Enfermería

Plan de cuidados de enfermería en una paciente centenaria con úlcera por presión de grado IV y deterioro cognitivo severo

26 septiembre 2026

Nº de DOI:10.34896/RSI.2026.91.19.002

AUTORES

Santiago Antón Hernández. Grado de Enfermería, Universidad San Jorge, Villanueva de Gállego, Zaragoza, España.
Marina Hernández Díaz. Grado de Enfermería, Universidad San Jorge, Villanueva de Gállego, Zaragoza, España.
Nerea Anadón Mayoral. Grado de Enfermería, Universidad San Jorge, Villanueva de Gállego, Zaragoza, España.
Roberto García Cavero. Grado de Enfermería, Universidad San Jorge, Villanueva de Gállego, Zaragoza, España.
Alejandro Campos Oteo. Grado de Enfermería, Universidad San Jorge, Villanueva de Gállego, Zaragoza, España.

RESUMEN

Se presenta el caso clínico de una paciente de 100 años derivada de una residencia sociosanitaria e ingresada en el servicio de Medicina Interna por una úlcera por presión (UPP) de grado IV sobreinfectada en la región sacra y glúteo derecho, asociada a un deterioro cognitivo severo.

En la valoración de enfermería al ingreso, estructurada bajo el modelo de las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson, se evidenció un estado de vulnerabilidad extrema caracterizado por una dependencia funcional total (Índice de Barthel de 0), un riesgo muy alto de desarrollo de nuevas lesiones cutáneas (escala de Norton de 7), malnutrición severa (escala MNA de 3) y un dolor agudo severo (puntuación de 8/10 en la escala de Wong-Baker).

Con el objetivo de guiar el plan terapéutico de forma científica, se elaboró un Proceso de Atención de Enfermería individualizado basado en la taxonomía NANDA-I, NOC y NIC, priorizando tres diagnósticos enfermeros: riesgo de deterioro de la integridad tisular, dolor agudo y disposición para mejorar el afrontamiento familiar.

En la fase de ejecución, se aplicó un tratamiento antibiótico dirigido con Ertapenem tras aislarse Escherichia coli BLEE en el lecho de la úlcera, coordinado con una terapéutica tópica local dinámica y desbridamiento cortante periódico. Para el manejo integral del dolor, se pautó analgesia preventiva con cloruro mórfico intravenoso previa a las curas locales y se complementó con la intervención no farmacológica de contacto físico intencionado. Simultáneamente, se instruyó a la familia en técnicas de movilización segura y prevención ambiental.

La evaluación final demostró una evolución altamente favorable con la granulación progresiva de la lesión, el control efectivo de la sobreinfección, la remisión significativa del dolor y la capacitación e implicación total de la familia en los cuidados transicionales.

PALABRAS CLAVE

Úlcera por presión, anciano de 80 o más años, proceso de atención de enfermería, dolor agudo, planificación de atención al paciente; demencia.

ABSTRACT

This case report describes a 100-year-old female patient referred from a long-term care facility and admitted to the Internal Medicine ward due to a superinfected grade IV pressure injury in the sacral and right gluteal region, associated with severe cognitive impairment. During the initial nursing assessment, structured under Virginia Henderson’s 14 basic needs framework, extreme vulnerability was evidenced by total functional dependence (Barthel Index score of 0), a very high risk of pressure injury development (Norton Scale score of 7), severe malnutrition (MNA score of 3), and severe acute pain (Wong-Baker FACES Pain Rating Scale score of 8/10). To guide the therapeutic plan scientifically, an industrialized Nursing Care Process was developed based on NANDA-I, NOC, and NIC taxonomies, prioritizing three nursing diagnoses: risk for impaired tissue integrity, acute pain, and readiness for enhanced family coping. In the implementation phase, targeted intravenous antibiotic therapy with Ertapenem was administered after Escherichia coli ESBL was isolated from the ulcer bed, coordinated with a dynamic local topical treatment and periodic sharp debridement. For comprehensive pain management, preventive analgesia with intravenous morphine bolus was scheduled prior to local wound dressing and supplemented with the non-pharmacological intervention of intentional physical touch. Simultaneously, the family was educated on safe mobilization techniques and environmental prevention. The final evaluation demonstrated a highly favorable outcome with progressive wound granulation, effective control of the infection, significant pain reduction, and full engagement of the family in transitional care.

KEY WORDS

Pressure ulcer, aged, 80 and over, nursing process, acute pain, patient care planning, dementia.

INTRODUCCIÓN

El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) se define como un método racional y sistemático de planificación y proporción de asistencia de enfermería individualizada. Este método destaca por ser dinámico, flexible, interactivo, universal y centrado en la consecución de objetivos sobre una base teórica sólida.

Mediante la aplicación del método científico en la práctica asistencial, se establece un sistema estructurado de cuidados centrado en las respuestas humanas, tratando al paciente como un individuo único. Esto implica que la atención enfermera se enfoque de forma específica en el sujeto y no solo en su enfermedad. El uso de esta metodología científica proporciona a la práctica clínica un carácter disciplinar, facilitando que los cuidados se realicen de manera dinámica, deliberada, consciente, racional, lógica y sistematizada.

Para estructurar de manera eficaz y cubrir de forma integral las necesidades del paciente, la familia y la comunidad, el PAE se divide en cinco fases consecutivas e interrelacionadas: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación. En la primera etapa, se realiza la recogida y análisis sistemático de datos relevantes sobre la salud del paciente y su entorno. Posteriormente, en la fase diagnóstica, se analizan los datos para identificar con precisión los problemas de salud reales o potenciales. La planificación permite establecer los objetivos (NOC) y las intervenciones (NIC) individualizadas y de calidad, acordes con las capacidades y medios disponibles. Finalmente, la ejecución pone en práctica las intervenciones planificadas para su posterior registro, mientras que la evaluación determina la eficacia del plan de cuidados comparando los resultados obtenidos con los objetivos establecidos.

La aplicación de esta metodología es de vital importancia en el abordaje de pacientes de alta complejidad clínica, como es el caso de los adultos mayores institucionalizados de edad avanzada que presentan pérdida de la integridad tisular. Las úlceras por presión (UPP) de grado IV representan una de las complicaciones más graves, caracterizadas por necrosis blanda, sobreinfección y dolor severo, lo que compromete drásticamente la calidad de vida y el bienestar general del paciente. En este perfil de paciente centenario, la coexistencia de factores como la inmovilidad absoluta, el deterioro cognitivo y el riesgo de malnutrición exigen una valoración enfermera integral y sistemática, estructurada bajo el marco teórico de las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson¹ y apoyada en el uso de taxonomías estandarizadas NANDA-I, NOC y NIC². Esta aproximación holística e interprofesional no solo optimiza la cicatrización de las lesiones físicas y el control del dolor, sino que se erige como un pilar fundamental para guiar el aprendizaje y la implicación de la familia en el cuidado continuo.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se presenta el caso clínico de una paciente mujer de 100 años de edad, viuda y jubilada, de nacionalidad española y residente en un centro sociosanitario de la provincia de Zaragoza. Como antecedentes médicos de interés en su historia clínica, la paciente presenta diagnóstico de hipertensión arterial (HTA), bronquitis de repetición y deterioro cognitivo de etiología no especificada. No constan hábitos tóxicos (no fumadora), alergias medicamentosas conocidas salvo al metamizol, ni antecedentes familiares de relevancia clínica.

La paciente acudió el 4 de febrero de 2025 al servicio de urgencias del Hospital Royo Villanova derivada desde su centro sociosanitario de origen, siendo trasladada por una de sus cuidadoras habituales ante un empeoramiento progresivo de su estado basal general y la tórpida evolución de una úlcera por presión (UPP). En la exploración física inicial realizada en el área de triaje, la paciente ingresó consciente, pero desorientada en tiempo y espacio (situación crónica compatible con su deterioro cognitivo), eupneíca en reposo, normohidratada, normocoloreada y con constantes vitales estables. El abdomen se mostró anodino, sin signos patológicos a la palpación. Sin embargo, la paciente se encontraba visiblemente alterada y con una marcada agitación psicomotriz reactiva a un intenso dolor localizado, por lo que requirió la administración inmediata de analgesia de rescate para paliar su sufrimiento.

A la inspección cutánea detallada, se observó una UPP de grado IV con unas dimensiones de 6 x 4 cm localizada en la región sacra y el glúteo derecho. La lesión presentaba un aspecto clínico muy desfavorable, caracterizado por abundante necrosis blanda, tejido sobreinfectado con inflamación activa de la piel perilesional, un olor muy fétido y la presencia de un exudado oscuro que drenaba activamente al aplicar presión directa sobre la zona. En los registros de atención primaria constaba que su médico de cabecera había pautado previamente curas locales con hidrogel (Intrasite) y apósito de espuma de poliuretano (Allevyn), insistiendo firmemente a la institución en la realización de cambios posturales frecuentes. Además, ante la sospecha de sobreinfección bacteriana, la paciente había completado una pauta de tratamiento antibiótico oral con levofloxacino de 500 mg cada 24 horas durante la última semana, sin que se registrara respuesta terapéutica ni mejoría de la lesión. Ante la imposibilidad de proporcionarle en la residencia los complejos cuidados tópicos que requería la herida y su mala evolución clínica, se procedió a su ingreso hospitalario definitivo en la planta de Medicina Interna.

Una vez encamada en la planta de hospitalización, se procedió a realizar la anamnesis y entrevista clínica semiestructurada. Dada la limitación comunicativa de la paciente secundaria a su demencia, se requirió la presencia y colaboración indispensable de su hija y de una de sus cuidadoras de referencia de la residencia para la recopilación precisa de los datos. En el momento del ingreso, la paciente refería un dolor agudo severo derivado de la infección de la lesión sacra y malestar generalizado provocado por la incomodidad física en cualquier postura y la limitación para la movilidad. Su tratamiento farmacológico activo domiciliario habitual incluía: rabeprazol, nistatina, calciferol, indapamida, bisoprolol, nicardipino, tramadol, paracetamol, quetiapina, lormetazepam, mirtazapina, y terapia inhalatoria con salmeterol y fluticasona.

Respecto a su estado funcional básico, la familia y las cuidadoras refirieron que, si bien la paciente mantenía una deglución eficaz sin episodios de disfagia activa, presentaba una dependencia total para la realización de la mayoría de las actividades básicas de la vida diaria (ABVD). No obstante, por motivos de seguridad clínica y dada su condición de desorientación, tras la valoración conjunta de enfermería se solicitó una dieta de textura adaptada para disfagia y se coordinó con el personal técnico en cuidados auxiliares de enfermería (TCAE) para su asistencia directa en la alimentación y vestido. Por último, se registró que su última ingesta oral había sido a las 9:00 horas del día de su ingreso y que era la primera vez que padecía una lesión cutánea con este nivel de severidad en su historial de salud. Con el fin de monitorizar de forma objetiva la evolución del proceso de cicatrización durante su estancia en la planta, se solicitó el consentimiento verbal a la familiar responsable para realizar el registro fotográfico sistemático de la lesión sacra.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

La valoración de enfermería constituye la primera etapa del Proceso de Atención de Enfermería (PAE), siendo concebida como una fase sistemática y dinámica destinada a recopilar información clínica objetiva y subjetiva para guiar la planificación posterior de los cuidados.

Exploración física y constantes vitales:

A su ingreso en la planta de Medicina Interna, se llevó a cabo una exploración física exhaustiva de la paciente y la determinación de sus constantes vitales basales.

Se registraron los siguientes parámetros: Tensión Arterial (TA) de 117/66 mmHg, Frecuencia Cardiaca (FC) de 95 latidos por minuto, Frecuencia Respiratoria (FR) de 15 respiraciones por minuto, Saturación de oxígeno (SatO₂) del 97% basal y una temperatura corporal de 36,8 ºC.

En el plano somatométrico, se documentaron una talla de 160 cm y un peso de 50 kg, lo que arrojó un Índice de Masa Corporal (IMC) de 19,53 kg/m², situándola dentro del rango de normopeso³ (ANEXO 1).

A la inspección general, se constató la permeabilidad de una vía venosa periférica (VVP) en el antebrazo derecho. El abdomen se mostró blando, depresible y anodino a la palpación, sin signos de irritación peritoneal ni dolor localizado. Durante la exploración cutánea, se identificó una úlcera por presión (UPP) de grado IV, con unas dimensiones de 6 x 4 cm, localizada en la región sacra y el glúteo derecho, de aspecto francamente desfavorable, con abundante esfacelo, tejido necrótico blando, signos evidentes de sobreinfección, inflamación perilesional, exudado oscuro drenante a la presión y un olor fétido intenso. No se realizó auscultación por parte del equipo de enfermería. Por último, se solicitó el consentimiento verbal de la familiar directa de la paciente para realizar un registro fotográfico periódico de la lesión, garantizando así una monitorización visual de la evolución y respuesta al tratamiento local.

Escalas de valoración clínica:

Para objetivar de manera científica el estado multidimensional de la paciente y el impacto del dolor y la inmovilidad, se aplicaron cinco herramientas clínicas validadas:

Escala de Dolor de Wong-Baker: Debido al deterioro cognitivo severo que impedía el uso de la Escala Visual Analógica (EVA), se valoró el dolor en función de la mímica y conducta expresiva facial de la paciente. Se determinó una puntuación de 8 sobre 10, confirmando la presencia de un dolor agudo muy severo⁴ (ANEXO 2).
Índice de Barthel: Aplicado para medir la independencia en las actividades básicas de la vida diaria (ABVD). La paciente obtuvo una puntuación de 0 puntos, lo que refleja un estado de dependencia total para la alimentación, lavado, vestido, eliminación, traslados y deambulación⁵ (ANEXO 3).
Escala de Norton: Utilizada para valorar el riesgo de desarrollo de úlceras por presión. Se registró una puntuación de 7 puntos, lo que clasifica a la paciente en un rango de riesgo muy alto, requiriendo una monitorización cutánea diaria y cambios posturales frecuentes⁶ (ANEXO 4).
Escala de Downton: Empleada para evaluar el riesgo de caídas intrahospitalarias. La puntuación obtenida fue de 8 puntos, lo que evidencia un riesgo alto de caídas e impone la adopción inmediata de barreras de seguridad física⁷ (ANEXO 5).
Mini Nutritional Assessment (MNA): El test de cribado y evaluación nutricional global arrojó una puntuación de 3 puntos, lo que constituye un diagnóstico clínico de malnutrición severa^8,9 (ANEXO 6).

VALORACIÓN DE DATOS SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

La estructuración de las respuestas humanas y las necesidades de la paciente se organizó bajo el marco teórico de Virginia Henderson, identificando áreas de autonomía y de dependencia las cuales se detallan en la Tabla 1¹ (ANEXO 7).

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA, NOC, NIC)

Tras la recogida exhaustiva de los datos clínicos de la paciente centenaria, se procedió a la fase diagnóstica analizando la información para identificar los problemas de salud reales o potenciales que requerían la actuación del equipo de enfermería. Para la formulación de los juicios clínicos se empleó la taxonomía diagnóstica de la NANDA Internacional mediante el formato PES (Problema, Etiología, Signos/Síntomas), utilizando como soporte informático la herramienta ClinicalKey². Posteriormente, se elaboró una planificación de cuidados individualizada y de calidad en función de sus necesidades, definiendo los criterios de resultado (NOC) y las intervenciones específicas (NIC)². A continuación, se detalla el desarrollo narrativo y la evolución clínica de los tres diagnósticos de enfermería prioritarios que guiaron el plan de cuidados durante su estancia hospitalaria.

El primer juicio clínico formulado respondió a la grave pérdida de la integridad de la barrera cutánea localizada en la región sacra y glútea: Riesgo de deterioro de la integridad tisular (00248) manifestado por presión sobre prominencia ósea. Con el propósito de lograr la regeneración celular y tisular de la úlcera sacra y eliminar la sobreinfección local, se estableció el criterio de resultado Curación de heridas: por segunda intención (1103), seleccionando los indicadores de Granulación (110301) y Esfacelos (110313). En la valoración inicial al ingreso, la lesión se encontraba en un estado sumamente desfavorable, objetivado con una puntuación en la escala de Likert de 1 (granulación ausente) y 4 (presencia severa de esfacelos, valorado mediante escala inversa). El objetivo terapéutico planteado fue alcanzar una puntuación esperada de 4 en granulación y de 1 en esfacelos.

Para guiar la consecución de este objetivo, se planificaron las intervenciones NIC de Cuidados de las heridas (3660) y Control de infecciones (6540). En la fase de ejecución, se adoptaron de inmediato medidas de alivio de presión mediante el uso de un colchón antiescaras especial en la cama hospitalaria y la pauta de cambios posturales rigurosos cada 2 horas. Asimismo, se administró el tratamiento antibiótico sistémico pautado por el equipo médico, empleando Ertapenem IV diluido en 100 ml de solución salina fisiológica, tras confirmarse en el cultivo de la lesión un resultado positivo para la bacteria Escherichia coli BLEE, mostrando una excelente respuesta clínica durante todo el ingreso.

La terapéutica tópica local de la úlcera precisó de modificaciones dinámicas durante la estancia según se reevaluaba la evolución de la herida. Inicialmente, se implementó una pauta diaria cada 24 horas consistente en limpieza con Prontosan, realización de curetaje, colocación de carbón Ag, Aquacel Ag, Cutimed absorbente y cobertura con apósito Allevyn. Ante los cambios observados en el lecho de la herida, se modificó la pauta sustituyendo el carbón Ag y el Aquacel Ag por cadexómero yodado, y el Cutimed absorbente por un apósito de alginato, suprimiéndose en ese momento el curetaje. Finalmente, el tratamiento se consolidó cada 48 horas mediante la realización de desbridamiento cortante (empleando cureta y bisturí), limpieza con solución salina, aplicación de calcitrol Ag, alginato para proteger y rellenar la cavidad, protección de los bordes perilesionales, y cobertura final con apósito absorbente y Allevyn.

En la fase de evaluación final, la aplicación sistemática y aséptica de este plan de cuidados dinámico demostró una elevada eficacia clínicamente contrastada. La puntuación obtenida en la escala Likert al alta hospitalaria alcanzó un valor de 4/5 en el indicador de granulación y un valor de 1/5 en el indicador de esfacelos, cumpliendo plenamente con los objetivos propuestos y constatando el control de la infección local (Tabla 2 ANEXO 8). Se determinó la necesidad de dar continuidad a este esquema de curas tópicas en el centro sociosanitario de destino.

La segunda prioridad asistencial se centró en paliar el intenso sufrimiento de la paciente centenaria al ingreso: Dolor agudo (00132) relacionado con agentes lesivos físicos (infección activa de la UPP sacra) manifestado por conducta expresiva. Debido al severo deterioro cognitivo de la paciente, la mímica facial, los gritos constantes y la agitación psicomotriz constituyeron los principales parámetros de valoración de la intensidad álgica. Se estableció el resultado NOC Nivel del dolor (2102) con el indicador específico de Gemidos (210230), partiendo de una valoración inicial de 1 (gemidos y gritos constantes, representando el estado menos deseable) en la escala Likert, con la expectativa de progresar hasta una puntuación esperada de 4 (dolor controlado y ausencia de gestos álgicos al movimiento).

Las intervenciones NIC seleccionadas para dar respuesta a este diagnóstico fueron Administración de medicación (2300) y Contacto (5460). En la ejecución práctica, el esquema analgésico inicial pautado por vía intravenosa incluía paracetamol, metamizol y tramadol en infusión de 100 ml, administrados por enfermería de forma condicional según la sintomatología percibida. Sin embargo, tras objetivar que la paciente continuaba experimentando un dolor insoportable y agitación severa durante la manipulación y realización de las curas locales, el equipo de enfermería dialogó con los facultativos para optimizar la pauta. Se incorporó con éxito la administración de 1/3 de ampolla de cloruro mórfico IV en bolo, infundido estrictamente 5 minutos antes de iniciar cada cura, lo que permitió realizar los desbridamientos y la limpieza de la herida con un adecuado confort clínico. Asimismo, para asegurar el descanso nocturno y paliar la agitación del crepúsculo, se añadió tratamiento con haloperidol en gotas por las noches. Como complemento terapéutico no farmacológico, el personal de enfermería aplicó de manera protocolizada la intervención de contacto físico intencionado, realizando caricias suaves en la cara, brazos y manos de la paciente cuando se encontraba sola o desorientada, logrando calmar su llanto y proporcionarle contención emocional y consuelo en momentos críticos.

Durante la fase de evaluación, el indicador de gemidos progresó de una puntuación inicial de 1/5 a una puntuación final obtenida de 3/5. Aunque no se alcanzó el nivel óptimo previsto de 4/5, la remisión de la agitación psicomotriz y la reducción de las quejas constantes durante el reposo evidenciaron un resultado marcadamente positivo (Tabla 3 ANEXO 9). Se recomendó en su informe de traslado mantener la analgesia pautada previa a las curas en la residencia y continuar con el soporte emocional mediante el acompañamiento táctil regular.

La tercera línea de acción se dirigió al entorno de soporte directo de la paciente, aprovechando sus fortalezas: Disposición para mejorar el afrontamiento familiar manifestado por deseo de mejorar la promoción de la salud (00075). Se definió como resultado NOC la Conducta de favorecimiento de la salud (1602), monitorizada a través del indicador Monitoriza el entorno para detectar riesgos (160202). Se partió de una puntuación inicial en la escala de Likert de 3 (conocimiento moderado de los factores de riesgo), marcando como objetivo alcanzar una valoración esperada de 5 (conocimiento y monitorización excelentes de los riesgos ambientales).

Para estructurar este aprendizaje, se diseñaron las intervenciones NIC de Educación para la salud (5510) y Movilización familiar (7120). Dado que la hija y las cuidadoras habituales poseían experiencia previa en el cuidado diario de la paciente, el plan se desarrolló con gran receptividad y sin incidencias. La enfermería implementó sesiones de educación sanitaria mediante una actividad demostrativa directa a pie de cama, instruyendo a la familia sobre las técnicas correctas de movilización para evitar fuerzas de cizallamiento y tracción sobre la región sacra, así como la importancia de vigilar la humedad y eliminar las arrugas de la ropa de cama para prevenir nuevas lesiones. Ante las dudas expresadas por los familiares sobre la idoneidad de las condiciones estructurales de la residencia actual o la posibilidad de un traslado, se gestionó y ejecutó de forma interprofesional una interconsulta con la trabajadora social del hospital para ofrecerles asesoramiento integral sobre los recursos sociosanitarios disponibles.

En la fase de evaluación, el plan de cuidados familiar cumplió con total éxito los objetivos programados sin requerir modificaciones en su diseño. La puntuación Likert post-intervención ascendió a un nivel óptimo de 5/5 (independencia y compromiso excelente en la prevención de riesgos), demostrando que la familia y cuidadoras integraron de manera efectiva los conocimientos prácticos para la prevención de UPP y la seguridad de la paciente centenaria en su entorno habitual (Tabla 4 ANEXO 10).

DISCUSION-CONCLUSIONES

La hospitalización de pacientes centenarios con pluripatología y dependencia funcional total representa uno de los desafíos más complejos para los equipos de enfermería en la actualidad. El desarrollo de este Proceso de Atención de Enfermería (PAE) estructurado ha demostrado ser una herramienta de incuestionable utilidad clínica para guiar la práctica sistemática y asegurar una respuesta holística ante las complejas necesidades de la paciente geriátrica. En este escenario de extrema vulnerabilidad, la confluencia de la inmovilidad absoluta (Índice de Barthel de 0)⁵ (ANEXO 3) y el riesgo extremo de desarrollar úlceras por presión (escala de Norton de 7)⁶ (ANEXO 4) exigieron un plan de cuidados dinámico, coordinado y estrictamente individualizado.

En el plano de la recuperación de la integridad tisular, la evolución de la UPP de grado IV localizada en la región sacra y glútea evidencia el éxito de combinar la terapéutica sistémica con un abordaje tópico dinámico. La identificación de Escherichia coli BLEE en el cultivo de la lesión requirió la administración dirigida de Ertapenem intravenoso, lo que resultó determinante para frenar la infección local y sistémica. No obstante, el aspecto más relevante de la ejecución fue la flexibilidad del equipo de enfermería al modificar secuencialmente la pauta de curas en función de la evolución del lecho de la herida. Pasar de un esquema inicial agresivo (limpieza con Prontosan, curetaje, carbón Ag, Aquacel Ag y apósito absorbente) a un tratamiento intermedio con cadexómero yodado y alginato, para finalmente consolidar la curación con desbridamiento cortante periódico, calcitrol Ag y apósitos de alginato cubiertos con Allevyn cada 48 horas, demostró que la aplicación de protocolos rígidos resulta insuficiente en lesiones de esta gravedad. Esta aproximación adaptativa permitió que el indicador NOC de granulación mejorara de 1 (ausente) a 4 (abundante) y el de esfacelos descendiera de 4 (severo) a 1 (ninguno) (Tabla 2 ANEXO 8), cumpliendo plenamente con el objetivo clínico de restablecer la viabilidad celular de la herida.

Por otra parte, el manejo del dolor agudo en pacientes con deterioro cognitivo severo y demencia avanzada constituye una de las mayores barreras asistenciales. Ante la incapacidad de la paciente para verbalizar su sufrimiento, la mímica facial y los gritos constantes evaluados mediante la escala de Wong-Baker (puntuación de 8/10)⁴ (ANEXO 2) fueron los únicos indicadores objetivos para guiar la analgesia. La experiencia clínica adquirida en la planta de hospitalización reveló que el esquema analgésico convencional intravenoso (paracetamol, metamizol y tramadol) era insuficiente para paliar el dolor insoportable que la paciente experimentaba durante los procedimientos de desbridamiento y cura de la herida sacra. La intervención de enfermería para concertar con el equipo médico la administración anticipada de un bolo de 1/3 de ampolla de cloruro mórfico intravenoso estrictamente 5 minutos antes de iniciar la manipulación cutánea constituyó un hito crítico en el confort de la paciente. La adición de haloperidol en gotas por las noches no sólo alivió la agitación crepuscular y la desorientación, sino que garantizó un descanso fisiológico reparador. Asimismo, es de destacar el valor de las terapias complementarias no farmacológicas; la intervención NIC de contacto físico intencionado —mediante caricias suaves en rostro, brazos y manos en momentos de soledad o llanto— demostró un notable poder ansiolítico y consolador, reduciendo significativamente la frecuencia de los gemidos, cuya puntuación Likert mejoró de un estado crítico de 1/5 a un valor de 3/5 (Tabla 3 ANEXO 9).

Finalmente, la continuidad de los cuidados tras el alta hospitalaria depende directamente del afrontamiento y capacitación de la familia y cuidadores. El deseo manifiesto de la hija y de las cuidadoras de la residencia por adquirir conocimientos prácticos sobre la prevención de riesgos representó una fortaleza que enfermería capitalizó mediante la educación sanitaria directa. La instrucción práctica a pie de cama empleando actividades demostrativas sobre las técnicas de movilización idóneas para evitar fuerzas de cizallamiento y tracción, junto con la eliminación de la humedad y arrugas de la ropa de cama, permitió alcanzar el nivel de excelencia en el indicador NOC de monitorización del entorno (5/5) (Tabla 4 ANEXO 10). Además, ante la complejidad de la toma de decisiones familiares sobre la idoneidad del entorno físico de la paciente (adaptación en la residencia habitual frente a un eventual traslado de centro), la gestión de una interconsulta con el departamento de trabajo social del hospital ejemplifica la trascendencia del abordaje interprofesional para garantizar una transición segura y coordinada al alta.

La realización y desarrollo del Proceso de Atención de Enfermería (PAE) adaptado al marco de un caso clínico para una paciente centenaria permite extraer las siguientes conclusiones:

La aplicación sistemática de la metodología enfermera estructurada bajo el modelo de las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson constituye el pilar fundamental para garantizar unos cuidados holísticos, seguros e individualizados en pacientes geriátricos de alta complejidad clínica.

El control y la curación de una úlcera por presión de grado IV sobreinfectada por un patógeno multirresistente (Escherichia coli BLEE) se logran mediante una estrecha coordinación interprofesional que combine la antibioterapia sistémica dirigida con una terapia tópica local dinámica y adaptada al lecho celular de la herida en cada fase clínica.

En pacientes con demencia avanzada e incapacidad para la comunicación verbal, resulta imprescindible protocolizar medidas de analgesia preventiva (como la administración de opiáceos en bolo previos a las curas locales) y complementarlas con intervenciones no farmacológicas basadas en el contacto físico intencionado para reducir el dolor agudo y la agitación psicomotriz.

La educación para la salud dirigida a los familiares y cuidadores de referencia, sumada a la movilización de recursos sociosanitarios y de trabajo social, es la estrategia determinante para asegurar la prevención de nuevos riesgos y garantizar la calidad y continuidad de los cuidados transicionales tras el alta hospitalaria.

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ANEXOS

Índice de masa corporal (IMC)³

El Índice de Masa Corporal (IMC) es un indicador internacional estandarizado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para evaluar el estado nutricional y clasificar el peso corporal en adultos. Su cálculo se realiza mediante la relación matemática de dividir el peso del individuo en kilogramos por el cuadrado de su talla en metros (kg/m²).

De acuerdo con los criterios de referencia clínica, los rangos de clasificación se estructuran en: bajo peso (IMC < 18,5 kg/m²), normopeso o peso saludable (IMC entre 18,5 y 24,9 kg/m²), sobrepeso (IMC entre 25,0 y 29,9 kg/m²) y obesidad (IMC ≥ 30 kg/m²⁾).

A partir de los parámetros antropométricos de la paciente registrados durante la exploración física en la consulta de enfermería (peso de 50 kg y talla de 1,60 m), se aplica la fórmula matemática:

IMC = 50 kg / (1.60 m)² = 19.53 kg/m²

Con un resultado final de 19.53 kg/m², la paciente se sitúa en el rango de normopeso, lo que evidencia que, a pesar del riesgo nutricional detectado, la constitución física basal de la paciente se encuentra en rangos fisiológicos, sin presentar estados de caquexia extrema o sobrepeso que actúen como factores de riesgo mecánicos o metabólicos adicionales para la cicatrización tisular de la región sacra.

Escala de dolor Wong Baker⁴

Esta herramienta está indicada para la valoración del dolor en pacientes con limitaciones en la comunicación verbal o compromiso cognitivo severo, basando su puntuación en la observación directa de la mímica facial.

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En el caso de la paciente, ante su incapacidad para emplear la escala EVA, se registró una puntuación de 8 sobre 10 (dolor severo). Esta valoración se sustentó en una mímica facial de sufrimiento constante, agitación psicomotriz reactiva a la movilización, llanto y quejas sonoras intensas durante el reposo, que se exacerbaban críticamente ante la palpación o cura tópica de la lesión sacra.

Índice de Barthel (Actividades Básicas de la Vida Diaria – ABVD)⁵

Escala multidimensional que evalúa el nivel de autonomía del paciente para realizar diez actividades cotidianas básicas, otorgando una puntuación máxima de 100 puntos (independencia total) y clasificando las puntuaciones inferiores a 20 como dependencia total. La paciente obtuvo una puntuación de 0 puntos (dependencia total). Este resultado constata que requiere asistencia física completa y directa para la alimentación, el aseo general, el lavado, el vestido, el arreglo personal, los traslados cama-sillón, la deambulación, subir/bajar escalones y la higiene urinaria y fecal (al presentar incontinencia doble resuelta mediante el uso continuo de pañal absorbente).

Escala de Norton (Riesgo de UPP)⁶

Instrumento que valora el riesgo de deterioro de la integridad cutánea evaluando cinco parámetros fundamentales: estado físico general, estado mental, actividad, movilidad e incontinencia, con un rango de puntuación de 5 a 20 (donde una puntuación de 5 a 9 indica riesgo muy alto). La paciente obtuvo una puntuación de 7 puntos (riesgo muy alto). La puntuación se determinó por la confluencia de un estado físico regular (2 puntos), un estado mental confuso crónico secundario a demencia (2 puntos), actividad física limitada a estar encamada (1 punto), inmovilidad total (1 punto) e incontinencia urinaria y fecal doble (1 punto).

Escala de Downton (Riesgo de Caídas)⁷

Escala observacional que evalúa el riesgo de caídas intrahospitalarias analizando cinco factores de riesgo: caídas previas, toma de medicamentos de riesgo, déficit sensorial, estado mental y características de la deambulación. Una puntuación igual o mayor a 3 puntos indica riesgo alto de caídas. La paciente obtuvo una puntuación total de 8 puntos (riesgo alto de caídas). Los factores de riesgo que determinaron esta cifra fueron la desorientación mental por deterioro cognitivo (1 punto), la deambulación imposible por inmovilidad (1 punto), la presencia de déficit sensorial visual y auditivo (1 punto) y el uso activo de fármacos con efecto sedante, hipotensor y analgésico incluidos en su tratamiento habitual (5 puntos).

Mini Nutritional Assessment (MNA)^8,9

Herramienta de cribado y evaluación nutricional en el paciente geriátrico que analiza la ingesta, pérdida de peso, movilidad, estrés agudo, problemas neuropsicológicos e IMC. Una puntuación de cribado de 11 puntos o menos indica sospecha de malnutrición, requiriendo evaluación completa. La paciente obtuvo una puntuación total de 3 puntos (malnutrición severa). Este estado nutricional deficiente se asocia directamente a una disminución severa de la ingesta en los últimos tres meses por anorexia moderada, demencia avanzada con desorientación, inmovilidad total y el estrés metabólico derivado de la infección activa de la UPP grado IV.

Tabla 1. Valoración de las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson¹

RESPIRACION NORMAL	No alterada. Independiente.
ALIMENTACION E HIDRATACION ADECUADA	Alterada. Dependiente total. Incapacidad absoluta para alimentarse o hidratarse de forma autónoma debido a su demencia, presentando rechazo ocasional de las tomas. Requiere dieta de textura adaptada para disfagia y asistencia total.
ELIMINACIÓN DE LOS DESECHOS CORPORALES	No alterada. Dependiente total. Funciones urinaria y fecal biológicamente conservadas. Sin embargo, a causa de la inmovilidad física y el deterioro cognitivo, la eliminación se realiza exclusivamente sobre pañal absorbente.
MOVERSE Y MANTENER POSTURA ADECUADA	Alterada. Dependiente total. Limitación total de la movilidad física activa. Permanece encamada las 24 horas del día sin posibilidad de realizar cambios posturales o transferencias de forma autónoma.
SUEÑO Y DESCANSO	Alterada. Dependiente parcial. Presenta insomnio de conciliación recurrente y episodios de agitación psicomotriz nocturna relacionados con el dolor severo de la UPP. Precisa somníferos pautados para descansar.
USO DE PRENDAS DE VESTIR ADECUADAS: VESTIR Y DESVESTIRSE ADECUADAMENTE	Alterada. Dependiente total. Incapacidad para vestirse de manera independiente o colaborar en la colocación de sus prendas secundaria a su inmovilidad y falta de comprensión de órdenes.
MANTENIMIENTO DE LA TEMPERATURA CORPORAL	No alterada. Independiente.
MANTENIMIENTO DE LA HIGIENE CORPORAL Y EL PEINADO	Alterada. Dependiente total. Incapacidad física para realizar su aseo personal. Presenta una úlcera por presión (UPP) de grado IV (6 x 4 cm) en la región sacra y glútea con necrosis, sobreinfección, dolor severo y exudado fétido. Pérdida de percepción de su propio olor.
PREVENCIÓN DE LOS PELIGROS AMBIENTALES	Alterada. Dependiente total. Desorientación crónica en tiempo y espacio derivada de su demencia. No reconoce peligros y presenta un riesgo muy alto de caídas al girar sobre sí misma si no están las barandillas mecánicas de la cama elevadas.
COMUNICACIÓN	Alterada. Dependiente total. Grave compromiso del lenguaje verbal por su demencia. Incapaz de vocalizar adecuadamente o expresar con palabras el dolor. Emite gemidos y quejas sonoras que aumentan de intensidad para demandar atención.
VIVIR SEGÚN SUS VALORES Y CREENCIAS	No alterada. Independiente.
TRABAJAR DE FORMA QUE PROPORCIONE SATISFACCIÓN	No alterada. Independiente.
PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS	Desconocida. Se desconocen sus hábitos de ocio o círculos relacionales previos en la residencia sociosanitaria debido a las limitaciones de la anamnesis.
APRENDER Y SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE PERMITA UN DESARROLLO DE SALUD NORMAL	Alterada. Dependiente. Su deterioro cognitivo anula la capacidad de aprender técnicas de autocuidado. En contraposición, su familia directa muestra una excelente disposición para ser instruida en las movilizaciones y curas de la paciente.

Tabla 2. Plan de cuidados para riesgo de infección²

DIAGNÓSTICO NANDA	Riesgo de deterioro de la integridad tisular (00248) manifestado por presión sobre prominencia ósea.
RESULTADO NOC	Curación de heridas: por segunda intención (1103).
INDICADORES	• 110301: Granulación. • 110313: Esfacelos (escala inversa).
ESCALA LIKERT	Valoración Inicial (Pre-intervención): Granulación: 1/5 (Ausente). Esfacelos: 4/5 (Severo). Valoración Final (Post-intervención): Granulación: 4/5 (Abundante). Esfacelos: 1/5 (Ninguno).
INTERVENCIONES NIC	Cuidados de las heridas (3660) y Control de infecciones (6540).
ACTIVIDADES CLAVE	• Retirar apósitos con técnica aséptica, valorar la evolución de la lesión (dimensiones, lecho de esfacelos, exudado purulento, olor) y registrar cambios periódicos. • Implementar un tratamiento tópico dinámico: limpieza con Prontosan, desbridamiento cortante periódico, uso secuencial de carbón Ag/cadexómero yodado/calcitrol Ag, apósito de alginato y cobertura con Allevyn. • Aplicar medidas mecánicas estrictas de alivio de presión: uso de colchón de aire alternante y realización rigurosa de cambios posturales cada 2 horas en planta.

Tabla 3. Plan de cuidados para el dolor agudo²

DIAGNÓSTICO NANDA	Dolor agudo (00132) relacionado con agentes lesivos físicos (infección activa de UPP sacra grado IV) manifestado por conducta expresiva (mímica facial y agitación).
RESULTADO NOC	Nivel del dolor (2102).
INDICADORES	• 210230: Gemidos.
ESCALA LIKERT	Valoración Inicial (Pre-intervención): Gemidos: 1/5 (Gritos y quejas constantes). Valoración Final (Post-intervención): Gemidos: 3/5 (Quejas leves intermitentes a la manipulación).
INTERVENCIONES NIC	Administración de medicación (2300) y Contacto (5460).
ACTIVIDADES CLAVE	• Seguir de manera rigurosa la regla de los seis correctos para la administración de la analgesia IV prescrita (paracetamol, metamizol, tramadol e inducción de haloperidol nocturno). • Administrar analgésicos de rescate de acción rápida (1/3 ampolla de cloruro mórfico IV en bolo) estrictamente 5 minutos antes de iniciar el desbridamiento o cura local. • Utilizar el contacto físico intencionado (sostener la mano de la paciente, caricias suaves en cara y brazos) cuando esté sola o desorientada para calmar el llanto y brindar contención emocional.

Tabla 4. Plan de cuidados para el Riesgo de síndrome postraumático²

DIAGNÓSTICO NANDA	Disposición para mejorar el afrontamiento familiar manifestado por deseo de mejorar la promoción de la salud.
RESULTADO NOC	Conducta de favorecimiento de la salud (1602).
INDICADORES	• 160202: Monitoriza el entorno para detectar riesgos.
ESCALA LIKERT	Valoración Inicial (Pre-intervención): Monitorización de riesgos: 3/5 (Moderado). Valoración Final (Post-intervención): Monitorización de riesgos: 5/5 (Excelente).
INTERVENCIONES NIC	Educación para la salud (5510) y Movilización familiar (7120).
ACTIVIDADES CLAVE	• Establecer una relación de confianza con la hija y cuidadoras, identificando sus conocimientos previos y sus fortalezas para el cuidado continuado. • Impartir educación sanitaria mediante actividades demostrativas directas a pie de cama sobre la movilización correcta para evitar fuerzas de cizallamiento y la eliminación de la humedad o arrugas en la ropa de cama. • Coordinar y realizar interconsulta con la trabajadora social del hospital para asesorar a la familia sobre los recursos residenciales y ayudas sociosanitarias idóneas.