AUTORES
- Sandra Sánchez Acero. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
RESUMEN
Mujer de 22 años que acude a urgencias por dolor cervical tras accidente de tráfico por colisión frontal y trasera con vehículo parado. La paciente viajaba como conductora, llevaba cinturón de seguridad. No refiere TCE ni pérdida de consciencia. No refiere colisión frontal torácica contra el volante. No refiere dolor en otras estructuras óseas. Ha salido por su propio pie. No presenta disnea ni dolor abdominal. No refiere hematuria.
PALABRAS CLAVE
Accidente de tráfico, enfermería, NANDA, NOC, NIC.
ABSTRACT
A 22-year-old woman came to the emergency department for cervical pain after a head-on and rear-end collision with a stationary vehicle. The patient was a driver and was wearing a seat belt. She did not report TBI or loss of consciousness. No frontal thoracic collision with the steering wheel. No pain in other bone structures. She left on her own feet. No dyspnea or abdominal pain. No hematuria.
KEY WORDS
Traffic accidents, nursing, NANDA, NOC, NIC.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Antecedentes personales
- Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.
- Datos Clínicos: No refiere antecedentes medicoquirúrgicos de interés.
- FUR hace 4 semanas.
- Medicación actual: No precisa tratamiento de forma habitual.
Pruebas complementarias
- Rx columna cervical AP y LA: Rectificación de la lordosis cervical.
- Rx antebrazo AP y LAT sin alteraciones óseas agudas.
Actividad asistencial:
- Buen estado general. Exploración neurológica normal. Consciente, orientada, perceptiva y receptiva.
- Normocoloreada y normohidratada. Eupneica.
- AC: ruidos cardiacos rítmicos.
- AP: murmullo vesicular conservado, sin ruidos patológicos sobreañadidos.
- Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación. No se palpan masas ni megalias. Sin signos de irritación peritoneal. Peristaltismo conservado. Succión birreal negativa.
- EEII: Sin dolor a la palpación de estructuras óseas. No presenta edemas ni signos de TVP
Cintura escapular y pelvianas estables, no dolorosas a la palpación ni movilidad de las mismas.
EESS: leve dolor a nivel del antebrazo derecho. Sin alteraciones de las articulaciones de codo, muñeca. - Tórax: No presenta dolor a la palpación ni espontánea de estructuras óseas. No presenta crepitación costal.
- No dolor esternal. Sin presencia de hematomas ni equimosis.
- C vertebral: Apófisis espinosa alineadas no dolorosas a la palpación. Sin dolor a la palpación de musculatura paravertebral salvo a nivel cervical. Movilidad cervical débilmente dolorosa. Movilidad resto del tronco normal.
- Neuro: GSC 15. Sin focalidad de PC. No meningismo. Fuerza y sensibilidad conservada.
- Tensión arterial: 108/79 mmHg.
- Frecuencia cardiaca: 85 p.p.m.
- Temperatura: 36.5º C.
- Saturación de oxígeno: 98%.
VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON
Necesidad de respiración normalmente.
Control saturación de oxígeno 98%. Eupneico.
Necesidad de comer y beber adecuadamente.
En su día a día la paciente consume todo tipo de alimentos.
Necesidad de eliminar para todas las vías corporales
Ritmo de deposiciones sin alteraciones. Diuresis sin alteraciones.
Necesidad de moverse y mantener posturales adecuadas.
La paciente es autónoma hasta la caída, posteriormente precisa la ayuda parcial para ciertas actividades.
Necesidad de dormir y descansar.
Descansa 7 – 8 horas diarias.
Necesidad de escoger la ropa adecuada. Vestirse y desvestirse.
Autónoma en su día a día.
Necesidad de mantener la temperatura dentro de los límites normales adecuando la ropa y modificando el ambiente.
Normotermia.
Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.
Aspecto limpio y aseado. No hay alteraciones de la integridad cutánea.
Necesidad de evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personales.
Consciente y orientada. Camina sin ningún tipo de apoyo en su vida diaria.
Necesidad de comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones.
Se expresa con normalidad, comprende la información que se le da.
Necesidad de vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias.
No se observan alteraciones.
Necesidad de ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal.
Estudia en la universidad.
Necesidad de participar en actividades recreativas.
Usuaria de internet y redes sociales.
Necesidad de aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad la curiosidad que conduce a un desarrollo personal y a utilizar los recursos disponibles.
La paciente hace preguntas sobre los cuidados que requiere.
DIAGNÓSTICOS ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC
NANDA: 00148 Temor relacionado con accidente de tráfico manifestado por la reducción de la seguridad en ella misma al volante.
NOC: 1404 Control del miedo.
NIC: 5230 Aumentar el afrontamiento.
Actividades:
- Confrontar los sentimientos ambivalentes del paciente.
- Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre la situación estresante.
NANDA: 00132 Dolor agudo relacionado con agente de lesiones físicas manifestado por el posicionamiento para aliviar el dolor.
NOC: 1605 Control del dolor.
NIC: 1400 Manejo del dolor.
Actividades:
- Valoración del dolor.
- Administrar analgésicos para aliviar el dolor.
- Enseñar los principios del manejo del dolor.
NANDA: 00096 Deprivación del sueño relacionado con de pesadillas sobre accidentes de tráfico manifestado por somnolencia diurna y cansancio.
NOC: 0003 Descanso.
NIC: 1850 Fomentar el sueño.
Actividades:
- Determinar el esquema sueño/vigilia del paciente.
- Animar al paciente a que establezca una rutina a la hora de irse a la cama para facilitar la transición del estado de vigilia al de sueño.
- Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperaturas, colchón y cama) para favorecer el sueño.
CONCLUSIONES
Dada la buena evolución clínica, la paciente es dada de alta a su domicilio. Se le explica una serie de recomendaciones y tratamiento domiciliario.
Recomendaciones
- Collarin blando 3-4 días.
- Calor seco local-
- Control por su MAP. Si incidencias volver.
Tratamiento:
- Diazepam 5 mg antes de dormir 3-4 noches.
- Enantyum 25 mg/ 8 horas.
BIBLIOGRAFÍA
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