Plan de cuidados de enfermería post accidente cerebrovascular agudo (código ICTUS). Caso clínico

17 febrero 2024

 

AUTORES

  1. Carlos Jimeno Sánchez. Graduado en Enfermería. Enfermero en el Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  2. Lucía Hernando Quílez. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  3. Alicia Usieto Mojares. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  4. María Jesús Aznar Canfran. Diplomada Universitaria en Enfermería. Enfermera en el Hospital Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  5. María Alcay Aznar. Graduada en Enfermería. Matrona en el Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  6. Laura Caro Campos. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.

 

RESUMEN

La patología cerebrovascular, y especialmente el ictus, tiene una gran repercusión sociosanitaria en España al ser la primera causa de discapacidad en nuestra población. Las medidas que han demostrado ser más eficaces en el tratamiento y recuperación del ictus son la detección precoz de los síntomas, la rápida actuación de los equipos sanitarios, la rápida aplicación de los tratamientos adecuados y el manejo de esta enfermedad en unidades especializadas (Unidades de Ictus). Para tratar lo mejor posible esta urgencia neurológica se requiere una organización de los profesionales sanitarios mediante la elaboración de planes de actuación multidisciplinar, estrategias que faciliten una atención sistematizada en cada una de las fases del proceso. Así, surge el concepto de “Código Ictus”.

PALABRAS CLAVE

Ictus, tratamiento trombolítico, código ictus.

ABSTRACT

Cerebrovascular pathology, mainly the stroke, has a great socio-health impact in Spain as it is the leading cause of disability in our population. The measures that have proven to be most effective in the treatment and recovery of stroke are the early detection of symptoms, the rapid action of health teams, the rapid application of appropriate treatments and the management of this disease in specialized units (stroke units). To treat this neurological emergency as best as possible, an organization of health professionals is required through the development of multidisciplinary action plans, strategies that facilitate systematized care in each of the phases of the process. Thus, the concept of “Stroke Code” arises.

KEY WORDS

Stroke, thrombolytic treatment, stroke code.

INTRODUCCIÓN

El accidente cerebrovascular o ictus es uno de los motivos más frecuentes de asistencia neurológica urgente que puede producirse tanto por una disminución importante del flujo sanguíneo que recibe una parte del cerebro como por la rotura de un vaso sanguíneo de esta región. En el primer caso hablamos de ictus isquémico, es el más frecuente (85%) y en el segundo caso nos referimos a ictus hemorrágico, es menos frecuente (15%), pero su mortalidad es mayor. Cuando la isquemia cerebral no llega a producir un infarto en el cerebro hablamos de ataque isquémico transitorio (AIT)1,3,4.

Es uno de los problemas sanitarios de mayor importancia a nivel de Salud Pública Mundial. Representa la 2ª causa de muerte en el mundo occidental (primera en mujeres), y la primera causa de discapacidad permanente en la edad adulta. Se calcula que en 2015 murieron por una Enfermedad Cardiovascular (ECV) 6,7 millones de personas, que representan un 11,9% de todas las muertes registradas en el mundo. Su repercusión en el seno de las familias, en el campo profesional, laboral y en el terreno de lo social es enorme, determinando un gasto económico muy elevado para todos los servicios sanitarios y sociales2,3.

Respecto a los síntomas, es crucial saber que aparecen de manera brusca. Lo más habituales son:

  • Pérdida de fuerza en la mitad del cuerpo (cara, brazo y pierna del mismo lado) provocando dificultad a la hora de caminar.
  • Disartria o dificultad para hablar.
  • Pérdida de sensibilidad u hormigueos en la mitad del cuerpo.
  • Pérdida súbita de visión en un ojo.
  • Dolor de cabeza muy intenso distinto del habitual1,2,3.

 

Hoy en día se conocen los factores de riesgo que incrementan las posibilidades de sufrir un ictus. Algunos como son la edad (incrementa por encima de los 60 años), el sexo (más frecuente en hombres, aunque con mayor mortalidad en mujeres) y la historia familiar de ictus no son modificables. Otros como la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, el sedentarismo, la obesidad, el aumento de colesterol y el consumo de alcohol, tabaco y drogas sí son modificables mediante tratamiento farmacológico y más importante, llevando una vida sana y activa. La prevención de esta enfermedad debe llevarse a cabo a cualquier edad, pero sobre todo a partir de los 45 años1,3,4.

En las dos últimas décadas se han producido cambios y avances importantes tanto en la prevención como en el tratamiento agudo. Las posibilidades de recuperación descienden por cada minuto que va pasando. Aquí ha tenido un papel muy importante el código ictus que es un conjunto de actividades encadenadas llevadas a cabo por los profesionales de la atención sanitaria, desde antes incluso de producirse la enfermedad (prevención primaria), hasta el final del proceso clínico de atención, bien por resolución de la patología, por fallecimiento o por la aparición de las secuelas definitivas. El objetivo del código ictus es minimizar la incidencia, mortalidad, morbilidad y las recurrencias de la enfermedad2,5.

En el proceso de atención al ictus se define un subproceso 0, que incluye las actuaciones realizadas en atención primaria antes de producirse la enfermedad, para evitar su aparición, y diez subprocesos dentro de cuatro fases, según los requerimientos de cada paciente en cada momento del transcurso del ictus.

– Subproceso 0: Prevención primaria:

Se incluyen todas las acciones que se llevan a cabo en atención primaria sobre pacientes en riesgo de presentar un ictus con el objetivo de reducir su incidencia en la población. También, se incluyen las acciones que realizan los profesionales sobre la población para conocer y detectar las señales de alarma de inicio de un ictus y activar cuanto antes el Código Ictus. (Anexo 1).

 

1. Fase hiperaguda: esta fase incluye el reconocimiento de los síntomas, la confirmación diagnóstica, el traslado al hospital y el tratamiento, de reperfusión en caso de ictus isquémico o conservador si es hemorrágico. Comprende las primeras 6 horas de evolución, pero esto es variable en algunos casos. Se incluyen los siguientes subprocesos en esta fase:

– Subproceso 1: Atención urgente extrahospitalaria.

– Subproceso 2: Atención urgente hospitalaria.

– Subproceso 3: Tratamiento de reperfusión: Neurointervencionismo.

 

2. Fase aguda: Es la fase que incluye todas las actuaciones que se producen en las primeras horas tras el ictus: evitar complicaciones, ofrecer los mejores cuidados e iniciar la rehabilitación, prevención secundaria y adaptación del paciente y allegados a la nueva situación. Comprende las horas siguientes al ingreso del paciente hasta las 24-72 horas. Se incluyen los siguientes subprocesos en esta fase:

– Subproceso 4: Atención en unidades/áreas de ictus.

– Subproceso 5: Valoración e inicio de la rehabilitación.

 

3. Fase subaguda: Es la fase que comprende todas las acciones que se realizan orientadas a la estabilización de la situación del paciente, concluir el diagnóstico etiológico, la prevención de complicaciones, la prevención secundaria, establecimiento de un plan de apoyo sociosanitario si se requiere y continuar la rehabilitación. Se consideran desde las 48-72 horas hasta el alta en el hospital. En esta fase tienen lugar los siguientes subprocesos:

– Subproceso 6: Atención en unidades de hospitalización.

Subproceso 7: Rehabilitación en fase subaguda y convalecencia.

 

4. Fase de cronicidad: Es la fase que comprende todas las acciones que se orientan hacia la reintegración a la vida familiar y social, el seguimiento y control del tratamiento, la atención a los factores de riesgo, la educación sanitaria a pacientes y cuidadores, y la rehabilitación en la fase de secuelas. Se incluyen los siguientes subprocesos en esta fase:

– Subproceso 8: Prevención secundaria.

– Subproceso 9: Rehabilitación en fase de secuelas.

– Subproceso 10: Atención sociosanitaria y apoyo a la dependencia2.

 

Hasta hace unos años, los profesionales sanitarios y especialmente los equipos de neurología han tenido una actitud conservadora y no activa frente a esta patología. Las unidades de ictus y principalmente la posibilidad de llevar a cabo un tratamiento trombolítico para conseguir la reperfusión de la zona dañado han provocado una visión y actitud diferente. El ictus, a pesar de considerarse una emergencia médica, puede ser una enfermedad tratable, lo que incrementa las posibilidades de un mejor pronóstico de estos pacientes.

El descubrimiento y aplicación de la terapia trombolítica, junto a la implementación del código ictus y sumado a la apertura de las unidades de esta enfermedad (incremento de la vigilancia y el control en los primeros días), han sido los avances más relevantes en los últimos tiempos en el tratamiento de los pacientes que han sufrido un ictus. Todo esto, añadido a la identificación rápida del ictus, tienen como objetivo disminuir el daño cerebral irreversible, evitar recurrencias y, de esta manera, lograr una mejor recuperación funcional del paciente6.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Hombre de 72 años, que acude al servicio de urgencias de atención primaria de Biescas por cuadro de disartria y desviación de la comisura hacia la izquierda. Contactan con neurología de guardia que indica la importancia de derivación al Hospital San Jorge de Huesca para realizar TAC urgente.

Como antecedentes personales presenta hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, apnea del sueño, exfumador, tromboembolismo pulmonar que precisó sintrom durante 6 meses. En colonoscopia de 2015, pólipos diminutos extirpados en sigma y dierticulosis. IQ previa: amigdalectomia.

Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

Como antecedentes familiares, padre fallecido por cáncer de colon.

A la exploración general presenta tensión arterial 183/95, frecuencia cardiaca 58 latidos por minuto,

temperatura de 35,80 ºC, saturación de oxígeno de 94%. Glucosa: 215.

Paciente consciente y orientado. Eupneico en reposo. Normohidratado y normocoloreado. Glasgow de 15.

Normoventilada a la auscultación pulmonar, y con pulso rítmico a 58 latidos por minuto sin soplos a la

auscultación cardiaca.

Exploración neurológica: pupilas icosóricas, normorreactivas. Movimientos oculares conservados. Desviación de comisura facial izquierda con desviación de lengua hacia la izquierda. Tono y sensibilidad conservadas en las cuatro extremidades. Disartria con bradicinesia y tendencia a la somnolencia.

Pruebas complementarias:

● TAC cerebral: se realizaron cortes axiales desde vertex hasta agujero magno sin la administración endovenosa de contraste yodado.

● Hallazgos radiológicos: Sistema ventricular ligeramente dilatado (en relación con el grado de atrofia cerebral) y centrado en línea media. Supratentorialmente no se aprecian lesiones intraparenquimatosas de evolución aguda. Fosa posterior normal.

● TC perfusión cerebral: Se aprecia extensa afectación a nivel de territorio de la arteria cerebral media con un aérea de baja perfusión (infarto) de 1,15 cm3 y un área de mismatch de 85 cm3.

● ANGIO TAC cerebral: En arterial cerebral media derecha a nivel del trayecto M2 se aprecia una imagen de stop que sugiere posible tromboembolismo.

 

Evolución en urgencias del hospital.

– Exploración: Glasgow: 5-6, orientado, disartria moderada, hemianopsia homónima izquierda, desviación mirada a la derecha, hemiparesia 3/5 parte izquierda, hemianestesia izquierda. NIH: 14.

– TC cerebral: trombo M2 derecho. Penumbra >25%, ASCPECT 10.

– Plan: Medtalise 0.25 mg/kg y se traslada al Hospital Universitario Miguel Servet para realización de Trombectomía.

Diagnóstico principal: Accidente Cerebrovascular Agudo (Código ICTUS con fibrinólisis).

VALORACIÓN DE ENERMERÍA SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

Una vez ingresado en la unidad de ICTUS, se realiza una valoración inicial según las catorce

necesidades de Virginia Henderson.

1. Necesidad de oxigenación: sin alteraciones, no precisa de oxígeno por saturación de O2 al 94%.

Auscultación normal.

2. Necesidad de nutrición e hidratación: al ingreso la paciente se mantiene en ayunas. A las 4h de la trombectomía se inicia tolerancia con dieta líquida. Después dieta basal sin sal. Se retira fluidoterapia por buena tolerancia a la dieta.

3. Necesidad eliminación: tras la intervención realiza la primera micción y mantiene frecuencia miccional compatible con la normalidad. Importante para la eliminación del contraste yodado utilizado durante la trombectomía.

4. Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas: tras la intervención, debe guardar reposo debido a la punción femoral de la extremidad inferior derecha durante cuatro-seis horas.

5. Necesidad de dormir y descansar: la paciente refiere cansancio tras el procedimiento.

6. Necesidad de vestirse y desvestirse: la paciente es independiente para vestirse y desvestirse.

7. Necesidad de mantener temperatura corporal: 35.80 ºC, normotermia.

8. Necesidad de mantener la higiene corporal: apariencia general e higiene adecuada.

9. Necesidad de evitar peligros y entorno: se encuentra consciente y orientada, no presenta signos de alarma. Presenta dolor en zona de punción que remite con analgesia oral.

10. Necesidad de comunicarse: dificultad para comunicarse por la disartria. Tras la Trombectomía cede la dificultad.

11. Necesidad de vivir según sus creencias y valores: sin alteración observada.

12. Necesidad de trabajar y sentirse realizado: Jubilado desde hace 7 años, era agricultor.

13. Necesidad de participar en actividades recreativas: puede volver a su vida normal poco a poco, importancia de mantener buen estilo de vida y realizar ejercicio físico adecuado a sus capacidades.

14. Necesidad de aprendizaje: Pregunta y solicita información respecto a los cuidados que debe tomar en el día a día antes de ser dado de alta: tipo de dieta, actividad física y nueva medicación que deberá de tomar que antes del ingreso no tomaba.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA, NIC, NOC

[00126 CONOCIMIENTOS DEFICIENTES] r/c conocimiento insuficiente de los recursos m/p expresiones verbales de no conocer la enfermedad y / o el régimen terapéutico.

NOC: [1863] Conocimiento del régimen terapéutico.

Indicadores:

– [186304] Signos y síntomas de enfermedad isquémica.

– [186320] Estrategias para minimizar la progresión de la enfermedad.

– [186317] Efectos sobre el estilo de vida.

NIC: [5602] Enseñanza: proceso de la enfermedad.

Actividades:

– Describir el proceso de la enfermedad: causa y factores contribuyentes.

– Enseñar al paciente medidas para controlar/minimizar síntomas.

– Enseñar estrategias para minimizar la progresión de la enfermedad contribuyente (Diabetes, hipertensión, FA…).

– Describir los signos y síntomas de la enfermedad sobre los que debe informar.

– Describir las posibles secuelas de un accidente cerebrovascular.

 

[00214 DISCONFORT] r/c falta de control situacional, m/p ansiedad.

NOC: [2008] Estado de comodidad.

Indicadores:

– [200806] Apoyo social de la familia.

– [200812] Capacidad de comunicar las necesidades.

– [200811] Cuidados compatibles con las necesidades.

NIC: [6482] Manejo ambiental: confort.

Actividades:

– Escuchar al paciente/familia y animar a que expresen sus necesidades y fuentes de disconfort.

– Determinar las fuentes de incomodidad (vendajes, dispositivos, ropa de cama, temperatura ambiental, factores irritantes…).

– Determinar los objetivos del paciente y de la familia para la modificación del entorno y conseguir una comodidad óptima.

– Educar al paciente y a las visitas acerca de los cambios y precauciones, de forma que no interrumpan inadvertidamente el ambiente planificado.

– Permitir que la familia/allegado se queden con el paciente.

 

[00024] Perfusión tisular inefectiva (tipo: cerebral) r/c la interrupción del flujo arterial.

NIC: [2620] Monitorizacion neurológica.

Actividades:

– comprobar el tamaño, forma, simetría y capacidad.

– vigilar el nivel de conciencia.

– vigilar las tendencias en la escala Glasgow.

– vigilar los signos vitales: temperatura, presión arterial, frecuencia cardiaca.

– comprobar el estado respiratorio7.

 

CONCLUSIÓN

Mejorar la asistencia al ictus es un desafío para todos los profesionales que atienden día a día a los pacientes que lo han sufrido y/o a la población que presenta riesgo de padecerlo. Dentro de este reto el papel de la enfermería es muy importante, la cual tiene que estar capacitada para tratar a este tipo de paciente en todos los niveles asistenciales, desde minimizar los factores de riesgo que pueden provocar esta enfermedad hasta incrementar los cuidados para evitar una nueva aparición.

Por ello, es esencial que cada paciente tenga su plan personalizado de cuidados de enfermería, el cuál nos permite ajustarnos a las necesidades personales de cada paciente, proporcionando unos cuidados de calidad para acompañar a los pacientes después del ictus. Realizando hincapié en la relevancia de comenzar y mantener buena adherencia al nuevo tratamiento, la rehabilitación necesaria y saber identificar los síntomas de alarma por los que acudir de nuevo al servicio sanitario.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. ¿Qué es un ictus? Clínica Universidad de Navarra 2023. Disponible en: https://www.cun.es/enfermedades-tratamientos/enfermedades/ictus
  2. Programa de atención a pacientes con ictus en el Sistema de Salud de Aragón. 2018. Gobierno de Aragón. Departamento de Salud y Consumo. Disponible en: https://www.aragon.es/documents/20127/674325/Programa_Ictus_actualizacion2019.pdf/f164a068-544a-0248-af0d-ca2a2f7c5624
  3. ¿Qué es un ictus? Hospital Universitario 12 de octubre. Disponible en: https://www.comunidad.madrid/hospital/12octubre/profesionales/servicios-medicos/es-ictus
  4. El ictus: ¿qué es, por qué ocurre y cómo se trata? Sociedad española de neurología. Grupo de estudio de enfermedades cerebrovasculares de la SEN. Disponible en: http://ictus.sen.es/?page_id=90
  5. J. Marta Moreno, M. Bestué Cardielb, A. Giménez Muñozc, M. Palacín Larroyd, Grupo de Seguimiento y Mejora del Programa de Atención al Ictus en Aragón (PAIA). Programa de Atención al Ictus en Aragón (PAIA). Estrategia del cambio y resultados en el periodo 2009-2014. Junio 2018; volumen 33 (5): 301-312.
  6. Ustrell-Roig X Serena-LeaJ. Ictus. Diagnóstico y tratamiento de las enfermedades cerebrovasculares. Revista española de cardiología. [Internet]. 2007; Vol 60 (7). Disponible en: https://www.revespcardiol.org/es-ictus-diagnostico-tratamiento-enfermedades-cerebrovasculares-articulo-13108281
  7. NNNConsult [Internet]. Barcelona: Elsevier; [Actualizado 2021; citado 30 de diciembre de 2023]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/

 

ANEXO

Disponible en: https://lameteoqueviene.blogspot.com/2020/04/a-pesar-del-confinamiento-y-pesar-del.html

 

Publique con nosotros

Indexación de la revista

ID:3540

Últimos artículos