Proceso de atención de enfermería en una paciente politraumatizada con quemadura de tercer grado en mano derecha tratada mediante técnica de enterramiento cutáneo en abdomen: a propósito de un caso

 

AUTORES

1. Clara Belenguer Pascual. Enfermera. Hospital Royo Villanova. Zaragoza, España.
2. Cristina Georgiana Ungureanu Unguereanu. Enfermera. Hospital Royo Villanova. Zaragoza, España.
3. Virginia Ortiz Castán. Enfermera. Clínica Viamed Montecanal. Zaragoza, España.
4. Lorena Cano González. Enfermera. Hospital Royo Villanova. Zaragoza, España.
5. Alba Bernad Notivol. Enfermera. Hospital Royo Villanova. Zaragoza, España.

RESUMEN

Introducción: las quemaduras profundas de la mano suponen una urgencia funcional por su impacto en la autonomía de la persona. Cuando la cobertura inmediata del lecho no es posible, en la técnica de enterramiento cutáneo temporal en la pared abdominal (abdominal pocket flap technique) permite preservar estructuras tendinosas y articulares expuestas hasta la reconstrucción definitiva. Objetivo: describir el proceso de atención de enfermería aplicado a una paciente joven politraumatizada con quemadura de tercer grado en la mano derecha sometida a esta técnica. Presentación del caso: mujer de 21 años que, tras un accidente de tráfico con politraumatismo grave, sufrió una quemadura de tercer grado en el 1.º, 2.º y 3.er dedo de la mano derecha con exposición tendinosa y articular, motivo por el cual se realizó un enterramiento quirúrgico de los dedos afectados en la pared abdominal. La valoración según las 14 necesidades de Virginia Henderson mostró alteración de la movilidad, del vestido/higiene y de la esfera personal-recreativa, junto con riesgo de infección, dolor agudo y consumo de tóxicos. Se plantearon los diagnósticos NANDA de deterioro de la movilidad física, riesgo de infección, dolor agudo, riesgo de contaminación y deterioro de la regulación del estado de ánimo, vinculados a sus correspondientes resultados (NOC) e intervenciones (NIC). Discusión-conclusiones: el abordaje enfermero, centrado en el control del dolor, la prevención de la infección, el fomento de la autonomía y el acompañamiento psicosocial, resultó determinante en la evolución favorable de la paciente durante el ingreso. Persisten objetivos a medio-largo plazo -deshabituación tabáquica, abordaje de la politoxicomanía y reconstrucción quirúrgica diferida- cuyo cumplimiento exige continuidad asistencial entre el hospital y atención primaria.

PALABRAS CLAVE

Quemaduras, traumatismos múltiples, atención de enfermería, diagnóstico de enfermería, colgajos quirúrgicos, adulto joven.

ABSTRACT

Introduction: Deep hand burns represent a functional emergency due to their impact on patient autonomy. When immediate wound-bed coverage is not feasible, temporary skin burial in the abdominal wall (abdominal pocket flap) allows exposed tendinous and articular structures to be preserved until definitive reconstruction. Objective: To describe the nursing care process applied to a young polytraumatized patient with a third-degree burn of the right hand who underwent this technique. Case presentation: A 21-year-old woman who, after a severe polytraumatic road traffic accident, sustained a third-degree burn of the first, second and third fingers of the right hand with tendon and joint exposure, leading to surgical burial of the affected fingers in the abdominal wall. Assessment based on Virginia Henderson’s 14 needs revealed impaired mobility, impaired dressing/hygiene and altered personal-recreational activity, together with risk of infection, acute pain and substance use. The nursing diagnoses of impaired physical mobility, risk of infection, acute pain, risk of contamination and impaired mood regulation were established, linked to their corresponding outcomes (NOC) and interventions (NIC). Discussion-conclusions: Nursing care focused on pain control, infection prevention, promotion of autonomy and psychosocial support was decisive for the patient’s favourable evolution during admission. Medium- and long-term goals remain—smoking cessation, management of polysubstance use and delayed surgical reconstruction—whose fulfilment requires continuity of care between hospital and primary care.

KEY WORDS

Burns, multiple trauma, nursing care, nursing diagnosis, surgical flaps, young adult.

INTRODUCCIÓN

Las quemaduras de la mano, aunque suponen un porcentaje reducido de la superficie corporal total, se consideran quemaduras críticas por su elevado potencial de secuelas funcionales y estéticas¹. La exposición de tendones, articulaciones o paquetes vasculonerviosos tras una quemadura profunda obliga a plantear estrategias de cobertura precoz que garanticen la vascularización del lecho y eviten la necrosis de estructuras nobles¹. Entre estas estrategias se encuentra la técnica de enterramiento cutáneo temporal en la pared abdominal, que consiste en introducir quirúrgicamente el segmento quemado en el tejido celular subcutáneo del abdomen para favorecer su vascularización desde un área dadora sana, a la espera de una reconstrucción diferida mediante colgajos o injertos.

El manejo de estos pacientes requiere un abordaje multidisciplinar en el que la enfermería desempeña un papel central, no solo en el cuidado de la herida y la prevención de complicaciones, sino también en el acompañamiento emocional y en la adaptación a una discapacidad física temporal que condiciona de forma importante las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria. El Proceso de Atención de Enfermería (PAE), estructurado en las etapas de valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación, constituye la herramienta metodológica que permite sistematizar estos cuidados. En el presente caso, la valoración se ha realizado siguiendo el modelo de las 14 necesidades de Virginia Henderson, y los diagnósticos, resultados e intervenciones se han formulado con las taxonomías NANDA-I², NOC³ y NIC⁴, respectivamente.

El objetivo de este trabajo es describir el proceso de atención de enfermería aplicado a una paciente joven, politraumatizada, con una quemadura de tercer grado en la mano derecha tratada mediante enterramiento cutáneo en abdomen, poniendo en valor la contribución de la enfermería tanto en el plano físico como en el psicosocial.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Datos de la paciente:

Mujer de 21 años, sin alergias medicamentosas conocidas. Entre sus antecedentes personales destacan epilepsia parcial, trastorno disocial depresivo con intentos autolíticos previos, tabaquismo activo (15 cigarrillos/día) y politoxicomanía. Como antecedente quirúrgico, cesárea en 2017. Los datos clínicos se obtuvieron de la historia clínica de la paciente y del equipo asistencial de la planta de traumatología.

Motivo de ingreso y evolución:

La paciente sufrió un accidente de tráfico como ocupante de un vehículo que, por exceso de velocidad, se salió de la calzada y volcó, incendiándose posteriormente. Fue trasladada en helicóptero a un hospital de referencia, donde se diagnosticó politraumatismo grave: traumatismo craneoencefálico con otorragia y hematomas periorbitario y subgaleal, fractura de rama ilio-isquiopubiana bilateral y de ala sacra derecha, fractura de tercio proximal de húmero derecho, fractura de apófisis transversas, neumotórax bilateral, contusión pulmonar, fracturas costales derechas y quemaduras de primer grado en la cara y de tercer grado en la mano derecha.

Tras su estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos, la paciente ingresó en la planta de traumatología para el control de las fracturas, con seguimiento por Cirugía Plástica de las quemaduras y por Psiquiatría. Fue dada de alta tras tratamiento conservador de las fracturas pélvica y humeral izquierdas, con indicación de seguimiento de las lesiones traumatológicas y de la quemadura por su centro de referencia.

Dos semanas después reingresó por urgencias con supuración de aspecto purulento y maloliente en la zona de la quemadura de la mano derecha, con empeoramiento en las 48 horas previas y sin fiebre. Tras la toma de constantes, analítica y cultivo microbiológico, ingresó en la unidad de quemados, donde Cirugía Plástica objetivó una quemadura de tercer grado en el dorso del 1.º, 2.º y 3.er dedo de la mano derecha. Se realizó desbridamiento enzimático y cobertura con matriz dérmica e injerto, siendo dada de alta con la herida estable.

Un mes más tarde ingresó de forma programada para ser intervenida mediante la técnica de enterramiento de los dedos 1.º, 2.º y 3.º de la mano derecha en la pared abdominal (Anexo 1), con el objetivo de transportar tejido vascularizado desde el área dadora abdominal hasta el área receptora de la mano y mantener así la viabilidad de los tejidos hasta una segunda intervención de reconstrucción de tendones y cobertura cutánea.

Valoración pre y postoperatoria:

En el preoperatorio, la paciente ingresó en planta acompañada de un familiar; se realizó la acogida, se comprobó el ayuno, la retirada de objetos metálicos, la toma de constantes y la canalización de una vía venosa periférica en la extremidad superior izquierda. En el postoperatorio, la paciente fue recibida consciente, orientada, con dolor y cierta agitación derivada de la sensación de tener la mano enterrada en el abdomen.

VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respiración: Riesgo de alteración. Paciente fumadora de 15 cigarrillos diarios; vía aérea permeable, ritmo y profundidad normales; saturación de oxígeno del 95%.

2. Alimentación/hidratación: No alterada. Buen estado nutricional (IMC 22,1). Precisa aprender a utilizar la mano izquierda para las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) al tener inmovilizada la mano dominante.

3. Eliminación: No alterada. Patrones urinario y fecal conservados.

4. Movilidad: Alterada. Necesita ayuda en las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria (ABVD/AIVD) por las fracturas, la limitación de movimiento derivada de la sutura entre mano y abdomen, y el dolor. Precisa un cuidador principal hasta la separación quirúrgica.

5. Sueño y descanso: No alterado.

6. Vestirse/desvestirse: Alterado. Precisa ayuda para vestirse y asearse por la limitación de movilidad y la unión temporal de la mano al abdomen.

7. Termorregulación: No alterada. Normotermia (36,5 ºC).

8. Higiene y piel: No alterada. Buena higiene corporal; requiere apoyo de un familiar durante el ingreso.

9. Seguridad/evitar peligros: No alterada. Consciente y orientada, sin alergias conocidas.

10. Comunicación: No alterada. Expresa adecuadamente dudas, dolor y emociones al equipo asistencial.

11. Creencias y valores: Sin alteraciones relevantes en el patrón.

12. Trabajo/autorrealización: No alterada. Actualmente sin actividad laboral ni formativa; refiere intención de buscar empleo tras la recuperación.

13. Ocio/actividades recreativas: Alterada. Labilidad emocional, cambios de humor bruscos y dificultad para afrontar de forma constructiva el proceso de recuperación.

14. Aprendizaje: No alterado. Comprende la intervención realizada y pregunta activamente sobre su evolución.

Escalas de valoración utilizadas:

Para completar la valoración se emplearon la Escala Visual Analógica del dolor (EVA) (Anexo 2); la escala de valoración de las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria (ABVD/AIVD) y el índice de Barthel (Anexo 3 y Anexo 4), que permiten estimar el grado de dependencia funcional⁵; el test de Fagerström, para valorar el grado de dependencia a la nicotina (Anexo 5); y una escala de optimismo y tolerancia a la frustración (Anexo 6)⁶, dado el componente psicosocial relevante en este caso.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (NANDA), RESULTADOS (NOC) E INTERVENCIONES (NIC)

A partir de la valoración se identificaron los siguientes diagnósticos enfermeros^7,8, vinculados a sus resultados e intervenciones correspondientes^3,4:

Deterioro de la movilidad física (00085) — diagnóstico principal:

Definición: limitación del movimiento independiente e intencionado del cuerpo o de una o más extremidades. Características definitorias: dificultad para las habilidades motoras finas y gruesas, dificultad para girarse, enlentecimiento del movimiento e inestabilidad postural. Factores relacionados: prescripción de restricción del movimiento y dolor.

NOC [0918] Atención al lado afectado: reconocimiento, protección e integración cognitiva de la parte corporal afectada.

• NIC [2760] Manejo de la desatención unilateral: cuidado personal consistente con explicaciones detalladas; posición correcta y segura de la extremidad afectada; adaptación del entorno; supervisión de traslados y deambulación.

NOC [1308] Adaptación a la discapacidad física: capacidad de afrontamiento de un problema funcional importante.

• NIC [1800] Ayuda en el autocuidado: apoyo en las actividades de la vida diaria, fomentando la independencia dentro del nivel de capacidad.
• NIC [1805] Ayuda en el autocuidado: AIVD: enseñanza y apoyo en las actividades instrumentales necesarias para el domicilio y la comunidad.

Riesgo de infección (00004):

Definición: vulnerabilidad a la invasión y multiplicación de organismos patógenos. Relacionado con procedimientos invasivos, incisión quirúrgica y drenajes.

NOC [1902] Control del riesgo: acciones personales para comprender, evitar y reducir amenazas para la salud modificables.

• NIC Identificación de riesgos: análisis de los factores de riesgo potenciales y priorización de estrategias de reducción.
• NIC Protección contra las infecciones: toma de constantes, mantenimiento de la asepsia en curas e intervención, y observación de signos y síntomas de infección local o sistémica.

Dolor agudo (00132):

Definición: experiencia sensitiva y emocional desagradable derivada de una lesión tisular real o potencial, de inicio súbito y de intensidad variable, con un final anticipado o previsible. Factor relacionado: lesión física (intervención quirúrgica).

NOC [1605] Control del dolor: acciones personales para controlar el dolor.

• NIC Asistencia en la analgesia controlada: enseñanza a la paciente sobre la valoración de la intensidad, calidad y duración del dolor; comprobación de alergias; registro sistemático en un diagrama de flujo del dolor.
• NIC Administración de medicación intravenosa: aplicación de las cinco reglas de administración segura, comprobación de incompatibilidades y caducidades, y verificación de la permeabilidad de la vía.

Riesgo de contaminación (00180):

Definición: susceptibilidad a la exposición a contaminantes ambientales que puede comprometer la salud. Factor de riesgo: tabaquismo activo.

NOC [1625] Conducta de abandono del consumo de tabaco: identificación de los beneficios del abandono y de las consecuencias negativas del consumo.

• NIC [4490] Ayuda para dejar de fumar: registro del hábito tabáquico, valoración de la disposición para el cambio, información sobre síntomas de abstinencia y sobre terapia sustitutiva de nicotina, y elaboración conjunta de un plan para dejar de fumar.
• NIC [5390] Potenciar la autoconciencia: favorecer que la paciente explore y comprenda sus pensamientos, sentimientos y conductas relacionados con el consumo.

Deterioro de la regulación del estado de ánimo (00421):

Definición: estado mental caracterizado por cambios de humor o afecto, con manifestaciones afectivas, cognitivas y somáticas de intensidad variable. Características definitorias: autoestima afectada, desinhibición, deterioro de la concentración, disforia e irritabilidad. Factor relacionado: consumo de sustancias.

NOC [1812] Conocimiento: control del consumo de sustancias; NOC [1204] Equilibrio emocional: adaptación apropiada del tono emocional predominante a las circunstancias.

• NIC [4510] Tratamiento por el consumo de sustancias nocivas: información sobre los efectos de las sustancias consumidas, apoyo terapéutico y fomento de la participación en grupos de autoayuda.
• NIC [5604] Apoyo: grupo, favoreciendo un entorno que facilite el aprendizaje compartido.
• NIC [5330] Control del estado de ánimo: valoración periódica del estado afectivo y del riesgo para la seguridad de la paciente.
• NIC [6450] Manejo de ideas delirantes: respuesta serena y realista ante creencias no basadas en hechos, evitando reforzarlas.

EJECUCIÓN

Tras la intervención quirúrgica de enterramiento cutáneo temporal de la mano en la pared abdominal, la paciente fue recibida en planta orientada y con constantes estables, prestándose una asistencia global, continuada y de calidad orientada a la mejora de su salud.

Se realizó una primera entrevista para recoger información sobre el hábito tabáquico (antigüedad, motivación, intentos previos de abandono y conocimiento de los riesgos para ella y para su hijo). Con esta información se coordinó con el equipo médico una cita de seguimiento en atención primaria para el control del tabaquismo una vez la paciente mostrará disposición para iniciar el proceso.

Respecto a la limitación funcional derivada de la intervención, se explicó a la paciente la naturaleza temporal de la situación, se le animó a familiarizarse con el aspecto de la mano enterrada y se reforzaron las pautas de cuidado de la sutura. Se fomentó la mayor autonomía posible dentro de sus limitaciones y se valoró, junto con la familia, la adaptación del domicilio para las ABVD y AIVD tras el alta. Dado que la paciente es madre de un hijo pequeño, se contempló la posibilidad de contactar con servicios sociales en caso de no disponer de apoyo familiar suficiente.

En relación con el consumo de tóxicos, se procuró mantener una comunicación abierta con la paciente y su entorno cercano sobre la situación de politoxicomanía, coordinando la información con Psiquiatría.

Dado el antecedente de infección de la herida, se aplicaron medidas de prevención específicas: identificación de factores de riesgo de nueva infección y adopción de medidas para el correcto mantenimiento de la incisión y la sutura abdominal. La cura de la zona se realizó cada 48 horas (o antes si el apósito se manchaba), mediante lavado con suero fisiológico, secado, aplicación de antiséptico y protección con compresas, almohadillando la zona de la mano no cubierta para evitar erosiones cutáneas. Al alta, el seguimiento de las curas se transfirió a la enfermera de atención primaria correspondiente, informando a la paciente de los signos de sospecha de infección que debían motivar una consulta urgente.

Para el control del dolor se pautó analgesia intravenosa, revisada por la unidad del dolor, con paso a vía oral en los días previos al alta (Tabla 1, Anexo 7) con el fin de comprobar que la paciente podía controlar el dolor en su domicilio únicamente con medicación oral.

EVALUACIÓN

Durante el periodo de ingreso solo pudieron evaluarse los objetivos a corto plazo; otras metas requieren un periodo de seguimiento más prolongado.

Conducta de abandono del consumo de tabaco: objetivo pendiente. La paciente reconoce el carácter nocivo del hábito, pero no se siente preparada para el abandono en este momento; se pacta retomar el objetivo en tres meses, tras la recuperación.

Atención al lado afectado: conseguido parcialmente. La adaptación del entorno (acceso a agua, timbre y pertenencias) favoreció la autonomía y la comodidad de la paciente para los cambios posturales.

Adaptación a la discapacidad física temporal: en progreso. La colaboración de la familia y del personal auxiliar y de enfermería permitió cubrir las necesidades de autocuidado durante el ingreso.

Conocimiento y control del consumo de sustancias: no alcanzado. La paciente no verbalizó el consumo con el equipo de enfermería; se recomendó a Medicina y Psicología de planta reforzar la derivación a grupos de apoyo.

Equilibrio emocional: en progreso, con adecuada adherencia al tratamiento y seguimiento conjunto con Psicología de planta.

Control del riesgo de infección: conseguido. La piel y la sutura evolucionaron sin incidencias con las medidas de asepsia aplicadas.

Control del dolor: conseguido. El dolor se controló eficazmente con la pauta analgésica, permitiendo el paso a medicación oral antes del alta.

DISCUSIÓN

El enterramiento cutáneo temporal en la pared abdominal es una técnica reconocida para preservar la viabilidad de estructuras tendinosas y articulares expuestas en quemaduras profundas de la mano cuando la reconstrucción inmediata no es posible¹, y su éxito depende en gran medida de unos cuidados de enfermería rigurosos orientados a la prevención de la infección y al control del dolor, ambos evidenciados como objetivos alcanzados en este caso.

Sin embargo, este caso pone de manifiesto que la atención enfermera a un paciente gran quemado y politraumatizado no puede limitarse al plano biomédico. La coexistencia de un consumo activo de tóxicos, antecedentes de autolesión y labilidad emocional obliga a un abordaje biopsicosocial, en el que la escucha activa, la generación de un vínculo de confianza y la coordinación con Psiquiatría y Psicología resultan tan relevantes como la técnica quirúrgica empleada. La aplicación de la metodología NANDA-NOC-NIC permitió estructurar estos cuidados de forma sistemática y priorizar el diagnóstico de deterioro de la movilidad física como eje principal del plan de cuidados, sin descuidar los diagnósticos psicosociales asociados.

Entre las limitaciones de este trabajo destaca tratarse de un caso único, con un periodo de seguimiento limitado al ingreso hospitalario, lo que impide evaluar objetivos a medio y largo plazo como la deshabituación tabáquica, el abordaje definitivo de la toxicomanía múltiple o el resultado funcional final tras la reconstrucción quirúrgica diferida de la mano. Esto refuerza la necesidad de garantizar la continuidad asistencial entre el ámbito hospitalario y la atención primaria una vez producida el alta.

CONCLUSIÓN

Como conclusión, el proceso de atención de enfermería aplicado a esta paciente muestra que unos cuidados centrados en la persona, que integran el control físico de la herida y del dolor con el acompañamiento psicosocial, contribuyen de forma decisiva a una evolución favorable en pacientes con quemaduras complejas de la mano y comorbilidad psicosocial asociada.

BIBLIOGRAFÍA

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8. NNNConsult [base de datos en Internet]. Barcelona: Elsevier; 2019 [citado 28 dic 2019]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com

ANEXOS

Anexo 1. Técnica de enterramiento de mano en abdomen:

Técnica empleada habitualmente en quemaduras de 2.º y 3.er grado de la mano. Consiste en introducir quirúrgicamente la zona quemada que debe ser reconstruida en la cavidad abdominal, con el objetivo de obtener una mano útil y móvil, mejorar la calidad de la piel, asegurar una buena vascularización de la zona y lograr una primera comisura lo más amplia posible, favoreciendo la reincorporación completa del paciente a su actividad habitual. Por motivos de protección de datos de la paciente, no se incluye material fotográfico salvo consentimiento informado expreso.

Anexo 2. Escala Visual Analógica (EVA):

Permite medir la intensidad del dolor referido por el paciente con alta reproducibilidad entre observadores. Consiste en una línea horizontal de 10 cm, con los extremos «no dolor» y «el peor dolor imaginable»; se pide al paciente que marque el punto que refleja su dolor y se mide con una regla milimétrica. Interpretación: dolor leve (<3), moderado (4-7) y severo (≥8).

Anexo 3. Escala de actividades básicas e instrumentales de la vida diaria (ABVD/AIVD):

Permite valorar las actividades necesarias para determinar el grado de independencia de la persona en el hogar y su autonomía en la comunidad.

Anexo 4. Índice de Barthel

Instrumento sencillo y de alta fiabilidad y validez que evalúa el grado de discapacidad física en las ABVD, centrado en los autocuidados. Consta de diez ítems, con una puntuación total de 0 a 100 en intervalos de 5 puntos: 0-20 dependencia total; 21-60 dependencia severa; 61-90 dependencia moderada; 91-99 dependencia escasa; 100 independencia.

Anexo 5. Test de Fagerström:

Escala de seis ítems que valora el grado de dependencia física a la nicotina, con una puntuación de 0 a 10: 0-4 dependencia baja; 5-6 dependencia media; 7-10 dependencia alta.

Anexo 6. Escala de optimismo y tolerancia a la frustración:

Escala de ocho ítems que valora el grado de optimismo y de tolerancia a la frustración, con una puntuación de 8 a 40, donde 8 representa el mejor grado de optimismo y tolerancia, y 40 el peor.

Anexo 7. Tabla 1. Pauta farmacológica durante el ingreso:

Fármaco	Pauta
Ringer lactato 500 ml	Cada 8 horas (8-16-24 h)
Omeprazol 40 mg (vial)	9:00 h; posterior paso a vía oral
Paracetamol 1 g (inyectable)	Cada 8 horas (4-12-20 h); posterior paso a vía oral
Metamizol (intravenoso)	Cada 8 horas (8-16-24 h); posterior paso a vía oral
Ondansetrón 4 mg (ampolla)	De rescate
Dexketoprofeno 50 mg (ampolla)	Cada 8 horas (8-16-24 h)
Enoxaparina 40 mg (jeringa precargada)	21:00 h
Lorazepam 1 mg (comprimido)	De rescate
Metoclopramida 10 mg (comprimido)	Cada 24 horas (9:00 h)
Oxicodona 5 mg (cápsula)	Cada 6 horas, de rescate
Nicotina 21 mg/24 h (parche)	Cada 24 horas
Diazepam 5 mg (comprimido)	23:00 h
Escitalopram 10 mg (comprimido bucodispersable)	13:00 h

Nota: pauta analgésica revisada por la unidad del dolor; se sustituyó por medicación por vía oral en los días previos al alta.