Principios básicos de la anestesia en cirugía torácica

AUTORES

1. Luis Corbatón Gomollón. Médico Interno Residente, Hospital Universitario de Navarra. Navarra, España.
2. Irene Cemborain Goñi. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
3. Álvaro Morella Barreda. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
4. Javier Luna Ferrer. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
5. Javier Ordovás Sánchez. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
6. Carlos Moreno Gálvez. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

INTRODUCCIÓN

La anestesia en cirugía torácica conlleva importantes desafíos derivados de la posición, la ventilación unipulmonar y la apertura torácica. Estas condiciones alteran la ventilación-perfusión generando una situación de shunt y favorecen la aparición de hipoxemia. El manejo anestésico requiere de una cuidadosa planificación, selección adecuada de dispositivos de aislamiento pulmonar y estrategias ventilatorias protectoras, así como una vigilancia estrecha de la oxigenación y un manejo prudente de fluidos para minimizar complicaciones respiratorias

PALABRAS CLAVE

Anestesia, cirugía torácica, hipoxemia, ventilación unipulmonar.

ABSTRACT

Anaesthesia in thoracic surgery entails significant challenges related to patient positioning, one-lung ventilation and thoracic opening. These conditions disrupt ventilation-perfusion, creating a shunt and increasing the risk of hypoxemia. Anaesthetic management requires careful planning, appropriate selection of lung isolation devices, and the implementation of lung-protective ventilatory strategies, along with close monitoring of oxygenation and prudent fluid management to minimize respiratory complications

KEY WORDS

Anesthesia, thoracic surgery, hypoxemia, one-lung ventilation.

DESARROLLO DEL TEMA

FISIOLOGÍA EN LA ANESTESIA TORÁCICA:

La cirugía torácica implica una serie de desafíos particulares. A continuación, explicaremos los más relevantes:

Decúbito lateral y apertura torácica:

La posición en decúbito lateral es la idónea para la gran mayoría de cirugías sobre el pulmón, sin embargo, esta misma posición provoca alteraciones fisiológicas que se hacen todavía más llamativos en pacientes bajo ventilación mecánica y apertura torácica1. Esto se debe a que en pacientes anestesiados e intubados disminuye su capacidad residual funcional, desplazando la relación de distensibilidad y agravando aún más las diferencias entre ventilación y perfusión según las zonas pulmonares (más ventilados y menos perfundidos en zonas superiores y menos ventilados y más perfundidos en zonas inferiores). El decúbito lateral, la relajación neuromuscular y la apertura del tórax son otros factores añadidos en la cirugía torácica que acentúan aún mas estas diferencias. Cada uno de estos factores favorece la aparición de hipoxemia, que es uno de los principales problemas en la cirugía torácica.

Ventilación unipulmonar:

El colapso deliberado del pulmón intervenido facilita enormemente la labor quirúrgica, aunque dificulta el manejo anestésico. El pulmón colapsado ya no se ventila, aunque sigue manteniéndose perfundido, por lo que se desarrolla un shunt en el que la sangre no oxigenada del pulmón colapsado se mezcla con la sangre oxigenada del ventilado, siendo este uno de los principales responsables de se produzca hipoxemia durante la cirugía. La regulación del flujo pulmonar provoca que el pulmón no ventilado se perfunda menos, en un proceso conocido como vasoconstricción pulmonar hipóxica. Este proceso de autorregulación (junto con la compresión mecánica del pulmón por parte de los cirujanos) supone una pequeña ayuda en lo que al manejo respiratorio de estos pacientes se refiere.

La hipertensión pulmonar, así como el uso de beta agonistas adrenérgicos y determinados broncodilatadores aumentan el flujo del pulmón no ventilado, disminuyendo así el efecto beneficioso de la vasoconstricción pulmonar hipóxica. Igual de perjudicial es la disminución del flujo del pulmón ventilado, ocasionada por el empleo de elevada presión positiva al final de la espiración (PEEP), o el uso de fracciones inspiratorias de oxígeno (FiO2) bajas, que provocan vasoconstricción pulmonar hipóxica del pulmón sano2.

La ventilación por minuto de estos pacientes puede mantenerse en valores relativamente cercanos a la bipulmonar cambiando la estrategia ventilatoria, en estos casos se recomienda ventilar con volúmenes ventilatorios más bajos (en torno a 4-5 ml/kg), aumentando la frecuencia respiratoria. Si la ventilación se mantiene constante no hay motivos para que existan cambios en la eliminación de dióxido de carbono (CO2).

TÉCNICAS DE VENTILACIÓN UNIPULMONAR:

Actualmente existen tres métodos para aislar un pulmón. El tubo de doble luz, el bloqueador bronquial y la introducción de un tubo endotraqueal directamente en uno de los bronquios.

Tubo de doble luz:

Es el modo más empleado en nuestro medio. Consta de una luz bronquial con una curva preformada sobre el tubo para introducirse con mayor facilidad sobre un bronquio principal, y otra más corta que se queda en tráquea. Inmediatamente proximal a cada una de las luces hay un manguito para fijar el tubo.

La existencia de una luz bronquial y otra traqueal permite que pueda bloquearse selectiva una de ellas. Generalmente dada la anatomía del árbol bronquial se prefiere el uso de tubos de luz izquierdo, reservando el uso de tubos de doble luz derecho para casos muy concretos, como pudieran ser la existencia de alteraciones anatómicas sobre el bronquio izquierdo o la realización de una neumonectomía izquierda3.

El paso del tubo de doble luz sobre las cuerdas vocales se realiza con laringoscopio convencional o videolaringoscopio (actualmente la tendencia es emplear el videolaringoscopio si hay posibilidad de usarlo). En caso de utilizar laringoscopio convencional se recomienda el uso de hoja curva sobre la recta, ya que ofrece más espacio para poder manipular el tubo. Se introduce con la concavidad de la curvatura distal apuntando a la cara anterior traqueal, una vez se pasan las cuerdas vocales se gira el tubo 90 grados hacia el bronquio que se quiera dirigir. En este momento idealmente se introduce un fibroscopio flexible para terminar de introducir el resto del tubo y poder comprobar su correcta posición bajo visión. Es recomendable realizar esta misma comprobación tras finalizar la colocación del paciente en decúbito lateral, así como ocluir selectivamente cada una de las luces y comprobar mediante inspección, auscultación y revisión de parámetros del respirador el correcto aislamiento de cada pulmón.

BLOQUEADOR BRONQUIAL:

Un bloqueador bronquial es un dispositivo que se puede hinchar en uno de los bronquios y bloquear el pulmón ipsilateral. Se emplea menos ya que en ocasiones puede no llegar a ocluir de forma completa el pulmón, y en caso de conseguirlo éste se colapsa con más lentitud.

Para introducir un bloqueador bronquial primero se intuba al paciente con un tubo endotraqueal convencional, y posteriormente se introduce a través de su interior el bloqueador y una sonda de fibroscopio, avanzando con ambos al mismo tiempo de forma que pueda observarse la punta del bloqueador y se pueda dirigir bajo visión al bronquio deseado, así como comprobar el correcto aislamiento pulmonar. Al igual que en el caso de los tubos de doble luz, es recomendable volver a comprobar su correcta colocación tras colocar al paciente en decúbito lateral.

ANESTESIA EN RESECCIÓN PULMONAR:

Las resecciones pulmonares se realizan como tratamiento de lesiones neoplásicas y, en menor medida, bullas u otras patologías. Antes de intervenir de forma programada una lesión pulmonar debe realizarse una valoración pulmonar que permita establecer el riesgo quirúrgico y de morbimortalidad postoperatoria, estas pruebas suelen incluir el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) y la capacidad de difusión pulmonar para monóxido de carbono (DLCO). Los pacientes con valores de FEV1 y DLCO entre el 30 y el 60% del valor normal tienen mayor riesgo de complicaciones en el perioperatorio⁴.

Una vez en quirófano es importante planificar de antemano las diferentes alternativas en manejo del paciente, como tener preparados tubos convencionales y de doble luz, fibroscopios de distinto tamaño, o sistemas para administrar presión continua al pulmón no ventilado. En el caso de cirugías abiertas y en ausencia de contraindicaciones, puede colocarse un catéter epidural torácico previo a la inducción para optimizar el manejo analgésico tanto en el intra como en el postoperatorio. Es recomendable conseguir al menos un acceso intravenoso de gran calibre, así como tener disponible un calentador de fluidos, y un infusor rápido en caso de necesitar administrar sangre o líquidos a gran velocidad.

Es importante preoxigenar correctamente a estos pacientes. El mantenimiento hipnótico puede llevarse a cabo mediante anestésicos intravenosos o halogenados, aunque parece ser que estos últimos pueden tener un mayor efecto protector sobre el pulmón ventilado debido a su efecto broncodilatador y prolongación de acción de relajantes musculares. El manejo analgésico puede realizarse vía epidural, intravenosa, o una combinación de ambas.

Es importante hacer un uso precavido de fluidoterapia en cirugía torácica ya que la administración excesiva de líquidos favorece el trasudado, que cae al hemitórax inferior y dificulta aún más la ventilación provocando mayor hipoxemia. Tras la resección del segmento pulmonar (o pulmón completo), se pueden realizar maniobras de apnea con presión positiva elevada para descartar la existencia de fugas en la zona reseccionada. Una vez se comprueba que no ha habido incidencias quirúrgicas se vuelve a reexpandir el pulmón intervenido.

Se han descrito múltiples estrategias de manejo ventilatorio. Las más actuales recomiendan ventilación con volúmenes corriente menores de 6 ml/kg y FiO2 entre 50 y 80% para intentar mantener saturaciones de oxígeno mayores de 90% con presiones pico menores de 35 cmH2O. La realización de gasometrías arteriales seriadas aporta información adicional más precisa sobre la oxigenación sanguínea en aquellos casos en los que se monitorice al paciente mediante presión arterial continua.

Manejo de la hipoxia:

La hipoxemia es uno de los problemas más habituales derivados de la ventilación pulmonar. Es además una de las complicaciones más peligrosas, por lo que es importante tener una estrategia de actuación en caso de hipoxemia⁵.

En primer lugar, debe confirmarse la correcta posición del tubo de doble luz o bloqueado bronquial para descartar torsión o impactación. Aspirar por la luz por la que se está ventilando también es una buena estrategia en caso de que se sospeche obstrucción por secreciones. Aumentar la FiO2 al 100% es una medida de soporte para intentar mejorar la oxigenación. Aumentar la PEEP puede mejorar la saturación de oxígeno si con ello se consigue eliminar atelectasias (actualmente se recomiendan valores de PEEP entre 5 y 8 cmH2O). La aplicación de oxígeno administrado por presión positiva sobre el pulmón intervenido es una buena medida, aunque se debe intentar mantener la presión al mínimo siempre que se pueda para no expandir el pulmón y dificultar el campo quirúrgico. En caso de que ninguna de estas medidas sea suficiente para corregir la hipoxemia se debe comunicar a los cirujanos torácicos, y plantear la posibilidad de realizar la intervención mediante ventilación bipulmonar.

CONCLUSIONES

1. La anestesia en cirugía torácica se asocia a alteraciones fisiológicas (principalmente en la alteración en la ventilación perfusión) secundarias a cambios posturales, ventilación unipulmonar y apertura torácica.
2. La ventilación unipulmonar requiere una comprensión de los mecanismos de shunt y vasoconstricción pulmonar, así como la aplicación de estrategias ventilatorias protectoras para optimizar la oxigenación al tiempo que se minimiza el riesgo de daño pulmonar.
3. Es fundamental realizar una buena planificación preoperatoria y un control estricto de la ventilación y fluidoterapia para reducir la morbimortalidad perioperatoria en los pacientes que se someten a cirugía torácica.

BIBLIOGRAFÍA

1. Campos JH, Kernstine KH. Intraoperative ventilation and anesthesia issues during thoracic surgery: physiology and management of one-lung ventilation. Anesthesiology. 2025;142(3):567–586.
2. Lumb AB, Slinger P. Hypoxaemia during one-lung ventilation: mechanisms and management. Br J Anaesth. 2016.
3. Lohser J, Slinger P. Lung protective ventilation strategies in thoracic anesthesia. Anesthesiology. 2017;126(2):324–337.
4. Clayton-Smith A, Bennett K, Alston RP, Adams G, Brown G, Hawthorne T, et al. A comparison of the efficacy and adverse effects of double-lumen tubes and bronchial blockers for one-lung ventilation: a systematic review and meta-analysis. Anaesthesia. 2015;70(11):1258–1270.
5. Yang M, Ahn HJ, Kim K, Kim JA, Yi CA, Kim MJ, et al. Does a protective ventilation strategy reduce the risk of pulmonary complications after lung cancer surgery? A randomized controlled trial. Chest. 2017;151(4):939–947.