Proceso de atención de enfermería en una paciente que se le ha realizado una amigdalectomía

AUTORES

1. Carolina Herrero Lobato. Enfermera Hospitalización en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
2. Macarena García Varona. Enfermera Hospitalización en Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
3. Iris García Solanas. Enfermera Hospitalización en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
4. Nuttanich Chompoonuch Yodsawad. Enfermera Hospitalización en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
5. Andrea Paúl Nadal. Enfermera Hospitalización en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
6. Carlos Soria Lahuerta. Enfermero Hospitalización en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

RESUMEN

La amigdalectomía, extirpación quirúrgica de las amígdalas palatinas, es uno de los procedimientos más frecuentes en el servicio de otorrinolaringología (ORL). Todo paciente sometido a un proceso quirúrgico, está sujeto a complicaciones inherentes a la anestesia, la propia cirugía y al estrés que supone la situación. En este artículo se presenta un plan de cuidados de enfermería realizado en una mujer de 29 años que ingresa en el hospital para someterse a una amigdalectomía. Se exponen aquellos diagnósticos enfermeros relacionados con su patología, así como los principales problemas de colaboración y las posibles complicaciones potenciales asociadas a la cirugía.

PALABRAS CLAVE

Amigdalectomía, indicaciones, complicaciones, cuidados de enfermería.

ABSTRACT

Tonsillectomy (surgical removal of the palatine tonsils) is one of the most frequent procedures in the otolaryngology (ENT) service. All patients undergoing a surgical process are subject to complications inherent to anesthesia, the surgery itself, and the stress that the situation entails. This article presents a nursing care plan carried out on a 29-year-old woman who was admitted to the hospital to undergo a tonsillectomy. Those nursing diagnoses related to their pathology are exposed, as well as the main collaboration problems and the possible potential complications associated with surgery.

KEY WORDS

Tonsillectomy, indications, complications, nursing care.

INTRODUCCIÓN

La intervención quirúrgica por excelencia en el servicio de otorrinolaringología es la amigdalectomía. En España, durante el 2018 se produjo un total de 25.600 intervenciones por este motivo^1,2.

La amigdalectomía consiste en la extirpación quirúrgica de las amígdalas palatinas junto a la disección de la cápsula que les rodea². Las amígdalas, son formaciones del tejido linfoide asociado a la mucosa (MALT), con forma ovoidea, rodeados por una cápsula fibrosa y cubiertas por epitelio escamoso estratificado, no queratinizado. Se localizan en la pared lateral de la orofaringe, entre los pilares anterior y posterior^1,3.

Las amígdalas palatinas, se considera el órgano linfoide más grande que constituye el Anillo de Waldeyer, y es la primera línea de defensa del tracto digestivo y respiratorio ante posibles patógenos. Se encargan de inducir la inmunidad secretora y la producción de inmunoglobulinas tipo IgA, IgG, IgM e IgD¹.

A partir de los diez años y hasta los 20 años se produce una involución fisiológica de estas glándulas, lo que explica que la extirpación se realice con mayor frecuencia entre niños menores de 15 años¹.

La amigdalectomía siempre ha estado ligada al tratamiento definitivo de infecciones amigdalares como la glomerulonefritis postestreptocócica y la fiebre reumática. Sin embargo, la evolución en el tratamiento antibiótico y la posibilidad de causar retrasos en el crecimiento infantil, pérdida de apetito…hace que disminuya su práctica⁴.

En la actualidad, las indicaciones sobre esta intervención es muy controvertida, pero existe consenso ante la posibilidad de cáncer amigdalar, hemorragia amigdalar persistente, roncopatía con pausas o SAHOS (atribuible a hiperplasia amigdalina grado III ó IV), amigdalitis recidivantes o crónicas (definida según criterios de Paradise) o amigdalitis posteriores a un segundo absceso periamigdalino^1.3.

Existen otras patologías o afectaciones de las glándulas como la Enfermedad de Berger, nefropatía por IgA, Síndrome PANDAS, Síndrome PFAPA, sangrado recurrente de vasos cercanos, halitosis por acumulación de desechos… que también son tratadas con este procedimiento¹.

Por otro lado, entre las contraindicaciones de esta cirugía, tenemos: los trastornos de la coagulación, el riesgo de insuficiencia velofaríngea, el asma no controlada, los procesos infecciosos concomitantes, etc.³.

Existen diferentes procedimientos quirúrgicos para realizar la extirpación, no existiendo una clara evidencia de cuál es más efectivo en cuanto al dolor y sangrado⁵. Las técnicas pueden clasificarse en frías o calientes, según liberen o no energía térmica durante el procedimiento y en extracapsulares o intracapsulares, según la preservación de la cápsula tonsilar y el tipo de instrumento utilizado^1,5.

La intervención se realiza bajo anestesia general por lo que es necesario realizar un estudio preoperatorio completo y la aceptación por parte del anestesista para evitar posibles complicaciones durante y postoperatorias⁴.

En cuanto a las complicaciones de la amigdalectomía, las asociadas a la anestesia son: arritmias, broncoespasmo, laringoespasmo, náuseas y vómitos. Durante la intervención: traumatismos o luxaciones dentales, laceraciones o heridas en la cavidad orofaringea e incluso sangrado que precise de cauterización urgente. Y entre los problemas postquirúrgicos, la más frecuente son las hemorragias, broncoespasmo, parálisis de los nervios lingual, hipogloso y glosofaríngeo, infecciones, heridas de úvula y velo de paladar y otras más tardías como la estenosis nasofaríngea, orofaringea e insuficiencia velar^1,3,4.

En lo relacionado con la recuperación de la cirugía, los primeros días se puede tener fiebre, náuseas y vómitos, e incluso hasta dos semanas: dolor moderado de garganta y oídos, mal aliento, sensación de cuerpo extraño en la garganta y alteraciones del sueño. Ante complicaciones como el sangrado, fiebre mayor de 38.9ºC, dificultad para respirar o intolerancia a la ingesta oral se debe acudir al servicio de urgencias¹.

Las recomendaciones para disminuir los síntomas se basan la toma de analgésicos, reposo durante la primera semana, aumentar el aporte de líquidos, preferiblemente fríos y una alimentación blanda, evitando alimentos muy calientes, condimentados y crocantes que puedan favorecer el sangrado^1,3,5.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Historia actual: Paciente en seguimiento por el servicio de otorrinolaringología (ORL) por amigdalitis bacteriana de repetición, más de un brote anual, en los últimos años, precisando tratamiento antibiótico y corticoide para su completa resolución. Tras el tratamiento fallido con autovacuna bacteriana vía sublingual se decide incluir en lista de espera quirúrgica para realizar una amigdalectomía programada.

Antecedentes personales: Paciente de 29 años de edad, sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha. Con antecedentes de colon irritable, gastritis crónica, dermatitis atópica y síndrome ansioso-depresivo. Intervenida de quiste ovárico en 2010, colecistectomía en 2012 y ablación por TPSV en 2018. Fumadora. Tratamiento habitual con pantoprazol 20 mg, ebastel forte 20 mg y lorazepam 1mg.

Antecedentes familiares: Padre fallecido a los 53 años por cáncer de laringe.

Exploración física: Talla: 155 cm, Peso: 58 kg, Tensión arterial: 122/68 mmHg, Frecuencia Cardiaca: 72 lpm, Saturación de oxígeno: 99% basal, Temperatura: 36.4ºC.

Amígdalas hipertróficas grados II y moderada hipertrofia adenoidea.

Pruebas complementarias:

• Radiografía de tórax: sin anomalías.
• Electrocardiograma: ritmo sinusal sin alteraciones.
• Analítica de sangre: parámetros dentro de la normalidad.
• Estudio preoperatorio completo sin contraindicación formal.

Diagnóstico médico principal: Amigdalitis de repetición.

PLAN DE CUIDADOS:

El Proceso de Atención de Enfermería (PAE), consiste en la aplicación del método científico en la práctica enfermera, permitiendo al profesional brindar los mejores cuidados de forma individualizada y siguiendo un orden sistemático y lógico. Consta de cinco etapas: Valoración, diagnóstico, planificación, intervención y evaluación.

Historia de enfermería:

Joven de 29 años que ingresa a las 08:10 a.m del día 11/9/2019 en la planta 4ª de otorrinolaringología del hospital Miguel Servet para someterse a una amigdalectomía ese mismo día.

Se muestra intranquila porque mucha gente le ha dicho que el preoperatorio es muy doloroso. Viene acompañada por su madre que contribuye a disminuir su estado de ansiedad.

Se dispone a realizar la valoración de enfermería al ingreso, toma de constantes, así como proporcionar la información oportuna sobre la intervención, normas del servicio y resolver todas las posibles dudas.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respirar normalmente.

Al ingreso, no se observan manifestaciones relacionadas con esta necesidad. Respiración normal y rítmica al ingreso.

2. Comer y beber adecuadamente.

Peso 58kg y talla 155cm, lo que hace un IMC adecuado.

Autónoma en esta necesidad. No presenta dificultad para masticar, tragar ni beber. Sigue una dieta adecuada evitando alimentos grasos que no es capaz de digerir correctamente al no tener vesícula.

No es alérgica a ningún alimento.

En el momento del ingreso, la paciente se encontraba en ayunas desde la noche anterior.

3.- Eliminar por todas las vías corporales.

Paciente autónoma para la eliminación urinaria y fecal. Refiere irregularidades en el hábito intestinal acompañado de inflamación y gases. Sintomatología ya conocida asociada al colon irritable.

4. Moverse y mantener posturas adecuadas.

Grado de actividad adecuada a su edad. Realiza ejercicio físico vigoroso 5 veces al día. Tras la intervención, precisa reposo y no realizar esfuerzos durante la primera semana.

5. Dormir y descansar.

Presenta problemas para conciliar el sueño desde hace años. Toma medicación en ocasiones.

6. Escoger la ropa adecuada; vestirse y desvestirse.

Es capaz de vestirse sola y elegir ropa adecuada.

7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales adecuando la ropa y modificando el ambiente.

El sujeto es capaz de mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando la ropa a las condiciones climatológicas.

8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.

Paciente con un grado de autonomía adecuado para la higiene. Muestra un aspecto aseado y limpio. Normohidratada. No refiere lesiones en la actualidad. Escala Norton: 18 puntos, riesgo mínimo.

9. Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas.

Es consciente de la situación, se muestra nerviosa ante la intervención. No alergias. Fumadora. Consumo de alcohol ocasional. No otros hábitos tóxicos. Se toma su medicación habitual. Perfectamente vacunada.

10. Comunicarse con los demás, expresando emociones, necesidades, temores u opiniones.

Consciente y orientada en tiempo y espacio. Dice estar nerviosa porque “me han contado que el postoperatorio en adultos es muy doloroso”. Se relaciona de forma efectiva con los demás. Vive con sus padres.

11. Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias.

No procede.

12. Ocuparse de algo de tal manera que su labor tenga un sentido de realización personal.

Laboralmente activa. Acude como voluntaria dos veces por semana al comedor social de su barrio.

13. Participar en actividades recreativas.

No se observan manifestaciones relacionadas con esta necesidad. La paciente antes de su ingreso realizaba una vida normal y adecuada a su edad.

14. Aprender, descubrir, satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos disponibles.

La paciente es conocedora de su situación y de los cuidados que precisa. Sin embargo, se muestra inquieta sobre la posible complicación de sangrado.

Tras la intervención, la paciente llega a planta consciente y orientada, hemodinámicamente estable con suero de mantenimiento. Refiere que tiene la nariz taponada aunque no le dificulta respirar correctamente. Dolor controlado con analgesia operatoria. No presenta signos de sangrado.

Inicia tolerancia con líquidos a las 6 horas, bien tolerada. Realiza micción espontánea. Durante la noche, avisa varias veces por dolor intenso, precisando administrar analgésicos intravenosos además del tratamiento antibiótico preventivo.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

Tras realizar identificar una serie de problemas, se enuncian los diagnósticos de enfermería según la taxonomía NANDA⁶.

[00132] Dolor agudo.

Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible, y con una duración inferior a 3 meses.

[00206] Riesgo de sangrado.

Definición: susceptible de disminución del volumen de sangre, que puede comprometer la salud.

[00148] Temor.

Definición: Respuesta emocional básica e intensa generada por la detección de una amenaza inminente que implica una reacción de alarma inmediata (American Psychological Association).

 [00025] Riesgo de desequilibrio del volumen de líquidos.

Definición: Susceptible de una disminución, aumento o cambio rápido de un espacio a otro del líquido intravascular, intersticial y/o intracelular, que puede comprometer la salud.

[00033] Deterioro de la ventilación espontánea.

Definición: Incapacidad para iniciar y/o mantener la respiración independiente para el mantenimiento de la vida.

PLANIFICACIÓN Y EJECUCIÓN

Se establecen los objetivos del paciente a través de la taxonomía NOC⁶ y una serie de intervenciones de enfermería para conseguirlo, también formulados con taxonomía NIC⁶.

• [00132] Dolor agudo relacionado con herida quirúrgica manifestado por expresiones faciales y verbales de dolor.

NOC: [1608] Control de síntomas.

Definición: Acciones personales para minimizar los cambios adversos percibidos en el funcionamiento físico y emocional.

Indicadores:

• [160803] Reconoce la intensidad del síntoma. Valor en escala 13 Frecuencia de aclarar por informe o conducta: 3(a veces demostrado).
• [160505] Utiliza analgésicos como se recomienda. Valor en escala 13 Frecuencia de aclarar por informe o conducta: 2(raramente demostrado).
• [160504] Utiliza medidas de alivio no analgésicas. Valor en escala 13 Frecuencia de aclarar por informe o conducta: 2(raramente demostrado).
• [160813] Obtiene asistencia sanitaria cuando aparecen signos de alerta. Valor en escala 13 Frecuencia de aclarar por informe o conducta 2(raramente demostrado).

Objetivo: ayudar al paciente a conseguir una puntuación de 5 en la escala correspondiente durante su corta estancia en el hospital.

NIC:  [1410] Manejo del dolor agudo.

Definición: Alivio o reducción del dolor a un nivel aceptable para el paciente en el período inmediatamente posterior al daño de los tejidos tras traumatismo, cirugía o lesión.

Actividades:

• Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya localización, aparición, duración, frecuencia e intensidad, así como los factores que lo alivian y agudizan.
• Monitorizar el dolor utilizando una herramienta de medición válida y fiable apropiada a la edad y a la capacidad de comunicación.
• Administrar analgésicos las 24 horas del día durante las primeras 24 a 48 horas después de la cirugía, trauma o lesión, excepto si la sedación o el estado respiratorio indican lo contrario.
• Incorporar las intervenciones no farmacológicas a la etiología del dolor y a las preferencias del paciente, según corresponda. Se recomendará ingerir con regularidad líquidos fríos, helados y cubitos que disminuyan la inflamación.
• [00206] Riesgo de sangrado relacionado con complicaciones de la cirugía.

NOC: [1902] Control del riesgo.

Definición: Acciones personales para comprender, evitar, eliminar o reducir las amenazas para la salud que son modificables.

Indicadores:

• [190220] Identifica los factores de riesgo. Valor escala 13 Frecuencia de aclarar por informe o conducta: 3 (a veces demostrado).
• [190207] Sigue las estrategias de control del riesgo seleccionadas. Valor escala 13 Frecuencia de aclarar por informe o conducta: 2(raramente demostrado).

Objetivo: ayudar al paciente a conseguir una puntuación de 5 en la escala correspondiente durante su corta estancia en el hospital.

NIC: [6610] Identificación de riesgos.

Definición: Análisis de los factores de riesgo potenciales, determinación de riesgos para la salud y asignación de la prioridad a las estrategias de disminución de riesgos para un individuo o grupo de personas.

Actividades:

• Instruir sobre una adecuada alimentación durante el proceso de cicatrización, evitando alimentos muy calientes, condimentados, ásperos…y aumentando la ingesta de líquidos.
• Aplicar las actividades de reducción del riesgo. El paciente deberá permanecer en reposo relativo para evitar el desprendimiento de la costra formada o aumento de la vascularización de la zona.
• Determinar el cumplimiento de los tratamientos médicos y de enfermería, evitando medicamentos como los antiinflamatorios no esteroideos y aspirina por alto riesgo de sangrado.
• [00148] Temor relacionado a la intervención quirúrgica y manifestada por expresiones verbales de miedo.

NOC: [1404] Autocontrol del miedo.

Definición: acciones personales para eliminar o reducir los sentimientos incapacitantes de aprensión, tensión o inquietud secundarias a una fuente identificable.

Indicadores:

• [140419] Identifica el origen del miedo. Valor en escala 13 Frecuencia de aclarar por informe o conducta: 2 (raramente demostrado).
• [140420] Obtiene información para reducir el miedo. Valor en escala 13 Frecuencia de aclarar por informe o conducta: 2 (raramente demostrado).
• [140406] Utiliza estrategias de superación efectivas. Valor en escala 13 Frecuencia de aclarar por informe o conducta: 1 (nunca demostrado).

Objetivo: ayudar al paciente a conseguir una puntuación de 5 en la escala correspondiente durante su corta estancia en el hospital.

NIC:  [5820] Disminución de la ansiedad.

Definición: Minimizar la aprensión, temor, presagios o inquietud relacionados con una fuente no identificada de peligro previsto.

Actividades:

• Ayudar al paciente a realizar una descripción realista del suceso que se avecina.
• Explicar todos los procedimientos, incluidas las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.
• Animar a la familia a permanecer con el paciente, si es el caso.
• Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, según corresponda.
•  [00025] Riesgo de desequilibrio del volumen de líquidos relacionado con dificultad y dolor a la deglución.

NOC:  [0602] Hidratación.

Definición: Agua adecuada en los compartimentos intracelular y extracelular del organismo.

Indicadores:

• [60215] Ingesta de líquidos. Valor en escala 01 Grado de deterioro de la salud o el bienestar: 2 (sustancialmente comprometido).
• [60202] Membranas mucosas húmedas. Valor en escala 01 Grado de deterioro de la salud o en bienestar: 2 (sustancialmente comprometido).
• [60205] Sed. Valor en escala 14 Grado de un estado o respuesta negativo o adverso: 2 (sustancial).

Objetivo: ayudar al paciente a conseguir una puntuación de 5 en la escala correspondiente durante su corta estancia en el hospital.

NIC:

[4120] Manejo de líquidos.

Definición: Mantener el equilibrio de líquidos y prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de líquidos anormales o no deseados.

Actividades:

• Monitorizar el estado nutricional.
• Administrar líquidos, según corresponda.
• Favorecer la ingesta oral (proporcionar una pajita para beber, ofrecer líquidos entre las comidas, cambiar el agua con hielo de forma rutinaria, preparar polos con el zumo preferido del niño, cortar gelatina con formas divertidas y utilizar recipientes pequeños de medicamentos), según corresponda.

[2210] Administración de analgésicos.

Definición: Utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor.

Actividades:

• Prescribir o recomendar los medicamentos, de acuerdo con la autoridad prescriptora, según el caso.
• Notificar al paciente el tipo de medicación, la razón para su administración, las acciones esperadas y los efectos adversos antes de administrar, según sea apropiado.
• Ayudar al paciente a tomar la medicación.

[00033] Deterioro de la ventilación espontánea relacionado con la dificultad respiratoria manifestado disminución de la oxigenación y sensación de taponamiento.

NOC: [0415] Estado respiratorio.

Definición: Movimiento del aire hacia dentro y fuera de los pulmones e intercambio alveolar de dióxido de carbono y oxígeno.

Indicadores:

• [41508] Saturación de oxígeno. Valor en escala 02 Grado de desviación de una normal o estándar establecido: 3 (desviación moderada del rango normal).
• [41532] Vías aéreas permeables. Valor en escala 02 Grado de desviación de una normal o estándar establecido: 3 (desviación moderada del rango normal).
• [41520] Acumulación de esputo. Valor en escala 14 Grado en un estado o respuesta negativo o adverso: 2 (desviación sustancial del rango normal).

Objetivo: ayudar al paciente a conseguir una puntuación de 5 en la escala correspondiente durante su corta estancia en el hospital.

NIC:

[3140] Manejo de la vía aérea.

Definición: Asegurar la permeabilidad de la vía aérea.

Actividades:

• Colocar al paciente para maximizar el potencial de ventilación.
• Administrar aire u oxígeno humidificados, según corresponda.
• Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación, según corresponda.

[3160]Aspiración de vías aéreas.

Definición: Extracción de secreciones de las vías aéreas mediante la introducción de una sonda de aspiración en la vía aérea oral, nasofaríngea o traqueal del paciente.

Actividades:

• Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal.
• Controlar y observar el color, cantidad y consistencia de las secreciones.

EVALUACIÓN

El objetivo de este plan de cuidados es conseguir que a lo largo del ingreso, la paciente llegue a alcanzar en todos los ítems personalizados una puntuación de 4-5. La escala utilizada para todos los indicadores va del 1 al 5, de menor a mayor consecución de los objetivos.

En la siguiente tabla, podemos observar cómo el sujeto alcanza los diferentes objetivos propuestos gracias a la intervención de enfermería. Véase tabla 1 en anexos.

CONCLUSIÓN

La paciente fue dada de alta al día siguiente de la intervención tras conseguir un control del dolor con analgésicos vía oral y comprobar que la paciente era capaz de hacer uso de ellos correctamente en su domicilio. Además, toleró dieta blanda durante su estancia y era consciente de la importancia de una correcta ingesta de líquidos durante los primeros días. Al alta se dieron una serie de indicaciones para favorecer la cicatrización de la zona intervenida y evitar el sangrado así como la importancia de acudir a urgencias en el caso de alguna complicación como fiebre, sangrado, intolerancia a la dieta.

BIBLIOGRAFÍA

1. Leclère JC, Maestra R, Saramon L, Mornet E, Martins Carvalho C, Marianowski R. Adenoidectomía y amigdalectomía. EMC – CirOtorrinolaringol Cervicofac.2021;22(1):1–12.
2. Cordero H, Juárez M. Complicaciones en amigdalectomía con electrodisección y técnica clásica. Servicio Desconcentrado Hospital Pediátrico Dr. Agustín Zubillaga. Bol méd postgrado [Internet]. 29 de marzo de 2020 [citado 4 de febrero de 2023];36(1):32-7. Disponible en: https://revistas.uclave.org/index.php/bmp/article/view/2616
3. Alvo V Andrés, Sauvalle C Marcel, Sedano M Cecilia, Gianini V Romina. Amigdalectomía y adenoidectomía: Conceptos, técnicas y recomendaciones. Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello.2016 Abr;76( 1 ): 99-110.
4. Arcoccaulla P, Flabia F. Cuidados de enfermería en Amigdalectomia y Adenoidectomia. recuperación pediátrica Hospital Nacional Edgardo RebagliatiMartins. 2016 [citado el 4 de febrero de 2023]; 2010-3013.Disponible en: http://repositorio.unac.edu.pe/handle/20.500.12952/4541.
5. Cordero H, Juárez M. Complicaciones en amigdalectomía con electrodisección y técnica clásica. Servicio Desconcentrado Hospital Pediátrico Dr. Agustín Zubillaga. Bol méd postgrado [Internet]. 29 de marzo de 2020 [citado 9 de febrero de 2023];36(1):32-7. Disponible en: https://revistas.uclave.org/index.php/bmp/article/view/2616
6. NNNConsult [Internet]. Nnnconsult.com. [acceso 15 de marzo de 2022]. Disponible en: http://www.nnnconsult.com/

ANEXOS

Tabla 1: