Cuidados de enfermería en paciente con quemaduras. A propósito de un caso.

AUTORES

1. Claudia Sanz Barrio. Enfermera Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
2. Carmen Elena Salinas Reyes. Enfermera Urgencias Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
3. Laura Sebastián Millán. Enfermera Centro de Salud Sagasta-Ruiseñores, Zaragoza.
4. Maria Palacín Larroy. Enfermera Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
5. Alba Medina Castillo. Enfermera Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
6. Celia Manjón Fernández. Enfermera Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

 

RESUMEN

Se va a llevar a cabo la realización de un Plan de Cuidados de Enfermería a una paciente dada de alta hospitalaria tras una intervención quirúrgica realizándose un injerto después de sufrir una gran quemadura. La recogida de datos y valoración inicial se efectúa a partir del modelo de Virginia Henderson, siguiendo sus catorce necesidades básicas.

El proceso de atención de enfermería se realiza a partir de los datos recogidos mediante las distintas necesidades básicas y empleando la taxonomía NANDA/NOC/NIC (diagnósticos, resultados e intervenciones). Todo ello con el fin de establecer unos cuidados individualizados para así poder favorecer la continuidad de dichos cuidados a lo largo del tiempo.

 

PALABRAS CLAVES

Quemadura, injerto, cuidados de enfermería, NANDA, NOC, NIC.

 

ABSTRACT

A Nursing Care Plan will be carried out on a patient discharged from hospital after a surgical intervention, performing a graft on a large burn. The data collection and initial assessment is carried out based on the Florence Nightingale model, following her fourteen basic needs.

The nursing care process is carried out from the data collected through the different basic needs and using the NANDA / NOC / NIC taxonomy (diagnoses, results and interventions). It is intended to establish individualized and comprehensive care in order to promote the continuity of such care over time.

 

KEY WORDS

Burn, graft, nursing care, NANDA, NOC, NIC.

 

INTRODUCCIÓN

Una quemadura es una lesión ocasionada en la piel como consecuencia de la acción de agentes físicos, químicos o térmicos que producen la destrucción celular de la piel, pudiendo afectar a sus anexos, incluso a tendones y músculos. ¹

La gravedad de la quemadura va a depender de la profundidad y extensión de la lesión. Por un lado, la profundidad, que se clasifica en cinco grados: epidérmica (I), dérmica superficial (IIa), dérmica profunda (IIb), subdérmica superficial (III) o subdérmica profunda (IV). Por otro lado, la extensión de la quemadura, que puede medirse empleando la regla de los “9 de Wallace”.²

En ocasiones, las personas con grandes quemaduras, presentan dificultades para el cierre y cicatrización de dichas lesiones, por lo que es necesario el empleo de distintas alternativas para conseguir reparar la solución de continuidad adecuadamente. En estos casos, se recurre al injerto, que es una porción fina de epidermis y dermis que se separa de la zona donante y se coloca en otro sitio para cubrir la zona con defecto cutáneo.³

La mayor parte de quemaduras que se producen son ocasionadas por accidentes de la vida cotidiana, por lo que se pueden evitar. Por esto, el papel de la enfermera es de gran importancia en la implementación de medidas preventivas y educación sanitaria para conocer la forma de actuación inmediata ante una quemadura.²

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 72 años de edad está en seguimiento por su enfermera del Centro de Salud desde hace un año después de una determinación causal de su tensión arterial, dando unas cifras de 180/110 mmHg.

Sigue el plan terapéutico recomendado para su hipertensión. Se quedó viuda hace relativamente poco y vive sola. Se organiza sus comidas y cenas siguiendo el régimen que su enfermera le aconsejó. También hace la compra, limpia y sale a pasear todos los días.

Tiene dos hijos y cuatro nietos, viven algo alejados pero siempre que puede va a buscarlos al colegio. Le gusta leer y coser. Es religiosa. Dos días a la semana se acerca al centro social del barrio a jugar a las cartas con sus amigas.

Hace quince días, la señora estaba cocinando unas croquetas y le cayó aceite caliente sobre la cara anterior de la pierna izquierda y el pie izquierdo produciéndole una gran quemadura. Acudió al servicio de urgencias donde le atendieron rápidamente. Permaneció ingresada unas dos semanas para intervenir quirúrgicamente, ya que el tipo de quemadura requería la realización de un injerto.

Después de todos los cuidados postoperatorios del injerto, se le da el alta hospitalaria presentando las siguientes características: quemaduras e injerto en proceso de cicatrización, sin signos de infección ni exudado del injerto ni zona donante, buena oxigenación, buena temperatura corporal y dolor controlado con analgesia.

Ya en casa, durante este tiempo sus hijos se han organizado para ayudar a su madre en lo que necesite porque no se siente con fuerzas para estar sola. La señora refiere cierta preocupación por el tiempo que le vaya a costar recuperarse y las dificultades para “valerse por sí misma” ya que tiene que permanecer encamada unas semanas. Serán sus hijos junto con la enfermera del Centro de Salud los que la ayuden en sus cuidados.

Antecedentes personales: HTA, fumadora desde hace 20 años.

No alergias medicamentosas conocidas.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

 

NECESIDAD DE OXIGENACIÓN:

Respiración normal. No presenta signos de dificultad respiratoria. Fumadora desde hace 20 años (5 cigarrillos/día).

 

NECESIDAD DE NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN:

Sigue el régimen terapéutico recomendado por la enfermera para el control de su HTA. Ahora, dada la necesidad de mantenerse en la cama requiere ayuda para realizar las comidas, aunque no para alimentarse.

 

NECESIDAD DE ELIMINACIÓN:

La micción es normal; 4 o 5 veces al día de color y olor normal. Tras el alta hospitalaria, presenta alteraciones en el hábito intestinal. Le resulta complicado realizar sus necesidades en un pañal o cuña, heces de consistencia dura y seca. Requiere ayuda para realizar esta necesidad ya que no puede levantarse de la cama.

 

NECESIDAD DE MOVERSE, MANTENER UNA POSTURA ADECUADA:

En su vida cotidiana pasea todos los días un rato. En la situación en la que se encuentra presenta disminución de fuerza en la extremidad inferior izquierda. Reposo absoluto en cama. Dificultades y limitaciones para moverse y mantener posturas adecuadas.

 

NECESIDAD DE DESCANSO Y SUEÑO:

Suele despertarse por las noches por presencia de dolor. Precisa analgesia.

 

NECESIDAD DE USAR PRENDAS DE VESTIR ADECUADAS:

Requiere ayuda para vestirse y desvestirse.

 

NECESIDAD DE TERMORREGULACIÓN:

Presenta normotermia.

 

NECESIDAD DE HIGIENE E INTEGRIDAD DE LA PIEL:

Quemadura e injerto en proceso de cicatrización. Sin signos de infección ni exudado en el injerto y zona donante. Absorción de edemas. Requiere ayuda para el cuidado de su aseo.

 

NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS:

No alergias medicamentosas conocidas. Fumadora activa (5 cigarrillos/día). Entorno seguro.

 

NECESIDAD DE COMUNICACIÓN:

Refiere cierta preocupación por los cambios que puedan producirse en su nuevo estado. Manifiesta sentirse sin fuerzas para estar sola en casa.

 

NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN CREENCIAS Y VALORES:

Religiosa.

 

NECESIDAD DE OCUPARSE Y REALIZARSE:

Se siente satisfecha cuando recoge a sus nietos del colegio y pasa muchas horas con sus amigas en el centro social de su barrio. Tras el alta hospitalaria se siente impotente por no poder realizar dichas tareas.

 

NECESIDAD DE PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:

Le encanta leer y coser.

 

NECESIDAD DE APRENDIZAJE:

Muestra falta de conocimientos acerca de las quemaduras y su proceso de evolución.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA^4-5-6

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA:

• [00015] Riesgo de estreñimiento.
• [00132] Dolor agudo.
• [00120] Baja autoestima situacional.
• [00004] Riesgo de infección.
• [00110] Déficit de autocuidado: uso del orinal/wc.
• [00126] Conocimientos deficientes.
• [00040] Riesgo de síndrome de desuso.

 

[00015] Riesgo de estreñimiento r/c uso inadecuado del inodoro por falta de privacidad e incomodidad.

Definición: Probabilidad de sufrir una disminución de la frecuencia normal de defecación acompañado de eliminación difícil o incompleta de las heces o eliminación de heces duras y secas.

Dominio 3. Eliminación.

Clase 2. Función gastrointestinal.

Resultados NOC:

• Eliminación intestinal (0501).

Intervenciones NIC

• Manejo del estreñimiento/impactación (0450). Prevención y alivio del estreñimiento/impactación.

Actividades:

• Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento/impactación.
• Establecer una pauta de eliminación.
• Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que esté contraindicado.
• Evaluar la medicación para ver si hay efectos gastrointestinales secundarios.
• Enseñar a la paciente/familia acerca de la dieta rica en fibras.

 

[00132] Dolor agudo r/c agentes lesivos de tipo físico m/p expresión verbal y gesticular de dolor.

Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos, de inicio súbito o lento, de cualquier intensidad de leve a grave, con un final previsible y una duración menor de 6 meses.

Dominio 12. Confort.

Clase 1. Confort físico.

Resultados NOC:

• Control del dolor (1685).

Intervenciones NIC:

• Manejo del dolor (1400).

Actividades:

• Realizar una valoración de dolor que incluya la localización, características, aparición, duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor o factores desencadenantes.
• Asegurarse de que la paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
• Comprobar con la paciente los factores que alivian/empeoran el dolor.
• Enseñar el uso de técnicas no farmacológicas (aplicación calor/frío, masajes, acu presión).
• Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una valoración continua de la experiencia dolorosa.
• Administración de analgésicos (2210).

Actividades:

• Evaluar la intensidad del dolor y registrar.
• Administrar la medicación analgésica según protocolo y volver a realizar la valoración del dolor.
• Enseñar a la paciente a aliviar o prevenir ciertos efectos secundarios.
• Administrar los analgésicos a la hora adecuada.
• Instruir a la paciente para que solicite la medicación antes de que el dolor sea severo.

 

[00120] Baja autoestima situacional r/c alteración de la imagen corporal m/p expresiones de desesperanza, desconfianza e inutilidad y evaluación de sí misma como incapaz de afrontar la situación o los acontecimientos.

Definición: Desarrollo de una percepción negativa de la propia valía en respuesta a una situación actual.

Dominio 6. Autopercepción.

Clase 2. Autoestima.

Resultados NOC:

• Autoestima (1205).

Intervenciones NIC:

• Potenciación de la autoestima (5400).

Actividades:

• Animar al paciente a identificar sus virtudes.
• Proporcionar experiencias que aumenten la autonomía de la paciente, si procede.
• Mostrar confianza en la capacidad de la paciente para controlar una situación.
• Ayudar a la paciente a aceptar la dependencia de otros, si procede.
• Apoyo emocional (5270).

Actividades:

• Animar a la paciente a mostrar sus sentimientos.
• Favorecer la conversación y el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional.
• Proporcionar sentimientos de seguridad durante los periodos de más ansiedad.
• Comentar la situación emocional con la paciente.
• Aumentar el afrontamiento (5230).

Actividades:

• Valorar el impacto de la situación vital del paciente en los papeles y relaciones.
• Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
• Presentar a la paciente personas que hayan pasado por la misma situación con resultados positivos.
• Animar la implicación familiar, si procede.

 

[00004] Riesgo de infección r/c lesiones tisulares y mayor exposición ambiental.

Definición: Estado en que el individuo presenta riesgo elevado de ser invadido por agentes infecciosos patógenos.

Dominio 11. Seguridad/Protección.

Clase 1. Infección.

Resultados NOC:

• Control del riesgo (1902).

Intervenciones NIC:

• Protección contra las infecciones (6550).

Actividades:

• Inspeccionar el estado de cualquier herida quirúrgica.
• Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo.
• Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
• Control de las infecciones (6540).

Actividades:

• Instruir a la paciente acerca de las técnicas correctas de lavado de manos.
• Fomentar una ingesta nutricional adecuada.
• Instruir a la paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuándo debe informarse de ellos al cuidador.
• Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.

 

[00110] Déficit de autocuidado: uso del orinal/wc r/c deterioro de la movilidad y de la capacidad para trasladarse m/p incapacidad para llegar hasta el retrete o el orinal.

Definición: Estado en que el individuo presenta incapacidad para realizar o completar por sí mismo las actividades de utilización del orinal y del WC.

Dominio 4. Actividad/Reposo.

Clase 4. Respuestas cardiovasculares y pulmonares.

Resultados NOC:

• Cuidados personales: uso del inodoro (0310).
• Cuidados personales: higiene (0305).

Intervenciones NIC:

• Ayuda con los autocuidados: aseo (1804).

Actividades:

• Disponer intimidad durante la eliminación.
• Ayudar al paciente en el aseo/cuña/orinal a intervalos especificados.
• Facilitar la higiene de aseo después de la eliminación.

 

[00126] Conocimientos deficientes r/c falta de familiaridad con recursos informativos m/p referencias verbales que informan sobre ideas erróneas relacionadas con la salud.

Definición: Estado en que el individuo y su entorno carecen de los conocimientos o la información cognitiva específica necesaria para el mantenimiento o la recuperación de la salud.

Dominio 5. Percepción/Cognición.

Clase 4. Cognición.

Resultados NOC:

• Conocimiento .

Intervenciones NIC:

• Enseñanza del proceso de enfermedad (5602).

Actividades:

• Evaluar el nivel actual de conocimientos de la paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico.
• Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad, si procede.
• Proporcionar información a la familia/ser querido acerca de los progresos de la paciente, según procede.
• Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso.
• Instruir al paciente sobre las medidas para controlar/minimizar síntomas, si procede.

 

[00040] Riesgo de síndrome de desuso r/c inmovilización prescrita.

Definición: Riesgo de deterioro de los sistemas corporales a consecuencia de la inactividad musculoesquelética prescrita o inevitable.

Dominio 4. Actividad/Reposo.

Clase 2. Actividad/Ejercicio.

Resultados NOC:

• Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas (0204).
• Consecuencias de la inmovilidad: psicocognitivas (0205).

Intervenciones NIC:

• Cuidados del paciente encamado (0704).

Actividades:

• Ayudar con las actividades de la vida diaria.
• Aplicar medidas profiláctivas antiembólicas.
• Vigilar el estado de la piel.
• Estimulación cognoscitiva (4720).

Actividades:

• Hablar con la paciente.
• Utilizar la televisión, radio o música como parte del programa de estímulos planificado.
• Utilizar el contacto de manera terapéutica.

 

CONCLUSIÓN

Conociendo los diferentes tipos de quemaduras y el manejo establecido para cada uno, el papel de la enfermera es realmente importante en la implementación de una serie de intervenciones eficaces encaminadas a conseguir una buena evolución y un resultado terapéutico óptimo en su cuidado. Es importante que se lleve a cabo de manera integral y constante a lo largo del tiempo y que se pueda contar con el apoyo del entorno del familiar para una recuperación adecuada.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Gónzalez Bosquet L. Las quemaduras y su tratamiento. Educación sanitaria.Offarm.2003;22(9):62-68
2. Amigó Tadín M, Raventós Urgell M.M, Nogué Xarau S.Análisis comparativo de los diversos tipos de quemaduras atendidas en urgencias.Enf Comunit.2018;6(3):8-17
3. Avellaneda-Oviedo EM, González-Rodríguez A, González-Porto SA,Palacios-García P, Rodríguez-Pérez E,Bugallo Sanz JI. Injertos en heridas. Heridas y cicatrización. 2018;2(8):6-15
4. North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificaciones 2009-2011. Madrid: Elsevier; 2010
5. Moorhead, S.; Johnson, M.; Mass M. y Swanson, E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 5ª Edición. Elsevier. Madrid 2014
6. Bulechek, G; Butcher, H; Dochterman, J. y Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería. (NIC). 6ª edición. Elsevier. Madrid 2014