Plan de cuidados en pacientes con metástasis ósea.

AUTORES

1. Jessica Gajón Flores. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
2. Patricia Álvarez Pérez. Enfermera especialista en Pediatría del Servicio Aragonés.
3. Carla Mª Morte Cabistany. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
4. Gwendolyne Valdovín Guerrero. Enfermera especialista en Pediatría del Servicio Aragonés.
5. Rebeca Navarro Calvo. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
6. Sonia Rivera de la Torre. Enfermera especialista en Pediatría del Servicio Aragonés.

 

RESUMEN

Se ha realizado un Proceso de Atención de enfermería en un paciente que sufre metástasis ósea, para llevar a cabo unas intervenciones y objetivos que mejoren su calidad de vida ya que ésta se considera una enfermedad terminal, por lo que será de vital importancia realizar un plan de cuidados adaptado a la progresión que conlleva esta enfermedad.

El objetivo del siguiente proceso de atención de enfermería, es administrar una dieta adecuada adaptada a las limitaciones de la paciente, teniendo en cuenta sus gustos y preferencias, mantener una buena higiene oral, mantener un ritmo vigilia/sueño satisfactorio, reduciendo o eliminando la percepción del dolor y las náuseas y vómitos, hacer que el paciente adquiera mecanismos eficaces para afrontar y disminuir el nivel de ansiedad y temor personal, mejorar la eliminación intestinal y conseguir un equilibrio hidroelectrolítico satisfactorio.

 

PALABRAS CLAVE

Metástasis ósea, plan de cuidados, enfermedad terminal.

 

ABSTRACT

A Nursing Care Process has been carried out in a patient suffering from bone metastasis, to carry out interventions and objectives that improve their quality of life since this is considered a terminal illness, so it will be vitally important to make a plan of care adapted to the progression that this disease entails.

The objective of the following nursing care process is to administer an adequate diet adapted to the limitations of the patient, taking into account their tastes and preferences, maintain good oral hygiene, maintain a satisfactory wake / sleep rhythm, reducing or eliminating the perception pain and nausea and vomiting, help the patient to acquire effective mechanisms to cope with and reduce the level of anxiety and personal fear, improve intestinal elimination and achieve a satisfactory fluid and electrolyte balance.

 

KEYWORDS

Bone metastasis, care plans, terminal disease.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

El proceso de enfermería es un método sistemático y organizado, basado en administrar cuidados integrales y progresivos; se centra en la identificación y tratamiento de las respuestas a las necesidades de salud. ¹

La elección del siguiente caso se debe a que actualmente el tratamiento primario de las metástasis óseas sigue siendo paliativo. ²

Siendo el objetivo del tratamiento de las metástasis óseas: evitar el dolor y restaurar al máximo la actividad funcional del paciente, hasta su muerte. ²

La incidencia de las neoplasias más frecuentes son las de mama (73%), seguida por las de próstata (68%), tiroides (42%), pulmón (36%) y riñón (35%). Dada la alta prevalencia de carcinomas de mama, pulmón y próstata, hace que estos cánceres representen más del 80% de los casos de enfermedad ósea metastásica.

La distribución de las metástasis óseas predomina en columna, pelvis y costillas, aunque también se dan frecuentemente en húmero proximal y fémur. Sólo unas pocas requerirán de una intervención quirúrgica ya que los objetivos del tratamiento quirúrgico son aliviar el dolor, y restaurar al máximo esa actividad funcional del paciente como hemos mencionado anteriormente. ²

En cuanto a la presentación del caso, se trata de una paciente de 90 años, que ingresa en la planta de geriatría del Hospital Nuestra Señora de Gracia, su motivo de ingreso es, dolor intenso generalizado, con náuseas y vómitos.

 

Sus antecedentes son los siguientes; histerectomía, carcinoma de mama estadio IV e hipertensa, tras extirpar una mama hace 5 años, se le ha diagnosticado actualmente de metástasis ósea.

Al ingreso nos comenta que vive sola, es autónoma para las actividades de la vida diaria, aunque estos últimos días su sobrina le había tenido que ayudar a asearse, posee control de los esfínteres.

Su tratamiento habitual es atorvastatina, omeprazol, enalapril e ibuprofeno.

Al ingreso se completa el Test Norton con un total de 17: movilidad (3), incontinencia (4), estado físico (3), actividad (3) y estado mental (4), es decir tiene un riesgo mínimo de poseer úlceras por presión.

Y el Test de Barthel, de 70 por lo que a su ingreso podemos decir que posee una dependencia leve.

El Índice de Katz indica que es independiente en todo menos en una actividad en este caso asearse como nos comenta por lo que tiene una incapacidad leve.

 

La Escala de Karnofsky, escala de la actividad, nos indica un nivel 60, lo que nos indica a su vez que puede vivir en casa y auto cuidarse con ayuda variable. Tras llevar tres días ingresada, su enfermedad avanza tan rápidamente que le hace ser cada vez más dependiente, por lo que la valoración de las escalas realizadas al ingreso se volverá a realizar con los cambios pertinentes.

El tratamiento pautado por el médico, es el siguiente: enalapril 20 mg, midazolam 5 mg, primperan 10 mg, haloperidol 2,5 mg, adolonta 50 mg, Lorazepam 0,5 mg.

En cuanto a los vómitos, conforme pasan los días se convierte en un vómito bilioso, además comienza a tener dificultades a la hora de deglutir.

Las técnicas médicas realizadas con anterioridad al ingreso de esta paciente han sido, gammagrafías óseas, radiografías y resonancias magnéticas.

Las técnicas de enfermería realizadas durante su ingreso son analíticas sanguíneas, donde se observa una disminución del calcio, esto es debido a que se puede liberar calcio de los huesos hacia el torrente sanguíneo (hipercalcemia), lo que ocasiona estreñimiento, náusea, falta de apetito. Además, los altos niveles de calcio aumentan la orina, lo que ocasiona deshidratación, todo ello le genera un estado de debilidad. Debido a esta deshidratación y a su riesgo de atragantamiento, se colocan sueros en hipodermoclisis pautado por el médico, su dieta se basa en gelatinas y purés. Además, debido a que está bastante agitada precisa administrar haloperidol.

A todo esto, se le suma la preocupación de su sobrina y el miedo de la paciente.

 

La metástasis ósea es una complicación frecuente en el cáncer. Puede derivarse de cualquier tumor primario maligno, algunos de ellos, el cáncer de mama (como en este caso), próstata, pulmón, tiroides, riñón que parecen mostrar una cierta propensión a extenderse al hueso. ³

El manejo de los pacientes con dolores óseos provocados por las metástasis, debe basarse en un enfoque multidisciplinario que comprenda el uso de analgésicos, radioterapia, cirugía, quimioterapia y tratamiento hormonal. En la mayoría de los pacientes, la primera opción es la analgesia con fármacos antiinflamatorios no esteroideos, (AINES) para pasar posteriormente a opiáceos más fuertes, a medida que la intensidad del dolor va en aumento. ³

Esos fármacos pueden producir efectos secundarios indeseables como náuseas, sedación y estreñimiento, síntomas que la paciente ya padece los cuales se podrían intensificar.

Las pruebas clásicas de detección y valoración de extensión en la enfermedad metastásica, la radiología simple y la gammagrafía, se complementan en la actualidad con otras como la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM), mejorando la información sobre las características de la lesión tanto dentro como fuera del hueso. Por otra parte, la tomografía por emisión de positrones (PET) está mostrando una sensibilidad muy superior a la gammagrafía y se perfila como la prueba de futuro para la detección precoz de metástasis. Las posibilidades de tratamiento de las metástasis óseas, se basan en el empleo de los regeneradores óseos, la radioterapia y la cirugía. ^3-4

 

VALORACIÓN SUJETO SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respirar normalmente:

• Manifestaciones de independencia: TA: 160/50 mm Hg. FC: 75 pulsaciones/min. FR: 15 respiraciones por minuto. Saturación de O2: 96%.
• Manifestaciones de dependencia: No se conocen.
• Datos que deben considerarse: Conforme su enfermedad avanza, la paciente nos comunica que se fatiga con el mínimo movimiento que intenta realizar.

2. Comer y beber adecuadamente:

• Manifestación de independencia: Peso: 50 kg, Talla: 1,60 m, IMC: 21,48 es decir, tiene un peso normal.
• Manifestación de dependencia: No se observan.
• Datos que deben considerarse: Tras el paso de los días, la paciente pierde parte del reflejo de deglución, por lo que pasa a una dieta basada en gelatinas y purés, hidratada mediante hipodermoclisis.

3. Eliminar por todas las vías corporales:

• Manifestación de independencia: No se observan.
• Manifestación de dependencia: Se realiza un sondaje evacuatorio por sospecha de globo vesical, sale poco contenido por lo que la paciente es portadora de pañal el resto de días durante su estancia, además se administra enema ya que lleva 3 días sin defecar y refiere dolor abdominal, el enema es efectivo y las deposiciones en días posteriores son efectivas sin necesitar ningún tipo de ayuda.

4. Moverse y mantener posturas adecuadas:

• Manifestación de independencia: No se conocen.
• Manifestación de dependencia: Al inicio del ingreso la paciente realiza adecuadamente las actividades de la vida diaria, tras la estancia en el hospital, el diagnóstico de su enfermedad empeora, por lo que va volviéndose cada vez más dependiente. Es trasladada con ayuda de la cama al sillón, además de realizar cambios posturales durante su estancia en cama.

5. Dormir y descansar:

• Manifestaciones de independencia: No se conocen.
• Manifestaciones de dependencia: El dolor, las náuseas y vómitos no le dejan conciliar el sueño ni durante el día ni durante la noche.

6. Escoger la ropa adecuada; vestirse y desvestirse:

• Manifestaciones de independencia: Al ingreso no presenta dificultad a la hora de vestirse y desvestirse.
• Manifestaciones de dependencia: No se observan.
• Datos que deben considerarse: Conforme pasan los días necesita ayuda para realizar las actividades básicas de la vida diaria.

7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales adecuando la ropa y modificando el ambiente:

• Manifestaciones de independencia: No se observan.
• Manifestaciones de dependencia: No se observan.
• Datos que deben considerarse: No se observan.

8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel:

• Manifestaciones de independencia: No se observan
• Manifestaciones de dependencia: No se observan.
• Datos que deben considerarse: Se colocan taloneras de protección y corpitol en los pies, para prevenir úlceras a pesar de pasar de la cama a la silla diariamente con ayuda.

9. Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas:

• Manifestaciones de independencia: No se observan.
• Manifestaciones de dependencia: No se observan.
• Datos que deben considerarse: Realizar cambios posturales además de para evitar zonas de presión durante el tiempo que está encamada, para mejorar su estado general, ya que nos comenta que si le vamos cambiando de posición tiene menos dolor.

10. Comunicarse con los demás, expresando emociones, necesidades, temores u opiniones:

• Manifestaciones de independencia: Al ingreso nos comunica que refiere náuseas y dolor generalizado por todo el cuerpo, expresándonos su miedo por lo que le está pasando.
• Manifestaciones de dependencia: No se observan.
• Datos que deben considerarse: No se observan.

11. Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias:

• Manifestaciones de independencia: No se observan.
• Manifestaciones de dependencia: Tiene a la Virgen del Pilar en su mesilla.
• Datos que deben considerarse: No se observan.

12. Ocuparse de algo de tal manera que su labor tenga un sentido de realización personal:

• Manifestaciones de independencia: Nos comenta que su sobrina, es lo único que le queda y que está luchando por ella contra la enfermedad hasta el final.
• Manifestaciones de dependencia: No se observan.
• Datos que deben considerarse: No se observan.

13. Participar en actividades recreativas:

• Manifestaciones de independencia: No se observan.
• Manifestaciones de dependencia: No se observan.
• Datos que deben considerarse: No se observan.

14. Aprender, descubrir, satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos disponibles:

• Manifestaciones de independencia: No se observan.
• Manifestaciones de dependencia: No se observan.
• Datos que deben considerarse: No se observan.

 

DIAGNÓSTICO. ELABORACIÓN DEL JUICIO CLÍNICO.

1. NANDA:

[00062] Riesgo de cansancio del rol del cuidador.

NIC:

(7040) Apoyo al cuidador principal.

(5230) Mejorar el afrontamiento.

(5330) Control del estado de ánimo.

NOC:

(1302) Afrontamiento de problemas.

(2609) Apoyo familiar durante el tratamiento.

(2506) Apoyo emocional del cuidador principal.

 

2. NANDA:

[00103] Deterioro de la deglución.

NIC:

(3200) Precauciones para evitar la aspiración.

(6650) Vigilancia.

(1100) Manejo de la nutrición.

NOC:

(1918) Prevención de la aspiración.

(1012) Estado de deglución: fase oral.

 

3. NANDA:

[00133] Dolor crónico.

NIC:

(1400) Manejo del dolor.

(2300) Administración de medicación.

(840) Cambios de posición.

NOC:

(1605) Control del dolor.

(3016) Satisfacción del paciente: manejo del dolor.

(2102) Nivel del dolor.

 

4. NANDA:

[00134] Náuseas.

NIC:

(1450) Manejo de las náuseas.

(4130) Monitorización de líquidos.

(1570) Manejo del vómito.

NOC:

(1618) Control de náuseas y vómitos.

(1014) Apetito.

(2107) Severidad de las náuseas y los vómitos.

 

5. NANDA:

[00148] Temor.

NIC:

(5820) Disminución de la ansiedad.

(6482) Manejo ambiental: confort.

(6680) Monitorización de los signos vitales.

NOC

(1404) Autocontrol del miedo.

(1210) Nivel del miedo.

(2109) Nivel de malestar. ^5-6-7

Considero que estos son los diagnósticos principales, ya que el problema de estreñimiento se produce en un momento puntual, el resto de su estancia no es necesario intervenir. Por ello anteponer las náuseas, el dolor y el riesgo del cansancio del cuidador ya que su sobrina es la única que se encarga de ella y el temor porque la paciente muestra una preocupación continua por su sintomatología. En cuanto a la hidratación la paciente presenta de forma puntual un cuadro de deshidratación al ingreso, por sus náuseas y vómitos, pero es algo rápidamente corregido por el personal de enfermería, por lo que no lo considero como un diagnóstico prioritario. Por último, otro de los diagnósticos no prioritario, corregido rápidamente al paliar el dolor y los vómitos, es la alteración del sueño.

 

PLANIFICACIÓN. ELABORACIÓN DEL PLAN DE CUIDADOS

Apoyar tanto al cuidador principal como a sus familiares, reconociéndo el buen trabajo que están haciendo.

Aplicación de analgesia para el dolor y administración de antieméticos eficaces para evitar las náuseas y vómitos.

Valorar el color, la consistencia, el volumen y la duración de la émesis.

Proporcionar alivio (por ejemplo, poner toallas frías en la frente, lavar la cara o proporcionar ropa limpia y seca) durante el episodio del vómito. Y realizar higiene oral para limpiar boca y nariz.

Vigilar el estado de hidratación.

Proporcionar a la familia el conocimiento necesario acerca de las opciones que les puedan ayudar en la toma de decisiones sobre los cuidados del paciente.

Escuchar las inquietudes, sentimientos y preguntas de la familia.

Adecuar la consistencia de los alimentos para que pueda deglutir (purés, espesantes para líquidos, yogures, helados, flanes).

Estimular al paciente a la deambulación, levantarse del sillón, o cambios posturales.

Mantener un ambiente favorecedor del sueño: evitar ruidos y luces, cama limpia y sin arrugas, evitar temperaturas extremas, usar almohadas para buscar la posición más favorable.

Tranquilizar a la paciente y explicarle cualquier duda que pueda tener.

 

EJECUCIÓN: REALIZACIÓN DE LOS CUIDADOS PLANIFICADOS PARA LOS PROBLEMAS IDENTIFICADOS

En primer lugar, al ingreso, se administran analgésicos y antieméticos para mejorar el estado general de la paciente. Además, esto le ayuda a descansar durante su estancia, puesto que el dolor le impedía dormir.

En segundo lugar, se atiende el temor que tiene sobre lo que le está sucediendo, tratamos de explicarle que son síntomas característicos de la enfermedad, pero que con el tratamiento pautado se encontrará mucho mejor, a su vez calmamos a su sobrina, preocupada por lo que le está sucediendo a su tía, recalcamos que estaremos para lo que necesiten y que para cualquier cosa estaremos dispuestos a ayudarle.

Conforme pasan los días su sobrina nos comenta que la paciente tiene dificultad para deglutir, lo solucionamos con una dieta a base de purés y gelatinas, para evitar así atragantamientos y facilitarle la deglución, además pasamos a machacarle las pastillas puesto que así puede tomarlas con ayuda del puré y las gelatinas.

Se realizan cambios posturales y se le levanta a la silla durante las mañanas y las tardes, tanto para mantener la integridad de su piel, como para eliminar el malestar general, ya que él estar encamada continuamente le genera cansancio.

Conforme pasan los días, comprobamos que está 3 días sin realizar deposiciones, por lo que se le tiene que administrar un enema, el resto de su estancia, hace deposiciones normales sin necesitar ningún tipo de ayuda. La deshidratación se soluciona con hipodermoclisis.

 

EVALUACIÓN DE FORMA CONTINUA Y SISTEMÁTICA LA RESPUESTA DEL PACIENTE A LOS CUIDADOS APLICADOS

La paciente responde bien a los analgésicos administrados, cede su dolor y tras la administración de antieméticos se eliminan las náuseas y vómitos. Los cambios posturales realizados y el traslado de la silla a la cama tanto por la mañana como por la noche hacen mejorar el confort de la paciente, ya que al ingreso realizaba las actividades de la vida diaria sin dificultad y actualmente se ha vuelto más dependiente, nos comenta que estos cambios posturales le ayudan a que ceda su dolor, además de contribuir a su vez los analgésicos administrados, tras estabilizar el dolor y los vómitos la paciente recupera el sueño y puede descansar.

El deterioro de la deglución se facilita con una dieta para disfagia, es decir una dieta basada en comida triturada y espesa, para evitar así atragantamientos y que pueda ayudarle a tragar sin tanta dificultad.

El miedo que tiene por lo que le está ocurriendo cesa, tras comentarle, que vamos a hacer todo lo que esté en nuestras manos para que cese su dolor que es lo que más le preocupa.

Tras la administración de un enema mejora su estreñimiento por lo que hace que su mal estado general mejora, al eliminar también los dolores gastrointestinales.

La deshidratación se corrige con la hipodermoclisis, tras su retirada, ya no vomita y se hidrata con agua gelificada.

En cuanto a su sobrina, disminuye su estado de ansiedad, al ver que su tía no está sufriendo con el tratamiento pautado, por lo que decide trasladarse a casa, para conseguir un ambiente más tranquilo para ella, más familiar y de mayor confort, el equipo multidisciplinar le comunicamos que ha tomado una buena decisión y le hacemos saber que para cualquier problema que pueda surgir, les proporcionaremos la ayuda que necesiten.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Reina G. Nadia Carolina. El proceso de enfermería: Instrumento para el cuidado. Umbral Científico. 2012; 17: 18-23.
2. Baixauli García, F. Amaya Valero, J.V. Angulo Sánchez, M. Baeza Oliete, J. Fernández Sabaté, E. Mut Oltra, T. Estado actual de las metástasis óseas. Revista Española de Cirugía Osteoarticular. 2014; 49 (257): 1-3.
3. Garbayo, A.J. Villafranca, E. De Blas, A. Tejero, A. Eslava, E. Manterola, A. Romero, P. Martínez, M. Enfermedad metastásica ósea. Diagnóstico y tratamiento.Anales Sis San Navarra. 2004; 27 (Suppl 3): 137-153.
4. Olmos Martínez, J.M. Martínez García, J. González Macías, J. Tomografía por emisión de positrones y metástasis ósea. REEMO. 2007;16(6):133-135.
5. NANDA INTERNATIONAL. Diagnósticos enfermeros definiciones y clasificación. 2018 -2020 11º edición. Elsevier 2018.
6. Moorhead S, Swanson E, Maas M. Clasificación de resultados de Enfermería (NOC) 6º ed. Elsevier. 2018.
7. Butcher H, Bulechek G, Dochterman J, Wagner C. Clasificación de intervenciones de Enfermería (NIC). 7º ed. Elsevier 2018.