Plan de cuidados de enfermería en paciente que acude a urgencias por dolor torácico opresivo

 

AUTORES

1. Álvaro Moreno Gómez. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. Email:
2. Marta Mateo Casanova. Graduada en Grado de Enfermería. Hospital Virgen del Mirón, Soria.
3. Victoria Emilia Souviron Dixon. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid.
4. Marta Ojeda Caparrós. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
5. Lucía Rodríguez Delgado. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
6. Miguel López Lucena. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

 

RESUMEN

Mujer de 71 años, fue derivada desde emergencias al hospital tras despertarse con un dolor torácico opresivo. Sus antecedentes incluyen dislipemia, cardiopatía isquémica, Parkinson, hipotiroidismo, fibromialgia, entre otros. Al llegar al hospital, se encontraba consciente y orientada, con una presión arterial de 150/100 mmHg y una frecuencia cardíaca de 109 lpm. No presenta alergias ni hábitos tóxicos y ha sido sometida a cirugías de histerectomía y apéndice en el pasado.

Durante su espera, se le realizó una entrevista. Ella vive con su esposo, su principal cuidador. Tienen cuatro hijos que viven lejos, pero mantienen una relación cercana y se visitan cuando es posible. A pesar de su situación, el marido se siente comprometido a cuidar de ella. La paciente es polimedicada y el marido gestiona su medicación. A pesar de su Parkinson, es independiente para comer, sigue una dieta vegetariana y es consciente de la importancia de mantenerse activa, aunque necesita ayuda para la higiene personal y vestirse. Recientemente ha empezado a recibir ayuda a domicilio.

La paciente ha notado que su movilidad ha disminuido, y el sueño ya no es reparador. Se siente desanimada por la progresión de sus enfermedades, especialmente por los temblores del Parkinson. Además, ha tenido problemas para ir al baño, lo que le preocupa. En su tiempo libre, disfruta viendo televisión, leyendo revistas y sigue su fe.

PALABRAS CLAVE

NANDA, NIC, NOC, enfermería, dolor torácico

ABSTRACT

A 71-year-old woman was referred from the emergency room to the hospital after waking up with oppressive chest pain. Her medical history includes dyslipidemia, ischemic heart disease, Parkinson’s, hypothyroidism, fibromyalgia, among others. Upon arrival at the hospital, she was conscious and oriented, with a blood pressure of 150/100 mmHg and a heart rate of 109 bpm. She has no allergies or toxic habits and has undergone hysterectomy and appendix surgeries in the past.

During her wait, she was interviewed. She lives with her husband, her primary caregiver. They have four children who live far away, but they maintain a close relationship and visit each other when possible. Despite her situation, the husband feels committed to caring for her. The patient is on multiple medications and the husband manages her medication. Despite her Parkinson’s, she is independent in eating, follows a vegetarian diet, and is aware of the importance of staying active, although she needs help with personal hygiene and dressing. She has recently started receiving home help. The patient has noticed that her mobility has decreased, and her sleep is no longer restful. She feels discouraged by the progression of her illnesses, especially the tremors of Parkinson’s. In addition, she has had trouble going to the bathroom, which worries her. In her free time, she enjoys watching television, reading magazines, and following her faith.

KEY WORDS

NANDA, NIC, NOC, nursing, dolor torácico.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 71 años derivada desde la zona preferente dedicada a emergencias, que acude al hospital al despertarse a las 6 de la mañana tras un dolor torácico opresivo no localizado desde unas horas antes. Es derivada a consulta 9 tras ser estabilizada, donde canalizamos una vía a la espera de la medicación correspondiente. NHC: 2593

Antecedentes personales:

• No alergias reconocidas.
• Dislipemia en tratamiento con estatinas.
• Cardiopatía isquémica en el año 2005.
• Síndrome de X.
• Parkinson.
• Hipotiroidismo.
• Fibromialgia.
• Hernia discal.
• Atrofia de Sudeck.
• No DM.
• Intervenida en 2008 de una histerectomía.
• Operación de apéndice en el año 2010.
• No hábitos tóxicos.

 

A su llegada:

La paciente se encuentra consciente, orientada y colaboradora, aunque un poco agitada y nerviosa.

Glasgow 15/15.

Hemodinámicamente TA 150/100 mmHg y FC 109 lpm. SatO2 98% sin aporte alguno de oxígeno.

Temperatura 36,7 ºC. Piel y mucosas bien perfundidas. Glucemia capilar 136 mg/dl.

Escala visual analógica (EVA) 7/10.

ANAMNESIS:

Decidimos aprovechar el tiempo para hacerles unas simples preguntas a la paciente y a su marido que le acompañaba. La paciente se encuentra eupneica, normocoloreada y con buen estado general, sin aporte de oxígeno considerado.

Nos cuenta que vive con su marido, de quien se encuentra acompañada en ese momento. Este ocupa el puesto de cuidador principal, ya que tiene 4 hijos, pero todos están fuera. Aún así nos dice que siempre que pueden van a visitarla y puede disfrutar de sus nietos durante unos días. Cuenta que, aunque todos estén lejos, son una familia muy unida.

El marido nos cuenta que cada día la paciente necesita más atención, y que a veces, también él se encuentra un poco cansado de la situación en la que se encuentra. Aún así nos dice que nunca va a dejarla sola.

Nuestra paciente es polimedicada, toma más de 6 fármacos al día, pero de todo ello se encarga también su marido.

En cuanto a las actividades básicas de su vida nos comenta que, aun teniendo Parkinson, todavía sigue siendo independiente para comer, es vegetariana, por tanto, tiene una dieta sana. Sin embargo, nos cuenta que no bebe toda el agua que debería.

En el ámbito de realizar la higiene es dependiente, su marido tiene que ayudarla todas las mañanas, aunque desde hace dos semanas también está recibiendo una ayuda a domicilio durante algunas horas, para vestirse y desvestirse necesita ayuda. Aun así todavía sigue manteniendo un poco de movilidad, que la realiza con ayuda de unas muletas, aunque manifiesta que cada día le cuesta más, pero que sabe la importancia de seguir andando en la medida de lo posible. Últimamente dice que no duerme tan a gusto como antes, que se despierta durante la noche varias veces, y que el sueño no es realmente reparador.

Respecto a su estado de ánimo, ella se encuentra desanimada, dice que no sabe cómo afrontar la situación y que cada día ve como las distintas patologías que tienen le impiden hacer más cosas, por ejemplo, a causa del Parkinson, los temblores cada día aumentan más. La mujer nos cuenta que últimamente tiene dificultad para ir al servicio, y esto le tiene un poco preocupada.

En el aspecto de ocio, nuestra paciente ve la tele y lee muchas revistas, dice que así pasa la tarde entretenida. Es creyente y todas las mañanas enciende la televisión para ver la misa, ya que tiene dificultades para desplazarse hasta la iglesia porque está muy lejos de su casa.

ESCALAS EMPLEADAS:

1. Glasgow: La paciente obtiene la máxima puntuación, por lo que observamos que se encuentra totalmente consciente y orientada.
2. Escala EVA: La paciente tiene un dolor moderado.
3. Escala Morisky-Grenn: Realizamos al paciente la escala de adherencia al tratamiento terapéutico, en el cual la paciente obtiene la puntuación máxima.
4. Escala Barthel: Obtuvimos un total de 65 puntos, lo que nos lleva a ver que el paciente tiene un grado de dependencia moderada, puesto que la escala nos puntúa sobre 100 puntos, siendo esto la independencia total del paciente.
5. Cuestionario de Pfeiffer: Esta escala nos sirve para valorar el deterioro cognitivo el cual la paciente contestó todas las preguntas correctamente obteniendo la máxima puntuación.

 

VALORACIÓN DE LOS DATOS SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

• Respirar normalmente: Necesita aporte de oxígeno y mantiene una buena saturación.
• Comer y beber adecuadamente: Es independiente para comer, sigue una dieta vegetariana pero no bebe suficiente agua.
• Eliminar los desechos corporales: Tiene dificultad para ir al baño, lo que le preocupa.
• Moverse y mantener posturas adecuadas: Utiliza muletas para moverse y aunque cada día le cuesta más, intenta mantenerse activa.
• Dormir y descansar: No duerme bien, se despierta varias veces durante la noche y su sueño no es reparador.
• Vestirse y desvestirse: Necesita ayuda para vestirse y desvestirse.
• Mantener la temperatura corporal: No se mencionan problemas con la regulación de la temperatura.
• Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel: Depende de su marido y de la ayuda a domicilio para su higiene personal.
• Evitar peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas: Está consciente y orientada, sin mención de riesgos específicos.
• Comunicarse con los demás y expresar emociones, necesidades, temores u opiniones: Colaboradora y orientada, aunque desanimada por sus limitaciones.
• Vivir según sus valores y creencias: Es creyente y sigue su fe viendo la misa por televisión.
• Ocuparse de algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal: No se menciona una ocupación específica más allá de sus actividades de ocio.
• Participar en actividades recreativas: Ve la televisión y lee revistas para entretenerse.
• Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos disponibles: No se menciona específicamente en el caso, aunque parece mantenerse informada a través de la televisión y las revistas.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

Análisis de los datos/elaboración de la hipótesis:

Datos a considerar:

• Datos biológicos: Paciente que es derivada desde emergencias a la consulta por un dolor torácico agudo. Necesidades de suplencia: reconocemos que la paciente necesita ayuda en la necesidad de vestirse y para deambular.

 

Manifestaciones de independencia:

• La paciente tiene numerosas conductas adecuadas y no expresa el deseo de mejorar ninguna

 

Manifestaciones de dependencia:

• La paciente presenta dificultad para conciliar el sueño y para defecar debido a la ausencia de líquido que presenta.

 

Además, esta no sabe cómo afrontar la situación, y tiene un riesgo de caídas debido a la dificultad que tiene a la hora de deambular.

También tenemos que tener en cuenta el cansancio de su marido ante la situación, ya que este ejerce la figura de principal cuidador.

Formulación de problemas:

Posibles complicaciones/complicaciones potenciales:

1. PC: flebitis y/o extravasación 2ª vía venosa periférica.
2. PC: posible lesión a la administración de medicación intravenosa periférica

 

Diagnósticos enfermeros

• Diagnósticos de autonomía:
  • Necesidad de vestirse: suplencia parcial.
  • Necesidad de moverse: suplencia parcial.
• Diagnósticos de independencia:
  • [00011] Estreñimiento r/c ingesta de líquidos insuficiente m/p incapacidad para defecar.
  • [00085] Deterioro de la movilidad física r/c deterioro musculoesquelético m/p enlentecimiento del movimiento.
  • [00155] Riesgo de caídas r/c antecedentes de caídas, edad mayor de 65 años y uso de dispositivo de ayuda (muleta).
  • [00069] Afrontamiento ineficaz r/c confianza inadecuada en la habilidad para manejar la situación m/p cambios en el patrón del sueño.
  • [00061] Cansancio del rol de cuidador r/c actividades de cuidados excesivas m/p estrategias de afrontamiento ineficaces.

 

PLANIFICACIÓN

Fijación de prioridades:

En primer lugar, trataremos la causa principal por la que la paciente ingresa, que en este caso es el dolor torácico agudo. En segundo lugar, tendremos en cuenta las complicaciones potenciales con las que nos podemos encontrar. Sin olvidarnos de los diagnósticos enfermeros, tanto el estreñimiento, el deterioro de la movilidad física, el posible riesgo de caída, el afrontamiento ineficaz, como las suplencias parciales a la hora de vestirse y moverse que padece la paciente.

Formulación de objetivos/determinación de intervenciones y actividades.

NANDA [00011] Estreñimiento r/c ingesta de líquidos insuficiente m/p incapacidad para defecar.

Definición: Disminución de la frecuencia normal de defecación, acompañada de eliminación dificultosa o incompleta de heces y/o eliminación de heces excesivamente duras y secas.

• NOC [0602] hidratación.
  • Objetivo final: la paciente en un periodo de siete días habrá aumentado su ingesta de líquidos y mejorando el patrón de eliminación intestinal.
  • Objetivos intermedios: durante su estancia en la sala la paciente deberá adquirir un mayor conocimiento sobre la importancia y la relación que tiene la ingesta de líquidos con el número de deposiciones.
  • Valor 3/5.
  • Indicadores:
    • [60215] Ingesta de líquidos.
    • [60201] Turgencia cutánea.
• NIC [4130] Monitorización de líquidos.
  • Actividades:
    • [4130.05] Explorar la turgencia cutánea pellizcando con suavidad el tejido sobre un área ósea como la mano o la espinilla, manteniendo la presión un segundo y liberándolo (la piel debería regresar a su origen con rapidez si la hidratación es adecuada).
    • [4130.18] Observar las mucosas, la turgencia de la piel y la sed.
• NIC [4140] Reposición de líquido.
  • Actividades:
    • [4140.01] Administrar líquidos i.v., según prescripción.
    • [4140.11] Obtener y mantener un acceso i.v. de gran calibre.
• NOC [0900] Cognición.
  • Objetivo final: En el periodo de 3 días la paciente estará concienciada de la importancia de la situación.
  • Objetivo intermedio: la paciente deberá estar concentrada y prestando atención mientras le explicamos la gravedad de la situación.
  • Valor 3/5.
  • Indicadores:
    • [90003] Atiende.
    • [90005] Está orientada.
    • [90009] Procesa la información.
• NIC [4920] escucha activa.
  • Actividades:
    • [4920.02] Mostrar interés por el paciente.
    • [4920.06] Utilizar la comunicación no verbal para facilitar la comunicación.
    • [4920.12] Ofrecer la respuesta en el momento adecuado para que refleje la comprensión del mensaje recibido.
• NIC [5520] facilitar el aprendizaje.
  • Actividades:
    • [5520.01] Comenzar la instrucción sólo después de que el paciente demuestre estar preparado a aprender.
    • [5520.04] Ajustar la instrucción al nivel de conocimientos y comprensión del paciente.
    • [5520.11] Adaptar la información para que cumpla con el estilo de vida/rutina del paciente.

 

NANDA [00085] Deterioro de la movilidad física r/c deterior musculoesquelético m/p enlentecimiento del movimiento.

Definición: Limitación del movimiento físico independiente e intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.

• NOC [1308] Adaptación a la discapacidad física.
  • Objetivo final: La paciente en un plazo de 3 semanas conseguirá adaptarse más a su discapacidad física, realizando todas las actividades que sea capaz de ejecutar.
  • Objetivo intermedio: La paciente deberá descubrirse a si misma para tener en cuenta que actividades le resultan difícil de hacer, adaptándose así a su discapacidad.
  • Valor 3/5
  • Indicadores:
    • [130804] Modifica el estilo de vida para adaptarse a la discapacidad.
    • [130806] Utiliza estrategias para disminuir el estrés relacionado con la discapacidad.
    • [130808] Identifica maneras para afrontar los cambios de su vida.
• NIC [5230] Mejorar el afrontamiento.
  • Actividades:
    • [5230.01] Ayudar al paciente a identificar los objetivos apropiados a corto y largo plazo.
• [5230.05] Ayudar al paciente a resolver los problemas de forma constructiva.
• NIC [5270] Apoyo emocional.
  • Actividades:
    • [5270.01] Comentar la experiencia emocional con el paciente.
    • [5270.02] Realizar afirmaciones empáticas o de apoyo.
• NOC [0208] Movilidad.
  • Objetivo final: La paciente en un plazo de 1 mes caminará alrededor de su casa durante media hora, a su ritmo y con ayuda si fuera necesario.
  • Objetivo intermedio: La paciente en 2 semanas caminará media hora diariamente.
  • Valor 3/5.
  • Indicadores:
    • [20801] Mantenimiento del equilibrio.
    • [20802] Mantenimiento de la posición corporal.
    • [20803] Movimiento muscular.
• NIC [0221] Terapia de ejercicios: ambulación.
  • Actividades:
    • [0221.1] Vestir al paciente con prendas cómodas.
    • [0221.14] Ayudar al paciente con la deambulación inicial.
    • [0221.16] Vigilar la utilización por parte del paciente de muletas u otros dispositivos de ayuda para andar.
• NIC [0226] Terapia de ejercicios: control muscular.
  • Actividades:
    • [0226.1] Determinar la disposición del paciente para comprometerse a realizar un protocolo de actividades o ejercicios.
    • [0226.5] Explicar el fundamento del tipo de ejercicio y el protocolo al paciente/familia.
    • [0226.08] Establecer una secuencia de actividades diarias de cuidados para potenciar los efectos de la terapia específica de ejercicios.

 

NANDA [00155] Riesgo de caídas r/c antecedentes de caídas, edad mayor de 65 años y uso de dispositivo de ayuda (muleta).

Definición: Vulnerable a un aumento de la susceptibilidad a las caídas, que puede causar daño físico y comprometer la salud.

• • NOC [1909] Conducta de prevención de caídas.
    • Objetivo final: la paciente en dos semanas reconocerá los elementos de riesgo para las caídas y cómo solucionarlos para evitar caídas recurrentes.
    • Objetivo intermedio: durante se estancia en la sala de tratamientos cortos asimilará algunas de las recomendaciones que le demos para evitar más caídas.
    • Valor 2/5
  • NIC [6490] Prevención de caídas.
    • Indicadores:
      • [6490.02] Elimina el desorden, derramamientos y abrillantadores del suelo
      • [6490.05] Utiliza zapatos bien ajustados con cordones.
      • [6490.07 Proporciona iluminación adecuada;
      • [6490.08] Pide ayuda.
  • NIC [6610] identificación de riesgos.
    • Actividades:
      • [6610.06] Identificar los riesgos biológicos, ambientales y conductuales, así como sus interrelaciones
      • [6610.12] Instruir sobre los factores de riesgo y planificar la reducción del riesgo
      • [6610.14] Considerar los criterios útiles para priorizar las áreas de reducción de riesgos (p. ej., nivel de concienciación y de motivación, eficacia, coste, viabilidad, preferencias, equidad, estigmatización y gravedad de los resultados si no se modifican los riesgos).

 

NANDA [00069] Afrontamiento ineficaz r/c confianza inadecuada en la habilidad para manejar la situación m/p cambios en el patrón del sueño.

Definición: incapacidad para formular una apreciación válida de los agentes estresantes, elecciones inadecuadas de respuestas que se pondrán en práctica y/o incapacidad para utilizar los recursos disponibles

• • NOC [1302] Afrontamiento de problemas.
    • Objetivo final: La paciente cambiará la forma de ver sus problemas y se centrará en buscar soluciones.
    • Objetivo intermedio: La paciente clasificará todos sus problemas y se dará cuenta de cuáles son los que realmente tienen importancia.
    • Valor 3/5.
    • Indicadores:
      • [130203] Verbaliza sensación de control.
      • [130205] Verbaliza aceptación de la situación.
      • [130208] Se adapta a los cambios en desarrollo.
  • NIC [7040] Apoyo al cuidador principal.
    • Actividades:
      • [7040.02] Determinar el nivel de conocimientos del cuidador.
  • [7040.03] Aceptar las expresiones de emoción negativa.
  • NIC [5330] Control del estado de ánimo.
    • Actividades:
      • [5330.01] Evaluar el estado de ánimo (signos, síntomas, antecedentes personales) inicialmente y con regularidad, a medida que progresa el tratamiento.
      • [5330.09] Comprobar la capacidad de autocuidado (aseo, higiene, ingesta de alimentos/líquidos, evacuación).
  • NOC [1300] Aceptación: estado de salud:
    • Objetivo final: La paciente aceptará su situación acerca de su salud e intentará llevarla de la mejor manera posible.
    • Objetivo intermedio: La paciente será consciente de su estado de salud e intentará ver los aspectos positivos de su vida.
    • Valor 3/5.
    • Indicadores:
      • [13008] Reconoce la realidad de la situación de salud.
      • [13009] Busca información sobre la salud.
      • [13011] Toma de decisiones relacionadas con la salud.
  • NIC: [5230] Mejorar el afrontamiento.
    • Actividades:
      • [5230.01] Ayudar al paciente a identificar los objetivos.
      • [5230.02] Ayudar al paciente a descomponer los objetivos complejos en etapas pequeñas y manejables.
  • NIC [5270] Apoyo emocional.
    • Actividades:
      • [5270.01] Comentar la experiencia emocional con el paciente.
      • [5270.02] Explotar con el paciente que ha desencadenado las emociones

 

NANDA [00061] Cansancio del rol de cuidador r/c actividades de cuidados excesivas.

m/p estrategias de afrontamiento ineficaces.

Definición: dificultad para desempeñar el rol del cuidador de la familia o de otras personas significativas

• • NOC [2508] Bienestar del cuidador principal.
    • Objetivo final: el paciente tratará de aceptar la situación y dedicar también tiempo a sí mismo.
    • Objetivo intermedio: el paciente intentará buscar ayuda y apoyo en otras personas para poder manejar la situación de la mejor manera posible.
    • Valor 3/5.
    • Indicadores:
      • [250802] Satisfacción con la salud emocional.
      • [250803] Satisfacción con el estilo de vida.
      • [250804] Satisfacción con la realización de los roles habituales
  • NIC [7040] Apoyo al cuidador principal.
    • Actividades
      • [7040.02] Determinar el nivel de conocimientos del cuidador.
      • [7040.03] Aceptar las expresiones de emoción negativa.

 

DIAGNÓSTICOS DE AUTONOMÍA:

• • Necesidad de vestirse y desvestirse:
    • Objetivo: mejorar la situación del paciente a la hora de vestirse.
    • Intervenciones: ayudar al paciente a vestirse y desvestirse.
  • Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada.
    • Objetivo: mejorar la situación del paciente a la hora de moverse.
    • Intervenciones: ayudar al paciente durante el traslado si fuera necesario.

 

COMPLICACIONES POTENCIALES:

1. flebitis y/o extravasación 2ª vía venosa periférica.
   • Intervenciones:
     • Vigilar la adecuación de la vía.
     • Mantener la vía limpia y bien fijada.
     • Movilizar la vía solo en la medida de lo posible y con suavidad.
2. PC: posible lesión a la administración de medicación intravenosa periférica.
   • Intervenciones:
     • Administrar con cuidado y lentamente.
     • Administrar la medicación adecuada prescrita por el médico.

 

CONSEJOS A LA PACIENTE:

Al hablar con la paciente en la consulta, tuvimos tiempo de darle algunos consejos que mejorarían su rutina. En este caso nos centramos en su movilización, animamos a la paciente a que caminara al menos media hora al día, con ayuda de la muleta si fuera necesario, pero que esto le beneficiaría a la larga en todos los sentidos. Le hablamos también sobre la importancia de los ejercicios pasivos, los cuales puede realizar incluso en su casa y no le van a llevar a penas esfuerzo. Le dimos consejos acerca de su posición corporal, que intentara mantener una postura recta y cómoda para evitar sus dolores de espaldas.

La prevención de caídas también fue un punto importante en la conversación, donde le informamos sobre la importancia de usar unas zapatillas cómodas, que se sujeten fuertemente al pie y con una suela antideslizante. También tener cuidado ante los obstáculos, y utilizar dispositivos de apoyo si fuera necesario. Por último, le dimos algunos consejos sobre los cambios posturales que debía realizar para la prevención de úlceras y favorecer la circulación.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Actuación de Enfermería ante el dolor torácico en urgencias. 2015 [citado el 28 de julio de 2024]; Disponible en: https://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/enfermeria-dolor-toracico-urgencias/
2. NNNConsult [Internet]. Nnnconsult.com. [citado el 28 de julio de 2024]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/
3. Chozas JMV. Listado de Diagnósticos NANDA. Actualizado 2021-2023 [Internet]. Enfermería Actual. 2020 [citado el 28 de julio de 2024]. Disponible en: https://enfermeriaactual.com/listado-de-diagnosticos-nanda/