AUTORES
- Nuria Aguado Fernández. Diplomada en enfermería. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
- Miguel Baleriola Terrado. Graduado en Enfermería. Hospital Lozano Blesa. Zaragoza.
- Laura Landa Culebras. Graduada en Enfermería. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
- Noelia Raso Beamonte. Graduada en Enfermería. Hospital de Barbastro. Huesca.
- Azahara Celma Gil. Graduada en Enfermería. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
- Raquel Barcelona Mayoral. Diplomada en Enfermería. Hospital Lozano Blesa. Zaragoza.
RESUMEN
El cáncer de mama tiene una elevada incidencia en todo el mundo. Puede afectar a las diferentes partes de la mama y tiene varios estadios.
Consta de diferentes tratamientos que se puede dar por separado o conjuntamente, entre los que destaca la mastectomía, quimioterapia, radioterapia
En este estudio se presenta el caso clínico de una mujer de 41 años diagnosticada de cáncer ductal infiltrante estadio I, en el que se le ha realizado una mastectomía radical+ linfadenectomía.
PALABRAS CLAVE
Neoplasia, mama, mastectomía, NANDA, NIC y NOC.
ABSTRACT
Breast cancer has a high incidence worldwide. It can affect different parts of the breast and has various stages.
It consists of different treatments that can be given separately or together, among which mastectomy, chemotherapy, radiotherapy, radiation therapy, etc., stand out.
This study presents the clinical case of a 41-year-old woman diagnosed with stage I infiltrating ductal cancer, in which she underwent a radical mastectomy + lymphadenectomy.
KEY WORDS
Neoplasia, breast, mastectomy NANDA, NIC and NOC.
INTRODUCCIÓN
El cáncer de mama es una enfermedad de la glándula mamaria que ocurre cuando las células crecen y se multiplican de forma anormal. Como resultado, crecen descontroladamente y forman el tumor. Es el cáncer más frecuente en las mujeres aunque también puede aparecer en hombres1.
Las células cancerosas comienzan a desarrollarse dentro de los conductos galactóforos o de los lobulillos que producen leche del seno. El cáncer en estadio 0 (in situ) no es potencialmente mortal. Las células cancerosas se pueden propagar al tejido mamario cercano (invasión), y esto produce nódulos o engrosamiento. Los cánceres invasivos pueden propagarse a los ganglios linfáticos cercanos u otros órganos (metástasis). Las metástasis pueden ser mortales1.
El cáncer se puede desarrollar en los lobulillos, en los conductos, en el pezón, en el tejidos adiposo y los tejidos conectivos (estroma) rodean los conductos5.
Su incidencia lo sitúa en segundo lugar, tras los tumores de colon y recto (con una previsión de 42.721 nuevos diagnósticos) y antes de los de pulmón y próstata. En 2020, 685000 personas fallecieron por cáncer de mama en todo el mundo2,6.
El 2023 terminó aproximadamente con 35.000 nuevos casos de cáncer de mama, según las previsiones de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM)6.
Algunos síntomas pueden incluir: bulto mamario o bulto en la axila que es duro, tiene bordes irregulares y generalmente no duele. Cambio del tamaño, forma o textura de las mamas o el pezón. Líquido del pezón. Este líquido puede ser sanguinolento, de claro a amarillento o verdoso, o lucir como pus. Los estadios o fases del cáncer de mama van de 0 a IV. Cuanto más alto sea el número del estadio, más avanzado estará el cáncer3.
Los tratamientos para el cáncer pueden incluir: terapia hormonal, quimioterapia, radioterapia, cirugía para extirpar el tejido canceroso (una tumorectomía para extirpar el bulto mamario. Una mastectomía para extirpar toda o parte de la mama y posiblemente las estructuras cercanas. Los nódulos linfáticos cercanos también se pueden extirpar durante la cirugía y el tratamiento dirigido, como la terapia hormonal, que usa medicamentos para atacar los cambios en los genes en las células cancerosas3.
En la misma intervención quirúrgica en la que se extirpa el tumor o la mama, se pueden realizar técnicas de reconstrucción mamaria para ofrecer la mejor solución con las menores secuelas posibles para la paciente3.
Los factores de riesgo para el cáncer mama son3,4:
- La edad: Aumenta el riesgo con la edad. La mayor incidencia de cáncer de mama se sitúa entre los 50-60 años.
- Factores hereditarios. Aproximadamente entre el 5-10% de los casos son hereditarios. La mitad de estos casos se atribuyen a la mutación de dos genes: BRCA1 y BRCA2. En estos casos es recomendable hacer un estudio genético.
- Densidad del tejido mamario (mamografía).
- Estrógeno (endógeno).
- Historia de la terapia hormonal.
- Obesidad (posmenopáusica).
- Historia personal de cáncer de mama.
- Antecedentes personales de enfermedad mamaria benigna (BBD) (formas proliferativas de BBD).
- Exposición a la radiación en el seno/pecho.
- Antecedentes familiares de cáncer de mama: En función del número de familiares afectos y la relación, de primer o segundo grado, y la edad de aparición hay diferentes riesgos de desarrollarlo.
- Tener el primer embarazo después de los 30 años o no tener hijos.
- Una menstruación precoz (antes de los 12 años) o una menopausia tardía (después de los 55).
- Determinadas lesiones en la mama sobre todo lesiones proliferativas con atipia. Alto consumo de grasas, consumo de alcohol, obesidad, fumar y la inactividad física.
Para diagnosticar el cáncer de mama, se realizará la historia clínica, la exploración física y se añadirán métodos de imagen como las siguientes pruebas: mamografía, ecografía mamaria y la biopsia mamaria que se necesita para tener un diagnóstico histológico. El cáncer de mama suele tratarse mediante diversas combinaciones de cirugía, radioterapia, quimioterapia y terapia hormonal. El pronóstico y la selección del tratamiento pueden verse influidos por las características clínicas y patológicas4.
La biopsia mamaria del ganglio centinela, es una técnica diagnóstica que se realiza en el mismo momento de la cirugía. En la mayoría de los casos evita la extirpación de los ganglios de la axila. Consiste en extraer el primer ganglio de drenaje linfático del cáncer, conocido como ganglio centinela, para analizarlo en laboratorio y, si no tiene células malignas, no se extirpa el resto de ganglios axilares3.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente de 41 años, a la que se le realiza una mastectomía radical+ linfadenectomía. Consciente, orientada, bien hidratada y perfundida, eupnéica, afebril, pares craneales normales, no adenopatías, cardiorrespiratorio y abdomen normales, extremidades sin edemas, con herida de intervención quirúrgica en buen estado. Comienza la quimioterapia según esquema CAF. Los ciclos se repetirán cada 21 días
Antecedentes personales:
Menarquia a los 14 años, cada 4 semanas de manera irregular. Un parto normal con lactancia materna. Sin alergias medicamentosas conocidas. Paciente con síndrome de la colza en 1981 con artropatía residual.
Pruebas complementarias:
Se le practica una biopsia de mama con resultado: Ca ductal infiltrante. Tumor de 2 cm., 0/10 RE (+), Her-2 (+++). Estadio I
Tratamiento:
1ºSi náuseas o vómitos yatrox 1 comprimido cada 8 horas. Si persistiera primperan 2 comprimidos cada 6-8 horas.
2º Si llagas mycostatin enjuagues y después tragas cada 8 horas.
3º Si en los 7- 10 días siguientes a quimioterapia presenta fiebre de 38 o más deberá acudir a urgencias
4º Femara 1 comprimido cada 24 horas.
PLAN DE CUIDADOS:
El PAE es un proceso de atención de enfermería, que proporciona unos cuidados de enfermería y consta de 5 fases: valoración, diagnóstico, planificación, intervención y evaluación.
VALORACIÓN SEGÚN LOS 11 PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON
Se realiza una valoración inicial de la paciente según los 11 patrones funcionales de Marjory Gordon, proporcionando un método de detección de las posibles alteraciones que presenta la paciente.
PFS 1. Percepción- Manejo de la salud.
La paciente es autónoma y presenta buena higiene corporal. Tiene una buena hidratación de la piel sin presencia de escamas, grietas o ulceraciones y buen aspecto de uñas. Presenta herida quirúrgica por la mastectomía. Debido a la quimioterapia, se le está cayendo el pelo. Está correctamente vacunada. No refiere alergias medicamentosas ni a alimentos conocidos. Es fumadora de 4 cigarrillos diarios.
PFS 2. Nutricional-Metabólico.
La paciente presenta un peso de 55 kg y un IMC de kg/m 22.31 (peso saludable). En su domicilio lleva una dieta normal. Buena hidratación de mucosas. La paciente mantiene que su alimentación siempre ha sido buena, le gusta comer de todo, distribuido en cuatro comidas al día, de forma saludable. No tiene problemas de deglución. Como efecto secundario de la quimioterapia presenta vómitos y náuseas, también refiere tener la lengua ¨como un zapato¨.
PFS 3. Eliminación.
La paciente presenta unos hábitos intestinales normales y autonomía para realizarlos.
PFS 4. Actividad y ejercicio.
Realiza una deambulación sin problemas y debido a la linfadenectomía de la axila realiza ejercicios preventivos y ha tenido que adaptar algunas actividades como la compra, limpieza del hogar…
PFS 5. Sueño y descanso.
La paciente refiere que en su casa duerme unas siete horas diarias. No utiliza medicación para dormir y refiere un descanso reparador.
PFS 6. Cognitivo-Perceptivo.
La paciente está alerta, orientada y no tiene pérdidas de memoria.
PFS 7. Autopercepción- Autoconcepto.
La paciente está en un proceso de asumir sus cambios físicos ya que se le ha realizado una mastectomía y por decisión de la paciente, no se le ha realizado una reconstrucción, por lo que utiliza prótesis en el sujetador. Por otro lado está afrontando efectos secundarios del tratamiento con la quimioterapia, como son la caída del cabello, por lo que está valorando la posibilidad de comprarse una peluca.
PFS 8. Rol-Relaciones.
La paciente es la 5º de 8 hermanos, pero vive en otra comunidad autónoma diferente de sus hermanos y de su madre. Mantiene una muy buena relación con todos sus hermanos y madre y se llaman con cierta frecuencia. Ella vive sola con su marido, el cual es autónomo y pasa mucho tiempo fuera de casa por el trabajo. Tiene una hija, que está viviendo en otra comunidad autónoma, a la que ve dos fines de semana al mes. Suele salir todos los fines de semana con amigos a tomar algo. Es ama de casa.
PFS 9. Sexualidad y Reproducción.
Tiene una hija. Aunque su imagen corporal se ha visto afectada, la paciente comenta que su vida sexual no ha sufrido cambios.
PFS 10. Afrontamiento- Adaptación-Tolerancia al estrés.
La paciente asume su enfermedad y quiere informarse sobre todo lo relacionado con el tema. Está acudiendo a un psicólogo para afrontar los cambios y la situación. Se está intentando adaptar a los cambios físicos que ha sufrido.
PFS 11. Valores y Creencias.
Es creyente, pero reconoce que no participa mucho en la vida religiosa. Sin alteraciones
DIAGNÓSTICOS, PLANIFICACIÓN, INTERVENCIÓN Y ACTIVIDADES
Tras la valoración inicial de la paciente, se identifican varios patrones alterados, para los cuales se seleccionan los diagnósticos más adecuados utilizando la taxonomía NANDA.
00046- Deterioro de la integridad cutánea: alteración de la epidermis, la dermis o ambas. R/C mastectomía, alteración de la pigmentación, alteración de la circulación y de la sensibilidad. M/P alteración de todas las capas de la piel (mama y axila derecha).
NOC: 1102 Curación de la herida.
La escala de los indicadores va de 1(grave) hasta 5 (ninguno).
Indicadores:
110201 Aproximación cutánea. Valor en la escala: 3(moderado).
110210 Edema perilesional. Valor en la escala: 3 (moderado).
110208 Eritema cutáneo circundante. Valor en la escala: 3 (moderado).
Objetivo: evitar que se altere o infecte la cicatriz de la mastectomía hasta conseguir un valor de 5 en la escala de medición de los indicadores (ninguno).
NIC: 3660 Cuidados de la herida.
Actividades:
- Controlar las características de la herida.
- Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.
- Enseñar al paciente o familiar los procedimientos de cuidado de la herida.
- Enseñar al paciente o familiar los signos/síntomas de infección.
NIC: 3590 Vigilancia de la piel.
Actividades:
- Valorar el estado del sitio de incisión.
- Observar si hay enrojecimiento, calor.
- Vigilar el color y temperatura de la piel.
- Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel.
NIC: 6540 Control de infecciones.
Actividades:
- Asegurar una técnica adecuada para el cuidado de heridas.
- Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.
- Enseñar el lavado de manos adecuado al personal de cuidados.
- Usar guantes estériles, si procede.
00118- Trastorno de la imagen corporal: confusión de la imagen mental del yo físico. R/C enfermedad, cirugía y tratamiento de la enfermedad (quimioterapia y mastectomía). M/P expresión de sentimientos y percepciones que reflejan una alteración de la visión del propio cuerpo en cuanto a su aspecto, estructura o función.
NOC: 1200 Imagen corporal.
La escala de los indicadores va de 1 (nunca positiva) hasta 5 (siempre positiva).
Indicadores:
120004 Voluntad para tocar la parte corporal afectada. Valor en la escala: 2 (raramente positivo).
120007 Adaptación a cambios en el aspecto físico. Valoración en la escala: 2 (raramente positivo).
120014 Adaptación a cambios corporales por cirugía. Valoración en la escala: 2(raramente positivo).
Objetivo: conseguir que la paciente se adapte y reconozca los cambios de su aspecto físico hasta conseguir un valor en la escala de 4 (frecuentemente positivo).
NIC: 5270 Apoyo emocional.
Actividades:
- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones.
- Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los periodos de más ansiedad.
- Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.
- Animar al paciente a que exprese los sentimientos.
NIC: 5220 Potenciación de la imagen corporal.
Actividades:
- Ayudar al paciente a discutir los cambios causados por la enfermedad y la cirugía.
- Ayudar al paciente a separar el aspecto físico de los sentimientos de valía personal.
- Ayudar al paciente a identificar acciones que mejoren su aspecto.
- Identificar grupos de apoyo disponibles para el paciente.
- Observar si el paciente puede mirar la parte corporal que ha sufrido el cambio.
- Identificar los medios de disminución del impacto causado por cualquier desfiguración por medio de la ropa, pelucas, cosméticos y prótesis.
00196- Motilidad gastrointestinal disfuncional r/c agentes farmacológicos m/p dolor abdominal, náuseas, vómitos.
NOC: 2106 Náuseas y vómitos: efectos nocivos.
La escala de valoración de los indicadores va de 1(grave) a 5 (ninguno).
Indicadores:
210604 Alteración del equilibrio de líquidos. Valor en la escala: 3 (sustancial).
210609 Malestar. Valor en la escala 2 (grave).
Objetivo: ayudar a la paciente a saber manejar y controlar las náuseas y los vómitos, producidos por la quimioterapia, con los recursos disponibles hasta conseguir un valor de 4 en la escala de los indicadores (leve).
NIC: 1450 Manejo de las náuseas.
Actividades:
- Asegurarse de que se hayan administrado antieméticos eficaces para evitar las náuseas siempre que haya sido posible.
- Fomentar el descanso y el sueño adecuados para facilitar el alivio de las náuseas.
NIC: 1570 Manejo del vómito.
Actividades:
- Valorar el color, la consistencia, la presencia de sangre, la duración y el alcance de la émesis.
- Medir o estimar el volumen de la émesis.
- Proporcionar apoyo físico durante el vómito.
- Proporcionar alivio (p.ej., poner toallas frías en la frente, lavar la cara o proporcionar ropa limpia y seca) durante el episodio del vómito.
- Utilizar higiene oral para limpiar boca y nariz.
00161- Disposición para mejorar los conocimientos m/p manifiesta interés en el aprendizaje.
NOC: 1823 Conocimiento: fomento de la salud.
La escala de valoración de los indicadores va de 1 (ningún conocimiento) a 5 (conocimiento extenso).
Indicador:
182320 Programa de ejercicios eficaz. Valor en la escala: 2 (conocimiento escaso).
Objetivo: ayudar al paciente mediante modificaciones y actividades que tiene que realizar para evitar el linfedema hasta conseguir un valor en la escala de 5 (conocimiento extenso).
NIC: 5612 Enseñanza: actividad/ejercicio prescrito.
Actividades:
- Informar al paciente del propósito y los beneficios de la actividad/ejercicio prescrito.
- Enseñar al paciente a realizar la actividad/ejercicio prescrito.
- Observar al paciente mientras realiza el ejercicio.
00074- Afrontamiento familiar comprometido r/c prolongación de la enfermedad que agota la capacidad de apoyo de las personas de referencia m/p la persona significativa establece una comunicación personal limitada con el cliente, la persona significativa expresa una base de conocimiento y comprensión inadecuados, lo que interfiere con conductas de apoyo eficaces.
NOC: 2609 Apoyo familiar durante el tratamiento.
La escala de valoración de los indicadores va de 1 (nunca demostrado) hasta 5 (siempre demostrado).
Indicadores:
260901 Los miembros de la familia expresan deseo de apoyar al miembro enfermo. Valor en la escala: 4 (frecuentemente demostrado).
260902 Los miembros de la familia expresan sentimientos y emociones de preocupación respecto al miembro enfermo. Valor en la escala: 3 (a veces demostrado).
260907 Los miembros de la familia animan al miembro enfermo. Valor en la escala: 4 (frecuentemente demostrado).
Objetivo: ayudar a la familia a comprender y ver cuáles son las necesidades de la paciente, para afrontar el proceso del cáncer y las consecuencias que se derivan de este, hasta conseguir un valor en la escala de 5 (siempre demostrado).
NIC: 7110 Fomentar la implicación familiar.
Actividades:
- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en el cuidado del paciente
- Identificar la disposición de los miembros de la familia para implicarse con el paciente.
- Observar la estructura familiar y sus roles.
- Observar la implicación de los miembros de la familia en el cuidado del paciente.
- Identificar la percepción por parte de los miembros de la familia de la situación y los sucesos desencadenantes, sentimientos y conductas del paciente.
- Determinar el nivel de dependencia respecto de la familia que tiene el paciente.
- Animar a la familia a que se centre en cualquier aspecto positivo de la situación del paciente.
EVALUACIÓN
Las actividades previamente mostradas se llevaron a cabo por parte del personal de enfermería.
A continuación, en tabla 1 de anexos se presenta una tabla comparando la evaluación de antes y después de aplicar el plan de cuidados, transcurrido un tiempo de seguimiento de la paciente llevando a cabo las actividades planteadas
Al volver a valorar las escalas de los indicadores, se comprueba que se han conseguido alcanzar los objetivos planteados en el plan de cuidados. La paciente tiene una imagen corporal adecuada, la cicatrización de la herida quirúrgica es correcta y tiene un adecuado conocimiento de la enfermedad, efectos secundarios.
BIBLIOGRAFÍA
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Tabla 1: Evaluación de antes y después de aplicar el plan de cuidados, transcurrido un tiempo de seguimiento de la paciente.
| NOC | ANTES | DESPUÉS |
1102 Curación de la herida.
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1200 Imagen corporal.
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escala: 2 (raramente positivo)
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2106 Náuseas y vómitos: efectos nocivos.
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1823 Conocimiento: fomento de la salud.
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2609 Apoyo familiar durante el tratamiento.
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