Proceso de atención de enfermería en paciente con quemadura en el servicio de urgencias.

29 octubre 2021

AUTORES

Isabel Sancho Sarria. Enfermera en el servicio de urgencias en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
Xabier Mato Hierro. Enfermero en el servicio de urgencias en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
Laura Bermejo Pastor. Enfermera en el servicio de Radiología Vascular Intervencionista del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
Adriana Máñez Giménez. Enfermera en el servicio de urgencias en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
Irene Cueto Torres. Enfermera en el servicio de urgencias en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
Helena Ayala Vallejo. Enfermera en el servicio de urgencias en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: La quemadura es una lesión en los tejidos del cuerpo causada por el calor, sustancias químicas, electricidad, el sol o radiaciones. Este tipo de heridas supone un reto para enfermería ya que son las encargadas de realizar la cura de las quemaduras por lo que es preciso conocer el plan de cuidados en un paciente con quemaduras.

OBJETIVOS: En este trabajo el objetivo principal es realizar un proceso de atención de enfermería (PAE) a través de los diagnósticos (NANDA), los listados de criterios (NOC) y la clasificación de actividades de enfermería (NIC).

METODOLOGÍA: Realizamos una primera valoración y esta nos servirá para desarrollar los diagnósticos de enfermería (NANDA) que emplearemos para plantear los objetivos (NOC) y las actividades que tendremos que realizar (NIC) para mejorar el estado de salud del paciente.

CONCLUSIONES: Tras la evaluación final se consiguió completar los objetivos que se plantearon durante la estancia del paciente en urgencias. Tras este proceso se mejoró el estado de salud del paciente y se le dieron pautas para evitar efectos indeseados a lo largo de su proceso de recuperación completa.

PALABRA CLAVE

Quemadura, enfermería, urgencias, enfermera.

ABSTRACT

INTRODUCTION: Burn is an injury to body tissues caused by heat, chemicals, electricity, the sun or radiation. Scalds from hot liquids and steam, building fires and flammable liquids and gases are the main causes of burns. This type of wound is a challenge for nursing since they are in charge of healing burns, so it is necessary to know the care plan for a patient with burns.

OBJECTIVES: In this work, the main objective is to carry out a nursing care process (PAE) through diagnoses (NANDA), criteria lists (NOC) and the classification of nursing activities (NIC).

METHODOLOGY: We carry out a first assessment and this will help us to develop the nursing diagnoses (NANDA) that we will use to establish the objectives (NOC) and the activities that we will have to carry out (NIC) to improve the patient’s health status.

CONCLUSIONS: After the final evaluation, it was possible to complete the objectives that were set during the patient’s stay in the emergency room. After this process, the patient’s health status was improved and guidelines were given to avoid unwanted effects throughout their complete recovery process.

KEY WORDS

Burns, education nursing, emergencies, nurse.

INTRODUCCIÓN

La quemadura es una lesión en los tejidos del cuerpo causada por el calor, sustancias químicas, electricidad, el sol o radiaciones. Las escaldaduras por líquidos calientes y vapor, los incendios en edificios y los líquidos y gases inflamables son las causas más comunes de las quemaduras. Otro tipo de quemaduras es la causada por inhalación de humo o partículas tóxicas ¹.

Existen tres tipos de quemaduras:

Quemaduras de primer grado, que dañan solamente la capa externa de la piel ¹.
Quemadura de segundo grado, que dañan la capa externa y la que se encuentra por debajo de ella ¹_.
Quemaduras de tercer grado, que dañan o destruyen la capa más profunda de la piel y los tejidos que se encuentran debajo de ella ¹.

Las quemaduras se dividen en dos grupos:

Quemaduras menores:
Quemaduras de primer grado en cualquier parte del cuerpo ².
Quemaduras de segundo grado de menos de 5 – 7 cm de ancho ².
Quemaduras mayores:
Quemaduras de tercer grado ².
Quemaduras de segundo grado de más de 5 – 7 cm de ancho ².
Quemaduras de segundo grado en las manos, los pies, la cara, la ingle, los glúteos o sobre una articulación importante².

Las quemaduras pueden causar hinchazón, ampollas, cicatrices y, en los casos más severos, shock e incluso la muerte. También pueden conducir a infecciones porque dañan la barrera protectora de la piel. El tratamiento de las quemaduras depende de la causa, qué tan profunda es y qué tan grande es el área del cuerpo afectada. Las pomadas con antibiótico pueden prevenir o tratar las infecciones. Para quemaduras graves, es posible que se necesite tratamiento para limpiar la herida, reemplazar la piel y asegurarse que el paciente recibe suficiente líquidos y nutrición ¹.

VALORACIÓN, PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

El paciente C.M.S. acude al servicio de Urgencias del Hospital Clínico Lozano Blesa a las 22:51 h y entrega sus datos personales en admisión.

Datos generales:

Nombre: XXX
Sexo: Masculino
Fecha de nacimiento: XX/XX/1983
Número de historia: XXXXXX
Hora de llegada a urgencias: 22:51 h

Valoración en Triaje:

Se llama al paciente por nombre y apellidos. Cuando entra al triaje se le pone pulsera identificativa.

El paciente llega cojeando. Se le pregunta qué le ocurre y nos comenta que se ha quemado el empeine del pie con aceite.

Se toman las constantes:

Tensión arterial: 130/65 mmHg.
Frecuencia cardiaca: 108.
Temperatura: 36ºC.
SatO2: 97%.

Tras valorar el estado de la quemadura seleccionamos como síntoma “QUEMADURA EN EXTREMIDAD/ES INFERIOR/ES” y se establece un nivel IV. Se le ubica en la zona de cirugía. Tras hablar con el paciente se decide pasarlo en silla de ruedas, ya que refiere dificultad para caminar.

Se le pregunta si tiene alergias conocidas, HTA o diabético y refiere que no.

Se registran todos los datos en el programa informático empleado en la unidad. Puesto Clínico Electrónico (PCH)

Valoración durante la estancia en el servicio de cirugía:

El paciente espera en el área de cirugía hasta que es llamado por nombre y apellidos, y se pasa al box donde lo valora el médico.

A las 23:15 h se miran las órdenes médicas para enfermería en el PCH. Que indican:

Realizar lavado de la herida con suero fisiológico.
Realizar drenaje de la flictena sin retirar la piel.
Administrar silvederma pomada y colocar apósito vaselinado.

Actividades de enfermería:

Se realiza la cura de la quemadura a la vez que se le explica cómo tiene que realizarla hasta que se cure.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, NANDA, NOC, NIC

NANDA:

Código: 00047.

Diagnóstico: riesgo de deterioro de la integridad cutánea.

Definición: susceptible de padecer una alteración en la epidermis y/o la dermis, que puede comprometer la salud.

Riesgo de deterioro de la integridad cutánea asociado a trastorno de sensibilidad.

NOC:

Código: 0407.

Resultado: perfusión tisular periférica.

Definición: adecuación del flujo sanguíneo a través de los vasos de las extremidades para mantener la función tisular.

Indicadores:

40710. Temperatura de extremidades caliente.
40713. Dolor localizado en extremidades.
40716. Llenado capilar de los dedos de los pies.
40738. Fuerza del pulso pedio derecho.
40746. Rotura de la piel.
Código: 1902.

Resultado: control del riesgo.

Definición: acciones personales para comprender, evitar, eliminar o reducir las amenazas para la salud que son modificables.

Indicadores:

190201. Reconoce los factores de riesgo personales.
190202. Controla los factores de riesgo ambientales.
190203. Controla los factores de riesgo personales.
190217. Sigue las estrategias de control del riesgo seleccionadas.
190209. Evita exponerse a las amenazas de la salud.
190208. Modifica el estilo de vida para reducir el riesgo.

NIC:

Código: 3590.

Intervención: Vigilancia de la piel.

Definición: Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las mucosas.

Actividades:

Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas.
Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y si hay edema y ulceraciones en las extremidades.
Documentar los cambios en la piel y las mucosas.
Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas.
Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.
Código: 2316.

Intervención: administración de medicación tópica.

Definición: preparación y aplicación de medicamentos en la piel.

Actividades:

Seguir las 5 reglas de la administración correcta de medicación (paciente, medicamento, hora, dosis y preparación correcta).
Tomar nota de los antecedentes médicos y de alergias del paciente.
Determinar el conocimiento de la medicación y la comprensión del método de administración por parte del paciente.
Determinar el estado de la piel del paciente del paciente en la zona donde se aplicará la medicación
Aplicar el fármaco tópico según esté prescrito.
Extender la medicación uniformemente sobre la piel, según sea conveniente.

NANDA:

Código: 00132.

Diagnóstico: Dolor agudo.

Definición: experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular o potencial, o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible, y con una duración inferior a 3 meses.

Características y factores:

Alteración de los parámetros fisiológicos.
Expresión facial de dolor.
Postura de evitación del dolor.

NOC:

Código: 1605.

Resultado: control del dolor.

Definición: acciones personales para eliminar o reducir el dolor.

Indicadores:

160502. Reconoce el comienzo del dolor.
160503. Utiliza medidas preventivas para evitar el dolor.
160505. Utiliza analgésicos como se recomienda.
160508. Utiliza los recursos necesarios.
160509. Reconoce los síntomas asociados al dolor.
160514. Describe los factores que son responsables del dolor.
Código: 0208.

Resultado: movilidad.

Definición: capacidad para moverse con resolución en el entorno independientemente con o sin mecanismo de ayuda.

Indicadores:

20802. Mantenimiento de la posición corporal.
20814. Se mueve con facilidad.
20801. Mantenimiento del equilibrio.
20809. Marcha.

NIC:

Código: 2210.

Intervención: administración de analgésicos.

Definición: utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor.

Actividades:

Determinar la aparición, localización, duración, características, calidad, intensidad, patrón, medidas de alivio, factores contribuyentes, efectos en el paciente y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
Determinar el nivel actual de comodidad y el nivel de comodidad deseado del paciente utilizando una escala de medición del dolor apropiado.
Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
Registrar el nivel de dolor utilizando una escala de dolor apropiada antes y después de la administración de los analgésicos.
Administrar analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con el dolor intenso, según corresponda.
Administrar analgésicos antes de procedimientos o actividades que produzcan dolor.
Documentar la respuesta al analgésico y cualquier efecto adverso.
Código:3661.

Intervención: cuidado de las heridas: quemaduras.

Definición: prevención de complicaciones de las heridas debidas a quemaduras y estimulación de su curación.

Actividades:

Evaluar la herida, examinando su profundidad, extensión, localización, dolor, agente causal, exudación, granulación o tejido necrótico, epitelización y signos de infección.
Informar al paciente del procedimiento que se va a seguir para vendar la herida.
Proporcionar medidas de confort antes de cambiar los vendajes.
Preparar un campo estéril y mantener una asepsia máxima durante todo el proceso.
Aplicar agentes tópicos a la herida, según corresponda.
Recomendar métodos para proteger la parte afectada.
Proporcionar un control adecuado del dolor con medidas farmacológicas y no farmacológicas

PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS

00047. Riesgo de deterioro de la integridad cutánea.

Cuando el paciente llega a urgencias presenta en el empeine quemadura con una ampolla de unos 5 cm.

Lo primero que hay que hacer es valorar el estado de la quemadura y los tejidos colindantes.

Se realiza lavado de la misma con suero fisiológico y se realiza drenaje del flictena sin retirar la piel. Tras esto se administra silvederma pomada y colocamos apósito vaselinado.

Le enseñamos al paciente cómo hacerlo y le explicamos que tiene que hacerlo /12h hasta que la quemadura esté totalmente curada.

000132. Dolor agudo.

Cuando el paciente llega a urgencias refiere dolor y quemazón en la zona afectada.

Se realiza una valoración antes y después de realizar la cura.

A través de las intervenciones enfermeras, 2210. Administración de analgésicos y 1605. Control del dolor: se establece el tratamiento adecuado para paliar el dolor del paciente.

EVALUACIÓN

Tras las atenciones realizadas en urgencias por parte del médico, la enfermera y la auxiliar de enfermería, se realiza una atención completa al paciente mejorando su estado de salud.

BIBLIOGRAFÍA

MedlinePlus. Quemaduras [Internet]. 2021 [citado 17 septiembre. 2021]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/burns.html
MedlinePlus. Quemaduras [Internet]. 2021 [citado 17 septiembre. 2021]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000030.htm