Proceso de atención de enfermería (PAE) sobre un caso clínico real

AUTORES

1. Rocío Gordo Ara. (HUMS) Zaragoza.
2. Andrea Abajo Rubio. (HCU) Zaragoza.
3. Daría Albizu Monleón. (C.S Delicias Sur) Zaragoza.
4. Clara Palacio López. (HCU) Zaragoza.
5. Inés Fraj Lázaro. (HUMS) Zaragoza.
6. Beatriz Ballestin Asensio. (HCU) Zaragoza.

 

RESUMEN

El siguiente artículo trata de un plan de cuidados de enfermería que se realiza en el servicio de Urgencias con la llegada de un paciente con un cuadro de dolor abdominal y pérdida de peso no intencionado. Durante la entrevista de enfermería se analizan las 14 necesidades de V. Henderson y se procede a desarrollar los diagnósticos de enfermería siguiendo la taxonomía NANDA, NIC, NOC, en el que se trabajan los diagnósticos de [00032] patrón respiratorio ineficaz, [00030] deterioro del intercambio de gases y [00240] riesgo de disminución del gasto cardiaco. Se proponen objetivos e intervenciones a seguir durante su estancia en el servicio de urgencias.

PALABRAS CLAVE

Parada cardiorrespiratoria, maniobras de reanimación, disnea, diagnósticos de enfermería, terminología normalizada de enfermería.

ABSTRACT

The following article deals with a nursing care plan that is carried out in the emergency department on the arrival of a patient after cardiorespiratory arrest. During the nursing interview, the 14 needs of V. Henderson are analyzed and the nursing diagnoses are developed following the NANDA, NIC, NOC taxonomy, in which the diagnoses of ineffective respiratory pattern, impaired gas exchange and risk of decreased cardiac output are worked out. Objectives and interventions to be followed during the stay in the emergency department are proposed.

KEY WORDS

Cardiorespiratory arrest, resuscitation maneuvers, dyspnea, nursing diagnoses, standard nursing terminology.

INTRODUCCIÓN

“El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) es un método racional y sistemático de planificación y proporción de asistencia de enfermería. Su propósito es identificar el estado de salud del paciente y sus problemas de salud reales y potenciales para establecer planes que aborden las necesidades identificadas, y aplicar intervenciones desde enfermería específicas que cubran tales necesidades.”

Consta de 5 etapas, valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación. La finalidad de este trabajo es desarrollar un plan de cuidados de enfermería con un paciente concreto que ingresa en la unidad de urgencias y emergencias del Hospital Miguel Servet.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Un hombre de 65 años de edad, con antecedentes de hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2, acude a urgencias tras sufrir una parada cardiorrespiratoria en su domicilio.

Motivo de consulta: Insuficiencia respiratoria aguda por parada cardiorrespiratoria.

Antecedentes:

• Hipertensión arterial.
• Diabetes mellitus tipo 2.

 

Exploración:

• Toma de constantes: TA, FC, Sat. O2% y Tª.
• Reposición con fluidoterapia intensiva.
• AP roncus.
• RX tórax.
• Palpación de abdomen, no crepitación. Dolor en centro torácico por masaje cardiaco.
• AS: acidosis láctica.
• Ecoscopia.
• Recogida esputo rosáceo. Confirmación con RX tórax EAP.

 

VALORACIÓN

Tras los resultados de las pruebas de imagen y de función respiratoria, el equipo de enfermería realiza una valoración de este PC, con el fin de realizar un PAE ajustado a sus necesidades.

Necesidad de respirar:

El paciente sufrió una parada cardiorrespiratoria, lo que indica una dificultad respiratoria aguda. Es crucial evaluar la saturación de oxígeno, la frecuencia respiratoria y la calidad de la respiración para garantizar una adecuada oxigenación y ventilación.

Necesidad de alimentarse e hidratarse:

Dada la diabetes mellitus tipo 2 del paciente, es importante monitorear los niveles de glucosa en sangre y administrar insulina según sea necesario. Además, se debe evaluar la ingesta de líquidos y alimentos para garantizar una hidratación y nutrición adecuadas.

Necesidad de eliminar los desechos:

Se deben monitorear los signos vitales y la función renal del paciente, especialmente después de la parada cardiorrespiratoria, para asegurar una eliminación adecuada de desechos y prevenir complicaciones como la insuficiencia renal aguda.

Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada:

Es esencial evaluar la movilidad del paciente después de la parada cardiorrespiratoria y tomar medidas para prevenir la rigidez muscular y las úlceras por presión debido a la inmovilidad prolongada.

Necesidad de descansar y dormir:

El paciente puede experimentar fatiga después del evento cardiorrespiratorio. Se debe promover un entorno tranquilo y cómodo para facilitar el descanso y el sueño adecuados.

Necesidad de vestirse y desvestirse:

En este momento, la prioridad es la estabilización médica del paciente, por lo que la atención de enfermería se centra en otras necesidades más críticas.

Necesidad de mantener la temperatura corporal:

Se debe monitorear la temperatura corporal del paciente y tomar medidas para prevenir la hipotermia o la hipertermia, especialmente durante la reanimación y el período post-parada.

Necesidad de estar limpio y proteger la piel:

Se debe realizar un cuidado adecuado de la piel del paciente para prevenir úlceras por presión y otras complicaciones relacionadas con la inmovilidad.

Necesidad de evitar peligros y daños:

Se deben identificar y minimizar los riesgos de complicaciones, como la hipotensión o la hiperglucemia, mediante una monitorización continua y una intervención rápida.

Necesidad de comunicarse:

Se debe mantener una comunicación clara y efectiva con el paciente y su familia para proporcionar información sobre su condición, el plan de tratamiento y las expectativas de recuperación.

 

PLANIFICACIÓN

• Estabilizar las funciones vitales del paciente mediante la implementación de medidas de resucitación, incluyendo RCP, administración de oxígeno y uso de desfibrilador si es necesario.
• Monitorizar continuamente la saturación de oxígeno, el ritmo cardíaco y la presión arterial del paciente.
• Administrar medicamentos según prescripción médica para estabilizar el ritmo cardíaco y mejorar la contractilidad cardíaca.
• Proporcionar apoyo emocional y educación a la familia del paciente sobre la situación y el pronóstico.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC^1-3

[00032] Patrón respiratorio ineficaz relacionado con dolor manifestado por disminución de la presión inspiratoria.

NOC:

[0415] Estado respiratorio: movimiento del aire hacia dentro y fuera de los pulmones e intercambio alveolar de dióxido de carbono y oxígeno.

NIC:

• [3302] Manejo de la ventilación mecánica: no invasiva.

 

Actividades:

• Controlar las condiciones que indican la idoneidad de un soporte ventilatorio no invasivo.
• Aplicar el dispositivo no invasivo asegurando un ajuste adecuado y evitar grandes fugas de aire.

 

NIC:

• [3350] Monitorización respiratoria.

 

Actividades:

• Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
• Observar si se producen respiraciones ruidosas, como estridor o ronquidos.

 

[00030] Deterioro del intercambio de gases relacionado con patrón respiratorio ineficaz, manifestado por PH arterial anormal.

NOC:

[0802] Signos vitales: grado en el que la temperatura, el pulso, la respiración y la presión sanguínea están dentro del rango normal.

NIC:

• [2300] Administración de medicación.

 

Actividades:

• Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación.
• Mantener y utilizar un ambiente que maximice la seguridad y la eficacia de la administración de medicamentos.

 

NIC:

• [6200] cuidados en la emergencia: realizar la evaluación y aplicar medidas terapéuticas en situaciones urgentes.

 

Actividades:

• Activar el sistema de urgencias médicas.
• Evaluar los signos y síntomas de parada cardíaca.

 

[00240] Riesgo de disminución del gasto cardiaco

NOC:

[0400] Efectividad de la bomba cardiaca: adecuación del volumen de sangre expulsado del ventrículo izquierdo para apoyar la presión de perfusión sistémica.

NIC:

• [4046] Cuidados cardíacos: rehabilitación.

 

Actividades:

• Monitorizar la tolerancia del paciente a la actividad.
• Instruir al PC y a la familia sobre los fármacos adecuados, tanto prescritos como sin receta.

 

NIC:

• [6200] cuidados en la emergencia.

 

Actividades:

• Evaluar los signos y síntomas de parada cardíaca.
• Iniciar 30 compresiones torácicas al ritmo y profundidad especificados, permitiendo la recuperación torácica completa entre las compresiones, minimizando las interrupciones en las compresiones y evitando una ventilación excesiva, según corresponda.

 

NOC:

[0802] Signos vitales. Grado en el que la temperatura, el pulso, la respiración y la presión sanguínea están dentro del rango normal.

NIC:

• [4250] Manejo del shock.

 

Actividades:

• Monitorizar los signos vitales, presión arterial ortostática, estado mental y diuresis.
• Instaurar y mantener la permeabilidad de las vías aéreas, según corresponda.

 

NIC:

• [2300] Administración de medicación.

 

Actividades:

• Observar si existen posibles alergias, interacciones y contraindicaciones de los medicamentos, incluidos los que se venden sin receta y las sustancias de fitoterapia.
• Preparar los medicamentos utilizando el equipo y técnicas apropiadas para la modalidad de administración de la medicación.

 

CONCLUSIÓN

A lo largo del proceso de atención de enfermería, se debe mantener una comunicación efectiva con el equipo médico y estar preparado para ajustar el plan de cuidados según la respuesta del paciente. Además, se debe documentar de manera precisa y completa todas las intervenciones realizadas y la respuesta del paciente a las mismas.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Herdman T.H., Kamitsuru S. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y clasificación. 2021-2023. 12ª Edición Española: Elsevier; 2021.
2. Moorheads S., Swanson E., Johnson M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de resultados en Salud. 7ª Edición Española: Elsevier; 2024.
3. Butcher H.K., Wagner C.M., Clarke M.F. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 8ª Edición Española: Elsevier; 2024.