo el personal sanitario (médico, enfermeras, TCAE…), aunque cabe destacar el papel de enfermería.
Frecuencia: Estas actividades se realizarán durante todo el día.

EJECUCIÓN

Una vez planteados los objetivos a conseguir y las intervenciones que vamos a realizar para alcanzarlos, tenemos que tener en cuenta que las habilidades y capacidades de la paciente sean óptimas para que gracias a su colaboración podamos alcanzar los objetivos.

Para conseguir una buena y deseable intervención tendremos que preparar todos los materiales a utilizar y planificar el procedimiento con la mayor exactitud posible, considerando cada uno de los aspectos que irán apareciendo durante el proceso.

Se le dará a la paciente y a su familia toda la información necesaria y relevante del momento, así como toda la que ella desee conocer.

Una vez realizada la intervención, debemos registrar qué actividad se ha desarrollado, cómo se le ha realizado, qué problemas han surgido a lo largo de la intervención y los materiales que se han utilizado.

EVALUACIÓN

La fase de evaluación es la última del PAE.

En este apartado pretendemos evaluar si los objetivos (NOC), planteados para una mejora de la salud física y emocional de la paciente, han sido alcanzados de la manera planteada con las intervenciones propuestas.

Primer objetivo: La señora presentará una normo-eliminación fecal en 1 semana pasando a la clasificación “no comprometido” en el indicador 1(cantidad de heces en relación con la dieta) y “ninguno” en el indicador 2 (Dolor con el paso de las heces).

Evaluación: La señora. sigue presentando estreñimiento por lo que el resultado ha sido negativo.

Se seguirá con el plan establecido pudiendo sumar alguna otra intervención para intentar mejorar los resultados obtenidos.

Segundo objetivo: La señora presentará un aumento de la motivación en 1 mes pasando a la clasificación “siempre demostrado” en el indicador 1 (Obtiene el apoyo necesario) y “frecuentemente demostrado” en el indicador 2 (Mantiene una autoestima positiva).

Evaluación: La señora aumenta su motivación en el tiempo previsto, por lo que el resultado ha sido positivo. Asimismo, se produce un incremento del apoyo recibido, lo que ayuda a mejorar su autoestima.

Se seguirá con el plan establecido (control del estado de ánimo y mejora del afrontamiento), ya que ha dado buenos resultados.

Tercer objetivo: La señora presentará una piel sin lesiones e hidratada pasando a la clasificación “no comprometido” en el indicador 1y 2 (hidratación e integridad de la piel) a lo largo de dos semanas.

Evaluación: La señora presenta una piel sin lesiones e hidratada tras dos semanas. Afirmamos por tanto que el resultado ha sido positivo.

Se seguirá con el plan establecido (manejo de las presiones y vigilancia de la piel), ya que ha dado buenos resultados en la prevención de úlceras por presión.

Cuarto objetivo: La señora encontrará maneras para afrontar los cambios en su vida y disminuir el estrés en un plazo de 2 meses, pasando a la clasificación: “siempre demostrado” en los indicadores 1 y 2 (Utiliza estrategias para disminuir el estrés relacionado con la discapacidad e identificar maneras para afrontar los cambios en su vida).

Evaluación: La señora poco a poco va afrontando los cambios que se le presentan en su vida, reduciendo de esta manera el estrés. Además, se esfuerza por ir aumentando su independencia. Por ello consideramos que los resultados han sido positivos.

Se seguirá con el plan establecido (ayuda con el autocuidado), ya que hemos conseguido tanto proporcionar ayuda en las actividades de la vida diaria, como ayudar a que el paciente asuma su necesidad actual de dependencia.

Quinto objetivo: La señora presentará una disminución del nivel de estrés en un mes pasando a la clasificación “ninguno” en el indicador 1 y 2 (arrebatos emocionales y desconfianza).

Evaluación: Dejan de aparecer arrebatos emocionales y desconfianza en la señora. Concluimos por lo tanto que el resultado ha sido positivo.

Se seguirá con el plan establecido (apoyo emocional y humor).

BIBLIOGRAFÍA

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