Proceso de atención de enfermería en paciente con insuficiencia respiratoria.

AUTORES

1. Cristina Artaso Lapeña. Enfermera HUMS.
2. Noelia Andrés Gómez. Enfermera HUMS.
3. Cecilia Delgado Lería. Enfermera HUM.
4. María Pilar Ariño Cortés. Enfermera HUMS.
5. Beatriz Martín Maestro. Enfermera HUMS.
6. María Cristina Núñez Martínez. Enfermera HUMS.

 

RESUMEN

En este artículo hablamos sobre el proceso de atención de enfermería a una paciente sin antecedentes clínicos conocidos que acude a urgencias con insuficiencia respiratoria grave y acaba en la unidad de cuidados intensivos.

Se ha realizado una valoración inicial de las 14 necesidades de Virginia Henderson a la llegada de la paciente a la unidad, con la cual se establecen una serie de diagnósticos de enfermería con sus respectivos objetivos, intervenciones y actividades de enfermería.

PALABRAS CLAVE

Planes de atención en enfermería, insuficiencia respiratoria, diagnóstico de enfermería.

ABSTRACT

In this article we discuss the nursing care process for a patient with no known medical history who comes to the emergency room with severe respiratory failure and ends up in the intensive care unit.

An initial assessment of the 14 needs of Virginia Henderson was carried out on the patient’s arrival at the unit, which establishes a series of nursing diagnoses with their respective objectives, interventions and nursing activities.

KEY WORDS

Patient care planning, respiratory insufficiency, nursing diagnosis.

INTRODUCCIÓN

La insuficiencia respiratoria es una de las enfermedades más frecuentes en nuestro medio, y existen múltiples causas que la pueden desencadenar. Si bien el diagnóstico suele ser sencillo ante la clínica y la gasometría, siendo la manifestación cardinal en el primero de los casos la disnea y en el segundo la hipoxemia con o sin hipercapnia, el tratamiento y la actitud que se debe seguir con este tipo de enfermos no siempre es sencilla¹.

A continuación, mostramos un caso clínico de una paciente que ingresa con insuficiencia respiratoria para mostrar el papel de enfermería en esta enfermedad (apoyo y ayuda en la recuperación del paciente). Para lograr este objetivo, se va a realizar una valoración de las necesidades del paciente, se identificarán los diagnósticos de enfermería (NANDA), los objetivos que pretendemos conseguir (NOC) y las intervenciones (NIC) que se deben aplicar al paciente.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 35 años con diagnóstico reciente de miocarditis que ingresa por insuficiencia respiratoria.

Clínica de dolor faríngeo y picos febriles de hasta 38º, con mialgias asociadas. Acudió a su médico de Atención Primaria, que lo diagnosticó de amigdalitis aguda e inició tratamiento con amoxicilina, paracetamol e ibuprofeno.

No antecedentes médicos conocidos, sin factores de riesgo cardiovascular. Estudiado en 2014 por dolor torácico, con dx inicial de sospecha de pericarditis, pero valorado posteriormente por Cardiología se descartó dicho diagnóstico (según refiere el paciente, no disponibles los informes).

Posteriormente comienza con clínica de opresión centrotorácica «como una losa», que empeora en decúbito y mejora en sedestación inclinada hacia delante. Empeora también la inspiración profunda. Mejoría sólo ligera con analgesia, por lo que finalmente consulta en Urgencias. A su llegada en ECG se objetiva supradesnivelación del ST generalizada y descenso del PR, y en analítica destaca leucocitosis y elevación de PCR y troponina ultrasensible. Se decide ingreso en UCCAR con el diagnóstico de perimiocarditis.
Se realiza TAC: No se identifica tromboembolismo pulmonar, edema intersticial pulmonar y derrame pleural derecho mínimo. No se objetiva derrame pericárdico. Linfáticos reactivos, sin otros procesos mediastínicos.

Empeoramiento brusco con insuficiencia respiratoria que precisa reservorio a 15L manteniendo así satO2 90% con importante trabajo respiratorio y taquipnea. En gasometría venosa de la mañana destaca pH: 7,20 y pCO3 73 con bicarbonato 28 administrando bicarbonato 1/6 M. En análisis de sangre destaca elevación de leucocitos PCT, PCR y coagulopatía.

Se realiza ETT: FEVI conservada sin asimetrías. Diástole normal. Ligero rebote septal como días previos. Presión pulmonar normal. No derrame pericárdico.

Se inicia antibioterapia con meropenem.
A la exploración abdominal abdomen distendido con defensa (no queda claro por importante respiración abdominal).
Se realiza TAC toracoabdominal: Derrame pleural bilateral en escasa cuantía y lámina de derrame pericárdico de 8 mm de espesor.
Sin tener clara la etiología del cuadro, pero dada la insuficiencia respiratoria grave se decide ingreso en UCI.
PLAN:

• Ventilación Mecánica No Invasiva (VMNI).
• Tratamiento deplectivo.
• Se solicita serología de neumonía atípicas.

 

EXPLORACIÓN FÍSICA:

Signos vitales:

• Tensión Arterial 138/69 (98) mmHg.
• Frecuencia Cardiaca 115 ppm.
• Frecuencia Respiratoria 23 rpm.
• Saturación de O2 97%.
• Temperatura 37.6ºAxilar.
• Glucemia capilar 120 mg/dl.

 

Exploración física:

• Talla: 170 cm.
• Peso: 70 kg.
• IMC: 24.2
• Taquipneico con trabajo respiratorio y sensación disneica.
• Consciente y colaborador.
• Auscultación Cardiaca: taquicardia rítmica.
• Auscultación Pulmonar: ausencia de murmullo vesicular y matidez a la percusión.
• Abdomen: distendido con defensa.
  • Estado físico: Malo (2)
  • Estado mental: Alerta (4)
  • Actividad: Encamado (1)
  • Movilidad: Limitada (3)
  • Incontinencia: Ninguna (3)

 

Medidas generales:

• Decúbito supino. Posición semi fowler a 35º
• VMNI en BPAP con FiO2 de 50%, PEEP de 5.
• Catéter venoso central con acceso periférico de 3 luces.
• Sonda vesical con control horario de diuresis.
• Control TA no invasiva horaria.
• Control Glucemias cada 6h.
• Levantar mañana y tarde.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON²

 

Respiración / Circulación. Respirar normalmente.

Constantes vitales: TA 138/69 (98) mmHg, FC 115 ppm, FR 23 rpm, Sat O2 96%.

Paciente despierto con VMNI en BPAP con FiO2 de 50% y PEEP de 5.

Taquipneico con trabajo respiratorio y sensación disneica.

Presenta derrame pleural bilateral.

MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA: Dependiente de BPAP. Taquipnea y trabajo respiratorio.

 

Alimentación / Hidratación. Comer y beber adecuadamente.

Talla 170 cm, peso 70 kg, IMC 24.2.

Sin alergias alimentarias conocidas.

Normohidratado con tratamiento de sueroterapia, 1500cc/24h.

Dieta blanda según permita el estado respiratorio del paciente.

MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA: Disnea y trabajo respiratorio que impide la correcta ingesta vo.

 

Eliminación. Eliminar por todas las vías corporales.

Control de esfínteres previo a ingreso.

Portador de SV y control de esfínter anal.

Diuresis forzada con diuréticos.

MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA: Portador de SV.

DATOS A TENER EN CUENTA: Control de balance hídrico.

 

Movilización. Moverse y mantener posturas adecuadas.

Autónomo para las AIVD y con vida activa previo a ingreso.

Movilización limitada.

Levantar a sillón mañana y tarde inicialmente con grúa para minimizar esfuerzos.

Cama plana en posición semi fowler a 35º.

MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA: Levantar con grúa, cama siempre en semifowler a 35º.

DATOS A TENER EN CUENTA: Movilización limitada por disnea.

 

Reposo / Sueño. Dormir y descansar.

Descansa sin drogas.

 

Vestirse / Desvestirse. Escoger ropa adecuada: Vestirse y desvestirse.

Autónomo en las AIVD previo al ingreso.

Colabora con el personal de la unidad en la colocación del camisón.

 

Termorregulación. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando y modificando el ambiente.

Fiebre controlada con paracetamol y en tratamiento antibiótico.

Indica si tiene frío o calor y se retira la manta o la pide según precisa.

 

Higiene / Piel. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.

Integridad cutánea.

Colabora en el aseo dentro de lo que permite su situación respiratoria.

DATOS A TENER EN CUENTA. Vigilancia de la integridad cutánea.

 

Seguridad. Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas.

Sin alergias medicamentosas conocidas.

Consciente y orientado.

Barandillas subidas.

Portador de múltiples catéteres y sondas de inserción que precisan vigilancia de signos de infección.

Actualmente en proceso febril asociado a amigdalitis diagnosticado previo al ingreso.

MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA: Con proceso febril previo al ingreso.

DATOS A TENER EN CUENTA: Con antibioterapia y paracetamol en curso.

 

Comunicación. Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones.

Paciente sin déficits sensoriales.

Buena comunicación con el personal de la unidad y la familia.

 

Creencias y Valores. Vivir de acuerdo con las propias creencias y valores.

Sin alteraciones.

 

Trabajar/realizarse. Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal.

Sin alteraciones.

 

Ocio. Participar en actividades recreativas.

Situación respiratoria no permite actividades.

 

Aprender. Descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos disponibles.

Participa en su actual situación de salud, haciendo preguntas e interesándose por los cuidados y tratamientos utilizados.

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS MEDIANTE TAXONOMÍA NANDA, NIC Y NOC^3,4,5,6

Patrón respiratorio ineficaz (00032) relacionado con hiperventilación y posición que inhibe la expansión pulmonar manifestado por adopción de postura de trípode, uso de músculos accesorios para respirar y patrón respiratorio anormal.

Resultados NOC:

• (0802) Signos vitales.
• (0415) Estado respiratorio.

 

Intervenciones NIC y ejecución para llevarlas a cabo:

• 6680 Monitorización signos vitales.
  • Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio, según corresponda.
  • Monitorizar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia.
  • Monitorizar la frecuencia y el ritmo respiratorios (profundidad y simetría).
  • Monitorizar la pulsioximetría.
  • Observar si se producen esquemas respiratorios anormales (Cheyne-Stokes, Kussmaul, Biot, apneústico, atáxico y suspiros excesivos).
  • Identificar las causas posibles de los cambios en los signos vitales.
• 3390 Ayuda a la ventilación.
  • Mantener una vía aérea permeable.
  • Colocar al paciente de forma que se alivie la disnea.
  • Ayudar en los frecuentes cambios de posición, según corresponda. (levantar con grúa a sillón).
  • Colocar al paciente de forma que se minimicen los esfuerzos respiratorios (elevar la cabecera de la cama y colocar una mesa encima de la cama en la que pueda apoyarse el paciente).
  • Observar si hay fatiga muscular respiratoria.
  • Iniciar y mantener el oxígeno suplementario, según prescripción (VMNI).
  • Enseñar técnicas de respiración, según corresponda.
  • Iniciar un programa de entrenamiento de fortalecimiento y/o resistencia de los músculos respiratorios, según corresponda.

 

Fatiga (00093) relacionado con enfermedad manifestado por aumento molestias físicas y falta de energía o dificultad para desarrollar actividades físicas habituales.

Resultados NOC:

• (0002) Conservación de la energía.
• (0005) Tolerancia de la actividad.

 

Intervenciones NIC y ejecución para llevarlas a cabo:

• 0180 Manejo de la energía.
  • Determinar los déficits del estado fisiológico del paciente que producen fatiga según el contexto de la edad y el desarrollo.
  • Animar la verbalización de los sentimientos sobre las limitaciones.
  • Corregir los déficits del estado fisiológico (p. ej., insuficiencia respiratoria) como elementos prioritarios.
  • Determinar qué actividad y en qué medida es necesaria para aumentar la resistencia.
  • Observar al paciente por si aparecen indicios de exceso de fatiga física y emocional.
  • Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad (taquicardia, otras arritmias, disnea, diaforesis, palidez, presiones hemodinámicas y frecuencia respiratoria).
  • Observar/registrar el esquema y número de horas de sueño del paciente.
  • Ayudar al paciente a comprender los principios de conservación de energía (p. ej., requisitos para la restricción de actividad o reposo en cama).
  • Ayudar al paciente a priorizar las actividades para adaptar los niveles de energía.
  • Ayudar al paciente/allegado a establecer metas realistas de actividades.
  • Establecer actividades físicas que reduzcan la competencia de aporte de oxígeno a las funciones corporales vitales (evitar la actividad inmediatamente después de las comidas).
• 4310 Terapia de actividad.
  • Determinar la capacidad del paciente de participar en actividades específicas.
  • Colaborar con los terapeutas ocupacionales, recreacionales y/o fisioterapeutas en la planificación y control de un programa de actividades, según corresponda.
  • Ayudar al paciente a elegir actividades coherentes con sus posibilidades físicas, psicológicas y sociales.
  • Ayudar al paciente a centrarse en lo que puede hacer, más que en los déficits.
  • Identificar estrategias para fomentar la participación del paciente en actividades deseadas.
  • Ayudar en las actividades físicas habituales (p. ej., transferencias, giros y cuidado personal), si es necesario.

 

Riesgo de infección (00004) relacionado con procedimientos invasivos (SV, catéteres venosos y arteriales)

Resultados NOC:

• (0703) Severidad de la Infección.
• (0702) Estado inmune.

 

Intervenciones NIC y ejecución para llevarlas a cabo:

• 1876 Cuidados del catéter urinario.
  • Mantener una higiene de las manos antes, durante y después de la inserción o manipulación del catéter.
  • Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado, estéril y sin obstrucciones.
  • Asegurarse de que la bolsa de drenaje se sitúa por debajo del nivel de la vejiga.
  • Evitar inclinar las bolsas o sistemas de medición de orina para vaciar o medir la diuresis (es decir, medidas preventivas para evitar la contaminación ascendente).
  • Realizar cuidados rutinarios del meato ureteral con agua y jabón durante el baño diario.
  • Vaciar la bolsa de drenaje antes de cualquier traslado del paciente.
  • Limpiar el equipo del drenaje urinario siguiendo el protocolo del centro.
• 4220 Cuidados del catéter central de inserción periférica (PICC).
  • Seleccionar un tipo y tamaño adecuados de catéter que cumpla con las necesidades del paciente.
  • Fijar el catéter y aplicar un apósito estéril transparente, según el protocolo del centro.
  • Poner la fecha y la hora en el apósito.
  • Observar si se producen complicaciones inmediatas, como hemorragias, lesiones de tendones o nervios, descompensación cardiaca, dificultad respiratoria o embolia por el catéter.
  • Observar si hay signos de flebitis.
  • Utilizar una técnica estéril para cambiar el apósito del sitio de inserción, de acuerdo con el protocolo del centro.
  • Irrigar la vía después de cada uso con una solución adecuada, según el protocolo del centro.

 

Déficit de autocuidado: baño (00108) relacionado con la alteración de la función cognitiva manifestado por deterioro de la habilidad para lavar el cuerpo.

Resultados NOC:

• (0301) Autocuidados: baño.

 

Intervenciones NIC y ejecución para llevarlas a cabo:

• 1801 Ayuda con el autocuidado: baño e higiene: Ayudar al paciente a realizar la higiene personal.
  • Determinar la cantidad y tipo de ayuda necesitada.
  • Controlar la integridad cutánea del paciente.
  • Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir el autocuidado.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Ostábal MI. Insuficiencia respiratoria aguda o agudizada. Medicina Integral [Internet]. 2001 [Consultado 8 enero 2023]; 37(7):291-296. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-medicina-integral-63-articulo-insuficiencia-respiratoria-aguda-o-agudizada-11000251
2. Correa E, Verde E, Rivas JG. Valoración de enfermería basada en la filosofía de Virginia Henderson.1º Edición. México DF: Casa abierta al tiempo UAM; 2016
3. Nanda Internacional, Herdman TH ed. Kamitsuru S ed. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación. 2015-2017. Edición española. Barcelona: Elsevier; 2015.
4. Bulecheck GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6º Edición. Barcelona: Elsevier; 2014
5. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5ª Edición española. Barcelona: Elsevier; 2014
6. Valdespina C. Clasificaciones NANDA, NOC, NIC 2018-2020. 1ª Edición. Leioa: SALUSPLAY editorial; 2019.