- Francisco Javier Álvarez Arjonilla. Matrón. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
- Alicia Román Rojas. Matrona. Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa. Zaragoza. España.
- María Jiménez Amuedo. Matrona. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
- Laura Santos Rodríguez. Matrona. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
RESUMEN
Durante el embarazo, las enfermedades respiratorias representan una complicación común y potencialmente grave tanto para la madre como para el feto. Los cambios anatómicos, hormonales y funcionales que se producen en la gestación afectan la fisiología respiratoria, aumentando la sensibilidad al CO₂, la ventilación minuto y generando una leve alcalosis respiratoria. Estos cambios, aunque fisiológicos, pueden descompensar a mujeres con patologías respiratorias preexistentes. Entre las enfermedades más frecuentes se encuentran el asma, la neumonía, el tromboembolismo pulmonar, la gripe A, la infección por SARS-CoV-2 y la apnea del sueño. Estas patologías pueden causar complicaciones como parto prematuro, bajo peso neonatal, preeclampsia, o incluso la muerte materno-fetal si no se tratan adecuadamente. La matrona desempeña un papel esencial en la prevención, detección precoz y derivación oportuna de estos casos. Su intervención es clave en el asesoramiento preconcepcional, en el control del tratamiento farmacológico y en la educación sanitaria, especialmente en mujeres con enfermedades respiratorias crónicas. Además, promueve cambios en el estilo de vida, como dejar de fumar o controlar el peso, fundamentales para mejorar el pronóstico materno-fetal. Su papel activo y cercano permite un abordaje integral y humanizado durante la gestación, garantizando seguridad y calidad asistencial.
PALABRAS CLAVE
Enfermedad respiratoria, embarazo, matrona, complicaciones, feto, recién nacido.
ABSTRACT
During pregnancy, respiratory illnesses represent a common and potentially serious complication for both mother and fetus. The anatomical, hormonal, and functional changes that occur during pregnancy affect respiratory physiology, increasing sensitivity to CO₂ and minute ventilation and generating mild respiratory alkalosis. These changes, although physiological, can decompensate women with preexisting respiratory pathologies. Among the most common illnesses are asthma, pneumonia, pulmonary thromboembolism, influenza A, SARS-CoV-2 infection, and sleep apnea. These conditions can cause complications such as premature birth, low birth weight, preeclampsia, or even maternal-fetal death if not treated appropriately. The midwife plays an essential role in the prevention, early detection, and timely referral of these cases. Their involvement is key in preconception counseling, drug therapy management, and health education, especially for women with chronic respiratory diseases. They also promote lifestyle changes, such as quitting smoking or weight control, which are essential for improving maternal and fetal outcomes. Their active and close role allows for a comprehensive and humane approach during pregnancy, ensuring safety and quality of care.
KEY WORDS
Respiratory tracts disease, pregnancy, midwifery, pregnancy complications, fetus.
INTRODUCCIÓN
La patología respiratoria durante la gestación supone una de las complicaciones más comunes durante este periodo, llegando a ser potencialmente grave tanto para la gestante como para el feto. El embarazo da lugar a cambios significativos en la madre que alteran su fisiología normal. Los cambios anatómicos y funcionales afectan a la mayoría de los sistemas. Para un buen manejo de las enfermedades respiratorias durante la gestación es necesario una compresión de esta serie de cambios para saber interpretar las manifestaciones clínicas y de laboratorio1.
Al inicio del embarazo, la respiración de la mujer es más profunda y la frecuencia respiratoria levemente más disminuida, debido a la síntesis de progesterona. Esto provoca un incremento de la sensibilidad del centro respiratorio al CO2. Se da hiperventilación (aumento ventilación/minuto) desde el primer trimestre, con hasta un incremento del 20-50% del volumen minuto respiratorio que se mantiene hasta la finalización de la gestación y que da lugar a una leve alcalosis respiratoria que se compensa con una PCO2 más baja y una PO2 más alta en relación a antes del embarazo debido a una compensación por la hipocapnia. Además, se ha observado que se altera el intercambio gaseoso, con un incremento del gradiente arterial de oxígeno alveolar2.
Los cambios hormonales durante la gestación afectan a las vías respiratorias y a su mucosa provocando hiperemia, edema mucoso, hipersecreción y aumento de la friabilidad de la mucosa. El estrógeno es el culpable del edema tisular, la congestión capilar y la hiperplasia de las glándulas mucosas. Conforme avanza el embarazo, el útero aumentó la presión intraabdominal, las costillas se horizontalizan y el diafragma se eleva dirección cefálica hasta 4cm, pero no sufre cambio el movimiento diafragmático. No se altera la función del diafragma1.
En el embarazo no se modifican los volúmenes pulmonares dinámicos como son la capacidad vital forzada y el flujo espiratorio máximo. Sí que sufre un descenso de la capacidad residual funcional que da lugar al cierre de las vías aéreas de calibre más pequeño situadas en las bases pulmonares. Esto provoca un desequilibrio de la ventilación-perfusión y reducción del intercambio gaseoso. Estos cambios son fisiológicos y no darían lugar a ningún tipo de problema a una embarazada sana, pero si la gestante presenta una disminución de la reserva respiratoria puede producir una descompensación3.
La disnea fisiológica es una característica común en las gestantes sanas y pueden llegar a presentarla hasta un 60-70% a partir de las 30 semanas de gestación. Lo presentan el 60% de las mujeres con esfuerzo y menos del 20% en reposo. Se puede dar al comienzo del embarazo y no produce alteración en la realización de las actividades de la vida diaria. Ha existido mucha controversia sobre su atribución y los últimos estudios indican que no se debe por los mayores niveles de progesterona sino por una mayor conciencia de respirar por la carga que produce el útero dilatado, con un aumento de trabajo al respirar. Otros factores que influyen son el aumento de volumen sanguíneo pulmonar, la anemia y la congestión nasal. Resulta complicado para los profesionales de la salud discernir entre la disnea fisiológica de la que no lo es, ya que la mayoría de cuadros patológicos cursan con signos y síntomas que recuerdan a los típicos de la gestación, entre ellos la disnea1,2.
La matrona, al ser profesional de referencia y situarse en la primera línea de actuación, posee un papel crucial tanto en la evaluación y seguimiento de la patología respiratoria como para la derivación de los casos pertinentes a los especialistas en la materia.
OBJETIVOS
Objetivo general.
Conocer las enfermedades del aparato respiratorio más comunes durante la gestación.
Objetivos específicos.
– Identificar las complicaciones maternas y fetales de la patología respiratoria materna en el embarazo.
– Describir el papel de la matrona en el manejo de estas patologías.
METODOLOGÍA
En la presente revisión, el principal propósito ha sido recoger toda la información disponible en las principales bases de datos para conocer más detalladamente la relación entre la patología respiratoria y la gestación, los efectos que puede tener la misma sobre la madre y el feto y el papel de la matrona.. En la elaboración de la cadena de búsqueda se han utilizado términos en español que han sido: enfermedad respiratoria, embarazo, matrona, complicaciones, feto, recién nacido. Los términos en inglés que se han empleado han sido seleccionados de la base de datos Mesh: respiratory tracts disease; pregnancy; midwifery; pregnancy complications; fetus; infant, newborn. El operador booleano utilizado ha sido «AND»
Las bases de datos elegidas para realizar la búsqueda han sido: Cuiden Plus, IBECS, CINAHL, Global Health, LILACS, pero fundamentalmente Pubmed, Cochrane y Scopus. También se ha realizado una búsqueda bibliográfica en google scholar.
El idioma predominante en la redacción de los artículos ha sido el inglés y el español.
A nivel general, los criterios de inclusión que se han llevado a cabo en la recopilación de los artículos han sido:
→ Año de los estudios: en todas y cada una de las bases de datos se ha utilizado este criterio para acotar la búsqueda de bibliografía existente en los últimos 10 años.
→ Texto completo (Full Text Available): este criterio ha sido esencial en nuestra búsqueda ya que solamente se han incluido artículos que se han encontrado a texto completo y disponible para de esa manera analizarlos con detalle.
Se han obtenido 63 artículos. Al excluir tras lectura detallada, por no cumplir los criterios de inclusión, por duplicidad y por bajo nivel de evidencia; se han incluido 7 artículos que garantizan una respuesta a los objetivos de la revisión.
RESULTADOS
Conocer las enfermedades del aparato respiratorio más comunes durante la gestación:
Asma:
Es una enfermedad crónica inflamatoria que afecta a las vías respiratorias. Intervienen varias células y mediadores de la inflamación, y está parcialmente influida por factores genéticos. Se caracteriza por una hiperreactividad bronquial y una obstrucción variable del flujo de aire, que puede ser reversible de forma total o parcial, ya sea espontáneamente o con el uso de medicamentos.Entre el 2% y el 13% de las mujeres embarazadas tienen asma, siendo el problema respiratorio más común durante el embarazo. Alrededor del 18% de las gestantes con asma experimentan un empeoramiento durante este período, cifra que sube hasta un 50% en los casos de asma grave. Esto se debe a cambios hormonales y mecánicos, al miedo de las embarazadas a usar medicamentos (una cuarta parte interrumpen el tratamiento por miedo) y a un mal control previo de la enfermedad2.
Prevenir las exacerbaciones es clave para reducir el riesgo de complicaciones. Las causas más comunes de exacerbaciones incluyen una mala adherencia al tratamiento y las infecciones virales de las vías respiratorias altas. Las mujeres con otras afecciones como rinitis, obesidad, un aumento brusco de peso en el primer trimestre o aquellas que fuman, ya sea activamente o de manera pasiva, suelen tener un control del asma más deficiente durante el embarazo2,3.
Los fármacos que tratan el asma se pueden dividir en dos: los de mantenimiento y los de rescate.
Los medicamentos de mantenimiento se administran de forma continua durante un tiempo más largo y se incluyen:
– Glucocorticoides inhalados o sistémicos. Los orales pueden ocasionar efectos teratogénicos por lo que sólo se emplean en exacerbaciones y en casos graves.
– Antagonistas de los receptores de los leucotrienos: Montelukast.
– Agonistas B2 adrenérgicos de acción prolongada (LABA): Formoterol, Salmeterol, etc. No se desaconseja su uso, pero estudios recientes afirman que hay mayor incidencia de fisura palatina tras la toma de estos medicamentos.
– Anticolinérgicos: Bromuro de tiopropio.
Los medicamentos de rescate se administran a demanda para que no ocurra la broncoconstricción y se incluyen:
– Agonistas B2 adrenérgicos de acción corta (SABA): Salbutamol.
– Anticolinérgicos de acción corta inhalados: Bromuro de ipratropio2.
Neumonía:
La incidencia durante la gestación es en torno al 0,0008%, con unas cifras de mortalidad parecidas a la mujer adulta que no se encuentra embarazada (alrededor del 0-4%). Los microorganismos que la suelen provocar con mayor incidencia son: Streptococcus pneumoniae (más frecuente), Haemophilus influenzae y Mycoplasma pneumoniae3.
Suele producirse más frecuentemente en la segunda mitad del embarazo. La neumonía en el embarazo se tolera peor y existen más complicaciones debido a los cambios normales que acontecen en la gestación. Las complicaciones son: insuficiencia respiratoria, bacteriemia y empiema. El tabaquismo, el abuso de drogas, el asma y la corticoterapia son los factores de riesgo principales. Cuando existe sospecha diagnóstica se inicia la antibioterapia empírica. La primera dosis se administra de manera rápida, lo mejor es que se dé entre las primeras 4-8 horas desde la prestación de atención. Así baja el riesgo de sepsis y por tanto el mal pronóstico4.
A las embarazadas sin factores de riesgo se les suele recetar amoxicilina. En cambio, si existiera algún factor de riesgo o riesgo de resistencia se prescriben b-lactámicos + macrólidos. Si el cuadro es leve y la gestante se encuentra en el primer trimestre el manejo será ambulatorio. Pero si la gestante se encuentra en el segundo o tercer trimestre, presenta factores de riesgo asociados o el cuadro es más grave se realiza RX de tórax. Si se confirma la patología, la mujer ingresa en el hospital con un control respiratorio/hemodinámico y monitorización fetal3.
Tromboembolismo pulmonar (TEP):
La incidencia en mujeres embarazadas comparadas con las que no lo están es 4/5 veces mayor y supone una de las principales causas de muerte maternas. Su origen suele ser por TVP de las extremidades inferiores; pero en el 50% de éstos, su examen físico es normal3.
En el embarazo existe un aumento progresivo de los factores de coagulación y se da estasis venosa que alcanza su punto álgido cuando el embarazo llega a término. También puede haber daño endotelial en los vasos pélvicos secundario a la compresión de la vena cava inferior. Existen factores de riesgo como son: mayores de 35 años, multiparidad, TEP previo, inmovilización prolongada, traumatismo pélvico o de los miembros inferiores o presencia de trombofilia. La etapa de mayor riesgo es el último trimestre y el postparto inmediato5.
Los síntomas se pueden confundir con cambios fisiológicos en el embarazo y los más frecuentes son: disnea, dolor torácico, taquicardia y taquipnea.
Supone una urgencia obstétrica y el tratamiento va orientado a disolver el coágulo. Se requiere monitorización materna y fetal estrecha. La heparina no fraccionada (HNF) es el fármaco de elección ya que no atraviesa la barrera hematoencefálica6.
Gripe A:
Las manifestaciones se consideran similares en comparación con la mujer adulta no gestante. Son: fiebre, tos, dolor muscular generalizado, cansancio, rinitis, mal estado general, dolor de cabeza, dolor de garganta, escalofríos, etc. Si persiste más allá de 5 días se sospechará de neumonía por sobreinfección bacteriana. Cuando se confirma la gripe A se debe prescribir tratamiento antiviral. El oseltamivir es el fármaco de elección porque tiene una gran absorción sistémica que inhibe la carga viral de manera eficaz y aminora la capacidad de que se transmita al feto. Sus efectos no son muchos y generalmente gastrointestinales5.
Infección por SARS-COV-2:
El curso de la enfermedad suele ser benigno ya que las mujeres infectadas son jóvenes, pero sí que es más grave en comparación con mujeres no gestantes. La sintomatología más frecuente es: fiebre, tos, disnea, cansancio, artromialgias, malestar general, cuadro digestivo y odinofagia.
Si el cuadro clínico es leve se propondrá el alta a domicilio con tratamiento de soporte y valorando la tromboprofilaxis. Si el cuadro clínico es grave la mujer queda ingresada y se inicia inmediatamente el tratamiento de soporte. Se solicita analítica completa, rx de tórax y se valora tromboprofilaxis.
La infección intrauterina es muy infrecuente y la gestante se puede vacunar en cualquier trimestre del embarazo6.
Apnea obstructiva del sueño:
Los cambios que acontecen durante el embarazo pueden alterar profundamente la respiración durante el sueño. El aumento de peso y la obstrucción nasal predispone a trastornos respiratorios durante el sueño que puede llegar a ser muy perjudicial para el embarazo si no recibe tratamiento. El embarazo puede, por tanto, precipitar a una apnea obstructiva del sueño o empeorarla. Puede ser más grave durante el tercer trimestre, y normalmente mejora después del nacimiento.
Los ronquidos no se relacionan con riesgo para el bebé. El tratamiento con presión positiva continua nasal debe instituirse después de realizar las investigaciones adecuadas, como estudios polisomnográficos. La CPAP es un tratamiento seguro y eficaz para tratar este trastorno2.
Identificar las complicaciones maternas y fetales de la patología respiratoria materna en el embarazo:
Existen multitud de estudios que determinan que las gestantes con asma pueden desarrollar complicaciones materno-fetales, aunque el riesgo sea bajo. La patología mal controlada se asocia a prematuridad, bajo peso y aumento de la mortalidad perinatal. En la madre se relaciona con un mayor riesgo de preeclampsia, placenta previa y diabetes gestacional. También se ha encontrado relación con abortos espontáneos (mujeres con asma grave y exacerbaciones previas), hemorragias, anemia, depresión y partos por cesáreas. Las crisis asmáticas durante la gestación se asocian a problemas respiratorios en la primera infancia del bebé1.
La neumonía se puede desarrollar en cualquier trimestre de embarazo, pero su desarrollo durante el último trimestre se relaciona con parto prematuro. La amplia mayoría de los malos resultados fetales se dan cuando la madre posee enfermedades subyacentes. Estos malos resultados pueden ser parto prematuro, que se considera la complicación obstétrica más común, bajo peso para la edad gestacional, puntuación baja en la escala de Apgar y mayor número de partos por cesárea. La neumonía se puede complicar para la gestante y derivar en hipoxia e insuficiencia respiratoria y en los casos más graves, la muerte1.
Con respecto a la gripe A se ha demostrado que existe un aumento de complicaciones durante el embarazo y el posparto debido a los cambios fisiológicos y a las alteraciones del sistema inmunitario que aumentan la vulnerabilidad de la infección. La mujer embarazada con gripe demanda más atención ambulatoria, hay un mayor riesgo de hospitalización y de ingreso en UCI y por tanto de mayor mortalidad. También tiene consecuencias para el feto como riesgo aumentado de parto prematuro, bajo peso al nacer y de muerte fetal.
En relación al covid-19, la mayoría de las neumonías complicadas se dan en gestantes no vacunadas que se encuentran en el tercer trimestre de gestación. Las complicaciones por orden de frecuencia son las siguientes: ingreso en UCI, rotura prematura de membranas, parto prematuro, preeclampsia, restricción de crecimiento fetal y muerte. En las complicaciones perinatales se encuentran: sufrimiento fetal, ingreso en UCIN, muerte perinatal, asfixia neonatal y Apgar menor de 7 en los primeros 5 minutos de vida6.
La apnea obstructiva del sueño se ha relacionado con hipertensión, diabetes gestacional y partos por cesárea, aunque esta última se encuentra en controversia ya que existen estudios que desmienten esta afirmación. La hipertensión gestacional supone la asociación más clara y se explica por la posible hipoxia intermitente, la limitación del flujo, el sueño deficiente y los despertares que pueden ocasionar disfunción endotelial, inflamción e hipercoagubilidad2.
Describir el papel de la matrona en el manejo de estas patologías:
La matrona como profesional sanitario de primera línea y especializado en la salud sexual y reproductiva de la mujer es la que mejor puede controlar y asegurar un embarazo exitoso, trabajando por supuesto en equipo.
A menudo, los especialistas no se comunican bien con las mujeres con enfermedades crónicas ni las apoyan lo que deriva en un mal asesoramiento. El asesoramiento antes de la gestación es de vital importancia para una mujer en edad fértil y que posee alguna enfermedad respiratoria. Estas mujeres necesitan saber sobre la posibilidad de un embarazo y las implicaciones que conlleva. El objetivo no es más que planificar un momento óptimo para la concepción, mejorar la enfermedad antes de la misma y durante el embarazo y el posparto. Se debe hablar sobre la necesidad de evitar embarazos no planificados y los riesgos que existen para la madre y el feto. Las mujeres con enfermedades activas y con un mal control deben utilizar métodos anticonceptivos hasta que la patología esté controlada1.
Ciertas enfermedades, como el asma, corren el riesgo de empeorar en el embarazo y eso debemos comunicarlo para aclarar expectativas y ayudar a tomar decisiones sobre el manejo de la medicación. También debemos revisar el riesgo de recurrencia de enfermedad tromboembólica que corre una mujer si se quedara embarazada, sus implicaciones y la necesidad de medicación anticoagulante durante el embarazo y posparto. Explicaremos a las mujeres que cabe la posibilidad que aumenten el número de visitas, de pruebas y monitorización2.
A destacar la revisión de los medicamentos y el riesgo que supone para la gestación o lactancia. Muchos medicamentos que son de primera línea no son la alternativa más segura para la gestación.
A las mujeres que se plantean el embarazo hay que darles directrices sobre cambios en el estilo de vida para mejorar su salud. Dejar de fumar debería ser la primera recomendación, seguida del descenso del peso.
CONCLUSIONES
Las patologías respiratorias representan una de las complicaciones más frecuentes durante el embarazo, con posibles consecuencias adversas tanto para la madre como para el feto. La gestación provoca importantes cambios fisiológicos que modifican la función respiratoria de la mujer, lo que puede dificultar la diferenciación entre síntomas normales y signos de enfermedad. La disnea, por ejemplo, es un síntoma común en el embarazo, pero también puede indicar una patología subyacente. Entre las enfermedades respiratorias, el asma es la más prevalente en mujeres embarazadas. En este contexto, la matrona cumple un papel fundamental en la evaluación, el seguimiento clínico y la derivación adecuada de las gestantes con alteraciones respiratorias, garantizando una atención segura y oportuna.
BIBLIOGRAFÍA
- SAGO Andalucía. Trastornos respiratorios y gestación. [Internet]. Disponible en: https://sagoandalucia.com/docs/guias/Perinatal/transtornosrespiratoriosyGestacion.pdf
- Asma bronquial y embarazo. Protocolo de Obstetricia y Ginecología 2023. Servicio de Ginecología y Obstetricia. H.U. Virgen de las Nieves. Disponible en: https://www.huvn.es/asistencia_sanitaria/ginecologia_y_obstetricia/protocolos_clinicos
- Grayson K, Wilson JD. Respiratory disease in pregnancy. In: Creasy RK, Resnik R, Iams JD, editors. *Maternal-Fetal Medicine: Principles and Practice*. 7th ed. Springer; 2014. p. 191-210. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7120384/pdf/978-1-4614-1244-1_Chapter_11
- El-Kassar N, Daher A, Matar Boumosleh J, Fares Y. Epidemiological characteristics of respiratory complications during pregnancy. *Cureus*. 2023;15(1):e9809179. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9809179/pdf/zsn24.pdf
- Ramírez-Valenzuela KL, Morales-Romero J, Peña-Curiel O. Enfermedad pulmonar en el embarazo. Neumol Cir Torax. 2014;73(1):42-51. Disponible en: https://www.scielo.org.mx/pdf/nct/v73n1/v73n1a6.pdf
- Zhang Y, Morgan RL, Alonso-Coello P, Wiercioch W, Jaspers S, Parraga E, et al. A living WHO guideline on drugs for COVID-19. BMJ. 2020;370. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9636841/
