AUTORES
- Paula Vecillas Fernández. Graduada Universitaria en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Lozano Blesa.
- Julia García Gubert. Graduada Universitaria en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Lozano Blesa.
- Marta Moliner Moreno. Graduada Universitaria en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Lozano Blesa.
- Ana Peña Romero de Tejada. Graduada Universitaria en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Lozano Blesa.
- Ana Álvarez Palá. Graduada Universitaria en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Lozano Blesa.
- Carmen Martín Gómez. Graduada Universitaria en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet.
RESUMEN
Proceso de Atención de Enfermería a que se realiza en un Centro de Salud a una paciente de 57 años actualmente consumidora de tabaco, la cual tiene voluntad para dejar de fumar. Nuestra paciente lo ha intentado en varias ocasiones no siendo efectivas finalmente. Se realiza una recogida de datos, que posteriormente se organiza según las 14 Necesidades Básicas de Virginia Henderson. Posteriormente, se detectan los diagnósticos más importantes y se lleva a cabo un Plan de Cuidados mediante la taxonomía NANDA-NOC-NIC.
Proceso de atención de enfermería, plan de cuidados, NANDA, tabaco, fumar, enfermería.
Nursing Care Process carried out in a Health Center for a 57-year-old patient currently a tobacco user, who is willing to quit smoking. Our patient has tried it on several occasions without finally being effective. A data collection is carried out, which is later organized according to the 14 Basic Needs of Virginia Henderson. Subsequently, the most important diagnoses are detected and a Care Plan is carried out using the NANDA-NOC-NIC taxonomy.
Nursing care process, care plan, NANDA, tobacco, smoking, nursing.
El tabaco es la primera causa de muerte evitable en los países desarrollados y constituye un importante problema de salud pública1. El tabaquismo es aún muy prevalente en nuestra sociedad, cabe destacar que ha habido importantes avances legislativos para frenar su consumo en espacios cerrados fuera del ámbito privado2. Nunca antes se habían hecho tantas acciones para reducir el consumo de tabaco ni se había mostrado tanta preocupación por los efectos nocivos del tabaco en la salud humana. Se ha observado que la prevalencia de fumadores ha disminuido en varios países, todos estos esfuerzos pueden estar dando sus frutos. Sin embargo, cabe señalar que estos cambios van asociados a un aumento de consumo de tabaco para liar o como puede ser el uso de cigarrillos eléctricos3.
A continuación, se muestra el papel de enfermería en la deshabituación tabáquica a partir de un caso clínico de modificación de conducta. Para lograr este objetivo, es necesario evaluar las necesidades del paciente, identificar los diagnósticos de enfermería (NANDA), los objetivos que pretendemos conseguir (NOC) y las intervenciones (NIC) que debemos utilizar con el paciente.
Paciente de 57 años que acude a nuestra consulta de enfermería por aumento de consumo de tabaco desde hace un año. Actualmente tiene un peso de 52 kg y 1,56 metros de altura con un IMC de 21,36.
Durante la valoración inicial, la paciente nos cuenta que nació en León, pero actualmente se encuentra en Zaragoza. Lleva casada 27 años con su marido y tiene 3 hijos, dos chicas y un chico con los que mantiene una buena relación.
Cómo antecedentes familiares destaca la muerte de su padre por cáncer de pulmón y la muerte de su madre por cáncer de páncreas. Ha sido intervenida quirúrgicamente del hombro izquierdo y del túnel carpiano de ambas manos. Tiene alergia a las gramíneas y a la buscapina, normalmente tiene que tomar antihistamínicos como Ebastina e Ibis para él picor.
Lleva una dieta desequilibrada basándose principalmente en pechuga de pollo/ pavo para comer y fruta para cenar, entre comidas picotea. Bebe un litro y medio de agua al día. La paciente refiere que ha disminuido de peso, por lo que se alegra.
Se ducha diariamente y utiliza crema hidratante después de cada ducha. Se viste adecuadamente acorde al momento y lugar.
Actualmente es fumadora activa, consume un paquete aproximadamente al día. Anteriormente estuvo 7 años sin fumar por mediación de las pastillas Champix 1mg, posteriormente volvió a fumar 3 meses y dejó de fumar a través del mismo método y actualmente vuelve a fumar. Siente frustración y no quiere hablarlo con su familia, se siente avergonzada, aunque mantengan una buena relación con ellos. Muestra preocupación por este tema, ya que le afecta en su vida diaria. Manifiesta que su hija es la que peor se ha tomado que vuelva a fumar.
Al preguntarle por las deposiciones refiere estreñimiento y en cuanto al orinar, lo hace perfectamente con características normales. Ciclo menstrual cada 28 días, con abundante sangrado.
El paciente trabaja en una residencia de ancianos, manifiesta que quiere cambiar de trabajo ya que no descansa los fines de semana y quiere estar más con su familia.
Le encanta leer varios periódicos cuando tiene tiempo y libros de temas diversos, sobre todo para el verano que tiene más tiempo, le gusta también la política. Comenta que otra de sus actividades que le gustaría hacer con más frecuencia es ir al cine, pero no tiene tiempo suficiente. Se considera religiosa y acude a misa los domingos.
Tiene el patrón del sueño alterado. No consigue conciliar el sueño por la noche si no es por medio de Lormetazepam 2mg, en la siesta también toma una pastilla de Lormetazepam 2mg y gracias a ello se siente descansada.
Actualmente toma Xeristar 30mg para los dolores de espalda (padece de artrosis) y Yurelax también para los dolores de espalda. No realiza ejercicios para su mejora, su médico de atención primaria le advirtió que debía de hacerlos y nadar dos veces a la semana. Tiene dolores durante todo el día y aumentan cuando llega de trabajar.
Toma de vez en cuando ibuprofeno para el dolor de la mano izquierda, ya que hace 3 meses le operaron del túnel carpiano.
Referente a las constantes vitales:
- Tensión arterial de 111/70 mmHg.
- Frecuencia Cardíaca: 56 lpm.
- Saturación de Oxígeno: 96%.
- Temperatura axilar: 36.6ºC.
- Glucosa: 97 mg/dl.
Exploración Física:
- Talla: 156 cm
- Peso: 52 kg
- IMC: 21.36
Consciente y orientada. Normohidratado y normocoloreado. Abdomen blando y depresible, peristaltismo conservado.
A partir de toda la información recogida, se realiza un proceso de atención de enfermería para el caso de nuestra paciente, con el que organizar de forma racional, lógica y sistemática la administración de cuidados enfermeros individualizados. Esta información se ha podido obtener de una primera entrevista y de su historia clínica, añadiendo preguntas orientativas del modelo de Dorothea Orem. A partir de la cual realizaremos un modelo de creencias basado en las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson.
VALORACIÓN A TRAVÉS DE LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
La valoración constituye la base del resto de las etapas del Proceso de Atención de Enfermería. Una vez reunida toda la información necesaria para poder determinar la situación de salud de nuestro paciente pasaremos a organizarlos, de forma que tengan sentido, y poder comprender su situación a través de las 14 necesidades de Virginia Henderson.
1.Oxigenación.
MD: No se observan.
MI: No se observan.
DC: TA: 111/ 70 mmhg. FC: 76 lpm. Saturación de O2: 96%.
2.Nutrición e Hidratación.
MD: Malos hábitos alimenticios. Picotea entre comidas.
MI: Bebe un litro y medio de agua al día.
DC: Talla 156 cm, Peso 52 kg, IMC 21,36. Disminución de peso.
3.Eliminación.
MD: No se observan.
MI: No se observan.
DC: Disminución en las deposiciones con aumento de la consistencia. Abdomen blando y depresible, peristaltismo conservado.
4. Moverse y mantener una postura adecuada.
MD: Hace caso omiso al médico de atención primaria. No realiza ejercicios para prevenir dolores de espalda.
MI: No se observan.
DC: Artrosis, dolor de mano izquierda (operada de túnel carpiano) y espalda.
5. Descanso/sueño.
MD: No consigue conciliar el sueño si no es por medio de tratamiento farmacológico.
MI: No se observan.
DC: Lormetazepam 2mg para dormir.
6. Usar prendas de vestir adecuadas.
MD: No se observan.
MI: Vestimenta adecuada.
DC: No se observan.
7. Termorregulación.
MD: No se observan.
MI: No se observan.
DC: 36.6ºC.
8. Higiene e integridad de la piel.
MD: No se observan.
MI: Se ducha diariamente. Hidratación adecuada de la piel.
DC: Normohidratado y normocoloreado.
9. Evitar peligros.
MD: Fuma aproximadamente 20 cigarrillos diarios.
MI: No se observan.
DC: Alergia a las gramíneas y a la buscapina.
10. Comunicación.
MD: No quiere hablar sobre él tabaco con su familia.
MI: No se observan.
DC: Consciente y orientado. Buena relación con su familia.
11. Vivir según sus creencias y valores.
MD: No se observan.
MI: Acude a misa los domingos.
DC: Religiosa.
12. Ocuparse y Realizarse.
MD: No se observan.
MI: No se observan.
DC: Lee el periódico y libros de diversos temas. Le gusta la política.
13. Participar en actividades recreativas.
MD: No se observan.
MI: No se observan.
DC: Le gusta ir al cine.
14. Aprendizaje.
No se observan.
Tras la valoración de las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson, observamos varios diagnósticos de enfermería que expresaremos según la taxonomía NANDA4.
1- 00099.-Mantenimiento inefectivo de la salud: tabaquismo r/c no considerarse fumador m/p fumar un paquete al día.
2- 00083.-Conflicto de decisiones: dejar de fumar r/c retraso en la toma de decisiones m/p volver a fumar.
3- 00095.-Deterioro del patrón de sueño (insomnio) r/c insatisfacción con el sueño m/p informa de dificultad para conciliar el sueño.
4- 00180.- Riesgo de contaminación r/c tabaquismo.
5- 00011.- Estreñimiento r/c medicación m/p disminución de las deposiciones.
Nuestro objetivo principal será que la paciente conseguirá una mayor independencia en relación con el consumo del tabaco y con ello reducirá la cantidad de nicotina ingerida en el cuerpo. Por ello nos centraremos en el diagnostico número uno (Mantenimiento inefectivo de la salud: tabaquismo r/c no considerarse fumador m/p fumar un paquete al día)
Mantenimiento inefectivo de la salud: tabaquismo.
Dominio 1: Promoción de la Salud.
Clase 2: Gestión de la Salud.
Definición: Incapacidad para identificar, manejar o buscar ayuda para mantener la salud.
D(x): Mantenimiento inefectivo de la salud: tabaquismo r/c no considerarse fumador.
Resultados e indicadores de resultados (NOC)5:
1305.-Adaptación psicosocial: cambio de vida.
01. Establecimiento de objetivos realistas.
11. Expresiones de sentimientos socializados.
1603.-Conducta de búsqueda de la salud.
02. Finaliza las tareas relacionadas con la salud.
06. Describe estrategias para eliminar la conducta insana.
1908.-Detección del riesgo.
01. Reconoce los signos y síntomas que indican riesgos.
02. Identifica los posibles riesgos para la salud.
1902.-Control del riesgo.
01. Reconoce el riesgo.
04. Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas.
08. Modifica el estilo de vida para reducir el riesgo.
Intervenciones y actividades de enfermería (NIC)6: motivación entrenamiento solución de problemas
5250.-Apoyo en la toma de decisiones: Proporcionar información y apoyo a un paciente que debe tomar una decisión sobre cuidados sanitarios.
Actividades:
• Informarle sobre la existencia de puntos de vista alternativos y las soluciones.
• Ayudarle a identificar las ventajas y desventajas de cada alternativa.
• Facilitar la toma de decisiones en colaboración.
• Remitir a grupos de apoyo, si procede.
• Respetar el derecho a recibir o no información.
5440.-Aumentar los sistemas de apoyo: Facilitar el apoyo del paciente por parte de la familia, los amigos y la comunidad.
Actividades:
• Determinar el grado de apoyo familiar.
• Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso.
• Animarle a participar en las actividades sociales y comunitarias.
• Remitir a programas comunitarios de fomento/prevención/tratamiento/rehabilitación, si procede.
• Proporcionar los servicios con una actividad de aprecio y de apoyo.
• Implicar a la familia/seres queridos en los cuidados y la planificación.
6610.-Identificación de riesgos: Análisis de los factores de riesgo potenciales, determinación de riesgos para la salud y asignación de prioridad a las estrategias de disminución de riesgos para un individuo o grupo de personas.
Actividades:
• Utilizar los medios para el establecimiento de metas mutuas, si procede.
• Instaurar una valoración rutinaria de riesgos mediante instrumentos fiables y válidos.
• Determinar el estado educativo.
4490.-Ayuda para dejar de fumar: Ayudar a un paciente para que deje de fumar.
Actividades:
• Registrar el estado actual y el historial de la actividad de fumar.
• Aconsejarle de forma clara y consistente dejar de fumar.
• Ayudarle a identificar las razones para dejar de fumar y las barreras.
• Ayudar a elegir el mejor método para dejar de fumar, cuando la persona esté decidida a dejarlo.
• Servir como modelo de persona no fumadora.
- Favorecer las políticas que establecen y refuerzan un entorno sin humo.
Observamos que la paciente tiene mucho interés por realizar cambios, por tanto, veo correcto pasar directamente a poner en marcha la terapia de modificación de conducta y así conseguir los objetivos marcados.
En esta fase se llevará a cabo el plan de cuidados elaborado, poniendo en practica las intervenciones propuestas para lograr los objetivos mediante diversas sesiones. En cada sesión realizada los lunes, marcaremos unos objetivos y analizaremos el trabajo del paciente durante la semana.
Primera sesión:
En la primera toma de contacto se realiza con la paciente un ‘’contrato de contingencias’’ (estrategias de auto manejo, condicionamiento operante), en el que, de manera explícita, el paciente y yo nos comprometemos a realizar las sesiones terapéuticas, estableciendo a su vez, las consecuencias del cumplimiento y del no cumplimiento de tal acuerdo.
Posteriormente se le explica el test de dependencia de nicotina de Fagerström (test que se utiliza para medir el grado de dependencia de la nicotina de un fumador):
1- ¿Cuánto tiempo pasa desde que se despierta hasta que enciende el primer cigarrillo?
Menos de 5 minutos (3 puntos).
Entre 6 y 30 minutos (2 puntos).
Entre 31 y 60 minutos (1 punto).
Más de una hora (0 puntos).
2- ¿Le resulta difícil no fumar en los lugares en que está prohibido?
Si (1 punto).
No (0 puntos).
3 – ¿Qué cigarrillo le resulta imprescindible?
El primero (1 punto).
Otro (0 puntos).
4- ¿Cuántos cigarrillos fuma usted al día?
31 o más (3 puntos).
Entre 21 y 30 (2 puntos).
Entre 11 y 20 (1 punto).
10 o menos (0 puntos).
5- ¿Fuma usted más en las primeras horas después de despertarse que durante el resto del día?
Si (1 punto).
No (0 puntos).
6- ¿Fuma usted incluso si una enfermedad le obliga a permanecer acostado?
Si (1 punto).
No (0 puntos).
PUNTUACIÓN:
De 0 a 3 puntos: bajo grado de dependencia.
De 4 a 6 puntos: dependencia media de la nicotina.
De 7 en adelante: alta dependencia.
La paciente lo ha realizado correctamente y gracias a ellos hemos podido saber que el grado de dependencia de la nicotina de nuestro paciente es ALTO con una puntuación de 7.
Al ver qué tiene un alto grado de dependencia utilizó estrategias conductuales aversivas. La paciente al ver las imágenes muestra un aumento de su preocupación y alega que quiere cambiar su conducta respecto al tabaco.
Le proporcionó una plantilla de auto registro diario (aproximación cognitivo-conductual) deberá de emplearla a lo largo del programa y nos servirá para evaluar el proceso de abandono del tabaco. Se explica que este auto registro lo podrá doblar y meterlo en el papel de plástico del paquete, para poder llevarlo a cualquier parte y siempre que vaya a coger un cigarro se acuerde de rellenarlo. Tendrá que apuntar la hora y el minuto en el que se enciende el cigarro, el placer que le produce en una escala del 1 al 10 y la situación en la que se encuentra en ese momento. El auto-registro consta de 6 días a la semana, sin contar el día de consulta (lunes). Se insiste en que es importante que sume el número de cigarrillos que se ha fumado y se multiplique por la cantidad de nicotina que tiene esa marca, para saber qué cantidad de nicotina está consumiendo. En este caso la paciente consume tabaco de la marca Chesterfield por lo que se tendrá que multiplicar por 0,6 que es su porcentaje de nicotina.
Segunda sesión:
La paciente trae rellenada la tabla de auto registro y podemos observar en qué situaciones consume más cigarros. Se observa un aumento de consumo a primera hora de la mañana, acompañado de un café; también en el café tras la comida. Observó en esta conducta un condicionamiento clásico. Por lo que utilizó técnicas operantes (extinción), en el que le propongo suprimir el consumo de café para que no lo relacione con el estímulo de fumar, a la paciente le parece correcto y comenta que lo intentara.
Le aconsejamos que una manera de disminuir el café y sustituirlo por otra cosa, es por ejemplo cuando se levante de dormir la siesta en vez de fumar un cigarrillo que haga ejercicio físico o se dé una ducha. Una vez que se tienen todos los datos de auto registro, lo trasladamos a una tabla. De esta manera podemos saber lo que fumaba antes y ahora. Esto puede servirle de motivación en un futuro al ver su progreso (reforzamiento positivo).
La paciente comenta que se sentía angustiada al ver cómo la hoja de autorregistro cada vez estaba más completa, se ha dado cuenta de la cantidad de cigarros que fuma. Al ver su situación se le sigue motivando (condicionamiento operante) para que no se desilusione y continúe con más ganas de abordar este hábito, se informa que es el principio de la intervención y que el sentimiento de desesperanza es normal, así que conforme avance el procedimiento ese sentimiento desaparecerá. La paciente nos comenta qué le sirve de ayuda la motivación por parte de enfermería para sentirse más fuerte y seguir hacia delante. Le mostramos nuestro apoyo hacia su cambio a una vida más sana. Respecto a la nicotina consumida en la semana ha obtenido un resultado de 70,8 mg/semana; por lo que se aconseja cambiar de marca de tabaco a una que su grado de nicotina sea menor por ejemplo a “Nobel triple fino” cuyo grado de nicotina por cigarro es de 0,5 mg.
Se le pide que escriba sus razones para dejar de fumar y los beneficios que le produce este consumo (entrenamiento en la solución de problemas, intervenciones cognitivas) se sugiere que estas razones las tenga a mano durante todo el programa, incluso cuando ya no fume. Habrá momentos, debido al desánimo o determinadas situaciones puntuales, en los cuales puede plantearse si vale la pena dejar de fumar. Releerlo, además de otras tareas que aprenderá a lo largo del programa, puede ayudarle a no abandonar.
Manifiesta que uno de los puntos fuertes para dejar de fumar es la economía, ya que dice que fumar es un gasto importante para la casa. Para la próxima semana quedamos en que nos traerá el auto registro completado y nos explique cómo se ha sentido al añadir cambios en su consumo.
Tercera sesión:
En esta semana el paciente trae el auto registro completado, comenta que se ha sentido mejor que la semana pasada y que se siente con más fuerza de seguir hacia delante; lo único a destacar es la sensación extraña a la hora de no tomar café y por lo tanto no fumar. Se observa que él consumo de tabaco ha disminuido aproximadamente entre 3 y 4 cigarros. Por lo tanto, hemos pasado de fumar 20 cigarros a 16 aproximadamente.
Se comenta con la paciente algunas técnicas de autocontrol. Para ello se usa las intervenciones cognitivas que se basan en alterar conscientemente nuestros propios pensamientos. Se trata de concienciarnos en este caso de reducir aún más el número de cigarros al día, la paciente debe elegir el momento del día en el que quiera disminuir el número de cigarros, por lo que se trata de concienciarnos y repetirnos la idea de que debemos disminuir el consumo. Para ello llegamos a un acuerdo del número de cigarros que va a disminuir. En este caso el objetivo de esta semana será suprimir 3 cigarros (técnica de autocontrol, el paciente tiene la capacidad de decidir cuántos quiere disminuir). Cada día que se supere este objetivo se auto recompensará (reforzamiento positivo), con el dinero que se ahorra, se irá al cine; si no lo cumple se dejará de elogiar por su esfuerzo, para ella esto es importante porque le hace sentirse más animada (reforzamiento negativo).
Se marca como objetivo para la semana que viene, traer cumplimentada la hoja de autorregistro como la anterior sesión y añadimos que aplique las técnicas de autocontrol.
Cuarta sesión:
El paciente trae cumplimentada el auto registro en ella se puede observar una disminución en el número de cigarrillos propuestos, le damos la enhorabuena y se le felicita por ello (reforzamiento positivo- condicionamiento operante). Comenta que le ha costado un poco reducir el número de cigarros, pensando que no sería capaz de conseguirlo, por lo que está muy contenta.
Se le facilita una plantilla con los métodos de relajación qué realizaremos y se explica las veces que sean necesarias para cerciorarnos de que lo ha comprendido. Un objetivo será centrarnos en el control de la respiración y en las técnicas de relajación muscular progresiva de Jacobson (técnicas de control de la activación). Esto le permitirá activar su cuerpo y sentirse más relajada y despejada en los peores momentos.
Se repite el test de dependencia para ver su evolución. Siendo el resultado una dependencia media de la nicotina, por lo que se le felicita (reforzamiento positivo) Aunque le haya salido una dependencia media del tabaco, se está progresando poco a poco hacia nuestro objetivo, ya que el primer día el resultado fue una alta dependencia.
El objetivo para la siguiente sesión es traer el auto registro cumplimentado y contará cómo ha utilizado las técnicas de activación.
Para finalizar analizamos la evolución del paciente a lo largo del procedimiento.
Nuestra paciente desde un principio sabía cuál era su meta (dejar de fumar), nos ha comentado su situación respecto al consumo y su familia, por lo tanto, hemos trabajado en ello.
En la primera sesión hemos realizado un contrato de contingencias que nos permite formalizar un acuerdo entre ambos. Gracias a la técnica de auto registro, hemos conseguido que la paciente pueda auto-analizarse y darse cuenta por sí misma de lo que hace bien o no, al igual que también se ha analizado sus hábitos de los cuales no era consciente el consumo abusivo de ellos.
En este plan de cuidados se le ha aplicado estrategias conductuales aversivas para provocar un cambio en su conducta. Al igual que las técnicas de extinción basadas en suprimir el café para no producir el estímulo de fumar.
También se ha aplicado condicionamientos operantes basados en la motivación en el paciente, reforzamientos positivos y negativos e intervenciones cognitivas basadas en el entrenamiento de la solución de problemas, con el que se ha podido saber sus razones para dejar de fumar y el beneficio que le produce.
La paciente ha manejado técnicas de autocontrol para tener la capacidad de decir que cigarros prefiere suprimir.
Las técnicas de activación (ejercicios de respiración y relajación muscular progresiva de Jacobson) le han permitido manejar los momentos de mayor tensión generada por el abandono progresivo del tabaco.
Como conclusión, acerca de las intervenciones llevadas a cabo y los objetivos marcados, se observa que la paciente ha mostrado gran interés, una buena realización de las intervenciones y se ha esforzado en la mayoría de las pautas y actividades recomendadas. Se ha conseguido reducir un 30% el consumo de tabaco. Respecto al test de dependencia de nicotina de Fagerström hemos evolucionado de una alta dependencia del tabaco a una media dependencia.
Continuaremos con la terapia el próximo lunes cómo cada semana.
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