AUTORES
- Susana Palomar Marco. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza (España).
- Beatriz Cisneros Millán. Enfermera en el Hospital General de la Defensa de Zaragoza (España).
- José Antonio Martínez Avezuela. Enfermero en el Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza (España).
- Julia Bescós Uribe. Enfermera en el Hospital General Universitario San Jorge de Huesca (España).
- Carlota Bueno Arrizabalaga. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud de Jaca (España).
- Isabel Calvo Alcaine. Enfermera en el Hospital General Universitario San Jorge de Huesca (España).
RESUMEN
Se lleva a cabo un plan de cuidados de enfermería (PAE) para un neonato que precisa fototerapia tras detectar niveles elevados de bilirrubina. Se utiliza para ello la valoración de las 14 necesidades de Virginia Henderson siendo necesario adaptarlas por la edad extrema del paciente.
PALABRAS CLAVE
Fototerapia, bilirrubina, NANDA, NIC, NOC.
ABSTRACT
A nursing care plan is carried out for a newborn who needs phototherapy treatment due to their high bilirubin levels. Because of the extreme age of the patient, an adapted version of Virginia Henderson’s 14 needs is used for the assessment.
KEY WORDS
Phototherapy, bilirubin, NANDA, NIC, NOC.
INTRODUCCIÓN
La ictericia es la pigmentación amarillenta de la piel y mucosas ocasionada por la elevación de los niveles séricos de bilirrubina no conjugada. En los recién nacidos su origen es el resultado de la destrucción de los glóbulos rojos junto con una disminución en su normal eliminación.
La fototerapia convierte la bilirrubina no conjugada en bilirrubina conjugada para que pueda eliminarse del cuerpo a través de la orina y las heces reduciendo así la necesidad de exanguinotransfusión.
La eficacia del tratamiento va a depender principalmente de la intensidad de la luz administrada, la edad de gestación, el peso y el valor de la bilirrubina al inicio del tratamiento, entre otros.
Unos cuidados adecuados durante la aplicación de la misma serán necesarios para evitar complicaciones y obtener unos resultados óptimos.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Ingresa neonato de 72 horas de vida trasladado de otro centro hospitalario por anemia hemolítica tras sospecha de isoinmunización anti E. Con fototerapia desde las 48 horas de vida por niveles elevados de bilirrubina y cifras analíticas de hematocrito en descenso. Su madre presenta el grupo sanguíneo A+ y ha sido vigilada durante el embarazo por detectar anticuerpos irregulares positivos anti E. El recién nacido es Rh positivo y tiene el coombs directo positivo. Es el segundo hijo de padres sanos no consanguíneos y sin enfermedades hereditarias conocidas. No hay antecedentes de abortos previos y tiene un hermano mayor sano.
El parto fue una cesárea por no progresión con un Apgar de siete que, tras aspiración y estimulación, se recuperó bien. Su edad gestacional es de 38 semanas con un peso al nacimiento de 2750 Kg.
En la exploración inicial presenta un fenotipo normal, ictérico, sobre todo en las conjuntivas y zonas no expuestas. Fontanelas normotensas, buena ventilación bilateral, abdomen blando, sin masas ni ganglios inflamados. Los pulsos femorales bilaterales son palpables y simétricos. Las caderas estables, con un Barlow y Ortolani negativos. Se administra profilaxis ocular con eritromicina y vitamina K intramuscular.
A su llegada a la unidad se monitoriza la saturación y frecuencia cardíaca, se pautan controles seriados de constantes y glucemias. Realizamos capilar completo para su valoración inicial. Persisten valores elevados de bilirrubina pese a la doble fototerapia. Se decide canalizar catéter umbilical por si fuera necesario realizar exanguinotransfusión y se extrae analítica completa con hemocultivos. Se inicia fluidoterapia con electrolitos y antibioterapia profiláctica con ampicilina y gentamicina. Se deja a dieta.
Inicia triple fototerapia y se comienza a administrar una primera dosis de gammaglobulina intravenosa. En el siguiente control sigue con cifras elevadas así que se transfunde nuevamente otro concentrado junto con uno de hematíes ya que el hematocrito desciende hasta 25%. Se mantiene con triple fototerapia durante 12 horas. Posteriormente, y tras mejoría de hiperbilirrubinemia, se pasa a doble fototerapia durante 24h y finalmente a simple otras 48h. No precisa finalmente exanguinotransfusión.
VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
Realizamos una valoración integral para identificar las necesidades del paciente. Únicamente tenemos en cuenta aquellas que podemos valorar objetivamente dada la edad del mismo y la incapacidad de establecer una comunicación efectiva con él.
1. OXIGENACIÓN:
Mantiene una saturación dentro de la normalidad. No precisa oxígeno. Se mantiene monitorizado.
2. NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN:
Tras la dieta absoluta de las primeras horas y con la valoración de los niveles analíticos, se decide iniciar la ingesta oral. Realiza las tomas con biberón reduciendo al mínimo el tiempo que permanece fuera de la exposición a la fototerapia. Se inicia fluidoterapia por catéter umbilical para mantenimiento del mismo.
3. ELIMINACIÓN:
Tiene un patrón de eliminación normal, coincidiendo con las ingestas, con heces de coloración verdoso oscuro debido a la eliminación de la bilirrubina por las mismas.
4. MOVERSE Y MANTENER UNA POSTURA ADECUADA:
Colocamos al bebé en una posición cómoda. Se adapta bien.
5. SUEÑO Y DESCANSO:
Intercalar periodos de movimientos de extremidades con descansos. Duerme tras las tomas.
6. VESTIRSE/DESVESTIRSE:
Ponemos gorro y pañal, dejamos el resto del cuerpo expuesto a la luz.
7. MANTENER UNA TEMPERATURA CORPORAL ADECUADA:
Apirético. Ponemos en cuna térmica con temperatura controlada a 36,5 ºC.
8. HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL:
Presenta una piel íntegra. Colocamos protector ocular para evitar lesión corneal. Lavamos con suero fisiológico una vez por turno.
9. EVITAR LOS PELIGROS DEL ENTORNO:
Dejamos siempre las barandillas de la cuna térmica subidas. Controlamos la posición de los sistemas de perfusión intravenosa para evitar arrancamientos.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA, NANDA, NIC Y NOC 1,2,3
- Ictericia neonatal relacionado con niveles de bilirrubina elevados manifestado por coloración amarillenta de la piel.
Definición: coloración amarillo-anaranjada de la piel y membranas mucosas del neonato que aparece a las 24 horas de vida como resultado de la presencia de bilirrubina no conjugada en sangre.
NOC:
1101. Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
Indicadores:
110101. Temperatura de la piel.
110105. Pigmentación anormal.
110119. Descamación cutánea.
0118. Adaptación del recién nacido.
Indicadores:
011808. Coloración cutánea.
011823. Concentración de bilirrubina.
011824. Eliminación intestinal.
NIC:
6924. Fototerapia: neonato.
Actividades:
– Observar si hay signos de ictericia.
– Explicar a la familia los procedimientos y cuidados de la fototerapia.
– Retirar los parches cada cuatro horas o cuando se apaguen las luces para el contacto paternal y la alimentación.
– Colocar las luces de la fototerapia a una altura adecuada.
– Comprobar la intensidad de las luces por turno.
– Monitorizar los signos vitales.
-Cambiar la posición del bebé cada cuatro horas.
– Evaluar su estado neurológico diario.
– Observar si hay signos de deshidratación.
– Pesar a diario.
4035. Muestra de sangre capilar.
Actividades:
– Minimizar la ansiedad utilizando procedimientos adecuados para su edad.
– Eliminar la primera gota de sangre con una gasa seca.
-Recoger la sangre de la manera adecuada para la realización de la prueba, colocando la sangre en tubos por capilaridad cuando se formen gotas.
– Presionar de manera intermitente en el punto más alejado a la punción para favorecer el flujo de sangre.
– Evitar la hemólisis provocada por la presión excesiva de la zona de punción.
- Riesgo de infección relacionado con canalización de vena umbilical.
Definición: riesgo de ser invadido por organismos patógenos.
NOC:
1819. Conocimiento: cuidados del lactante.
Indicadores:
181914. Cuidados del cordón umbilical.
181915. Colocación de pañales.
0708. Severidad de la infección: recién nacido.
Indicadores:
070818. Irritabilidad.
070825. Drenaje purulento.
070827. Ombligo infectado.
070824. Supuración fétida.
070821. Llanto chillón.
070815. Distensión abdominal.
070816. Intolerancia a la alimentación.
NIC:
1875. Cuidados del catéter umbilical.
Actividades:
– Ayudar a la inserción del catéter umbilical.
-Infundir tratamiento según protocolo.
– Aplicar medicación antiséptica en el muñón umbilical, según protocolo.
– Irrigar el catéter con solución heparinizada.
-Fijar las conexiones con esparadrapo.
– Registrar el aspecto de la zona umbilical y de los cuidados aplicados diariamente.
– Observar si hay signos que requieran la retirada del catéter.
– Dejar el ombligo al descubierto.
– Observar si hay hemorragia.
- Riesgo de déficit en el volumen de líquidos relacionado con disminución de la ingesta por fototerapia.
Definición: riesgo de sufrir una deshidratación vascular, celular o intracelular.
NOC:
1000. Establecimiento de la lactancia materna: lactante.
Indicadores:
100014. Reflejo de succión.
100006. Amamanta durante un mínimo de 5 a 10 minutos por pecho.
100007. Mínimo ocho tomas al día.
100008. Micciones apropiadas para la edad.
100009. Deposiciones sueltas, amarillentas y grumosas al día, apropiadas para la edad.
100010. Aumento de peso adecuado para su edad.
NIC:
4120. Manejo de líquidos.
Actividades:
– Pesar a diario.
– Contar o pesar los pañales.
– Realizar un registro preciso de entradas y salidas.
– Monitorizar los signos vitales.
– Vigilar el estado de hidratación: fontanelas, mucosas húmedas, pulso adecuado…
– Favorecer la ingesta oral con biberón, pecho o ambas.
– Administrar terapia intravenosa según pauta.
- Riesgo de termorregulación ineficaz relacionado con mayor exposición ambiental de superficie corporal.
Definición: riesgo de sufrir un fallo de los mecanismos reguladores de la temperatura corporal.
NOC:
0800. Termorregulación.
Indicadores:
080018. Disminución de la temperatura cutánea.
080020. Hipotermia.
080005. Irritabilidad.
080007. Cambios de coloración cutánea.
080014. Deshidratación.
NIC:
3900. Regulación de la temperatura.
Actividades:
– Comprobar la temperatura por turno y cada vez que sea necesario hasta que se estabilice.
– Observar el color y la temperatura de la piel.
– Favorecer una ingesta de líquidos adecuada.
– Poner un gorro para evitar pérdidas de calor.
– Precalentar los objetos situados cerca del neonato.
– Utilizar un colchón de calentamiento y un ambiente cálido para elevar la temperatura corporal.
CONCLUSIONES
Tras cuatro días de fototerapia se aprecia un descenso de la bilirrubina en los sucesivos controles analíticos. Se decide quitar la fototerapia por lo que colocamos en cuna normal y vestimos con camiseta consiguiendo que mantenga una temperatura más estable.
No precisa exanguinotransfusión así que retiramos catéter umbilical.
Durante el tiempo que permanece con la fototerapia se muestra más hambriento, completa los biberones teniendo que aumentar la cantidad pautada. Tras su retirada su madre empieza a colocar al bebé al pecho. Se adapta bien, tiene una buena coordinación, succión-deglución y se completa con biberón. Va ganando peso adecuadamente.
Al alta tendrá que realizar los controles habituales en su centro de atención primaria, así como las revisiones en la consulta de neonatología de su hospital.
BIBLIOGRAFÍA
- Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación. 2015-2017. Barcelona: Elsevier; 2015.
- Moorhead S, Johnson M, Maas M.L, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5a Edición. Madrid: Elsevier; 2014.
- Bulechek G.M, Butcher H.K, Dochterman JM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6a Edición. Madrid: Elsevier; 2014.
