AUTORES
- Alejandra Sanz Beltrán. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Aragón.
- Marta Andolz Horno. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Aragón.
- Marioara Bodirlau. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Aragón.
- Gonzalo Gutierrez Giménez. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Aragón.
- Carmen Mejoral Murillo. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Aragón.
- Yolanda Raso Ruiz. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Aragón.
RESUMEN
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) se define como aquella neumonía con infección por microorganismos presentes en la comunidad en paciente inmunocompetente no adquirida en el ámbito hospitalario. El objetivo de este artículo es analizar el caso de un paciente que presenta tos productiva sin fiebre, bien vacunada de gripe y COVID, y test de antígenos negativo, que resulta en diagnóstico de neumonía comunitaria.
La metodología se basa en la búsqueda de información utilizando palabras clave y operadores booleanos en bases de datos abiertas disponibles. Tras la búsqueda de información se realiza un análisis de los datos aportados durante la entrevista y los resultados de las pruebas complementarias, se realiza una valoración de las 14 necesidades de Virginia Henderson y un plan de cuidados individualizado siguiendo la taxonomía NANDA – NIC – NOC.
PALABRAS CLAVE
Atención de enfermería, diagnósticos de enfermería, neumonía adquirida en el hospital.
ABSTRACT
Community-acquired pneumonia (CAP) is defined as pneumonia with infection by microorganisms present in the community in immunocompetent patients not acquired in the hospital setting. The aim of this article is to analyze the case of a patient with a productive cough without fever, well vaccinated against influenza and COVID, and negative antigen test, resulting in a diagnosis of community-acquired pneumonia. The methodology is based on the search for information using keywords and Boolean operators in available open databases. After the information search, an analysis of the data provided during the interview and the results of the complementary tests is performed, an assessment of the 14 needs of Virginia Henderson and an individualized care plan following the NANDA – NIC – NOC taxonomy.
KEY WORDS
Nursing care, nursing diagnoses, healthcare-associated pneumonia.
INTRODUCCIÓN
El siguiente caso clínico trata de una paciente diagnosticada de neumonía adquirida en la comunidad (NAC). Esta infección se debe a la afectación del parénquima pulmonar por microorganismos presentes en la comunidad. Además para que sea clasificada como NAC debe darse en un paciente inmunocompetente y sin hospitalizaciones previas en la última semana, es decir, que no haya sido adquirida en el ámbito hospitalario. Puede cursar con o sin fiebre, taquicardia, taquipnea, tos productiva con esputos, mialgias, cefalea, disnea, etc. La línea de tratamiento incluye una línea no farmacológica (reposición de líquidos intravenosos y vía oral, oxigenoterapia, fisioterapia y reposo) y la farmacológica (antibioterapia específica a los resultados de un antibiograma)1.
OBJETIVO
El objetivo de este artículo es analizar el caso de una paciente que presenta tos productiva sin fiebre, bien vacunada de gripe y COVID, y test de antígenos negativo, que resulta en diagnóstico de neumonía comunitaria. Para realizar un plan de cuidados de enfermería individualizado es necesario realizar una valoración de las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson, tras lo cual es posible formular diagnósticos de enfermería, objetivos e intervenciones, siguiendo la terminología estandarizada (NANDA-NIC-NOC).
METODOLOGÍA
La metodología que se utiliza en este plan de cuidados basado en un caso clínico se centra en la búsqueda de información perteneciente a bases de datos (Scielo, Google Scholar, Pubmed) utilizando palabras clave y operadores booleanos.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Mujer de 90 años con antecedentes de asma bronquial. Derivada por MAP por tos y expectoración verdosa de 5 días de evolución, sin fiebre en domicilio. Test Ag COVID negativo hoy en el ambulatorio. Estado general conservado, buena saturación de oxígeno. Vacunada de COVID con 3 dosis.
Antecedentes personales:
● HTA.
● Divertículos.
● TNM vesical (precisa de lavados vesicales de forma recurrente, pendiente de revisión).
Medicación actual:
● Budesonida aldo-union 0,5 mg/m suspensión inhalador nebulizador cada 12 horas.
● Opiren flas 15 mg 2 cada 1 día.
● Foster 100/6 mcg/pulsaciones 2.0 cada 12 horas.
● Heipram 10 mg 1 cada 1 día.
● Noctamid 2 mg 1.0 cada 24 horas.
● Combiprasal 0,5/2,5 mg 20 ampollas 2,5ml solución inhalación nebulizador 2.0 cada 24 horas.
● Paracetamol 1.000mg 1.0 cada 12 horas.
● Atolme plus 40/12,5mg 1.0 cada 24 horas.
Pruebas complementarias:
● AS: pH 7.35, pCO2 52, bicarbonato 28.8, glucosa 100, Na 137, K 4.7. Urea 66, Cr 1.34, FG 34,41. Hemograma: muestra no recibida.
● RX Tórax: Mínimo derrame pleural izquierdo. Aumento de densidad en LSD sugestivo de foco consolidativo.
● PCR COVID-19 y Gripe.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA BASADO EN LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON2-4
NECESIDAD DE RESPIRACIÓN:
● Saturación de Oxígeno: 96%.
● AC: rítmico, sin soplos.
● AP: roncus dispersos en campos posteriores y crepitantes en base derecha.
● Tos productiva sin fiebre.
NECESIDAD DE NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN:
● Bien nutrida.
● Ligera deshidratación de la piel.
NECESIDAD DE ELIMINACIÓN:
● Abdomen no doloroso.
● EEII mínimos edemas.
NECESIDAD DE MOVIMIENTO:
● Independiente, no precisa ayuda.
NECESIDAD DE DESCANSO/SUEÑO:
● Con la toma de medicación prescrita describe buen descanso, a excepción de los momentos en los que tiene de forma repentina tos con expectoración.
NECESIDAD DE ESCOGER ROPA ADECUADA, VESTIRSE Y DESVESTIRSE:
● Bien vestida. No interesante para el proceso actual.
NECESIDAD DE TERMORREGULACIÓN:
● Temperatura: 36,00ºC.
NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL:
● Ligera descamación de la piel debido a sequedad de piel.
NECESIDAD DE SEGURIDAD:
● Alergias: Vimovo.
NECESIDAD DE COMUNICARSE:
● Independiente, buena comunicación.
NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES:
● No valorable.
NECESIDAD DE TRABAJO Y REALIZACIÓN:
● No valorable.
NECESIDAD DE PARTICIPACIÓN EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:
● No valorable.
NECESIDAD DE APRENDIZAJE:
● No valorable.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC2-4
00032 Patrón respiratorio ineficaz relacionado con proceso inflamatorio, manifestado por dificultad respiratoria, expansión torácica alterada y disminución de la presión espiratoria.
Definición: La inspiración o espiración está comprometida, no proporciona una ventilación adecuada.
NOC:
● 0402 – Estado respiratorio.
● 0414 – Estado cardiopulmonar.
NIC:
● 3320 – Oxigenación.
● 3390 – Ayuda a la ventilación.
● 2314 – Administración de medicación: intravenosa.
● 2311 – Administración de medicación: inhalatoria.
● 3350 – Monitorización respiratoria.
00031 Limpieza ineficaz de las vías aéreas relacionado con exudado alveolar y retención de secreciones, manifestado por cambios en la frecuencia respiratoria y tos eficaz con expectoración.
Definición: Incapacidad de eliminar las secreciones del tracto respiratorio, con imposibilidad de mantener las vías permeables.
NOC:
● 0415 – Estado respiratorio.
● 1808 – Conocimiento: medicación.
NIC:
● 3140 – Manejo de la vía aérea.
● 5602 – Enseñanza: proceso de la enfermedad.
0004 Riesgo de infección relacionado con presencia de factores de riesgo y polimedicado, además de defensas primarias inadecuadas.
Definición: Aumento del riesgo de invasión por microorganismos patógenos.
NOC:
● 0702 – Estado inmune.
● 1924 – Control del riesgo: proceso infeccioso.
● 6540 – Control de infecciones.
● 0703 – Severidad de la infección.
NIC:
● 6610 Identificación de riesgos.
● 6550 Protección contra las infecciones.
● 6540 – Control de infecciones.
CONCLUSIÓN
El diagnóstico médico tras la valoración completa es de Neumonía Adquirida en la comunidad (NAC), por lo que se acuerda el ingreso en planta, precisando un traslado al servicio satélite mediante ambulancia convencional.
BIBLIOGRAFÍA
- Atilano BZ, Cortés B, Olvera PA, Romero ON. Neumonía Adquirida en la Comunidad. Universidad Nacional Autónoma de México; 2017.
- Herdman TH, Kamitsuru S. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación. 2018-2020. 11ª Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.
- Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud. 6ª Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.
- Butcher HK, Bulechek GM, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ª Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.
