Caso clínico. Proceso de atención de enfermería de un paciente con infección del tracto urinario

23 agosto 2023

AUTORES

Alejandro Monclús Rodrigo. Enfermero de Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
Álvaro Heredia Muñoz. Enfermero de Ginecología del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza.
Francisco Grimal Bailo. Enfermero de Urología del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
Raúl Lacasa Costa. Enfermero del Hospital Universitario San Jorge de Huesca.
Jaime Broseta Blanco. Enfermero del Hospital Universitario San Jorge de Huesca.
Javier Hernández Adell. Enfermero de Urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza.

RESUMEN

Paciente de 99 años que acude al servicio de Urgencias, derivada desde Atención Primaria, por cuadro de dolor abdominal en hipocondrio derecho y fosa ilíaca derecha de varias horas de evolución que no le han dejado conciliar el sueño. Recibe diagnóstico de Infección del Tracto Urinario, por lo que, tras su traslado a planta de hospitalización, los profesionales de enfermería del centro deciden hacer un proceso de atención de enfermería para ofrecerle los mejores cuidados posibles hasta recibir su alta médica.

PALABRAS CLAVE

Infecciones, sistema urinario, atención de enfermería, terapéutica, quimioterapia.

ABSTRACT

A 99-year-old patient who attended the Emergency Department, referred from Primary Care, due to abdominal pain in the right hypochondrium and right iliac fossa for several hours that had not allowed her to sleep. She received a diagnosis of Urinary Tract Infection, so after her transfer to the hospital ward, the center’s nursing professionals decided to carry out a nursing care process to offer her the best possible care until she received her medical discharge.

KEY WORDS

Infectiones, urinary tract, nursing care, therapeutics, drug therapy.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

ENFERMEDAD O PROCESO ACTUAL:

Paciente de 99 años que acude al servicio de Urgencias, derivada desde Atención Primaria, por cuadro de dolor abdominal en hipocondrio derecho y fosa ilíaca derecha de varias horas de evolución que no le han dejado conciliar el sueño. Además, refiere sensación nauseosa sin vómitos. La cuidadora refiere objetivar deposiciones diarreicas en el pañal. También comenta febrícula de hasta 37,5 ºC sin sensación distérmica. Además, desde ayer presenta sensación disneica de reposo. No hay otra sintomatología asociada.

Hablamos con cuidadora que refiere que acudió a Urgencias por cuadro similar hace 4 días siendo diagnosticada de ITU y en tratamiento actualmente con Cefuroxima. Refiere empeoramiento del estado general desde alta, aunque sí que había remitido el dolor abdominal hasta ayer por la noche. Refiere disuria y polaquiuria que ha mejorado desde comienzo de antibioterapia.

Dependiente para las ABVD. Vive en domicilio con cuidadora.

DIAGNÓSTICO MÉDICO:

Infección del tracto urinario (ITU).

ALERGIAS CONOCIDAS:

No conocidas.

ANTECEDENTES CLÍNICOS Y/O QUIRÚRGICOS:

Insuficiencia cardíaca (IC).
Hipertensión arterial (HTA).
Insuficiencia venosa Crónica.
Insuficiencia renal (Estadio IV).
Diabetes mellitus tipo 2 (DM2).
Hiperuricemia.
Gota.
Coxartrosis.
Enfermedad de Parkinson.
Marcapasos (bloqueo AV de tercer grado/bloqueo AV completo).

MEDICACIÓN HABITUAL:

Véase en anexos.

VALORACIÓN FÍSICA:

Signos vitales:

Tensión Arterial: 140/90 mmHg; Frecuencia Cardíaca: 105 lpm; Frecuencia Respiratoria: 20 rpm; Temperatura: 36,2ºC; Saturación de O2: 88% (basal) / 98% (oxígeno a 2L/min).

Exploración física:

Peso: 71 kg; Talla: 1,60 m; IMC: 27,75%.

Estado de la piel:

Piel ligeramente deshidratada; mucosa oral ligeramente deshidratada; UPP de grado I en ambos talones lesión por humedad en zona interglútea; hematoma en rodilla derecha (Insuficiencia Venosa) hematoma en zona anterior de la pierna izquierda (insuficiencia venosa).

Escalas:

GLASGOW: 15/15 (Puntuación máxima; consciente y orientado); NORTON: 11/20 (Riesgo muy alto de desarrollar UPP; colchón dinámico); EVA: 7/10 (Dolor fuerte); DOWNTON: 4/5 (Riesgo alto de caídas); BARTHEL: 10/100 (Dependencia severa para las ABVD).

Glucemia Capilar: 125 mg/dL (en ayunas) / 180 mg/dL (posprandial).
Catéteres Periféricos:1 (22G); Localización: Dorso de la mano derecha.

HISTORIA DE ENFERMERÍA:

Paciente de 99 años procedente de Urgencias del Hospital Universitario San Jorge, ingresa en el Hospital Sagrado Corazón de Jesús/Hospital Provincial para tratamiento de Infección del Tracto Urinario (ITU).

Muestra disnea importante en reposo, por lo que se le pauta oxigenoterapia a 2 L/min con gafas nasales si saturación de oxígeno < 90%. No se aprecia palidez ni cianosis. Se aprecia tos productiva sin expectoración. Dice sentir “mejoría” al elevar el cabecero de la cama. No presenta hábito tabáquico.

Lleva dieta diabética dada su Diabetes Mellitus Tipo 2 (DM2). No obstante, refiere seguir una dieta variada y equilibrada, y no tener alergia a ningún alimento. Se observa una ligera dificultad de masticación por lo que se inicia una dieta blanda diabética (ausencia de Disfagia). Es portadora de prótesis dental. Su IMC es de 27,75%. Dice comer “raciones abundantes”. Normalmente, bebe en torno a 1L de agua al día, y presenta ausencia total de hábito enólico. No es autónoma debido al estadio de la Enfermedad de Parkinson. No es portadora de sonda nasogástrica (SNG) ni tampoco de gastrostomía endoscópica percutánea (GEP).

Presenta tanto Incontinencia Fecal como Incontinencia Urinaria (ninguna de los dos totales), no siendo autónoma para esta actividad. Por una parte, tanto la cantidad como color, consistencia y olor de las heces son normales; la frecuencia de defecación tiende a ser diaria y la fecha de la última deposición data del mismo día del ingreso. Tiene pautado Macrogol si precisa; y no se han requerido uso de enemas hasta el momento. Por otra parte, en el caso de la orina se da un volumen disminuido, un color amarronado y un olor desagradable debido a la Infección del Tracto Urinario. No es portadora de ostomía ni tampoco de sonda vesical (SV).

Tiene pautado reposo absoluto para su recuperación. Habitualmente, su cuidadora la saca a pasear en su silla de ruedas durante 1 hora por las mañanas y durante 1 hora por las tardes. Ha registrado un resultado de 10 en la Escala Barthel (dependencia severa para las ABVD). No es autónoma.

No presenta dificultades para conciliar el sueño. No tiene pautada medicación.

Necesita ayuda para vestirse y desvestirse. Añade ser “muy friolera” a lo largo del año.

Nos comenta que no es capaz de asearse sola. Además, ingresa con una UPP de grado I en ambos talones, una lesión por humedad en zona interglútea, y un hematoma en rodilla derecha y en zona anterior de la pierna izquierda, que desarrolló previamente al ingreso en planta. Tanto la mucosa oral como la piel se encuentran ligeramente deshidratadas. Ha registrado un resultado de 11 en la Escala Norton (riesgo alto de desarrollar UPP), por lo que se solicita colchón dinámico.

Se encuentra alerta, orientada en tiempo y espacio, no presenta agitación, y se instauran barandillas como medidas de contención. Presenta dolor tanto al orinar a causa de la Infección del Tracto Urinario (se le administra Piperacilina/Tazobactam 4/0,5 g IV (1-0-0)) como a causa de la gota. Se le administra Paracetamol 1000 mg IV (1-1-1), y Metamizol Magnésico 2 mg IV (1-1-1) en caso de rescate; para tratamiento de dolor. Ha registrado un resultado de 7 en la Escala EVA (dolor moderado). No existen alergias conocidas hasta el momento a ningún medicamento. Trae consigo toda la medicación que toma en el domicilio (descrita anteriormente). Porta 1 catéter venoso periférico de 22G para la administración de medicación IV: en el dorso de la mano derecha.

La visión se encuentra intacta. Muestra una ligera sordera en ambos Oídos. Vive con su cuidadora y le acompaña ella misma al ingreso en el hospital. Disfruta entablando conversaciones con las personas de su alrededor, aunque demuestra tener ciertos problemas de vocalización debidos al estrés/ansiedad que desarrolla durante su estancia en el hospital que a veces dificultan su comprensión.

Dice ser cristiana. Según ella, todo lo que le ocurre es “voluntad de Dios”.

Siempre ha sido ama de casa. Hoy en día, es viuda y añora bastante a su marido fallecido.

En su tiempo libre, le gusta ver danzas tradicionales. También disfruta de las comidas familiares, sobre todo porque así puede ver a sus nietos. Además, desde que vive en Huesca, no se ha perdido ni un sólo San Lorenzo.

No muestra interés acerca de sus patologías y tratamientos. Dice “solamente quiero volver a casa”, razón por la cual siempre está presente su cuidadora.

ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

RESPIRAR NORMALMENTE

Manifestaciones de independencia:

No fumadora.

Manifestaciones de dependencia:

No se observan.

Datos que deben considerarse:

Disnea en reposo.
No palidez ni cianosis.
Tos productiva sin expectoración.
Mejoría con el cabecero elevado.

COMER Y BEBER ADECUADAMENTE

Manifestaciones de independencia:

Dieta variada y equilibrada.
Ausencia total de hábito enólico.

Manifestaciones de dependencia:

IMC = 27,75%.
“Raciones abundantes”.
Bebe en torno a 1L de agua al día.

Datos que deben considerarse:

Dieta blanda diabética (DM2 + dificultad de masticación).
Portadora de prótesis dental.
No alergias conocidas.
No es autónoma.

ELIMINAR POR TODAS LAS VÍAS CORPORALES

Manifestaciones de independencia:

Cantidad, color, consistencia, olor y frecuencia de las heces normal.

Manifestaciones de dependencia:

No se observan.

Datos que deben considerarse:

Incontinencia Fecal e Incontinencia Urinaria (ninguna de las dos total).
Volumen disminuido, color amarronado y olor desagradable de la orina.
No es autónoma.

MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS

Manifestaciones de independencia:

Normalmente, sale a pasear 2 horas al día en silla de ruedas con su cuidadora.

Manifestaciones de dependencia:

No se observan.

Datos que deben considerarse:

Pauta de reposo absoluto.
Escala Barthel 10/100 (dependencia severa para las ABVD).
No es autónoma.

DORMIR Y DESCANSAR

Manifestaciones de independencia:

No se observan.

Manifestaciones de dependencia:

No se observan.

Datos que deben considerarse:

No dificultad para conciliar el sueño.

ESCOGER LA ROPA ADECUADA, VESTIRSE Y DESESTIRSE

Manifestaciones de independencia:

No se observan.

Manifestaciones de dependencia:

No se observan.

Datos que deben considerarse:

No es autónoma.

MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES ADECUANDO LA ROPA Y MODIFICANDO EN AMBIENTE

Manifestaciones de independencia:

No se observan.

Manifestaciones de dependencia:

No se observan.

Datos que deben considerarse:

Es friolera.

MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL

Manifestaciones de independencia:

No se observan.

Manifestaciones de dependencia:

Mucosa oral y piel ligeramente deshidratada.

Datos que deben considerarse

UPP de grado I en ambos talones.
Lesión por humedad en zona interglútea.
Hematoma en rodilla derecha y en zona anterior de la pierna izquierda.
Escala Norton 11/20 (riesgo alto de desarrollar UPP).
No es autónoma.

EVITAR LOS PELIGROS AMBIENTALES Y EVITAR LESIONAR A OTRAS PERSONAS

Manifestaciones de independencia:

No se observan.

Manifestaciones de dependencia:

No se observan.

Datos que deben considerarse:

Alerta, orientada en tiempo y espacio, sin agitación e instauración de barandillas.
Infección de orina (se le administra Piperacilina/Tazobactam 4/0,5 g IV (1-0-0)).
Dolor al orinar (se le administra Paracetamol 1000 mg IV (1-1-1); Metamizol Magnésico 2mg IV (1-1-1) en caso de rescate) y a causa de la gota.
Escala EVA 7/10 (dolor fuerte).
No alergias conocidas.
1 catéter venoso periférico de 22G en el dorso de la mano derecha.

COMUNICARSE CON LOS DEMÁS EXPRESANDO EMOCIONES, NECESIDADES, TEMORES U OPINIONES

Manifestaciones de independencia:

No se observan.

Manifestaciones de dependencia:

Problemas de vocalización (estrés/ansiedad).

Datos que deben considerarse:

Vista intacta.
Ligera sordera en ambos oídos.
Acompañada por su cuidadora.

VIVIR DE ACUERDO CON SUS PROPIOS VALORES Y CREENCIAS

Manifestaciones de independencia:

Creer en Dios.

Manifestaciones de dependencia:

No se observan.

Datos que deben considerarse:

No se observan.

OCUPARSE EN ALGO DE TAL FORMA QUE SU LABOR TENGA UN SENTIDO DE REALIZACIÓN PERSONAL

Manifestaciones de independencia:

No se observan.

Manifestaciones de dependencia:

No se observan.

Datos que deben considerarse:

Viuda.

PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS

Manifestaciones de independencia:

Ver danzas tradicionales.
Comidas familiares y poder ver a sus nietos.
Asistir a las fiestas de San Lorenzo.

Manifestaciones de dependencia:

No se observan

Datos que deben considerarse:

No se observan.

APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE CONDUCE A UN DESARROLLO NORMAL Y A USAR LOS RECURSOS SANITARIOS DISPONIBLES

Manifestaciones de independencia:

No se observan.

Manifestaciones de dependencia:

No mostrar interés sobre sus patologías y tratamientos.

Datos que deben considerarse:

No se observan.

PLANIFICACIÓN DE LOS CUIDADOS

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN (PC):

PC: Disnea secundaria a insuficiencia cardíaca (IC).
- Objetivos
  - Instaurar medidas para prevenir disnea.
  - Instaurar medidas para detectar precozmente signos y síntomas de aparición de disnea.
- Intervenciones
  - Tratamiento médico.
    - Actividades
      - Aplicar posición Fowler.
      - Monitorización de la saturación de oxígeno.
      - Administración de O2 a 2L/min con gafas nasales si saturación de oxígeno < 90%¹.
      - Observar signos y síntomas de Disnea (dificultad para respirar, sensación de asfixia…).
PC: Dolor secundario a infección del tracto urinario (ITU)/Gota
- Objetivos:
  - Instaurar medidas para prevenir dolor.
  - Instaurar medidas para detectar precozmente signos y síntomas de aparición de dolor.
- Intervenciones:
  - Tratamiento médico.
    - Actividades:
      - Administración de medicación IV (Paracetamol 1000 mg (1-1-1) (primera opción)/Metamizol Magnésico 2 mg (1-1-1) (segunda opción/rescate)).
      - Realización escala EVA por turnos.
      - Observar signos y síntomas de dolor (expresiones faciales, quejas de dolor, dificultad de movimiento…).
PC: Infección del tracto urinario (ITU) secundaria a proliferación bacteriana.
- Objetivos
  - Instaurar medidas para prevenir infección.
  - Instaurar medidas para detectar precozmente signos y síntomas de aparición de infección.
- Intervenciones
  - Tratamiento médico.
    - Actividades
      - Administración de medicación IV (Piperacilina/Tazobactam 4/0,5 g IV (1-0-0)).
      - Instar a beber en torno a 2-2,5 L/día (dado que la orina estancada en Vejiga y Uretra propicia la proliferación de diferentes microorganismos).
      - Observar signos y síntomas de infección (aumento de la FC, disminución de la TA, fiebre, dolor, confusión, escalofríos, piel caliente…).
PC: Hematomas secundarios a insuficiencia venosa.
- Objetivos:
  - Instaurar medidas para prevenir lesiones vasculares.
  - Instaurar medidas para detectar precozmente signos y síntomas de aparición de lesiones vasculares.
- Intervenciones:
  - - Actividades:
      - Aplicación de apósito de espuma de poliuretano adhesivo de 10×10 (Allevyn adhesivo de 10×10) + vendaje compresivo².
      - Observar signos y síntomas de lesiones vasculares (cambio de coloración y textura de la piel, dolor…).

COMPLICACIÓNES POTENCIALES (CP):

CP: Hipoglucemia/hiperglucemia secundaria a tratamiento con Insulina.
- Objetivos
  - Instaurar medidas para prevenir hipoglucemia/hiperglucemia
  - Instaurar medidas para detectar precozmente signos y síntomas de aparición de hipoglucemia/hiperglucemia.
- Intervenciones
  - Actividades:
    - Control de Glucemia/BM TEST (desayuno, comida y cena)³.
    - Glucemia normal (70-100 mg/dl antes del desayuno; 70-140 mg/dl después de las comidas).
    - Hipoglucemia (menos de 70 mg/dl).
    - Hiperglucemia (más de 125 mg/dl antes del desayuno; más de 180 mg/dl después de las comidas).
    - Administración de medicación oral (Repaglinida 0,5 mg (1-0-1).
    - Observar signos y síntomas de Hipoglucemia (aumento de la FC, hambre, irritabilidad, confusión, debilidad, somnolencia, sudoración, nerviosismo…).
    - Observar signos y síntomas de Hiperglucemia (debilidad, sed, necesidad de orinar constantemente, sequedad de la piel, visión borrosa…).
CP: Broncoaspiración secundaria a dificultad de masticación.
- Objetivos:
  - Instaurar medidas para prevenir broncoaspiración.
  - Instaurar medidas para detectar precozmente signos y síntomas de aparición de broncoaspiración.
- Intervenciones:
  - - Actividades:
      - Aplicar posición Fowler.
      - Prescribir dieta blanda diabética.
      - Instar a masticar bien los alimentos.
      - Instar a comer lentamente.
      - Observar signos y síntomas de Broncoaspiración (dificultad para respirar, cianosis, estridor, incapacidad para hablar, tos improductiva…).
CP: Flebitis/Obstrucción/extravasación secundaria a mantenimiento de catéter venoso periférico.
- Objetivos:
  - Instaurar medidas para prevenir flebitis/obstrucción/extravasación/infección
  - Instaurar medidas para detectar precozmente signos y síntomas de aparición de flebitis/obstrucción/extravasación/infección.
- Intervenciones:
  - - Actividades:
      - Salinización con SF de vía periférica (1-2 veces/día, para comprobar tanto obstrucción como extravasación).
      - Tapar la micro clave con una gasa (todos los días, para evitar infección al estar cubierto).
      - Cambio de apósito (si signos de suciedad, sangre coagulada…).
      - Cambio de malla (si signos de suciedad).
      - Fijación del catéter venoso periférico con venda adhesiva.
      - Observar signos y síntomas de Flebitis (inflamación, dolor, eritema…).
      - Observar signos y síntomas de obstrucción (incapacidad de administrar medicación IV).
      - Observar signos y síntomas de extravasación (edematización, dolor…)

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS DE AUTONOMÍA:

Alimentación: Suplencia total.
- Objetivos:
  - Facilitar una correcta alimentación.
- Intervenciones:
  - Ayuda para la toma de sólidos y líquidos.
    - Actividades:
      - Aplicar posición Fowler.
      - Poner babero.
      - Trocear la comida y dar de comer y beber.
      - Posicionarnos en frente de la paciente, a su misma altura.
      - Dar de comer con los cubiertos desde abajo hacia arriba.
      - Ayudar a limpiar los restos de la cara tras la comida.
Eliminación fecal/urinaria: Suplencia total.
- Objetivos
  - Facilitar la eliminación urinaria y fecal.
- Intervenciones:
  - Ayuda para la eliminación.
    - Actividades:
      - Valorar los tipos de incontinencia (Incontinencia Fecal e Incontinencia Urinaria, ambas ocasionales).
      - Uso de colector externo no invasivo absorbente (pañal).
      - Mantener la higiene perineal (higiene perianal e higiene genitourinaria).
      - Higiene perianal desde la zona menos contaminada a la más contaminada (afuera hacia dentro y arriba hacia abajo).
      - Higiene genito-urinaria desde la zona menos contaminada a la más contaminada (afuera hacia adentro y arriba hacia abajo).
      - Inspeccionar y/o preguntar regularmente al paciente para ver si el pañal está seco; y realizar tantos cambios de pañal como sean necesarios.
      - Aumentar la ingesta hídrica por la mañana y disminuirla por la tarde-noche
      - Anotar características y número de deposiciones al día.
      - Anotar características y número de micciones aproximadas al día.
      - Instar a la paciente de que avise, siempre y cuando sea consciente, de que se ha orinado o defecado encima, para proceder al cambio del pañal y evitar así la aparición de lesiones cutáneas por humedad.
Movilización y mantenimiento de una buena postura: Suplencia total.
- Objetivos:
  - Facilitar la movilización corporal y conservar en todo momento una postura corporal adecuada y la fuerza y tono muscular.
- Intervenciones:
  - Ayuda para moverse, adoptar posturas adecuadas y mantener el tono y la fuerza muscular
    - Actividades:
      - Decúbito Supino (00:00-3:00; 10:00-13:00; 18:00-20:00).
      - Decúbito Lateral Derecho (3:00-6:00; 14:00-17:00).
      - Decúbito Lateral Izquierdo (6:00-9:00; 21:00-00:00).
      - Fowler (9:00-10:00; 13:00-14:00; 17:00-18:00; 20:00-21:00) (desayuno, comida, merienda y cena).
      - La secuencia a seguir será: Decúbito Supino, Decúbito Lateral Derecho, Decúbito Lateral Izquierdo y Decúbito Supino; teniendo en cuenta que durante las comidas se efectuará una posición de Fowler durante 1 hora.
      - El tiempo mínimo para el cambio de una posición a otra será de 2 horas, mientras que el máximo será de 4 horas.
      - Comprobar en cada cambio que la cama está limpia, seca, sin arrugas y sin ningún objeto olvidado en la cama.
      - Utilizar almohadas o toallas enrolladas para evitar el contacto entre las prominencias óseas: decúbito lateral (debajo de la cabeza y cuello, detrás de la espalda, debajo del brazo superior y debajo de la pierna superior flexionada); decúbito supino (debajo de la cabeza y cuello, y bajo el hueco poplíteo).
      - Vigilar presión sobre: orejas, omóplatos, codos, cresta ilíaca, trocánteres, rodillas, occipucio, sacro, coxis y dedos del pie.
      - Utilizar taloneras en ambos pies.
      - Valorar el estado de la piel diariamente.
      - Proteger vías periféricas durante los cambios posturales⁴.
Vestido y arreglo personal: Suplencia total.
- Objetivos:
  - Procurar el uso adecuado de las prendas de vestir y de los objetos de arreglo personal.
- Intervenciones:
  - Ayuda para vestirse y acicalarse.
    - Actividades:
      - Proporcionar y poner un camisón nuevo después de cada aseo (y bata siempre y cuando la paciente tenga frío).
      - Peinarla después de cada aseo.
Mantenimiento de la temperatura corporal: Suplencia parcial.
- Objetivos:
  - Conservar la temperatura corporal dentro de los límites normales y confortables.
- Intervenciones:
  - Ayuda a mantener la temperatura corporal.
    - Actividades:
      - Proporcionar y poner cuantas mantas sean necesarias (ella es capaz de usarlas a su gusto).
      - Mantener las ventanas cerradas.
Higiene y cuidado de la piel, mucosas y faneras: Suplencia total.
- Objetivos:
  - Mantener en todo momento la piel, mucosas y faneras limpias y cuidadas.
- Intervenciones:
  - Ayuda para la higiene y cuidado de la piel, mucosas y faneras.
    - Actividades:
      - Informar al paciente sobre el procedimiento a realizar y solicitar su colaboración.
      - Garantizar la privacidad del paciente mediante el uso de la cortina y mantener cerrada la puerta de la habitación.
      - Ayudar al paciente a desnudarse dejándolo cubierto parcialmente con la sábana o una toalla seca.
      - Decúbito Supino con cabecero elevado 30º para higiene de cara, ojos, oídos, nariz, brazos, axilas, tórax, abdomen, extremidades inferiores y zona perineal.
      - Decúbito lateral para higiene de cuello, hombros, espalda y caderas.
      - Comenzar la higiene por la cara y continuar en sentido descendente.
      - En todas las zonas excepto ojos y cara, se empleará jabón.
      - En las extremidades inferiores comenzar por la parte distal a la proximal para favorecer el retorno venoso (especial atención al área inguinal, huecos poplíteos, espacios interdigitales y uñas).
      - En la higiene perineal previo cambio de agua y esponja, siempre de delante hacia atrás, aclarando y secando completamente para impedir irritaciones.
      - Acercar la palangana con agua para el aclarado, esponja y toalla al paciente
      - Aplicar crema hidratante sobre la piel intacta y ácidos grasos hiperoxigenados en las extremidades.
      - Ayudar al paciente para vestirse con camisón o pijama limpios.
      - Terminar de hacer la cama con ropa limpia.
      - Realizar mínimo 1 vez al día⁵.
Mantenimiento de la seguridad del entorno: Suplencia parcial.
- Objetivos:
  - Proteger de las lesiones accidentales.
- Intervenciones:
  - Ayuda para mantener un entorno seguro.
    - Actividades:
      - Subir las barandillas de la cama (únicamente como precaución, dado que está perfectamente consciente y orientada).

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS DE INDEPENDENCIA:

Sobrepeso/Obesidad r/c aporte calórico que supera las necesidades metabólicas (fc) m/p IMC > 25%.
- Objetivos:
  - Objetivo final:
    - La paciente perderá 9 kilos y registrará un IMC = 24% en el plazo de 1 año siguiendo una ingesta acorde a sus necesidades.
  - Objetivos específicos:
    - En el plazo de 1 semana, la paciente habrá disminuido las raciones de alimentos ingeridos.
    - En el plazo de 2 semanas, la paciente sabrá explicar los beneficios de realizar un consumo energético equilibrado.
- Resultados NOC:
  - [1004] Estado nutricional.
    - Indicadores:
      - [100401] Ingesta de nutrientes (Escala 1-5: 1=Desviación grave del rango normal; 2=Desviación sustancial del grado normal; 3=Desviación moderada del rango normal; 4=Desviación leve del rango normal; 5=Sin desviación del rango normal).
      - [100402] Ingesta de alimentos (Escala 1-5: 1=Desviación grave del rango normal; 2=Desviación sustancial del grado normal; 3=Desviación moderada del rango normal; 4=Desviación leve del rango normal; 5=Sin desviación del rango normal).
      - [100403] Energía (Escala 1-5: 1=Desviación grave del rango normal; 2=Desviación sustancial del grado normal; 3=Desviación moderada del rango normal; 4=Desviación leve del rango normal; 5=Sin desviación del rango normal).
      - [100405] Relación peso/talla (Escala 1-5: 1=Desviación grave del rango normal; 2=Desviación sustancial del grado normal; 3=Desviación moderada del rango normal; 4=Desviación leve del rango normal; 5=Sin desviación del rango normal).
  - [1627] Conducta de pérdida de peso.
    - Indicadores:
      - [162705] Controla la ración de alimentos (Escala 1-5: 1=Nunca demostrado; 2=Raramente demostrado; 3=A veces demostrado; 4=Frecuentemente demostrado; 5=Siempre demostrado)
      - [162722] Controla el peso corporal (Escala 1-5: 1=Nunca demostrado; 2=Raramente demostrado; 3=A veces demostrado; 4=Frecuentemente demostrado; 5=Siempre demostrado)
      - [162723] Controla el índice de masa corporal (Escala 1-5: 1=Nunca demostrado; 2=Raramente demostrado; 3=A veces demostrado; 4=Frecuentemente demostrado; 5=Siempre demostrado)
      - [162726] Mantiene el progreso hacia un peso diana (Escala 1-5: 1=Nunca demostrado; 2=Raramente demostrado; 3=A veces demostrado; 4=Frecuentemente demostrado; 5=Siempre demostrado)
- Intervenciones NIC:
  - [1100] Manejo de la nutrición.
    - Actividades:
      - Determinar el número de calorías y el tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las necesidades nutricionales.
      - Enseñar al paciente a controlar las calorías y la ingesta dietética.
      - Monitorizar las calorías y la ingesta alimentaria.
      - Monitorizar las tendencias de pérdida y aumento de peso.
  - [1260] Manejo del peso.
    - Actividades:
      - Comentar con el individuo la relación que hay entre la ingesta de alimentos, ejercicio, la ganancia de peso y la pérdida de peso.
      - Comentar los riesgos asociados con el hecho de estar por encima o por debajo del peso saludable.
      - Determinar el peso corporal ideal del individuo.
      - Desarrollar con el individuo un método para llevar un registro diario de ingesta, sesiones de ejercicio y/o cambios en el peso corporal.
  - [1280] Ayuda para disminuir el peso.
    - Actividades:
      - Determinar con el paciente la cantidad de pérdida de peso deseada.
      - Pesar al paciente semanalmente.
      - Establecer un plan realista con el paciente que incluya la disminución de la ingesta de alimentos y el aumento del gasto de energía.
      - Ayudar a ajustar las dietas al estilo de vida y nivel de actividad.
  - [4360] Modificación de la conducta.
    - Actividades:
      - Ayudar al paciente a identificar sus puntos fuertes y reforzarlos.
      - Fomentar la sustitución de hábitos indeseables por otros deseables.
      - Desarrollar un programa de cambio de conducta.
      - Realizar un seguimiento de refuerzo a largo plazo.

Riesgo de déficit de volumen de líquidos r/c ingesta insuficiente de líquidos (fc).
- Objetivos:
  - Objetivo final:
    - La paciente mantendrá un equilibrio de volumen de líquidos durante su estancia hospitalaria siguiendo una ingesta de líquidos en torno a los 2-2,5 L/día.
  - Objetivos específicos:
    - En el plazo de 2 días, la paciente tendrá los conocimientos pertinentes sobre la ingesta de líquidos diaria recomendada.
    - En el plazo de 4 días, la paciente habrá aumentado la ingesta de líquidos hasta los 2 L/día.
- Resultados NOC:
  - [0601] Equilibrio hídrico.
    - Indicadores:
      - [060107] Entradas y salidas diarias equilibradas (Escala 1-5: 1=Gravemente comprometido; 2=Sustancialmente comprometido; 3=Moderadamente comprometido; 4=Levemente comprometido; 5=No comprometido).
      - [060115] Sed (Escala 1-5: 1=Grave; 2=Sustancial; 3=Moderado; 4=Leve; 5=Ninguno).
      - [060116] Hidratación cutánea (Escala 1-5: 1=Gravemente comprometido; 2=Sustancialmente comprometido; 3=Moderadamente comprometido; 4=Levemente comprometido; 5=No comprometido).
      - [060117] Humedad de membranas mucosas (Escala 1-5: 1=Gravemente comprometido; 2=Sustancialmente comprometido; 3=Moderadamente comprometido; 4=Levemente comprometido; 5=No comprometido).
  - [0602] Hidratación.
    - Indicadores:
      - [60201] Turgencia cutánea (Escala 1-5: 1=Gravemente comprometido; 2=Sustancialmente comprometido; 3=Moderadamente comprometido; 4=Levemente comprometido; 5=No comprometido).
      - [60202] Membranas mucosas húmedas (Escala 1-5: 1=Gravemente comprometido; 2=Sustancialmente comprometido; 3=Moderadamente comprometido; 4=Levemente comprometido; 5=No comprometido).
      - [60205] Sed (Escala 1-5: 1=Grave; 2=Sustancial; 3=Moderado; 4=Leve; 5=Ninguno).
      - [60215] Ingesta de líquidos (Escala 1-5: 1=Gravemente comprometido; 2=Sustancialmente comprometido; 3=Moderadamente comprometido; 4=Levemente comprometido; 5=No comprometido).
  - [1621] Conducta de adhesión: dieta saludable.
    - Indicadores:
      - [162115] Equilibra la ingesta y la eliminación de líquidos (Escala 1-5: 1=Nunca demostrado; 2=Raramente demostrado; 3=A veces demostrado; 4=Frecuentemente demostrado; 5=Siempre demostrado).
      - [162116] Mantiene la hidratación (Escala 1-5: 1=Nunca demostrado; 2=Raramente demostrado; 3=A veces demostrado; 4=Frecuentemente demostrado; 5=Siempre demostrado).
  - [1854] Conocimiento: dieta saludable.
    - Indicadores:
      - [185404] Ingesta de líquidos adecuada a las necesidades metabólicas (Escala 1-5: 1= Ningún conocimiento; 2=Conocimiento escaso; 3=Conocimiento moderado; 4=Conocimiento sustancial; 5=Conocimiento extenso).
- Intervenciones NIC:
  - [4120] Manejo de líquidos.
    - Actividades:
      - Realizar un registro preciso de entradas y salidas.
      - Vigilar el estado de hidratación.
      - Favorecer la ingesta oral.
      - Distribuir la ingesta de líquidos en 24 horas.
  - [4130] Monitorización de líquidos.
    - Actividades:
      - Determinar si el paciente presenta sed o síntomas de alteraciones de los líquidos.
      - Explorar la turgencia cutánea pellizcando con suavidad el tejido sobre un área ósea como la mano o la espinilla, manteniendo la presión un segundo y liberándolo.
      - Observar las mucosas, la turgencia de la piel y la sed.
      - Observar el color, cantidad y gravedad específica de la orina.
  - [4360] Modificación de la conducta.
    - Actividades:
      - Ayudar al paciente a identificar sus puntos fuertes y reforzarlos.
      - Fomentar la sustitución de hábitos indeseables por otros deseables.
      - Desarrollar un programa de cambio de conducta.
      - Realizar un seguimiento de refuerzo a largo plazo.
  - [5614] Enseñanza: dieta prescrita.
    - Actividades:
      - Evaluar el nivel actual de los conocimientos del paciente acerca de la dieta prescrita.
      - Explicar el propósito del seguimiento de la dieta para la salud general.

Riesgo de estreñimiento r/c ingesta insuficiente de líquidos (fc).
- Objetivos:
  - Objetivo final:
    - La paciente mantendrá un patrón de defecación normal durante su estancia hospitalaria siguiendo una ingesta de líquidos en torno a los 2-2,5 L/día.
  - Objetivos específicos:
    - En el plazo de 2 días, la paciente sabrá explicar la relación entre una ingesta de líquidos disminuida y el estreñimiento.
    - En el plazo de 4 días, la paciente habrá aumentado la ingesta de líquidos hasta los 2 L/día.
- Resultados NOC:
  - [0501] Eliminación intestinal.
    - Indicadores:
      - [050101] Patrón de eliminación (Escala 1-5: 1=Gravemente comprometido; 2=Sustancialmente comprometido; 3=Moderadamente comprometido; 4=Levemente comprometido; 5=No comprometido)
      - [050105] Heces blandas y formadas (Escala 1-5: 1=Gravemente comprometido; 2=Sustancialmente comprometido; 3=Moderadamente comprometido; 4=Levemente comprometido; 5=No comprometido)
      - [050112] Facilidad de eliminación de las heces (Escala 1-5: 1=Gravemente comprometido; 2=Sustancialmente comprometido; 3=Moderadamente comprometido; 4=Levemente comprometido; 5=No comprometido)
      - [050110] Estreñimiento (Escala 1-5: 1=Grave; 2=Sustancial; 3=Moderado; 4=Leve; 5=Ninguno).
  - [0602] Hidratación.
    - Indicadores:
      - [60201] Turgencia cutánea (Escala 1-5: 1=Gravemente comprometido; 2=Sustancialmente comprometido; 3=Moderadamente comprometido; 4=Levemente comprometido; 5=No comprometido).
      - [60202] Membranas mucosas húmedas (Escala 1-5: 1=Gravemente comprometido; 2=Sustancialmente comprometido; 3=Moderadamente comprometido; 4=Levemente comprometido; 5=No comprometido)
      - [60205] Sed (Escala 1-5: 1=Grave; 2=Sustancial; 3=Moderado; 4=Leve; 5=Ninguno).
      - [60215] Ingesta de líquidos (Escala 1-5: 1=Gravemente comprometido; 2=Sustancialmente comprometido; 3=Moderadamente comprometido; 4=Levemente comprometido; 5=No comprometido).
  - [1621] Conducta de adhesión: dieta saludable.
    - Indicadores:
      - [162115] Equilibra la ingesta y la eliminación de líquidos (Escala 1-5: 1=Nunca demostrado; 2=Raramente demostrado; 3=A veces demostrado; 4=Frecuentemente demostrado; 5=Siempre demostrado).
      - [162116] Mantiene la hidratación (Escala 1-5: 1=Nunca demostrado; 2=Raramente demostrado; 3=A veces demostrado; 4=Frecuentemente demostrado; 5=Siempre demostrado).
  - [1854] Conocimiento: dieta saludable.
    - Indicadores:
      - [185404] Ingesta de líquidos adecuada a las necesidades metabólicas (Escala 1-5: 1= Ningún conocimiento; 2=Conocimiento escaso; 3=Conocimiento moderado; 4=Conocimiento sustancial; 5=Conocimiento extenso).
- Intervenciones NIC:
  - [0430] Control intestinal.
    - Actividades:
      - Anotar la fecha de la última defecación.
      - Monitorizar las defecaciones, incluyendo la frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, según corresponda.
      - Monitorizar los signos y síntomas de diarrea, estreñimiento e impactación
      - Instruir al paciente sobre los alimentos de alto contenido en fibras, según corresponda.
  - [0450] Manejo del estreñimiento/impactación fecal.
    - Actividades:
      - Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento.
      - Comprobar las defecaciones, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, según corresponda.
      - Identificar los factores que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo.
      - Fomentar el aumento de ingesta de líquidos.
  - [4120] Manejo de líquidos.
    - Actividades:
      - Realizar un registro preciso de entradas y salidas.
      - Vigilar el estado de hidratación.
      - Favorecer la ingesta oral.
      - Distribuir la ingesta de líquidos en 24 horas.
  - [5614] Enseñanza: dieta prescrita.
    - Actividades:
      - Evaluar el nivel actual de los conocimientos del paciente acerca de la dieta prescrita.
      - Explicar el propósito del seguimiento de la dieta para la salud general.

Deterioro de la integridad cutánea r/c presión, humedad (fc) m/p UPP de grado I en ambos talones, lesión interglútea.
- Objetivos:
  - Objetivo final.
    - La paciente no desarrollará lesiones por presión ni humedad durante su estancia hospitalaria avisando de que se ha orinado o defecado encima siempre y cuando esté en su mano (ambas incontinencias son ocasionales) y su cuidadora aprenderá a realizar cambios posturales.
  - Objetivos específicos:
    - En el plazo de 2 días, tanto la paciente como su cuidadora sabrán explicar la relación entre la humedad y la mayor probabilidad de desarrollar una lesión.
    - En el plazo de 4 días, tanto la paciente como su cuidadora sabrán explicar la relación entre la presión y la mayor probabilidad de desarrollar una lesión.
- Resultados NOC:
  - [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
    - Indicadores:
      - [110113] Integridad de la piel (Escala 1-5: 1=Gravemente comprometido; 2=Sustancialmente comprometido; 3=Moderadamente comprometido; 4=Levemente comprometido; 5=No comprometido).
      - [110105] Pigmentación anormal (Escala 1-5: 1=Grave; 2=Sustancial; 3=Moderado; 4=Leve; 5=Ninguno).
      - [110115] Lesiones cutáneas (Escala 1-5: 1=Grave; 2=Sustancial; 3=Moderado; 4=Leve; 5=Ninguno)
      - [110121] Eritema (Escala 1-5: 1=Grave; 2=Sustancial; 3=Moderado; 4=Leve; 5=Ninguno).
  - [1600] Conducta de adhesión.
    - Indicadores:
      - [160001] Pregunta cuestiones (Escala 1-5: 1=Nunca demostrado; 2=Raramente demostrado; 3=A veces demostrado; 4=Frecuentemente demostrado; 5=Siempre demostrado).
      - [160004] Contrapesa los riesgos y los beneficios de la conducta sanitaria (Escala 1-5: 1=Nunca demostrado; 2=Raramente demostrado; 3=A veces demostrado; 4=Frecuentemente demostrado; 5=Siempre demostrado).
  - [1603] Conducta de búsqueda de la salud.
    - Indicadores:
      - [160308] Realiza la conducta sanitaria prescrita (Escala 1-5: 1=Nunca demostrado; 2=Raramente demostrado; 3=A veces demostrado; 4=Frecuentemente demostrado; 5=Siempre demostrado).
      - [160313] Obtiene ayuda de un profesional sanitario (Escala 1-5: 1=Nunca demostrado; 2=Raramente demostrado; 3=A veces demostrado; 4=Frecuentemente demostrado; 5=Siempre demostrado).
  - [1803] Conocimiento: proceso de la enfermedad.
    - Indicadores:
      - [180307] Signos y síntomas de la enfermedad (Escala 1-5: 1= Ningún conocimiento; 2=Conocimiento escaso; 3=Conocimiento moderado; 4=Conocimiento sustancial; 5=Conocimiento extenso).
      - [180309] Complicaciones potenciales de la enfermedad (Escala 1-5: 1= Ningún conocimiento; 2=Conocimiento escaso; 3=Conocimiento moderado; 4=Conocimiento sustancial; 5=Conocimiento extenso).
- Intervenciones NIC:
  - [0840] Cambio de posición.
    - Actividades:
      - Colocar sobre un colchón/cama terapéuticos adecuados (colchón dinámico).
      - Explicar al paciente que se le va a cambiar de posición.
      - Animar al paciente a participar en los cambios de posición.
      - Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas.
  - [1750] Cuidados perineales.
    - Actividades:
      - Mantener el periné seco.
      - Limpiar el periné exhaustivamente con regularidad.
      - Aplicar una barrera protectora (Óxido de Zinc al 20%/Menalind/Molicare).
      - Instruir al paciente o a los allegados sobre la inspección del periné para detectar signos patológicos (eritema, infección, humedad…).
  - [3520] Cuidados de las úlceras por presión.
    - Actividades:
      - Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño, estadio, posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización.
      - Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y el aspecto de la piel circundante.
      - Limpiar la piel alrededor de la úlcera con jabón suave y agua.
      - Enseñar al individuo o a los miembros de la familia los procedimientos de cuidado de la herida (aplicación de taloneras en ambos talones).
  - [3590] Vigilancia de la piel.
    - Actividades:
      - Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.
      - Observar si hay zonas de presión y fricción.
      - Documentar los cambios en la piel y las mucosas (cambio de coloración y textura de la piel, inflamación, drenaje similar al pus, mayor sensibilidad, diferencia de temperatura respecto a otras zonas de la piel…).
      - Instruir al familiar/cuidador acerca de los signos de pérdida de integridad de la piel.

Deterioro de la comunicación verbal r/c alto grado de estrés/ansiedad (fp) m/p verbalización poco clara.
- Objetivos:
  - Objetivo final:
    - El paciente se comunicará sin problema alguno en el plazo de 2 semanas llevando a cabo una verbalización clara.
  - Objetivos específicos:
    - En el plazo de 5 días, el paciente habrá relacionado el grado de estrés/ansiedad con la verbalización poco clara.
    - En el plazo de 10 días, el paciente hablará más despacio.
- Resultados NOC:
  - [0902] Comunicación.
    - Indicadores:
      - [090207] Dirige el mensaje de forma apropiada (Escala 1-5: 1=Gravemente comprometido; 2=Sustancialmente comprometido; 3=Moderadamente comprometido; 4=Levemente comprometido; 5=No comprometido).
      - [090208] Intercambia mensajes con los demás (Escala 1-5: 1=Gravemente comprometido; 2=Sustancialmente comprometido; 3=Moderadamente comprometido; 4=Levemente comprometido; 5=No comprometido).
  - [0907] Elaboración de la información:
    - Indicadores:
      - [090703] Verbaliza un mensaje coherente (Escala 1-5: 1=Gravemente comprometido; 2=Sustancialmente comprometido; 3=Moderadamente comprometido; 4=Levemente comprometido; 5=No comprometido).
      - [090704] Muestra procesos del pensamiento organizados (Escala 1-5: 1=Gravemente comprometido; 2=Sustancialmente comprometido; 3=Moderadamente comprometido; 4=Levemente comprometido; 5=No comprometido).
  - [1204] Equilibrio emocional.
    - Indicadores:
      - [120405] Muestra concentración (Escala 1-5: 1=Nunca demostrado; 2=Raramente demostrado; 3=A veces demostrado; 4=Frecuentemente demostrado; 5=Siempre demostrado).
      - [120406] Conversa a un ritmo moderado (Escala 1-5: 1=Nunca demostrado; 2=Raramente demostrado; 3=A veces demostrado; 4=Frecuentemente demostrado; 5=Siempre demostrado).
  - [1212] Nivel de estrés.
    - Indicadores:
      - [121213] Inquietud (Escala 1-5: 1=Grave; 2=Sustancial; 3=Moderado; 4=Leve; 5=Ninguno).
      - [121217] Disminución de la atención a detalles (Escala 1-5: 1=Grave; 2=Sustancial; 3=Moderado; 4=Leve; 5=Ninguno).
- Intervenciones NIC:
  - [4920] Escucha activa.
    - Actividades:
      - Mostrar interés por el paciente.
      - Hacer preguntas o afirmaciones que animen a expresar pensamientos, sentimientos y preocupaciones.
      - Utilizar la comunicación no verbal para facilitar la comunicación.
      - Aclarar el mensaje mediante el uso de preguntas y retroalimentación.
  - [4976] Mejorar la comunicación: déficit del habla.
    - Actividades:
      - Instruir al paciente para que hable despacio.
      - Repetir lo que dice el paciente para asegurar la precisión.
      - Modificar el entorno para minimizar el exceso de ruido y disminuir el estrés emocional.
      - Ajustar el estilo de comunicación para cubrir las necesidades del paciente.
  - [5270] Apoyo emocional.
    - Actividades:
      - Comentar la experiencia emocional con el paciente.
      - Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los periodos de más ansiedad.
  - [5820] Disminución de la ansiedad.
    - Actividades:
      - Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
      - Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
      - Permanecer con el paciente para promover seguridad y reducir el miedo
      - Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación.

Conocimientos deficientes r/c no mostrar interés en adquirir la información necesaria (fc, fp) m/p conductas inadecuadas (no estar dispuesto a conocer sus patologías y tratamientos).
- Objetivos:
  - Objetivo final:
    - La paciente conocerá todas sus patologías y tratamientos tras haber formulado diversas preguntas hacia el personal de Enfermería en el plazo de 2 meses.
  - Objetivos específicos:
    - En el plazo de 1 semana, el paciente habrá preguntado acerca de 2 de sus patologías y tratamientos.
    - En el plazo de 2 semanas, el paciente sabrá explicar la causa y tratamiento de al menos 5 patologías.
- Resultados NOC:
  - [1600] Conducta de adhesión.
    - Indicadores:
      - [160001] Pregunta cuestiones (Escala 1-5: 1=Nunca demostrado; 2=Raramente demostrado; 3=A veces demostrado; 4=Frecuentemente demostrado; 5=Siempre demostrado).
      - [160004] Contrapesa los riesgos y los beneficios de la conducta sanitaria (Escala 1-5: 1=Nunca demostrado; 2=Raramente demostrado; 3=A veces demostrado; 4=Frecuentemente demostrado; 5=Siempre demostrado).
  - [1603] Conducta de búsqueda de la salud.
    - Indicadores:
      - [160308] Realiza la conducta sanitaria prescrita (Escala 1-5: 1=Nunca demostrado; 2=Raramente demostrado; 3=A veces demostrado; 4=Frecuentemente demostrado; 5=Siempre demostrado).
      - [160313] Obtiene ayuda de un profesional sanitario (Escala 1-5: 1=Nunca demostrado; 2=Raramente demostrado; 3=A veces demostrado; 4=Frecuentemente demostrado; 5=Siempre demostrado).
  - [1803] Conocimiento: proceso de la enfermedad.
    - Indicadores:
      - [180307] Signos y síntomas de la enfermedad (Escala 1-5: 1= Ningún conocimiento; 2=Conocimiento escaso; 3=Conocimiento moderado; 4=Conocimiento sustancial; 5=Conocimiento extenso).
      - [180309] Complicaciones potenciales de la enfermedad (Escala 1-5: 1= Ningún conocimiento; 2=Conocimiento escaso; 3=Conocimiento moderado; 4=Conocimiento sustancial; 5=Conocimiento extenso).
  - [1808] Conocimiento: medicación.
    - Indicadores:
      - [180802] Nombre correcto de la medicación (Escala 1-5: 1= Ningún conocimiento; 2=Conocimiento escaso; 3=Conocimiento moderado; 4=Conocimiento sustancial; 5=Conocimiento extenso).
      - [180810] Uso correcto de la medicación prescrita (Escala 1-5: 1= Ningún conocimiento; 2=Conocimiento escaso; 3=Conocimiento moderado; 4=Conocimiento sustancial; 5=Conocimiento extenso).
      - [180819] Efectos terapéuticos de la medicación (Escala 1-5: 1= Ningún conocimiento; 2=Conocimiento escaso; 3=Conocimiento moderado; 4=Conocimiento sustancial; 5=Conocimiento extenso).
      - [180820] Efectos adversos de la medicación (Escala 1-5: 1= Ningún conocimiento; 2=Conocimiento escaso; 3=Conocimiento moderado; 4=Conocimiento sustancial; 5=Conocimiento extenso).
- Intervenciones NIC:
  - [4360] Modificación de la conducta.
    - Actividades:
      - Ayudar al paciente a identificar sus puntos fuertes y reforzarlos.
      - Animar al paciente a que examine su propia conducta.
      - Desarrollar un programa de cambio de conducta.
      - Realizar un seguimiento de refuerza a largo plazo.
  - [4480] Facilitar la autorresponsabilidad.
    - Actividades:
      - Comentar con el paciente el grado de responsabilidad del estado de salud actual.
      - Determinar si el paciente tiene conocimientos adecuados acerca del estado de los cuidados de salud.
      - Fomentar la independencia, pero ayudar al paciente cuando no pueda realizar la acción dada.
      - Comentar las consecuencias de no asumir las responsabilidades propias.
  - [5520] Facilitar el aprendizaje.
    - Actividades:
      - Comenzar la instrucción sólo después de que el paciente demuestre estar preparado para aprender.
      - Ajustar la instrucción al nivel de conocimientos y comprensión del paciente
      - Explicar la terminología que no sea familiar.
      - Fomentar la participación activa del paciente.
  - [5602] Enseñanza: proceso de enfermedad.
    - Actividades:
      - Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico.
      - Explicar la fisiopatología de la enfermedad y su relación con la anatomía y fisiología, según cada caso.
      - Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad, según corresponda.
      - Describir el fundamento de las recomendaciones del control/terapia/fundamento.
  - [5616] Enseñanza: medicamentos prescritos.
    - Actividades:
      - Informar al paciente tanto del nombre genérico como del comercial de cada medicamento.
      - Informar al paciente acerca del propósito y acción de cada medicamento.
      - Instruir al paciente acerca de la posología, vía y duración de los efectos de cada medicamento.
      - Instruir al paciente acerca de los posibles efectos adversos de cada medicamento^6,7,8.

EVALUACIÓN

En relación con los problemas de colaboración (PC), la disnea se trató mediante oxigenoterapia con gafas nasales a 2L/min durante toda la estancia hospitalaria; el dolor se controló con la administración mixta de Paracetamol 1000 mg IV (1-1-1-) y Metamizol Magnésico 2 mg IV (1-1-1); la infección se solucionó con Piperacilina/Tazobactam 4/0,5 g IV (1-0-0) a las 2 semanas; y hematomas en rodilla derecha y zona anterior de la pierna izquierda se curaron por completo con la aplicación de apósito de espuma de poliuretano adhesivo de 10×10 (Allevyn adhesivo de 10×10) + vendaje compresivo. Al solventar la ITU, se infectó por “Clostridium Difficile”, por lo que se le pautó Fosfomicina 500 mg VO (1-1-1).

En relación con las complicaciones potenciales (CP), afortunadamente no aparecieron ninguna de las citadas previamente: hipoglucemia/hiperglucemia secundarias al tratamiento con Insulina, broncoaspiración secundaria a la dificultad de masticación, y flebitis/obstrucción/extravasación secundarios al mantenimiento del catéter venoso periférico.

En base a los diagnósticos enfermeros de autonomía, no se produjo ningún cambio durante toda la estancia hospitalaria de la paciente, dado que los resultados de la Escala Barthel no variaron en ningún momento.

Respecto a los diagnósticos enfermeros de independencia, los indicadores se volvieron a analizar, y se quedaron de la manera que figura en la hoja a continuación. Los diagnóstico que se consiguieron solucionar totalmente fueron: riesgo de déficit de volumen de líquidos r/c ingesta insuficiente de líquidos (fc); riesgo de estreñimiento r/c ingesta insuficiente de líquidos (fc); y deterioro de la comunicación verbal r/c alto grado de estrés/ansiedad (fp) m/p verbalización poco clara; manifestándose una mejora tanto de la hidratación corporal visiblemente positiva, así como una ausencia total de estreñimiento durante toda su estancia hospitalaria y una capacidad de comunicación y de entendimiento clara. Los demás diagnósticos, consiguieron una notable mejoría en la salud del paciente, pero todavía deberán de ser totalmente conseguidos y analizados por el enfermero correspondiente de su centro de salud.

En resumen, y en términos de salud, evolucionó muy positivamente respecto a la fecha de ingreso. Sin embargo, y sin causa razonable, un día tras haber comido y durante la siesta, la paciente falleció.

BIBLIOGRAFÍA

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Butcher, H. K.; Bulechek, G. M.; Dochterman, J. M.; Wagner, C. M. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). Edición 7ª. Barcelona: Elsevier; 2018.
Grupo Salmantino de Montaña. Escala de Glasgow. Grupo Salmantino de Montaña. 2013 [citado el 30 de octubre de 2020]. Disponible en:https://gsm.org.es/gsm/wp-content/subidas/2013/09/ESCALA-DE-GLASGOW.pdf
Sopena Apola, M.P. Escala de Norton de riesgo de úlceras por presión. 1987 [citado el 3 de noviembre de 2020]. Disponible en: https://www.ulceras.net/userfiles/files/norton.pdf
González, M. C. Escala de EVA. 2020 [citado el 3 de noviembre de 2020]. Disponible en: https://paraulcerasporpresion.com/cojines-antiescaras/escala-de-eva/
Downton, J. H. Escala de Riesgo de caídas. 2020[citado el 5 de noviembre de 2020]. Disponible en: http://campusvirtual.farmacoterapia-sanidadmadrid.org/CURSOS/logic/Consejeria_sanidad/osteoporosis/educacion_salud/pdf/EscaladeRiesgodecaidas.pdf
Katz; Barthel; Lawton; Brody; Pfeiffer; Yesavage; Tinetti; Downton; Zarit. Tablas de evaluación del paciente geriátrico. Madrid: Universidad Francisco Vitoria; 2016. Disponible en: https://www.editorialufv.es/wp-content/uploads/Tablas_libros_geriatria.pdf

ANEXOS

MEDICACIÓN HABITUAL:

NOMBRE COMERCIAL	NOMBRE FARMACOLÓGICO	DOSIS	FORMA FARMACEÚTICA	VÍA DE ADMINISTRACIÓN	HORA DE TOMA
–	CITALOPRAM	20 (mg)	COMPRIMIDO	ORAL	1-0-0
AZILECT	RASAGILINA MESILATO	1 (mg)	COMPRIMIDO	ORAL	1-0-0
–	TORASEMIDA	10 (mg)	COMPRIMIDO	ORAL	1-0-0
SINEMET PLUS	LEVODOPA CARBIDOPA MONOHIDRATO	25/100 (mg)	COMPRIMIDO	ORAL	1-1-1
NEURONTIN	GABAPENTINA	300 (mg)	CÁPSULA	ORAL	1-0-1
NOLOTIL	METAMIZOL MAGNÉSICO	575 (mg)	CÁPSULA	ORAL	1-0-0
–	PARACETAMOL	650 (mg)	COMPRIMIDO	ORAL	1-1-1
–	COLCHICINA	0,5 (mg)	COMPRIMIDO	ORAL	1-0-0
–	LEVOTIROXINA	50 (mcg)	COMPRIMIDO	ORAL	1-0-0
CASENLAX	MACROGOL	10 (g)	SOBRE	ORAL	SI PRECISA

TRATAMIENTO MÉDICO PRESCRITO:

NOMBRE COMERCIAL	NOMBRE FARMACOLÓGICO	DOSIS	FORMA FARMACEÚTICA	VÍA DE ADMINISTRACIÓN	HORA DE TOMA
TAZOCEL	PIPERACILINA TAZOBACTAM	4/0,5 (g)	RECIPIENTE	INTRAVENOSA	1-0-0
–	FUROSEMIDA	40 (mg)	COMPRIMIDO	ORAL	1-0-0
–	ALOPURINOL	100 (mg)	COMPRIMIDO	ORAL	0-1-0
–	ESCITALOPRAM OXALATO	10 (mg)	COMPRIMIDO	ORAL	1-0-0
SINEMET PLUS	LEVODOPA CARBIDOPA MONOHIDRATO	25/100 (mg)	COMPRIMIDO	ORAL	1-1-1
–	LEVOTIROXINA SÓDICA	50 (mcg)	COMPRIMIDO	ORAL	1-0-0
–	METRONIDAZOL	250 (mg)	COMPRIMIDO	ORAL	1-1-1
–	REPAGLINIDA	0,5 (mg)	COMPRIMIDO	ORAL	1-0-1
–	TRAZODONA	50 (mg)	COMPRIMIDO	ORAL	0-0-1/2
AZILECT	RASAGILINA MESILATO	1 (mg)	COMPRIMIDO	ORAL	1-0-0
–	PARACETAMOL	1000 (mg)	RECIPIENTE	INTRAVENOSA	1-1-1 (1º opción)
NOLOTIL	METAMIZOL MAGNÉSICO	2 (mg)	AMPOLLA	INTRAVENOSA	1-1-1 (2º opción /rescate)
–	LORAZEPAM	1 (mg)	COMPRIMIDO	ORAL	0-0-1 (SI PRECISA)
–	CALCIFEDIOL	266 (mcg)	CÁPSULA	ORAL	1 vez/mes (SI PRECISA)

ESCALAS:

ESCALA DE GLASGOW DEL NIVEL DE CONCIENCIA:
- 15/15: Consciente.
- 11-14/15: Letargia.
- 7-10/15: Estupor.
- 4-6/15: Coma superficial/Semicoma.
- 1-3/15: Coma profundo/Coma⁹.

ESCALA DE NORTON DEL RIESGO DE DESARROLLAR ÚLCERAS POR PRESIÓN (UPP):
- 17-20/20: Riesgo bajo.
- 15-16/20: Riesgo medio.
- 13-14/20: Riesgo alto.
- 5-12/20: Riesgo muy alto¹⁰.

ESCALA VISUAL ANALÓGICA (EVA) DEL DOLOR:
- 0/10: Ausencia de dolor.
- 1-2/10: Dolor leve.
- 3-4/10: Dolor moderado.
- 5-6/10: Dolor elevado.
- 7-8/10: Dolor muy elevado.
- 9-10/10: Dolor insoportable¹¹.

ESCALA DOWNTON DEL RIESGO DE CAÍDAS:
- 0/5: Riesgo bajo.
- 1-2/5: Riesgo medio.
- 3-5/5: Riesgo alto¹².

ESCALA DE BARTHEL DE LAS ACTIVIDADES BÁSICAS DE LA VIDA DIARIA (ABVD):
- 100/100: Independiente para las ABVD.
- 80-99/100: Dependencia ligera para las ABVD.
- 60-79/100: Dependencia moderada para las ABVD.
- 45-59/100: Dependencia grave para las ABVD.
- 0-44/100: Dependencia severa para las ABVD¹³.