AUTORES
- Malena Lafuente Vicente. Enfermera en Neurología Hospital Clínico Lozano Blesa.
- Laura Salas Jiménez. Enfermera localizada en Hospital Clínico Lozano Blesa.
- Isabel Tejero Cobo. Enfermera en Neurología Hospital Clínico Lozano Blesa.
- Sofia Bueno Macías. Enfermera en UCI médica Hospital Clínico Lozano Blesa.
- Raquel Vicente Martínez. Enfermera localizada en SSEE Hospital Universitario Miguel Servet.
- Alicia Salvador Catalán. Enfermera en Neurología en Hospital Clínico Lozano Blesa.
En España, el 7,8% de la población mayor de 18 años es veggie, es decir, mantiene dietas vegetales (vegetarianas y veganas) o con preferencia por los productos vegetales (flexitarianas). Aunque numerosos estudios demuestran los beneficios en la salud de este tipo de dietas, existe el riesgo de sufrir carencias nutricionales si no están correctamente planificadas. Uno de los principales riesgos en la población vegetariana es el déficit de vitamina B12. La vitamina B12 se encuentra principalmente en alimentos de origen animal, por lo que las personas que no consumen estos productos deben asegurarse de obtenerla a través de la suplementación.
PALABRAS CLAVE
Déficit, vitamina B12, dieta, vegetarianos, vegetarianismo, veganos, veganismo.
ABSTRACT
In Spain, 7.8% of the population over 18 years old is veggie, that means that they maintain vegetable diets (vegetarian and vegan) or with a preference for vegetable products (flexitarian). Although numerous studies show the health benefits of these types of diets, there is a risk of nutritional deficiencies if they are not properly planned. One of the main risks in the vegetarian population is the deficiency of vitamin B12. Vitamin B12 is found mainly in animal food, so people who do not consume these products should make sure they get it through supplementation.
KEY WORDS
Deficit, vitamin B12, diet, vegetarians, vegetarianism, vegans, veganism.
INTRODUCCIÓN
En los últimos años, cada vez son más las personas que han decidido adoptar una dieta vegetariana o vegana. Según el informe «The Green Revolution», elaborado por la consultora Lantern, el 7,8% de la población residente en España mayor de 18 años es veggie, es decir, mantiene dietas vegetales (vegetarianas y veganas) o con preferencia por los productos vegetales (flexitarianas). Además, en el último año un 35% de la población ha decidido disminuir su consumo de carne roja1.
El vegetarianismo, en todas sus variantes, es un estilo de vida que va más allá de la dieta2.
En el presente trabajo, cuando se habla de “vegetarianismo” se hará referencia a todas sus variantes nombradas (Anexo1).
Los principales motivos que impulsan a la población a la adopción de este estilo de vida son éticos y animalistas, por la sostenibilidad o por motivos de salud1.
De acuerdo con la Asociación Americana de Dietética, las dietas vegetarianas adecuadamente planificadas, incluidas las dietas veganas, son saludables y nutricionalmente adecuadas, pueden satisfacer las ingestas recomendadas actuales de nutrientes clave como son las proteínas, los ácidos grasos omega-3, el hierro, el zinc, el yodo, el calcio y las vitaminas D y B-12, y pueden proporcionar beneficios para la salud en la prevención y en el tratamiento de ciertas enfermedades3.
Los vegetarianos tienen un riesgo reducido de padecer ciertas afecciones de salud, como la cardiopatía isquémica, la aterosclerosis, la diabetes tipo 2, la hipertensión, ciertos tipos de cáncer y la obesidad4,5,6.
Además, las dietas vegetarianas a largo plazo (>1 año), bajas en ácidos grasos saturados y ricas en fibra, en general se han asociado a niveles menores de lípidos en sangre y glucemia. Esta influencia preventiva del vegetarianismo frente a la dislipemia podría atribuirse a que en este tipo de dietas predominan los alimentos ricos en fibra, de menor densidad calórica y más saciantes, desplazando aquellos alimentos ricos en grasas saturadas7.
Sin embargo, no se debe subestimar el riesgo de posibles deficiencias nutricionales en una dieta vegetariana no equilibrada, debido a la ausencia de nutrientes que puedan anular estos beneficios para la salud. Una de las desventajas que más controversia genera en el seguimiento de este tipo de dieta, es el posible déficit de ciertas vitaminas, especialmente la vitamina B12 (Anexo 2)8.
La vitamina B12, también llamada cobalamina (Cbl), es una vitamina soluble en agua que se encuentra en cantidades sustanciales sólo en alimentos animales, ya que es sintetizada exclusivamente por microorganismos. Los animales ingieren la vitamina a través del pasto, donde habitan las bacterias sintetizadoras, o de pienso enriquecido. En cambio, solo algunas variedades de algas y hongos tienen vitamina B12 y, por tanto, la ingesta en vegetarianos puede ser insuficiente9,10.
En España, ya se han realizado los primeros estudios para evaluar los niveles de vitamina B12 en población vegetariana. En el primero de ellos, se estudió el estado de la cobalamina de los vegetarianos españoles utilizando marcadores de vitamina B12 sérica y ácido metilmalónico (MMA), y los efectos de la dieta a base de plantas y la ingesta de suplementos de vitamina B12. Teniendo en cuenta estos dos marcadores, el 10% de los participantes tenían deficiencia leve de vitamina B12. La suplementación (75% de los participantes) se asoció con mayor vitamina B12 y menor MMA11.
Un año después, se realizó un estudio para evaluar el estado de vitamina B12 y folato en población española lacto-ovo vegetariana y vegana. Los resultados revelaron suficientes niveles séricos de vitamina B12 en los sujetos estudiados independientemente de su opción de dieta, y la prevalencia de deficiencia de vitamina B12 fue muy baja. Sin embargo, midiendo MMA detectaron deficiencia subclínica, particularmente en los no usuarios de suplementos de vitamina B1212.
Ambos estudios coinciden en que el déficit de cobalamina en población vegetariana española es bajo siempre y cuando no vaya acompañado de la suplementación de dicha vitamina. Además, subrayan la importancia de utilizar otros marcadores como el MMA y/o la homocisteína junto con la vitamina B12 sérica, ya que cada uno de estos biomarcadores informa sobre la acción de la vitamina B12 en diferentes procesos metabólicos11,12.
Actualmente, el diagnóstico del déficit de vitamina B12 se basa en demostrar niveles bajos de la misma en sangre, menores de 200 pg/mL. Deben de demostrarse estos niveles descendidos en al menos dos ocasiones separadas. La presencia de niveles elevados de homocisteína (mayores de 13 µmol/L) o ácido metilmalónico (más de 0.4 µmol/L) asociados a una única determinación baja de vitamina B12 en plasma (menor de 200 pg/mL) en ausencia de déficit de fólico, vitamina B6 o insuficiencia renal (ya que pueden estar elevados los niveles de homocisteína y metilmalónico por una disminución de su eliminación) es otro criterio diagnóstico13.
Como la vitamina B12 es esencial para la síntesis de ácidos nucleicos, eritrocitos y para el mantenimiento de la mielina, su deficiencia afecta a múltiples sistemas, y las secuelas varían en gravedad desde fatiga leve a deterioro neurológico grave (Anexo 3).
El almacenamiento hepático sustancial de la vitamina B12 puede retrasar las manifestaciones clínicas hasta 10 años después de la aparición de la deficiencia. La supresión de la médula ósea es común y potencialmente afecta a todas las líneas celulares, siendo la anemia megaloblástica la más común. La eritropoyesis anormal resultante puede desencadenar otros hallazgos anormales, como disminución de los niveles de haptoglobina, altos niveles de lactato deshidrogenasa y recuento elevado de reticulocitos. Los síntomas suelen incluir fatiga, palpitaciones y palidez de la piel. También se ha notificado hiperpigmentación cutánea, glositis e infertilidad. Las manifestaciones neurológicas son causadas por la desmielinización progresiva y pueden incluir neuropatía periférica, arreflexia, y la pérdida de propiocepción y sentido vibratorio14.
Las principales causas de deficiencia de vitamina B12 se pueden dividir en: bajo aporte exógeno como el vegetarianismo, alcoholismo crónico y población anciana; patologías autoinmunes como la anemia perniciosa; patologías causantes de malabsorción como gastritis, enfermedad de Crohn o pancreatitis crónica; y cirugías como la gastrectomía y la resección de íleon15.
También, algunos estudios sugieren que ciertos fármacos como la metformina e inhibidores de la bomba de protones (IBP) están asociados a bajos niveles séricos de cobalamina16,17.
Respecto a la prevención del déficit de cobalamina, en la actualidad, no hay consenso internacional en referencia a la suplementación en vegetarianos. Para satisfacer el requisito diario de Cbl, una dosis oral de 50-100 μg diarios o 2000 μg semanales divididos en dos dosis orales de cianocobalamina (la forma más económica e históricamente más utilizada) podría ser suficiente para satisfacer las necesidades de 2,4 μg/día para adultos vegetarianos sanos, teniendo en cuenta la eficiencia de la absorción y la vía pasiva10. Según Carmel, de una dosis oral única de 50 μg, 500 μg o 1000 μg se absorberá una cantidad de 1,5 μg, 9,7 μg o 13 μg, respectivamente18.
Finalmente, cabe destacar un estudio realizado sobre los conocimientos alimentarios de vegetarianos y veganos chilenos, cuyas conclusiones fueron que existe un elevado porcentaje de veganos, y especialmente vegetarianos, que poseen los conocimientos insuficientes para lograr una dieta equilibrada y evitar la carencia de nutrientes, y que la principal fuente de información de los participantes fue internet (45% de la muestra)19.
Dado el crecimiento exponencial de vegetarianos en España y la importancia de la prevención del déficit de B12 en dicha población, se decide realizar un Programa de Educación para la Salud desde Atención Primaria con el objetivo de que se les proporcione todos los conocimientos nombrados.
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL:
- Realizar un programa de educación para la salud para la prevención del déficit de vitamina B12 y otros nutrientes clave en población vegetariana.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
- Realizar una revisión bibliográfica de los últimos 10 años sobre el déficit de vitamina B12.
- Conocer los datos sobre población “veggie” en España, así como algunas de las ventajas y desventajas de este tipo de dietas.
- Enfatizar el papel de enfermería como educadoras y su importancia en la prevención de enfermedades a través del desarrollo de programas de salud.
Para la elaboración de este trabajo el primer paso ha sido realizar una búsqueda bibliográfica en las principales bases de datos (Anexo 4) tales como Pubmed, Science Direct o Scielo (Anexo 4). El objetivo ha sido focalizar la búsqueda en artículos que hablasen sobre el déficit de vitamina B12 por causa dietética.
Las palabras clave empleadas han sido: “deficiency”, “déficit”, “vitamin B12”, “vegetarians”, “vegans”, “diet”. Se han incluido en la búsqueda los operadores booleanos “AND” y “OR”.
Se han utilizado como filtros una antigüedad máxima de 10 años (desde 2011) en idioma inglés y español. En el buscador Science Direct, se ha utilizado además como filtro, artículos del tipo revisión e investigación.
Para la obtención de datos sobre población veggie en España he consultado páginas webs como Unión Vegetariana Española (UVE), dónde se ha podido obtener un informe elaborado por la consultora Latern; y la Encuesta Nacional de Ingesta Dietética Española (ENIDE) de la Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición (AESAN).
Finalmente, se ha diseñado el programa de salud siguiendo su correspondiente estructura y fases.
Diagnósticos: Análisis y Priorización:
La Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición estima que la cifra de vegetarianos en España se acerca a las 700.000 personas20.
El grupo de vegetarianos supone el 1,3% de la población española mayor de 18 años, y los veganos, representan el 0,2%. El perfil de consumidor “veggie” es una mujer millennial de entre 20 y 35 años que reside en ciudades con más de 100.000 habitantes1.
A pesar de que no hay publicadas cifras oficiales sobre la prevalencia del déficit de vitamina B12 en España, tanto en población omnívora como en vegetariana, existen algunos estudios que nos pueden servir como referencia.
En un estudio realizado en la población consultante de un centro de salud urbano de Madrid, se encontró que el 9,1% de los pacientes tenían déficit de vitamina B12, y el 49,4% de los casos encontrados fueron menores de 65 años16.
Dos de los estudios nombrados anteriormente, coinciden en que el déficit de cobalamina en población vegetariana española está presente cuando no existe suplementación de esta. El primero de ellos, concluía que el 10% de los participantes tenían deficiencia leve de vitamina B1211,12.
Estos datos demuestran la importancia del papel de Enfermería para detectar a los pacientes que están siguiendo o tengan interés en seguir una dieta vegetariana y que se les proporcionen unas recomendaciones y conocimientos básicos sobre la importancia de la suplementación de vitamina B12 y el seguimiento de sus niveles, así como nociones básicas para mantener una dieta equilibrada adaptada a la variedad de alimentos que incluya su dieta y asegurando que se cubren todos los requerimientos nutricionales.
Para la planificación del programa de salud y tras la revisión bibliográfica se han enunciado dos diagnósticos de enfermería de acuerdo con la taxonomía NANDA. Con cada uno de ellos, se han señalado los resultados (NOC) que se pretenden alcanzar con sus respectivos indicadores; y las intervenciones (NIC) junto con las actividades de enfermería que se deben llevar a cabo (Anexo 5)21.
Objetivos del programa:
Objetivo General:
- Educar a vegetarianos en la importancia de la suplementación de vitamina B12 y el seguimiento de una dieta que cubra sus necesidades nutricionales.
Objetivos Específicos:
- Evaluar el nivel inicial y final de conocimientos de los participantes sobre la vitamina B12 y las bases de una dieta vegetariana equilibrada.
- Informar sobre los riesgos y beneficios de este tipo de dietas profundizando en las principales carencias nutricionales.
- Concienciar sobre la importancia de la suplementación con vitamina B12 y proporcionar los conocimientos necesarios para ello.
- Educar y enseñar estrategias para la selección de alimentos que se ajusten a su dieta.
Este programa de salud está pensado para toda aquella persona de Zaragoza que esté iniciándose o quiera iniciarse en el mundo del vegetarianismo, y para aquellos que ya lo sean, pero tengan déficits nutricionales o que quieran ampliar o reforzar conocimientos. Este cambio de hábitos, aunque es más frecuente entre los 20 y los 35 años1, puede darse en cualquier momento de la vida y por distintos motivos, por lo que no va a haber ningún límite de edad. En el caso de los menores de edad, deberán acudir acompañados de uno de sus padres o tutores legales.
Los criterios de inclusión serán:
- Interés en adoptar una dieta vegetariana.
- Vegetarianos que quieran ampliar/reforzar conocimientos.
- Vegetarianos con déficits nutricionales.
Los criterios de exclusión serán:
- Padecer una enfermedad que requiera recomendaciones dietéticas concretas.
Las sesiones tendrán lugar en el Centro de Salud Rebolería, situado en el barrio de La Magdalena. Se ha seleccionado este centro por estar situado en una zona estratégica para la captación de la población diana.
En el barrio de La Magdalena, se concentra la mayor cantidad de locales y restaurantes vegetarianos de la ciudad, además de ser visitado frecuentemente por numerosos jóvenes y encontrarse en una zona céntrica.
La captación se realizará a través de dos medios. En primer lugar, el responsable del programa deberá visitar los principales locales y restaurantes vegetarianos de la ciudad. Éstos se convertirán en los principales puntos de información. En cada visita, hablará con el responsable del establecimiento, le explicará en qué consiste el programa y en caso de que esté de acuerdo, se le proporcionarán 10 folletos informativos (Anexo 6), un póster (Anexo7) y 10 hojas de inscripción (Anexo 8).
En segundo lugar, se utilizarán las redes sociales para llegar a una mayor población, especialmente joven. Se creará una cuenta de Instagram en la que durante el periodo de captación se irán realizando publicaciones con información sobre el programa de salud. Se contactará a través de esta red social con otras cuentas populares entre jóvenes de Zaragoza y de los locales visitados con el fin de que compartan algunas de estas publicaciones y haya una mayor difusión. En la biografía del perfil se dejará el enlace de inscripción al programa.
El plazo de inscripción al programa será desde el 1 de julio hasta el 30 de agosto y contará con un total de 25 plazas para la modalidad presencial, y plazas ilimitadas para la modalidad online. En la inscripción al programa, se especificará la modalidad a la que asista el participante.
Los recursos necesarios para la realización del programa serán de dos tipos (Anexo 9):
- Recursos humanos:
– Enfermera con estudios específicos de nutrición (cursos, máster o doctorado) que coordinará el programa y se encargará de la captación, el reparto de folletos y posters, la gestión de los recursos, organización del programa, creación de la cuenta de Instagram y su contenido e impartir las sesiones.
– Nutricionista especializado en dietas vegetarianas para la elaboración del contenido teórico junto con enfermería.
- Recursos materiales:
– Infraestructura: se reservará la sala de formación del C.S Rebolería.
– Material disponible: mesas, sillas, proyector, pantalla de proyección y ordenador portátil con conexión Wifi.
– Material de papelería necesario: bolígrafos, folios, impresión de diversos documentos (cuestionarios, trípticos, posters, etc.).
– Material tecnológico necesario: un micrófono y una cámara que permitan el seguimiento de las sesiones a través de internet.
El programa de salud se realizará en dos modalidades: online y presencial, para llegar a un mayor número de personas. Ambas modalidades tendrán lugar de manera simultánea.
Se realizarán 3 sesiones separadas semanalmente los días 15, 22 y 29 de septiembre en el Centro de Salud Rebolería. Cada sesión tendrá una duración de 90 minutos y comenzarán a las 18:00h. Las sesiones impartidas presencialmente contarán con todas las medidas de seguridad correspondientes a la situación sanitaria del momento.
Sesión Nº1: Vegetarianismo y salud:
La primera sesión del programa comenzará con la presentación de la enfermera a los participantes, los cuales también se presentarán a sus compañeros diciendo su nombre, el tipo de dieta que siguen, desde hace cuánto tiempo y los motivos que les impulsan a ello. De esta manera se pretende crear un entorno más acogedor y de confianza para que los participantes se expresen y resuelvan sus dudas con total libertad.
Seguidamente, se repartirá un breve cuestionario para evaluar el nivel inicial de conocimientos de los participantes (Anexo 10).
Después se realizará una breve presentación de los objetivos del programa y el contenido que se va a ver en cada sesión.
A través de una presentación PowerPoint se explicarán los principales puntos teóricos de esta primera sesión:
– Introducción sobre el vegetarianismo.
– Beneficios para la salud.
– Riesgos y déficits más frecuentes.
Por último, se realizará un juego en el que se presentarán varias afirmaciones y los participantes deberán decir si creen que es verdadero o falso. La enfermera dará la solución con su correspondiente argumento y base teórica. De la misma manera, se pedirá a los asistentes que participen planteando sus propias afirmaciones y la enfermera resolverá si se trata de una verdad o un mito. También se leerán las propuestas y dudas de los participantes online. En caso de que no se sepa la respuesta de alguna afirmación, quedará pendiente de resolver en la siguiente sesión.
Sesión Nº2: Vitamina B12, pequeña pero importante:
La segunda sesión del programa será mayormente teórica y el tema principal será la vitamina B12.
Con ayuda de un PowerPoint, la enfermera expondrá los siguientes puntos:
– Qué es la vitamina B12, características fisicoquímicas y su origen.
– Dónde podemos encontrarla.
– Niveles séricos recomendados y medición.
– Causas y consecuencias de su déficit.
– Suplementación: tipos, cantidades recomendadas y dónde comprarla.
El objetivo principal es aumentar los conocimientos sobre la vitamina B12 y concienciar sobre la importancia de su correcta suplementación en dietas vegetarianas, ya que es el único micronutriente que no se encuentra en ningún alimento vegetal de manera natural.
Para finalizar, se resolverán las dudas que los participantes hayan anotado sobre la vitamina B12, así como las surgidas a los participantes online, además de las afirmaciones del juego “Verdad o mito” que hubieran quedado pendientes de resolver.
Sesión Nº3: Que no falte nada en el plato:
En la tercera sesión, se comenzará proyectando un PowerPoint con el que se explicarán las bases de una dieta equilibrada y los principales macro y micronutrientes en dietas vegetarianas, sus requerimientos nutricionales y las principales fuentes alimentarias. Se hará hincapié en aumentar los conocimientos sobre aquellos que suelen verse alterados en este tipo de dietas y se tratará de concienciar a los integrantes en la importancia del correcto aporte y las consecuencias en la salud que puede acarrear el déficit de alguno de ellos.
En la segunda parte de la sesión, de manera más participativa, se darán a conocer algunos de los alimentos que más suele consumir la comunidad vegetariana, tales como el seitán, el tofu, o la soja texturizada. Para ello, conforme se vayan nombrando, se dará paso a que uno de los asistentes trate de explicar qué es ese alimento y en caso de que lo consuma, explique cómo lo cocina, de manera que entre todo el grupo compartan sus ideas y recetas. La enfermera completará o corregirá la información que vayan aportando de cada alimento y se apoyarán en una presentación PowerPoint que contenga imágenes de estos alimentos.
La tercera actividad consistirá en aplicar los conocimientos aprendidos en la parte teórica inicial mediante la elaboración de un menú saludable. Los participantes deberán detallar un modelo de desayuno, almuerzo, comida, merienda y cena nutricionalmente adecuado. De manera aleatoria, se seleccionaron algunos para ser expuestos y la enfermera los irá leyendo y corrigiendo en voz alta contando con las aportaciones del resto.
Para finalizar, se pedirá a los participantes que vuelvan a realizar la encuesta de valoración del nivel de conocimientos (Anexo 10) con el objetivo de ver un notable progreso en los resultados. También se dará una encuesta para valorar el grado de satisfacción (Anexo 11) de los integrantes y recoger sus aportaciones para la mejora de futuros programas de salud.
EJECUCIÓN
La modalidad presencial tendrá lugar en el Centro de Salud Rebolería y contará con un total de 25 plazas disponibles. Las sesiones se impartirán siguiendo las correspondientes medidas sanitarias del momento. La modalidad online tendrá un número de plazas ilimitado y se realizará a través de la plataforma Google Meet. Aquellos que hayan realizado la inscripción al programa y hayan seleccionado esta opción, recibirán en su correo electrónico el enlace que les permitirá seguir la sesión.
Ambas modalidades se impartirán de manera simultánea, por lo que cuando la sesión inicie, se sobreentiende que estará siendo visualizada a la vez por los participantes de la modalidad online.
Tras cada sesión, la enfermera dedicará 1h en la creación del contenido visto y su publicación en la cuenta de Instagram para una mayor divulgación.
La evaluación del programa constituye una parte fundamental, ya que nos permite saber si se han alcanzado los objetivos y se han logrado los resultados esperados en los participantes.
En el programa se utilizarán un total de 3 encuestas. La primera de ellas (Anexo 8), formará parte de la hoja de inscripción y contará con preguntas que nos permitirán saber más acerca de los participantes: el tipo de dieta que siguen y sus motivos, problemas de salud, etc.
La segunda encuesta (Anexo 10), se realizará al inicio de la 1ª sesión y al final de la 3ª, permitirá evaluar el nivel de conocimientos de los participantes antes y después del programa. Se pretende que la cantidad de respuestas correctas en la encuesta final haya aumentado.
Además, al finalizar cada sesión se dedicará una parte del tiempo a la resolución de dudas.
La última encuesta (Anexo 11), que se repartirá en la tercera sesión, tiene el objetivo de evaluar el grado de satisfacción de los asistentes y detectar las fortalezas y debilidades del programa para así poder mejorarlo en posteriores ejecuciones.
- Desde Atención Primaria, enfermería tiene un papel fundamental en la detección de pacientes que hayan adoptado una dieta vegetariana o tengan intención de hacerlo con el fin de prevenir déficits nutricionales, especialmente de vitamina B12.
- Educar y concienciar sobre la importancia de la suplementación de vitamina B12 en vegetarianos, ayudará a la disminución de la incidencia de enfermedades relacionadas con su déficit.
- El Programa de Salud va a permitir aumentar los conocimientos sobre nutrición en la población vegetariana y les proporcionará las herramientas necesarias para cubrir sus requerimientos nutricionales.
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