Proceso de atención de enfermería a paciente con retraso mental grave y autismo atípico

AUTORES

1. Carmen Sobreviela Juste. Graduada en Enfermería. Unidad Cuidados Intensivos Post Cardiaca de Hospital Universitario Miguel Servet.
2. Pablo Sebastián Gracia. Graduado en Enfermería. Unidad de cardiología en Hospital Universitario Miguel Servet.
3. Daniel Sanz García. Graduado en Enfermería. Unidad Cuidados Intensivos Neonatal en Hospital Universitario Miguel Servet.
4. Elena Maulin García. Graduada en Enfermería. Unidad de Urgencias Infantil. Hospital Universitario Miguel Servet.
5. Belen Ripoll Padilla. Graduada en Enfermería. Unidad de Neumología en Hospital Royo Villanova.
6. Maider Jimenez Carbonell. Graduada en Enfermería. Unidad Cuidados Intensivos Post Cardíaca en Hospital Universitario Miguel Servet.

 

RESUMEN

Se ha realizado un Proceso de Atención Enfermero sobre un paciente varón de 41 años diagnosticado de retraso mental grave y autismo atípico ingresado en un centro sociosanitario.

A continuación, se valorará la situación de dicho residente según las 14 necesidades de Virginia Henderson, donde se detectan ciertos aspectos a partir de los cuales se establecen los diagnósticos enfermeros.

Seguidamente se establecen los objetivos (NOC) y las intervenciones (NIC) específicas con las que alcanzarlas.

Para finalizar el trabajo se valorarán cuáles de los objetivos se lograron junto con las intervenciones que ayudarán a conseguirlo.

 

PALABRAS CLAVE

Enfermería, retraso mental, NANDA, NOC, NIC.

 

ABSTRACT

A Nursing Care Process has been carried out on a 41 years old patient diagnosed with severe mental retardation and atypical autism admitted to a social health care.

Next, the situation of said resident will be assessed according to the 14 needs of Virginia Henderson, where certain aspects are detected from which nursing diagnoses are established.

The objective (NOC) and interventions (NIC) are established with which to achieve them.

To finish the work, it will be assessed which of the objectives were achieved together with the interventions that will help to achieve it.

 

KEYWORDS

Nursing, mental retardation, NANDA, NOC, NIC.

 

INTRODUCCIÓN

Se ha elegido este paciente ya que de la especialidad tratada en el centro sociosanitario presentando una enfermedad usual en este. Otros fundamentos para elegir a este paciente ha sido la estabilidad de su enfermedad junto con la posibilidad de trabajar con él para poder mejorar sus hábitos.

El retraso mental se trata de un trastorno caracterizado por una limitación en las habilidades mentales que puede variar de leve hasta más profundo. En el caso de nuestro paciente padece retraso mental grave con alteraciones en el comportamiento.

También se ha elegido a este paciente ya que lleva un determinado tiempo interno en el centro y debido a esto se pueden tratar objetivos más estables.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

El paciente seleccionado se trata de un varón de 39 años nacido el 1 de febrero 1984, su estado civil es soltero. Diagnosticado de trastorno mental grave y autismo atípico. Actualmente se encuentra ingresado en u centro socio sanitario desde los 17 años debido a una desorganización conductual¹.

• Antecedentes personales:
  1. Criado por los abuelos. La madre trabaja fuera.
  2. Desde pequeño, problemas de aprendizaje y de interacción social.
  3. Sufre problemas de adaptación graves.
  4. Mal estado de las piezas dentarias.
  5. No consumo de tóxicos.
  6. Hace tres años sufrió un derrame cerebral.
• Antecedentes familiares:
  1. Madre alcohólica, bebe durante el embarazo.
• Antecedentes médicos:
  1. No padece ninguna enfermedad a nivel físico.
  2. No padece deficiencias sensoriales.
• Tratamiento farmacológico:
  1. Alprazolam Normon 1mg de 500 comprimidos. 1-3 comprimidos c/24h. (V.O.) (Si agitación leve).
  2. Depakine 500 mg. 100 comprimidos (V.O.) 1DE- 2CE.
  3. Distraneurine 192 mg 30 capsulas 1-1capsulas c/24h. (V.O.) (Si se despierta en madrugada).
  4. Omeprazol Normon 20 mg 500 cápsulas (V.O.) 1DE.
  5. Risperidona 1mg 60 comp. (V.O.) 2DE- 2CO- 2CE.
  6. Rivotril 5 mg 60 comp. (V.O.) 1DE-1CO-1CE.

 

VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

PROCESO DE ATENCIÓN ENFERMERO (PAE):

Se valora al paciente según las 14 necesidades de Virgnia Henderson².

 

Respiración:

El paciente tiene una saturación de 96%. Su frecuencia cardíaca es de 95 lpm. Tiene una tensión arterial de 102/63 mmHg.

No presenta ninguna enfermedad cardiorrespiratoria ni cardiovascular. No presenta cianosis ni edemas.

No posee hábitos tóxicos.

 

Alimentación e hidratación:

El paciente no presenta trastornos en la alimentación. Su peso es de 79.6 kg y su talla es de 180 cm.

Presenta un deterioro de las piezas dentarias por lo que tiene que alimentarse con comida triturada. Por lo tanto, tiene una dieta triturada.

Realiza las 4 comidas diarias DE-CO-ME-CE. No requiere ayuda para comer y sabe manejar los cubiertos.

 

Eliminación:

El paciente controla los esfínteres, no usa pañal excepto para dormir y en la hora de la siesta.

Ocasionalmente se orina encima, pero lo suele hacer como una llamada de atención.

 

Movilización:

Es autónomo, no necesita bastones y muletas. Realiza una deambulación normal.

 

Reposo y sueño:

Necesita medicación de vela para conciliar el sueño, padece insomnio. Duerme contenido con cinco puntos.

 

Vestirse:

Es autónomo, se sabe vestir solo.

 

Temperatura:

Tiene una temperatura dentro del rango establecido como normal. 35`8ºC.

 

Higiene:

Necesita ayuda parcial para bañarse. Sin embargo, sabe secarse él solo.

 

Seguridad:

Lleva un casco de forma permanente para evitar posibles golpes si se produce una caída. Hace año sufre un golpe en la cabeza debido a una caída, causando este un derrame cerebral con graves consecuencias.

 

Comunicación:

Padece una leve alteración del lenguaje, a veces se queda en bucle cuando habla, repitiendo continuamente la misma palabra.

Sabe hablar bien y se comunica adecuadamente mediante el lenguaje.

 

Relaciones sociales:

Mantiene relación con su padre. Su madre está en paradero desconocido. Las visitas son poco frecuentes, su padre intenta visitarlo una vez al mes.

 

Trabajo y autorrealización:

Acude a talleres un día a la semana, recibe vales para la cafetería si realiza correctamente la tarea. Hace puzles con el personal y sabe realizar sumas, restas, escribir y leer.

 

Actividades lúdicas:

Le gustan los trenes y ver vídeos, si realiza las tareas (cuentas, puzles) se le ponen videos de trenes como refuerzo positivo. Además, le gusta estar con el personal auxiliar y que le presten atención.

 

Aprendizaje:

El paciente sabe leer, escribir y hacer sumas. Actualmente está aprendiendo a hacer restas. Realiza puzzles con supervisión.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

PROCEDIMIENTO DE ACTUACIÓN ENFERMEROS:

Según la valoración del paciente se establecen 3 diagnósticos enfermeros, enumerados según la taxonomía NANDA y se encuentran priorizados de la siguiente manera³:

[00161] Disposición para mejorar los conocimientos.

[00188] Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud.

[00138] Riesgo de violencia dirigida a otros.

Además, se encuentran los siguientes diagnósticos enfermeros:

[00102] Déficit autocuidado: Baño.

[00251] Control emocional inestable.

PLAN DE CUIDADOS (NOC) Y ACCIONES (NIC):

 

[00161] Disposición para mejorar los conocimientos.

Definición: patrón de información cognitiva relacionado con un tema específico o su adquisición que puede ser reforzado.

1. Dominio: 5.
2. Clase: 4 cognición.

NOC relacionados

1. [1209] Motivación.
2. [3012] Satisfacción del paciente/usuario de enseñanza.

Indicadores:

1. [120901] Planes de futuro. Pasará de un nivel 1 a 3.
2. [120912] Finaliza tareas. Pasará de un nivel 3 a 4.
3. [120917] Anticipa recompensa. Pasará de un nivel 5 a 4.
4. [301229] Explicaciones proporcionadas en términos comprensibles. Pasará de un nivel 1 a un nivel 3.

NIC relacionados:

[4410] Establecimiento de objetivos comunes.

– Establecer objetivos en términos positivos.

– Explorar diversas formas de conseguir los objetivos.

– Explorar con el paciente distintas formas para conseguir los mejores objetivos.

 

[00188] TENDENCIA A ADOPTAR CONDUCTAS DE RIESGO PARA LA SALUD:

Definición: Deterioro de la capacidad para modificar el estilo de vida o las conductas de forma que mejoren el estado de salud.

1. Dominio: 1.
2. Clase: 2 Gestión de la salud.

NOC relacionados:

[1300] Aceptación: Estado de salud.

Indicadores:

[130008] Reconoce la realidad de la situación de salud. Pasará del 4 al 5.

NIC relacionados:

[5395] Mejora de la autoconfianza.

Explorar la percepción del individuo de su capacidad de desarrollar la conducta deseada.

Explorar la percepción del individuo de los objetivos de ejecutar la conducta deseada.

Identificar los obstáculos al cambio de conducta.

Proporcionar un entorno de ayuda para aprender los conocimientos y habilidades necesarios para llevar a cabo la conducta.

 

[00138] RIESGO DE VIOLENCIA DIRIGIDO A OTROS:

Definición: Vulnerable a conductas en que la persona demuestra que puede ser física, emocional y/o sexualmente lesiva para otros.

1. Dominio: 11.
2. Clase: 3.

NOC relacionados:

[1405] Autocontrol de los impulsos.

Indicadores:

[140511] Confirma el acuerdo para el control de la conducta. Pasará de un nivel 4 al 5.

[140512] Mantiene el autocontrol sin supervisión. Pasará de un nivel 4 al 5.

NIC relacionados:

[4370] Entrenamiento para controlar los impulsos.

Enseñar al paciente a «detenerse y pensar» antes de comportarse impulsivamente.

Ayudar al paciente a evaluar el resultado del curso de acción elegido.

Ayudar al paciente a elegir el curso de acción más beneficioso.

Proporcionar un refuerzo positivo (alabar y recompensar) de los resultados satisfactorios.

 

EVALUACIÓN DE LOS CRITERIOS DE LOS RESULTADOS:

A continuación, planteamos los objetivos que nos planteamos alcanzar.

[120901] Planes de futuro: Partiendo de un nivel 1 se intentará alcanzar un nivel 3 en un mes.

[120912] Finaliza tareas: Se plantea llegar a un nivel 4 partiendo del nivel 3 en dos semanas.

[120917] Anticipa recompensa: El nivel inicial es el 5 y se trabajará para intentar llegar al nivel 4. En dos semanas.

[301229] Explicaciones proporcionadas en términos comprensibles: Partiendo desde el nivel 1 se intentará conseguir un nivel 3. En el plazo de un mes.

[130008] Reconoce la realidad de la situación de salud: Se intentará alcanzar un nivel 5 desde el nivel 4 que es el de inicio. En el plazo de un mes.

[1405011] Confirma el acuerdo para el control de la conducta: Nivel de inicio es el 4 y se intentará alcanzar el nivel 5, en dos días.

[140512] Mantiene autocontrol sin supervisión: Se intentará alcanzar el nivel 5 desde un nivel 4 en un plazo de un mes.

 

Tras la evaluación podemos comprobar que alguno de los objetivos si se han cumplido:

Primero: [120901] Planes de futuro, hace planes de futuro a lo que quiere hacer durante el día, por ejemplo dice: “hacemos cuentas y puzles, luego vemos trenes.” O “Mañana me pones los trenes”.

Segundo: [120912] Finaliza tareas. Las finaliza habitualmente, se le motiva para ello con ver luego videos de trenes.

Tercero: [140511] Confirma el acuerdo para el control de la conducta. Acepta y confirma que se va a portar bien cuando le das un toque de atención.

 

CONCLUSIÓN

Una vez llevadas a cabo las actividades (NIC) propuestas se consiguen algunos objetivos, pero otros no. Debido a que nuestro paciente es residente del centro se podrá seguir trabajando sobre estas bases para intentar conseguir los objetivos incumplidos y reforzar los adquiridos.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Documentación de centro sanitario.
2. Las 14 Necesidades de Virginia Henderson [Internet]. ServiSalud. 2022 [citado 16 octubre 2022]. Disponible en: Las 14 necesidades de Virginia Henderson. (servisalud.com.do)
3. NN Consulting Services | Run Your Brand, We Have the Numbers [Internet]. Nnconsult.com. 2022 [citado 16 octubre 2022]. Disponible en: http://www.nnconsult.com