Plan de cuidados de enfermería en paciente que ha sido operado de fractura de acetábulo y de húmero.

AUTORES

1. Julia Bescós Uribe. Enfermera en el Hospital General Universitario San Jorge de Huesca (España).
2. Beatriz Cisneros Millán. Enfermera en el Hospital General de la Defensa de Zaragoza (España).
3. Carlota Bueno Arrizabalaga. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud de Jaca (España).
4. Isabel Calvo Alcaine. Enfermera en el Hospital General Universitario San Jorge de Huesca (España).
5. José Antonio Martínez Avezuela. Enfermero en el Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza (España).
6. Susana Palomar Marco. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza (España).

 

RESUMEN

Varón de 76 años que se cayó de las escaleras cuando subía a ayudar a unos obreros a arreglar el tejado de su casa. Acudió al servicio de urgencias, donde se vio que tenía una fractura de cabeza humeral derecha y una fractura de acetábulo derecho. Tras operación quirúrgica para reparar ambas fracturas, el paciente es ingresado en la planta de traumatología del hospital.

Antes del accidente, el paciente era independiente para las Actividades de la Vida Diaria (AVD). Ante su nueva situación de salud y de cara al tiempo que va a estar ingresado, se realiza plan de cuidados para garantizar su bienestar.

 

PALABRAS CLAVE

Fracturas del húmero, acetábulo, fracturas de cadera, heridas y traumatismos.

 

ABSTRACT

A 76 year-old male that fell down the stairs when he was going to help some laborers fix the roof of his house. He went to casualty, where they saw that he had a head of the right humerus fracture and a fracture of the right acetabulum. After surgery to repair both fractures, he’s admitted into the traumatology ward of the hospital.

Before the accident, the patient had independence in Activities of Daily Living (ADL). To face his new health situation and the time he’s going to spend at the hospital, a nursing care plan is carried out to ensure his well-being.

 

KEY WORDS

Humeral fractures, acetabulum, hip fractures, wounds and injuries.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

El paciente se muestra colaborador e interesado en la conversación. Al preguntarle por el motivo del ingreso, dice: “Me caí de las escaleras cuando subía a ayudar a los obreros a arreglar el tejado. Habían colocado las escaleretas delante del garaje. Lo que pasa es que la puerta cierra mal y se mueve con el aire. Subí a avisarles de que tuvieran cuidado al bajar, con tal mala suerte que me caí yo”.

Se muestra capaz de afrontar su situación actual. Conoce las intervenciones que le han realizado y sus resultados, así como las posibilidades de recuperación. Se interesa por conocer las novedades respecto a su diagnóstico y cuidados, y realiza los ejercicios que se le recomiendan para ejercitar las articulaciones dañadas: “Hace dos días casi no podía mover el brazo de arriba a abajo pero ahora yo creo que ya no tengo ningún problema, a ver si la semana que viene puedo irme ya a casa”.

El paciente vive con su mujer. Mantiene muy buena relación con su hermana y su cuñado, que viven en el mismo pueblo que él. Tiene tres sobrinos y habla con ellos al menos una vez todas las semanas.

En el hospital, su mujer está con él todas las mañanas y una gran parte de la tarde. Su hermana y su cuñado vienen también todos los días en el horario de visitas, y sus sobrinos vienen a verle dos o tres días a la semana. Además, se ha hecho muy amigo de su compañero de habitación, con el que ha estado desde que ingresó en la planta.

Nunca ha fumado ni consume alcohol. Respecto a la alimentación, dice: “Suelo beber un vaso de agua con el desayuno y dos con la comida y la cena (1 ’65 litros aproximadamente). Normalmente como un plato de verdura y otro de pescado o de carne, la fruta no me gusta mucho, pero intento comerme una manzana de postre todos los días. Para cenar con una tortilla o una ensalada tengo bastante”. Su mujer le alcanza la bandeja de la comida, pero es él quién se acerca los alimentos a la boca y quién los pela, a pesar de la fractura.

Al hablar del patrón de eliminación, nos comenta: “Nunca he ido muy ligero, voy al baño cada dos días y me cuesta un poco”. En el hospital ha sido necesario administrarle enemas en varias ocasiones. Orina de 4 a 5 veces al día. Es continente.

Los auxiliares de enfermería asean al paciente todas las mañanas. Presenta rojeces en el sacro y una pequeña flictena en la parte inferior de la espalda. Su mujer le ayuda a afeitarse y le pone colonia y crema hidratante. Lleva el pijama del hospital, pero le pidió a su mujer que le trajera una bata de casa: “Soy friolero y cuando me despierto y cuando anochece siempre noto un poco de fresco”. A la hora de las movilizaciones, se muestra colaborador y dispuesto a ayudar. La cama lleva barandillas y triángulo. Las barandillas de la cama están subidas cuando no está acompañado.

Al preguntarle si necesita pastilla para dormir nos comenta: “Duermo bien, no necesito pastilla, pero estos días en el hospital parece que me desvelo un poco a mitad noche, aunque vuelvo a coger el sueño rápido”. “En casa me gusta acostarme pronto (22:00 h) y levantarme temprano (6:30 h) para ir al huerto. Me levanto descansado. Además, me echo una cabezadita después de comer”.

A Santos le gusta ver los telediarios, jugar a las cartas con su familia todas las tardes y cuidar de su huerto por las mañanas: “Tengo un pequeño huerto con hortalizas detrás de casa y me levantó pronto para regarlo y plantar”. “Aquí en el hospital las tardes se me hacen eternas, sobre todo cuando mi mujer se marcha y Mariano se duerme o se va a pasear”.

 

VALORACIÓN INICIAL DE ENFERMERÍA:

Alergias conocidas: No conocidas.

Antecedentes patológicos de interés:

• Antecedentes médicos: crisis epilépticas generalizadas tónico-clónicas, HTA, dislipemia, síndrome depresivo, lesión isquémica crónica de núcleo caudado ramificado.
• Antecedentes quirúrgicos: PTR izquierda, prostatectomía radical, hernia inguinal bilateral.

Signos vitales:

• T.A (sentado) brazo derecho: 107/55 mmHg.
• T.A (sentado) brazo izq.: 102/55 mmHg.
• Frecuencia cardíaca: 62x’ rítmico.
• Frecuencia respiratoria: 22 resp/min.
• Saturación O²: 93%.
• Temperatura axilar: 36,3ºC.
• Norton: 14 (riesgo evidente de UPP).
• Barthel: 25 (dependencia severa).

Exploración física:

• Peso: 80 Kg.
• Talla: 180cm.
• IMC: 24 ’69 (normal).

Medicación:

• Escitalopram.
• Lactulosa.
• Mastical.
• Forsteo.
• Acetilsalicílico ácido.
• Simvastatina.
• Enoxaparina.
• Omeprazol.
• Lorazepam.
• Paracetamol.
• Metamizol magnésico.
• Metoclopramida.
• Captopril.

 

VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

• Respirar normalmente.

Manifestaciones de independencia: Nunca ha fumado.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos a considerar: No se observan.

• Comer y beber adecuadamente.

Manifestaciones de independencia: No consume alcohol. “Suelo beber un vaso de agua con el desayuno y dos con la comida y la cena (1’65 litros aproximadamente). Normalmente como un plato de verdura y otro de pescado o de carne, […] intento comerme una manzana de postre todos los días. Para cenar con una tortilla o una ensalada tengo bastante”.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos a considerar: “[…] la fruta no me gusta mucho”. Su mujer le alcanza la bandeja de la comida, pero es él quién se acerca los alimentos a la boca y quién los pela, a pesar de la fractura.

• Eliminar por todas las vías corporales.

Manifestaciones de independencia: Es continente. Orina de 4 a 5 veces al día.

Manifestaciones de dependencia: “Nunca he ido muy ligero, voy al baño cada dos días y me cuesta un poco”. En el hospital ha sido necesario administrarle enemas en varias ocasiones.

Datos a considerar: No se observan.

• Moverse y mantener posturas adecuadas.

Manifestaciones de independencia: No se observan.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos a considerar: A la hora de las movilizaciones Santos se muestra colaborador y dispuesto a ayudar. La cama lleva barandillas y triángulo.

• Dormir y descansar.

Manifestaciones de independencia: “Duermo bien, no necesito pastilla […] En casa me gusta acostarme pronto (22:00 h) y levantarme temprano (6:30 h) para ir al huerto. Me levanto descansado.”

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos a considerar: “[…] me echo una cabezadita después de comer”. “[…] estos días en el hospital parece que me desvelo un poco a mitad noche, aunque vuelvo a coger el sueño rápido”.

• Escoger la ropa adecuada. Vestirse y desvestirse.

Manifestaciones de independencia: No se observan.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos a considerar: Lleva el pijama del hospital.

• Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales adecuando la ropa y modificando el ambiente.

Manifestaciones de independencia: Le pidió a su mujer que le trajera una bata de casa: “Soy friolero y cuando me despierto y cuando anochece siempre noto un poco de fresco”.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos a considerar: No se observan.

• Mantener la integridad de la piel y la higiene corporal.

Manifestaciones de independencia: Su mujer le ayuda a afeitarse y le pone colonia y crema hidratante.

Manifestaciones de dependencia: Presenta rojeces en el sacro y una pequeña flictena en la parte inferior de la espalda.

Datos a considerar: Los auxiliares de enfermería le asean todas las mañanas.

• Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas.

Manifestaciones de independencia: No se observan.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos a considerar: Las barandillas de la cama están subidas cuando no está acompañado.

• Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones.

Manifestaciones de independencia: Se muestra colaborador e interesado en la conversación. Mantiene muy buena relación con su hermana, su cuñado y sus tres sobrinos. Se ha hecho muy amigo de su compañero de habitación: “He tenido mucha suerte con el compañero, tener que estar todo el día en la cama es aburrido, pero por lo menos puedo hablar con él”.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos a considerar: Vive con su mujer. No tiene hijos. Su mujer está con él todas las mañanas y una gran parte de la tarde. Sus otros familiares van a verle casi todos los días en el horario de visitas.

• Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias.

Manifestaciones de independencia: Se muestra capaz de afrontar su situación actual. “[…] a ver si la semana que viene puedo irme ya a casa”.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos a considerar: No se observan.

• Ocuparse de algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal.

Manifestaciones de independencia: “Tengo un pequeño huerto con hortalizas detrás de casa y me levanté pronto para regar y plantar”.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos a considerar: No se observan.

• Participar en actividades recreativas.

Manifestaciones de independencia: Le gusta ver los telediarios, jugar a las cartas con su familia todas las tardes y cuidar de su huerto por las mañanas.

Manifestaciones de dependencia: “Aquí en el hospital las tardes se me hacen eternas, sobre todo cuando mi mujer se marcha y Mariano se duerme o se va a pasear”.

Datos a considerar: No se observan.

• Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar los recursos disponibles.

Manifestaciones de independencia: Conoce las intervenciones que le han realizado y sus resultados, así como las posibilidades de recuperación. Se interesa por conocer las novedades respecto a su diagnóstico y cuidados, y realiza los ejercicios que se le recomiendan para ejercitar las articulaciones dañadas: “Hace dos días casi no podía mover el brazo de arriba a abajo pero ahora yo creo que ya no tengo ningún problema”.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos a considerar: No se observan.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA¹

1. 00015 Riesgo de estreñimiento r/c actividad física insuficiente (área de fuerza física).
2. 00047 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c inmovilización (área de fuerza física).
3. 00097 Déficit de actividades recreativas r/c entorno con pocas o ninguna posibilidad de distracción o entretenimiento m/p verbalización del paciente (área de conocimiento).

RELACIÓN NANDA NIC NOC^2,3:

00015 Riesgo de estreñimiento r/c actividad física insuficiente (área de fuerza física).

Objetivo final: el paciente mantendrá su patrón de defecación.

Objetivos específicos:

• El paciente avisará siempre que tenga ganas de defecar.
• El paciente realizará ejercicios de contracción de la musculatura abdominal.

NOC:

0501 Eliminación intestinal.

1608 Control de síntomas.

NIC:

0450 Manejo del estreñimiento/impactación.

0430 Manejo intestinal.

0440 Entrenamiento intestinal.

1400 Manejo del dolor.

• Actividades:
• Se le colocará la cuña al paciente cuanto antes siempre que lo pida.
• Se fomentará la ingesta de líquidos.
• Se fomentará la ingesta de una dieta rica en fibra.
• Se administrarán enemas y/o laxantes siempre que sea necesario.
• Se registrarán las características y frecuencia de las deposiciones.
• Se vigilará que el usuario realice ejercicios de contracción de la musculatura abdominal.

 

00047 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c inmovilización (área de fuerza física).

Objetivo final: El usuario mantendrá la integridad cutánea.

Objetivos específicos:

• El usuario colaborará siempre que se le realicen cambios posturales.
• El usuario avisará cuando tenga ganas de orinar o defecar.
• El usuario comunicará cualquier dolor que aparezca en las zonas afectadas.

NOC:

1902 Control del riesgo.

1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

NIC:

1750 Cuidado perineal.

3540 Prevención de úlceras por presión.

3590 Vigilancia de la piel.

• Actividades:
• Realizar cambios posturales cada 2 horas durante el día y cada 4 horas durante la noche.
• Valorar el estado de la piel en el aseo diario, haciendo hincapié en las prominencias óseas.
• Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.
• Eliminar la humedad excesiva de la piel causada por la transpiración.
• Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas.
• Vigilar las fuentes de presión y fricción.
• No masajear sobre las zonas que presenten flictenas o cualquier otro tipo de lesión.

 

00097 Déficit de actividades recreativas r/c entorno con pocas o ninguna posibilidad de distracción o entretenimiento m/p verbalización del paciente (área de conocimiento).

Objetivo final: El paciente realizará actividades lúdicas durante su estancia en la unidad de traumatología del hospital San Jorge de Huesca.

Objetivos específicos:

• En el plazo de 5 días el paciente planeará las actividades lúdicas que quiere realizar, siempre teniendo en cuenta su situación actual.
• El paciente mantendrá las actividades lúdicas elegidas durante su estancia en el hospital San Jorge.

NOC:

0116 Participación en juegos.

1503 Implicación social.

1604 Participación en actividades de ocio.

NIC:

4310 Terapia de actividad.

4430 Terapia de juegos.

5360 Terapia de entretenimiento.

5900 Distracción.

• Actividades:
• En la primera sesión junto al paciente identificamos sus gustos e intereses mediante un listado de actividades que puede realizar en su situación actual.
• Durante la primera semana el equipo de enfermería fomentará un ambiente adecuado para el ocio.
• Durante la primera semana el paciente planificará las actividades lúdicas y los periodos de descanso a lo largo de una jornada.
• Durante la estancia del paciente en la cuarta planta del hospital fomentaremos la continuidad de las actividades elegidas por el usuario, así como la elección de nuevas actividades por las que se sienta interesado.

 

CONCLUSIÓN

Gracias al plan de cuidados de enfermería, el paciente logró mantener la integridad de su piel y su patrón de deposiciones habitual. Además, estuvo entretenido durante el tiempo de su ingreso.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación. 2015-2017. Barcelona: Elsevier; 2015.
2. Moorhead S, Johnson M, Maas M.L, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5a Edición. Madrid: Elsevier; 2014.
3. Bulechek G.M, Butcher H.K, Dochterman JM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6a Edición. Madrid: Elsevier; 2014.