Enfermería

Plan de cuidados de enfermería tras una PCR en una unidad de cuidados intensivos

27 febrero 2025

AUTORES

María Luisa Pineda Romero. Graduado en Enfermería. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
Paula Verdugo Altamirano. Graduado en Enfermería. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
Marta López Rubio. Graduado en Enfermería. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
Karen Vanessa Mira Escobar. Graduado en Enfermería. Enfermera en Clínica Privada. Aragón, España.
Juan Antonio López Rodríguez. Graduado en Enfermería. Enfermera en el servicio aragonés de Salud. Aragón, España.
Laura Pueyo Galindo. Graduado en Enfermería. Enfermera en Clínica Privada. Aragón, España.

RESUMEN

La parada cardiorrespiratoria se produce cuando un paciente no presenta respiraciones ni pulso, encontrándose en asistolia. En estos casos, es fundamental implementar maniobras de reanimación cardiopulmonar (RCP) de manera inmediata. En este caso clínico se describe la atención a un varón de 54 años que logra ser resucitado tras una parada cardiorrespiratoria y detalla las intervenciones realizadas para su posterior estabilización en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).

PALABRAS CLAVE

NANDA, NIC, NOC, Reanimación cardiopulmonar, Paro cardíaco.

ABSTRACT

Cardiac arrest occurs when a patient has no respirations or pulse, indicating asystole. In such cases, immediate cardiopulmonary resuscitation (CPR) maneuvers are essential. This case report presents the management of a 54-year-old male successfully resuscitated from cardiac arrest and outlines the interventions carried out to stabilize him in the Intensive Care Unit (ICU).

KEY WORDS

NANDA, NIC, NOC, Cardiopulmonary Resuscitation, Heart Arrest.

INTRODUCCIÓN

La parada cardiorrespiratoria (PCR) “es la interrupción brusca de la respiración pulmonar y de la circulación sanguínea. Esto supone también el cese del aporte de oxígeno a los distintos órganos vitales, incluyendo el cerebro, provocando la muerte de las células”¹. En España más de 30.000 personas mueren por esta causa y tan solo se registran aproximadamente 20.000 intentos de reanimación¹.

Ante la detección de una parada cardiorrespiratoria (PCR), es fundamental iniciar de inmediato la reanimación cardiopulmonar (RCP), un conjunto de maniobras destinadas primero a sustituir y, posteriormente, a restaurar la función cardíaca y respiratoria. El proceso comienza con una evaluación inicial para confirmar que el paciente no responde ni respira. Si no se sospecha de una lesión medular, se coloca al paciente en decúbito supino, se realiza la maniobra frente-mentón (hiperextensión del cuello mediante una mano en la frente y otra en la mandíbula) para despejar las vías aéreas, y se procede con 30 compresiones torácicas seguidas de dos ventilaciones. Estas maniobras deben iniciarse de manera inmediata tras confirmar la PCR^2,3.

Tras la reanimación, es posible que el paciente entre en asistolia con ritmos desfibrilables, por eso en muchos puntos se puede encontrar el DESA o desfibrilador externo semiautomático. Este es un dispositivo médico de uso extrahospitalario para revertir la parada cardíaca que detecta el ritmo cardiaco del paciente y transmite choques eléctricos cuando se encuentra en ritmo desfibrilables, como pueden ser la fibrilación ventricular y la taquicardia ventricular sin pulso. En el caso de que no haya un DESA cerca, el personal de emergencias extra hospitalarias se encargará de su reanimación y posterior desfibrilación³.

Los ritmos desfibrilables se considerarían⁴:

– Taquicardia ventricular sin pulso: “Ritmo regular con complejos ventriculares muy ensanchados y una frecuencia superior a 200 latidos por minutos. Precede habitualmente a la fibrilación ventricular. El paciente no tiene pulso. En el electrocardiograma se registran QRS anchos y ausencia de onda P”⁴.

– Fibrilación ventricular: “Actividad eléctrica caótica y desorganizada, con un ritmo ondulante, rápido e irregular. En el electrocardiograma no se identifican ondas P ni complejos QRS”⁴.

PRESENTACIÓN DEL CASO clínico

Paciente de 54 años que ingresa en UCI tras aviso en 112 por PCR en la habitación del hotel donde se aloja con su mujer. A la llegada de los servicios de emergencias su esposa se encuentra realizando SVB (Soporte Vital Básico). A la monitorización el paciente se encuentra en asistolia por lo que se inicia SVA (Soporte Vital Aéreo) durante el cual y tras 22 minutos en asistolia pasa a Fibrilación Ventricular (FV) y Taquicardia Ventricular sin pulso (TVSP) que tras 3 desfibrilaciones sale con ritmo de escape nodal. Durante el traslado nuevo episodio de FV que se desfibrila. Se administró amiodarona y bicarbonato. Sin hábitos tóxicos.

El paciente se encuentra sedoanalgesiado con propofol y perfusiones de fentanilo, midazolam y es portador de una perfusión de noradrenalina (droga vasoactiva). En cuanto a las pupilas se encuentran isocóricas, mióticas y reactivas.

Signos vitales tras la llegada a la unidad: TA 77/48 mmHg FC 136 lat/min SatO2 94% tª 39.1ºC.

VALORACIÓN SEGÚN LOS PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON

Patrón I: Percepción – manejo de la salud:

Sin antecedentes de problemas cardiacos. No tiene hábitos tóxicos. Presencia de fiebre, se descarta infección tras urocultivo y hemocultivo. No padece alergias a medicamentos ni a alimentos conocidos. No toma medicación oral cardiaca, pero sí para tratar los niveles altos de colesterol (simvastatina).

Niveles de glucemias dentro de la normalidad, no precisa administración de insulina. No se valora la percepción del paciente ya que se encuentra bajo sedación. Resto sin alteraciones.

Patrón II: Nutricional – Metabólico:

El paciente se encuentra en dieta absoluta, existen evidencias de deshidratación. Padece obesidad tipo 1 con un IMC=32,4kg/m2. El paciente se encuentra intubado y conectado a un respirador en ventilación controlada por volumen.

Patrón III: Eliminación:

El paciente posee una sonda vesical número 14 con diuresis escasas. Hábito intestinal adecuado.

Patrón IV: Actividad – Ejercicio:

Según la familia el paciente no realiza actividad física diaria. Además, su trabajo es sedentario.

Patrón V: Sueño – Descanso:

El paciente se encuentra sedoanalgesiado y relajado con pupilas mióticas, isocóricas y reactivas.

Patrón VI: Cognitivo – Perceptivo:

A medida que se le retira la sedación se le realiza durante el turno la escala de Glasgow. No responde y se le da la puntuación mínima de 3. A través del BISS observamos que la puntuación va disminuyendo a lo largo de los días obteniendo parámetros tras la retirada de la sedación de 10-15.

Patrón VII: Autopercepción – Autoconcepto:

No valorable.

Patrón VIII: Rol – Relaciones:

Sin alteración en las relaciones sociales, vive en casa con su mujer totalmente independiente, ayudando en las tareas del hogar. Tiene dos hijos, uno de 10 y otro de 15 años.

Patrón IX: Sexualidad – Reproducción:

Sin alteraciones.

Patrón X: Afrontamiento – Tolerancia al estrés:

Según la familia las decisiones las toman entre él y su esposa.

Patrón XI: Valores – Creencias:

Según su familia el paciente es católico practicante.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NIC Y NOC

Se realiza la elaboración de diagnósticos de enfermería siguiendo la herramienta digital NNNConsult⁵.

– Diagnóstico 1: [00007] Hipertermia r/c deshidratación asociado al deterioro del estado de la salud m/p piel caliente al tacto.

– Diagnóstico 2: [00032] Patrón respiratorio ineficaz r/c consecuencias de su patología de base m/p bradipnea, cianosis, hipercapnia e hipoxia.

– Diagnóstico 3: [00039] Riesgo de aspiración r/c limpieza ineficaz de las vías aéreas.

– Diagnóstico 4: [00047] Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c disminución de la movilidad física, índice de masa corporal por encima del rango normal según la edad y el sexo e hipertermia.

A continuación, se establecen los objetivos según la taxonomía NOC⁵.

SITUACIÓN INICIAL, SITUACIÓN FINAL del objetivo conseguido por parte del personal o SIN CAMBIOS.

Diagnóstico 1: [00007] Hipertermia.

[0800] Termorregulación.

– [80001] Temperatura cutánea aumentada -> 1, 2, 3, 4, 5 (ESCALA: grave, sustancial, moderado, leve, ninguno).

– [80007] Cambios de coloración cutánea -> 1, 2, 3, 4, 5 (ESCALA: grave, sustancial, moderado, leve, ninguno).

– [80019] Hipertermia -> 1, 2, 3, 4, 5 (ESCALA: grave, sustancial, moderado, leve, ninguno).

Diagnóstico 2: [00032] Patrón respiratorio ineficaz.

[0415] Estado respiratorio.

– [41501] Frecuencia respiratoria -> 1, 2, 3, 4, 5 (ESCALA: desviación grave del rango normal, desviación sustancial del rango normal, desviación moderada del rango normal, desviación leve del rango normal, sin desviación del rango normal).

– [41502] Ritmo respiratorio -> 1, 2, 3, 4, 5 (ESCALA: desviación grave del rango normal, desviación sustancial del rango normal, desviación moderada del rango normal, desviación leve del rango normal, sin desviación del rango normal).

– [41508] Saturación de oxígeno -> 1, 2, 3, 4, 5 (ESCALA: desviación grave del rango normal, desviación sustancial del rango normal, desviación moderada del rango normal, desviación leve del rango normal, sin desviación del rango normal).

– [41513] Cianosis -> 1, 2, 3, 4, 5 (ESCALA: grave, sustancial, moderado, leve, ninguno).

– [41519] Deterioro cognitivo -> 1, 2, 3, 4, 5 (ESCALA: grave, sustancial, moderado, leve, ninguno).

Diagnóstico 3: [00039] Riesgo de aspiración.

[0410] Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias.

– [41005] Ritmo respiratorio -> 1, 2, 3, 4, 5 (ESCALA: desviación grave del rango normal, desviación sustancial del rango normal, desviación moderada del rango normal, desviación leve del rango normal, sin desviación del rango normal).

– [41012] Capacidad de eliminar secreciones -> 1, 2, 3, 4, 5 (ESCALA: desviación grave del rango normal, desviación sustancial del rango normal, desviación moderada del rango normal, desviación leve del rango normal, sin desviación del rango normal).

– [41020] Acumulación de esputos -> 1, 2, 3, 4, 5 (ESCALA: grave, sustancial, moderado, leve, ninguno).

– [41021] Respiraciones agónicas -> 1, 2, 3, 4, 5 (ESCALA: grave, sustancial, moderado, leve, ninguno).

Diagnóstico 3: [00047] Riesgo de deterioro de la integridad cutánea.

[1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

– [110101] Temperatura de la piel -> 1, 2, 3, 4, 5 (ESCALA: gravemente comprometido, sustancialmente comprometido, moderadamente comprometido, levemente comprometido, no comprometido).

– [110104] Hidratación -> 1, 2, 3, 4, 5 (ESCALA: gravemente comprometido, sustancialmente comprometido, moderadamente comprometido, levemente comprometido, no comprometido).

– [110113] Integridad de la piel -> 1, 2, 3, 4, 5 (ESCALA: gravemente comprometido, sustancialmente comprometido, moderadamente comprometido, levemente comprometido, no comprometido).

Después de establecer los objetivos, indico las intervenciones para llevar a cabo el plan de cuidados según la taxonomía NIC⁵.

[00007] Hipertermia.

[3740] Tratamiento de la fiebre.

– Controlar la temperatura y otros signos vitales.

– Observar el color y la temperatura de la piel.

– Controlar las entradas y salidas, prestando atención a los cambios de las pérdidas insensibles de líquidos.

– Administrar medicamentos o líquidos i.v. (p. ej. antipiréticos).

– Controlar la presencia de complicaciones relacionadas con la fiebre y de signos y síntomas de la afección causante de la fiebre. – Humedecer los labios y la mucosa nasal secos.

[00032] Patrón respiratorio ineficaz:

[3350] Monitorización respiratoria.

– Monitorizar los niveles de saturación de oxígeno continuamente en pacientes sedados.

– Aplicar sensores de oxígeno continuos no invasivos con sistemas de alarma apropiados en pacientes con factores de riesgo.

– Vigilar las secreciones respiratorias del paciente.

[00039] Riesgo de aspiración:

[3140] Manejo de la vía aérea.

– Eliminar las secreciones fomentando la tos o mediante succión.

– Auscultar los sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de sonidos adventicios.

– Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación.

[00047] Riesgo de deterioro de la integridad cutánea.

[3540] Prevención de úlceras por presión.

– Documentar el peso y los cambios de peso.

– Registrar el estado de la piel durante el ingreso y luego a diario.

– Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.

– Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiración, el drenaje de heridas y la incontinencia fecal o urinaria.

– Aplicar barreras de protección, como cremas o compresas absorbentes, para eliminar el exceso de humedad, según corresponda.

– Mantener la ropa de cama limpia y seca, y sin arrugas.

– Utilizar camas y colchones especiales, según corresponda.

– Evitar el agua caliente y utilizar un jabón suave para el baño.

Se consiguió bajar la temperatura del paciente pasando de 39,1ºC a 35,6ºC gracias a la serie de intervenciones que se realizaron. Se registró la temperatura cada hora y se le administró paracetamol IV (antipirético). Además, se le colocaron compresas mojadas frías disminuyendo la temperatura eficazmente.

En cuanto al estado respiratorio del paciente, la mejoría fue prácticamente nula, siendo imposible desconectar al paciente del respirador sin que cayera su saturación de oxígeno en picado. Gracias a la administración de oxígeno a través del respirador conseguimos tratar la cianosis del paciente viendo cómo en las gasometrías arteriales iba disminuyendo la concentración de carbónico en sangre y simultáneamente aumentando la concentración de oxígeno.

La frecuencia y el ritmo respiratorio del paciente se mejoró ya que estaba conectado a un respirador que le proporcionaba ventilación mecánica, concretamente una CMV o ventilación mecánica controlada por volumen. No fue posible que el paciente respirará de manera espontánea porque el deterioro cognitivo del paciente no mejoró y siguió sin cambios, esto se comprobó tras la retirada de la analgesia.

Se aspiró al paciente varias veces para eliminar las secreciones acumuladas en el paciente, disminuyendo las respiraciones aparentemente agónicas del paciente. Además, estas aspiraciones eran necesarias para que la acumulación de secreciones no interviniera en el ritmo y frecuencia respiratoria del paciente.

En la UCI se le da mucha importancia al riesgo del deterioro de la integridad cutánea, por este motivo todas sus camas son antiescaras.

Tras disminuir la hipertermia que era uno de los objetivos más importante, se hidrató la piel del paciente con “Corpitol” y se ha tenido especial cuidado con la ropa de cama, evitando que haya cualquier arruga, y con la higiene del paciente.

Como resultado final se ha mejorado bastante la hidratación de la piel del paciente y se ha reducido al mínimo este riesgo.

CONCLUSIÓN

En este caso se le presta gran importancia al mantenimiento de una vía aérea permeable y funcionante. El paciente sufrió una parada cardio-respiratoria con lo cual fue reanimado, intubado y posteriormente desfibrilado por el equipo de urgencias extrahospitalarias.

En la UCI la principal función fue administrar una correcta ventilación para revertir las consecuencias negativas que provocan la falta de O2 y acumulación de carbónico en el organismo.

En esta unidad, no sólo se trata la patología que padece el paciente, sino que también trata de evitar que surjan nuevas complicaciones que sean determinantes para el paciente. Por este motivo hemos tratado estos dos diagnósticos de riesgo.

En el caso de nuestro paciente, no se logró cumplir todos los objetivos de manera satisfactoria a pesar de todas las intervenciones que se le realizó buscando la mejora de su estado físico. Finalmente, y tras varios días, el paciente fallece.

BIBLIOGRAFÍA

Neosalus. ¿Cómo actuar ante una parada cardiorespiratoria?; 2019. [citado el 15 de enero de 2025]. Disponible en: https://neosalus.com/como-actuar-ante-parada-cardiorespiratoria/
Real Academia Nacional de Medicina. Diccionario de términos médicos. [citado el 15 de enero de 2025]. Disponible en: https://dtme.ranm.es/buscador.aspx?NIVEL_BUS=3&LEMA_BUS=rcp
Asociación Española de Enfermería en Cardiología. Cómo actuar ante una parada cardíaca. Enfermería en Cardiología. 2018. [citado el 15 de enero de 2025]. Disponible en: https://enfermeriaencardiologia.com/salud-cardiovascular/prevencion/reanimacion-cardiopulmonar/como-actuar-ante-una-parada-cardiaca?highlight=WyJyY3AiXQ==
Anoro Casbas MJ, Omedas Bonafonte P, García Domínguez M, et al. Desfibrilación. Zona Hospitalaria. 2020. [citado el 15 de enero de 2025]. Disponible en: https://zonahospitalaria.com/desfibrilacion.
NNNConsult [Internet]. Barcelona: Elsevier [actualizado 2023; citado el 20 enero 2025]. Disponible en: http://www.nnnconsult.com/