Prótesis atornillada vs prótesis cementada. Revisión bibliográfica

AUTORES

1. Belén Zabala Ruiz. Licenciada en Odontología por la Universidad de Zaragoza. Odontóloga en Centro de Salud Calatayud, SALUD Aragón.
2. Ana Conejos Merita. Graduada en Enfermería. Centro de Rehabilitación Psicosocial San Juan de Dios. Teruel.
3. Laura Esteras Martínez. Diplomada en Fisioterapia por la Universidad de Valladolid. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza.
4. Raquel Morales Ferruz. Licenciada en Medicina y Cirugía. Pediatra de Atención Primaria. Centro Salud Calatayud Sur. Zaragoza.
5. Marta Narváez Salazar. Facultativo Especialista de Área. Ginecología y Obstetricia. Hospital de Barbastro, Huesca.
6. Sara Sierra Cebollada: Diplomada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Hospital Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.

 

RESUMEN

En esta revisión bibliográfica se describen las diferentes opciones de tratamiento en prótesis fija. Se comparan las ventajas y desventajas de las prótesis atornilladas y cementadas a partir de diferentes puntos concretos de los tratamientos protésicos como son: estética, oclusión, pasividad etc. Estos parámetros harán decantarse al profesional por una u otra dependiendo del caso clínico que se le presente. Se desarrolla también una versión híbrida de ambas, la combinación entre prótesis cementada y atornillada, prótesis cruzada Cross pin o Security Block.

Comparando los resultados de diferentes artículos científicos se llega a la conclusión de que el clínico debe ser conocedor del tipo de prótesis que va a llevar a cabo antes de colocar los implantes y que hay determinadas situaciones clínicas en las que es más favorable la selección de una frente a la otra.

PALABRAS CLAVE

Prótesis atornillada, prótesis cementada, implantes, prótesis sobre implantes, pasividad, cemento temporal, pérdida de tornillo, tejido periimplantario, complicaciones, ajuste.

ABSTRACT

In this review, the different treatment options in fixed prostheses are described. The advantages and disadvantages of screwed and cemented prostheses are compared from different specific points of prosthetic treatments such as: aesthetics, occlusion, passivity, etc. These parameters will make the professional chose for one or the other depending on the clinical case presented. A hybrid version of both is also being developed, the combination between a cemented and screw-retained prosthesis, Cross pin or Security Block crossed prosthesis.

Comparing the results of different scientific articles, it is concluded that the clinician must be aware of the type of prosthesis that is going to be carried out before placing the implants and that there are certain clinical situations in which the selection of one is more favorable than the other.

KEY WORDS

screw-retained prosthesis, cement-retained prosthesis, implants, implants restoration, passivity, temporary cement, screw loosening, peri-implant tissue, complications, retention.

INTRODUCCIÓN

Para la realización de este artículo monográfico se llevó a cabo una revisión de artículos científicos consultando las bases de datos PubMed, MedLine, como revistas dentales, Gaceta Dental, Maxillaris; de los 15 últimos años, en los idiomas inglés y español. No se hicieron restricciones respecto al tipo de estudio. Se revisaron únicamente artículos completos, teniendo en cuenta finalmente todos aquellos que incluían información acerca de las prótesis cementadas y atornilladas.

Diseño: Se realizó una revisión sistemática de documentos de sociedades científicas dedicadas a la salud dental, así como de revisiones sistemáticas y estudios científicos.

Estrategia de búsqueda. En primer lugar se llevó a cabo la búsqueda en PubMed de artículos y estudios científicos publicados por diferentes expertos tanto en España como en el contexto internacional sobre prótesis atornillada y cementada sobre implantes. Esta búsqueda se hizo tanto en español como inglés de los últimos 15 años, sin excluir el tipo de artículo. Se analizaron, además, las referencias bibliográficas de los artículos seleccionados con el fin de rescatar otros estudios potencialmente incluibles para la revisión.

Posteriormente se ejecutó la búsqueda a nivel nacional en revistas dentales como Gaceta Dental y Maxillaris.

La implantología en odontología se ha convertido en una práctica habitual debido a la obtención de buenos resultados a largo plazo². Desde que en 1977 Branemark realizara un estudio a 10 años de la osteointegración, la colocación de implantes ha sufrido un rápido e increíble progreso.

A la hora de la rehabilitación mediante implantes, el profesional puede encontrarse con problemas derivados de la actividad quirúrgica y de las estructuras anatómicas receptoras de los implantes. Quirúrgicas, cuando, por ejemplo la prótesis no ajusta debido a que el diseño quirúrgico y la elección del tipo de prótesis no son los adecuados, y por una mala comunicación entre cirujano y laboratorio protésico. Anatómicos, relacionados con la altura, anchura e inclinación de la cresta ósea y la relación intermaxilar.

El tipo de rehabilitación que vayamos a llevar a cabo dependerá de un examen del hueso, edad, dientes pilares, estado de salud y socioeconómico del paciente.

Todo especialista busca el éxito de sus trabajos, por lo que surgen numerosas preguntas en torno al material que se va a emplear, tipo de implante, técnica etc.

El logro de conseguir una buena rehabilitación oral en pacientes bajo terapia implantológica no dependerá sólo de la osteointegración del implante, sino también de mantener la integridad de la conexión entre la superestructura protésica y el pilar.

Teniendo en cuenta todas estas premisas, es el momento de la selección de un tipo de conexión u otra, antes de cualquier intervención quirúrgica. Las restauraciones sobre implantes pueden ser:

Atornilladas:

1. Formadas por un pilar o mesoestructura que puede ser separado de la restauración y la corona (2 piezas). Va atornillada al pilar, el cual está atornillado al implante.
2. Atornillada directamente desde la cara oclusal al implante (combinación como parte del proceso de fabricación). Se denominan transatornilladas.

 

Cementadas: compuestas por implante, pilar sujeto al implante por un tornillo y la corona cementada a él.

Mezcla: atornillado y cementado. También llamados Cross-pinning, Security Lock o prótesis cruzadas.

El tipo de prótesis que se va a llevar a cabo ha de ser elegido antes del acto quirúrgico. Previa selección del tipo de conexión corona-implante se han de evaluar ciertos aspectos que harán que los especialistas se decantan por una u otra.

El objetivo de esta revisión bibliográfica es plasmar una serie de ventajas y desventajas de ambas conexiones protésicas, atornillada y cementada, comentar las situaciones clínicas que predisponen la selección de una frente a la otra, dar unas pequeñas pinceladas sobre el sistema mixto, comentar los tipos de problemas que podemos encontrar y cómo solucionarlos, así como el tipo de cemento recomendado para las cementadas.

Cuando nos encontramos ante una corona unitaria, la selección entre atornillada o cementada depende principalmente del espacio oclusal (protésico) del que disponemos. Partiendo de la teoría de Misch, un espacio oclusal de más de 7 mm nos permite colocar una corona cementada, por el contrario, si fuera menor, estaríamos obligados a llevar a cabo una atornillada.

Si, por el contrario, nos encontramos frente a una rehabilitación de más de una pieza, prótesis sobre varios implantes o arcadas completas, la selección entre una u otra depende de unos requisitos que la prótesis debe cumplir:

• FACILIDAD DE FABRICACIÓN Y COSTE.

 

Las prótesis cementadas son más fáciles de fabricar y más baratas ya que el laboratorio lleva a cabo las técnicas clínicas de prostodoncia tradicionales para obtener una corona cementada. Tienen menos costos del tratamiento ya que no necesitan aditamentos adicionales, como pueden ser los tornillos.

Por el contrario, las prótesis atornilladas aumentan su coste solo por el hecho de necesitar elementos extra (tornillos, fundas plásticas etc) y por tanto, más pasos para realizarlas.

• ESTÉTICA.

 

Si el implante se sitúa en la posición óptima, se puede conseguir una buena estética con ambos tipos de prótesis. La trayectoria del implante va a determinar el tipo de restauración que se va a emplear. Esto no supone un problema, ya que ahora existen pilares angulados que permiten evitar que el tornillo quede en una zona estética, así como diferentes composites que hacen que las chimeneas que quedan por vestibular sean casi imperceptibles (aunque no es lo ideal).

La estética no depende tanto de la angulación del implante ya que, como se ha comentado, se puede solventar con pilares angulados. La estética depende principalmente del paciente y de su biotipo gingival.

Con la prótesis atornillada se consigue un mejor contorno del tejido, información de los rebordes y contornos gingivales, un buen perfil de emergencia y se evita la acumulación de restos de cemento entre implante y encía que dará lugar a una mucositis, acumulación de bacterias que darán lugar a periimplantitis y por consecuente a la pérdida del implante. Es por ello que se emplea este tipo de prótesis para provisionales, sobre todo en los implantes de carga inmediata.

La estética de las cementadas se aprecia sobre todo en sectores posteriores, donde el agujero de la chimenea se localiza en el centro oclusal de las prótesis atornilladas. Las cementadas no presentan agujero y permiten obtener una estética precisa y unos contactos oclusales exactos. Permiten al protésico realizar una anatomía detallada que contacte en armonía con el antagonista.

• PASIVIDAD.

 

El ajuste pasivo se define como la máxima congruencia entre el pilar protésico y la superestructura, es decir, la obtención de una situación en la cual no existe interfase entre la superficie del pilar del implante y de la corona sin que se produzcan fuerzas desfavorables. El objetivo es reducir el estrés entre hueso e implante para que éste no fracase en un futuro y eso se consigue pasivando la estructura.

La unión entre hueso e implante es muy rígida, por lo que la transmisión de fuerzas entre ellos puede dar lugar a modificaciones óseas. Dependiendo de la magnitud, puede dar lugar a un aflojamiento del tornillo, pérdida de unión entre la interfase hueso e implante, etc., dando lugar a un fracaso en la rehabilitación.

Las complicaciones que se obtieneN de un ajuste no pasivo se dividen en dos grupos:

– Biológicas: se produce un aumento de carga al hueso, éste se reabsorbe, causando una pérdida que se representa por un GAP entre pilar e implante en el cual prolifera microflora. Esto puede dar lugar a periimplantitis, mucositis, complicaciones del tejido baldo (fístula, supuración), recesiones, complicaciones estéticas y pérdida del implante. Se dan más en prótesis cementadas.

– Mecánicas/ prostódoncicas: pérdida o fractura del tornillo y/o del pilar, fractura del implante, movilidad del mismo y desinserción de la prótesis. Se dan más en prótesis atornilladas.

Se obtiene una estructura más pasiva si los pilares se encuentran retenidos individualmente a los implantes, tanto con tornillos como con coronas cementadas.

Obtener un ajuste pasivo completo es difícil y la mayoría de prótesis que se encuentran no son pasivas.

Al fabricar la prótesis es necesario un gran número de procedimientos tanto clínicos como de laboratorio que deben ser precisos. Cada paso realizado puede ir acumulando pequeños errores que contribuyen a una distorsión posicional de la prótesis en cuanto al implante. Se pueden obtener en la impresión, vaciado para obtener los modelos de trabajo (sufren deformación elástica), en los registros de articulación, en la contracción del metal o acrílico de la porcelana, al soldar por acúmulo de imprecisiones, en la prueba de la estructura metálica etc.

En prótesis cementadas se permiten mayores desajustes de las estructuras, debido al espacio de 25-35 µm ocupado por el cemento, el cual transfiere las cargas y disminuye la tensión, compensando las pequeñas discrepancias en el ajuste de las restauraciones sobre los pilares. Si antes de colocar no existe mucho ajuste pasivo, se deben modificar los pilares para compensar pequeñas discrepancias. Se puede llevar a cabo el arenado del pilar o con fresa crear microretenciones, o también modificando las capas del agente luteante. Esto puede compensar las pequeñas discrepancias entre implante y restauración.

Conseguir un ajuste pasivo en atornilladas es difícil, por no decir imposible, sobre todo en lo referente a prótesis múltiples de varias arcadas completas o puentes. No se consigue compensar los errores de ajuste, por lo que incluso con mínimas diferencias dimensionales ocasionan cargas localizadas y concentraciones de tensión apicales que crean fuerzas de cizalla desde coronal, reflejándose en una pérdida ósea, fracaso en la rehabilitación y una alta incidencia de complicaciones técnicas asociadas.

Según Misch, al no tener ajuste pasivo, se produce la desinserción de la prótesis por lo que a la larga se obtendrán problemas tales como la pérdida de hueso, la fractura de los componentes protéticos , movilidad etc.

• ACCESO.

 

Resulta más sencillo con las prótesis cementadas en las cuales evitamos el tornillo y por consecuencia el destornillador, evitando aspiraciones y degluciones por parte del paciente. Se obtiene mejor acceso en sectores posteriores, sobre todo en pacientes con dificultades en la apertura.

El acceso al colocar una prótesis atornillada es más complicado. La trayectoria del implante está limitada por un área pequeña de acceso al tornillo.

• OCLUSIÓN.

 

Para obtener una oclusión orgánica son necesarios tres objetivos básicos: axialidad, estabilidad y no interferencia.

Obtenemos una mejor oclusión con las prótesis cementadas. Aportan la anatomía necesaria para realizar los movimientos de protrusiva, lateralidades, movimientos excéntricos etc.

Con las prótesis atornilladas, el agujero ocupa a veces el 50% de la cara oclusal y se emplean materiales que se desgastan al contacto, por lo que las fuerzas oclusales varían y las cargas al implante ya no son axiales, lo que puede dar lugar a fractura del tornillo, desajuste del mismo, fractura del implante, movilidad o pérdida, ya que el hueso sufre una reabsorción por la presión recibida.

Es por eso que con una prótesis atornillada es imposible obtener una oclusión orgánica, que nos dé estabilidad. Siempre habrá pequeñas discrepancias que hagan que la oclusión no sea perfecta.

Ekfelt defiende que el composite utilizado en las troneras de las prótesis atornilladas se desgasta con la oclusión y más si el antagonista es porcelana, por lo que sugiere dar oclusión a más partes de la prótesis y no sólo en el agujero para que haya más armonía en la oclusión y no salte el composite.

• RETENCIÓN (DURABILIDAD).

 

Influye en la disminución o ausencia de complicaciones, así como en la longevidad de la prótesis sobre implantes.

En prótesis cementadas va a depender de diferentes factores:

• Conicidad del pilar: la conicidad ideal para prótesis cementadas es entre 6-10º (Jorgensen). Normalmente los pilares son maquinados a 6º a diferencia de un tallado en dientes naturales que suele ser entre 15-25º por lo que obtenemos mayor retención.
• Zona superficie y altura: una mayor altura aumenta la superficie de contacto y permite la existencia de mayor superficie bajo el efecto de fuerzas de presión que de tensión. Si es >5mm se recomienda prótesis cementada y <5mm atornillada directa al implante. En prótesis cementada es como el cementado en diente natural (da una retención parecida). Si hay poco espacio interoclusal no es posible dar buena retención con cementada. Una solución es hacer alargamiento coronario y acortamiento de la corona clínica antagonista para poner luego implantes con coronas cementadas. Si no se obtiene el suficiente, sería necesario colocar atornillada.

 

A más área y más altura obtenemos mayor retención (Kaufman).

• Rugosidad de la superficie: podemos hacer que la prótesis tenga mayor retención modificando el pilar sobre el que irá la corona. Para ello, podemos obtener mayor rugosidad del pilar con fresas de diamante, arenando el pilar con partículas de alúmina creando microretenciones o grabado ácido.
• Cemento empleado: con cemento provisional tenemos la posibilidad de retirar la corona, lo que no es tan factible con cementos definitivos.

 

En prótesis atornillada la retención va a depender del tornillo, el cual puede verse afectado y dar lugar a aflojamiento del mismo. Todo esto depende:

• Fuerza de sujeción: comprometida por el torque que se aplica al tornillo de fijación, el cual debe seguir las instrucciones del fabricante. El pilar suele necesitar un torque entre 15-20 N y las prótesis 30-35N. La retención viene dada por la resistencia a la fricción entre las roscas del implante y las del tornillo.
• Atornillado: el tornillo de desajusta un poco después del primer atornillado debido a las fuerzas de compresión microscópicas. Se recomienda dar retorque a los 5 minutos y unas semanas después.
• Sobrecarga mecánica: existen dos tipos de fuerzas que afectan al tornillo:

1. Compresión afectan directamente a las espiras si es igual o mayor que la precarga.
2. Tensión encargadas de la deformación plástica del tornillo, disminuyendo la fuerza de sujeción que mantiene a los componentes unidos.

• Fuerzas excéntricas: perjudiciales al igual que los implantes angulados, cantilevers o puente diente-implante.
• Componentes del implante y desadaptación prótesis: dan lugar a estrés en la prótesis, que origina un desajuste y por tanto pérdida de hueso.
• Diferencias material y diseño del tornillo: algunos estudios defienden que es mejor el tornillo de oro que el de titanio, porque sufre deformación. Presenta un coeficiente de fricción bajo y por tanto, permite ser apretado de forma más efectiva.

 

En cuanto al diseño del tornillo, aquellos con hexágono interno nos aportan mayor retención. Los de cabeza cónica no tan buenos (relación carga eje-cabeza 4:1 en lugar de 1:1).

Cuanto mayor diámetro, mayor precarga y por tanto, mayor retención.

• INCIDENCIA DE DESAJUSTE O RETENCIÓN.

 

Ocurre un 65% de desajuste en atornilladas y < 5% en cementadas según estudios.

En estos casos, las soluciones o mejoras que se pueden llevar a cabo son las de utilizar implantes de conexión interna, mejorar el destornillador (torque), los materiales y el diseño del tornillo.

• CAPACIDAD DE SER RETIRADO.

 

La remoción puede ser debida a muchos motivos: necesidad de cambios en los componentes protéticos, pérdida, fractura de tornillos; fractura de pilares, modificación de la prótesis (ej añadir diente), pérdida de implantes, reintervención quirúrgica etc.

En prótesis atornilladas resulta más sencillo mediante el destornillador. Si no se puede quitar, por ejemplo, por fractura del tornillo, habrá que romper y hacer una nueva y tener en cuenta que en sector anterior será necesario provisional.

Que una prótesis atornillada se pueda retirar no significa que una cementada no. Es más complicado, pero debido a la aparición de nuevos cementos, técnicas y procedimientos, resulta cada vez más sencillo.

Las características que ha de tener el cemento para uso en implantología son:

• Biocompatibilidad.
• Fácil de remover sin demasiado esfuerzo.
• Buen sellado.
• Radioopaco para poder ser detectado en caso de quedar atrapado subgingivamente.
• Soportar las fuerzas oclusales, suficiente capacidad de retención y adherencia.
• Adecuado tiempo de trabajo.
• Facilidad de uso y sencilla manipulación con coste económico razonable.
• No soluble o baja solubilidad en fluidos orales u otros.
• Adecuada fluidez inicial en el momento del cementado y lograr un grosor no mayor a 60µ.
• A ser posible, que no tenga flúor ni eugenol, por su posible interacción con el titanio.

 

En relación a su capacidad de retención en prótesis sobre implantes, han sido clasificados de mayor a menor utilidad en resinas > ionómero de vidrio reforzado con resinas > fosfato de zinc > ionómero de vidrio > óxido de zinc eugenol.

La tendencia actual es emplear un cemento temporal de resina a base de resina (uretano y/o metacrilato) ya que es más retentivo. El fosfato de zinc es más retentivo que, por ejemplo, el ionómero de vidrio y los cementos de eugenol pero no es recomendable en rehabilitaciones sobre implantes, ya que es muy soluble y no ejerce de agente luteante en metal-metal, zirconio y titanio. Se ha utilizado durante años como cemento definitivo, pero en coronas y puentes en dientes naturales. Si existe un GAP máximo de 250µm entre corona y pilar, se favorece la entrada de saliva, la cual deshace el cemento de fosfato de zinc, dando lugar a descementaciones, problemas en las fuerzas rotacionales, sobrecarga y pérdida de integración en la prótesis.

Para eliminar el cemento excesivo en prótesis cementadas se han llevado a cabo diferentes técnicas:

• Combinación implante- corona.

 

Se toman medidas para desenroscar el pilar junto con la corona. Después de la preparación del pilar, se debe colocar el destornillador hexagonal en el pilar y sobre él se realiza el encerado para el refuerzo metálico. Después de colocar y refinar, la porcelana se coloca manteniendo el destornillador en su lugar.

Ahora la corona completa se cementa sobre el pilar con cera suave en esta cavidad de acceso, que luego se reemplaza por resina compuesta.

Para una futura recuperación, el complejo corona-pilar se puede desenroscar retirando el compuesto de resina e insertando una herramienta de asiento a través de la cavidad de acceso.

• Crear ranuras en el pilar.

 

Consiste en pilares personalizados con una ranura horizontal en la superficie lingual en la zona media-marginal.

La ranura es del tamaño del extremo del destornillador utilizado para la recuperación. Se coloca a 3 mm por encima del margen y se llena de composite después de cementar la corona.

La corona tiene que tener una ranura opuesta a la dirección de la ranura del pilar.

Cuando se quiere retirar se quita el composite y con una punta de ultrasonidos o material manual se quita.

• Mecanismo ranura de recuperación lingual.

 

Con resina acrílica autopolimerzable para hacer el pilar y con él, en lingual o palatino se hace un hombro aproximadamente de 1 mm coronal del margen gingival.

En una fresadora, la ranura lingual es fresada a 1mm de profundidad y 3 mm de ancho mesiodistal para crear suficiente espacio para meter el destornillador que hará que se suelte.

Se hace la subestructura de la corona de 0,5 mm sobre el pilar sin cubrir esta parte y luego la corona se corta dejando un hueco para que salga el cemento.

• Agujero de guía cilíndrico.

 

Se prepara en la zona lingual de la superestructura un acceso. Las fuerzas de cizalla harán que el cemento se rompa y así conseguir soltar la corona del pilar.

• Método retrógrado.

 

Se coloca el pilar en el implante análogo. Se coloca el destornillador en el pilar para mantener el acceso al tornillo. Con cera se conforma la corona.

Se agrega cerámica manteniendo el agujero abierto. Luego se coloca gutapercha o teflón en el agujero y se obtura con composite.

• Tiñiendo corona.

 

Se coloca la corona en el modelo definitivo antes de meterla al horno (glaseado). La angulación y el acceso al tornillo se marcan con tinción cerámica (se pinta) y se glasea la corona y pule. La localización se verá en la radiografía. Además, se emplean tornillos linguales que no están agarrados al pilar. Se emplea cemento temporal y la prótesis se quita girando el tornillo.

• Sistema de palanca giratoria.

 

Se hace un agujero de ventilación que se alinea con otro agujero en el pilar. Se emplea cemento temporal.

Para quitar la corona se utiliza un instrumento que se acopla al agujero y se gira en dirección oclusal a modo de levantapuentes.

• AJUSTE PROTÉTICO.

 

Va a depender principalmente del proceso de fabricación. Las impresiones, la precisión de realización, la habilidad del protésico a la hora de confeccionar la prótesis van a determinar el ajuste protético.

Está relacionado directamente con las complicaciones tanto biológicas como mecánicas. La prótesis cementada aporta mejores propiedades mecánicas, absorbiendo las fuerzas y disminuyendo el estrés, al contrario que las atornilladas, que, si no están bien relacionadas corona-pilar, aumentan el estrés y por consiguiente, el hueso se ve afectado.

También el tipo de pilar utilizado influye a la hora de un mejor ajuste protético. Los pilares calcinables son peor que los maquinados ya que provocan desadaptaciones.

• EFECTO EN TEJIDO SANO.

 

Una prótesis atornillada suelta puede dar lugar a afectación de los tejidos periimplantarios, dando lugar a la aparición de tejido de granulación entre prótesis y pilar. También es frecuente el acúmulo de placa y fractura de la prótesis.

El exudado del cemento por debajo de la corona da lugar a inflamación del margen gingival. El límite para utilizar corona cementada es 3 mm de margen subgingival, si no, se recomienda atornillada. Suele ocurrir a menudo en sector anterior, en los que los implantes han de ponerse 3-4 mm apical a la UAC para dar perfil de emergencia.

Además de la inflamación, el cemento puede originar un exudado al sondaje, hinchazón, dolor y reabsorción del hueso como último problema.

• PROVISIONALIZACIÓN.

 

Sobre todo en implantes de carga inmediata es necesaria para obtener una buena estética y dar la forma adecuada a los tejidos blandos, ya que se modelan y pueden servir al protésico para tener información acerca de los bordes a la hora de las impresiones.

En este caso es mejor la prótesis atornillada, la cual no produce inflamación gingival por extravasación de cemento, nos da información de los rebordes y contornos y lo más importante, se puede retirar fácilmente permitiendo transferir los detalles con un duplicado exacto para hacer las pruebas necesarias para el asentamiento de las restauraciones definitivas.

• CARGA AXIAL.

 

Es la fuerza que actúa a lo largo del eje longitudinal de un miembro estructural, en este caso el implante, aplicada al centro del mismo produciendo un esfuerzo uniforme.

La carga oclusal en prótesis sobre implantes ha de ser axial al cuerpo del implante. Es más sencillo en cementadas que atornilladas ya que esta última al tener la chimenea, hace que la fuerza no sea paralela al eje del diente y por tanto se disipen, dando lugar a futuros problemas.

El tornillo suele medir 3mm de diámetro por lo que ocupa aproximadamente un 30% -50% de la superficie oclusal en sectores posteriores, es decir, un 50% del área funcional.

• FRACTURA PORCELANA.

 

Se ve más a menudo en atornillada debido a que la chimenea debilita la cerámica. Ésta hace que aparezcan fuerzas de flexión en el primer tercio del tornillo dando lugar a un fallo de cohesión y adhesión en el cuerpo entre cerámica y estructura.

Las fracturas se pueden diferenciar en cuatro tipos dependiendo de en qué capa se produce el fallo:

• De adhesión entre metal y capa de óxido.
• De cohesión dentro de la capa de óxido.
• De adhesión entre óxido y capa cerámica.
• De cohesión dentro de la capa cerámica.

 

Las causas pueden ser el inapropiado bonding porcelana-metal, que el coeficiente de la expansión térmica de ambos componentes sea incompatible, el uso de un metal con bajo módulo de elasticidad, un fallo en el diseño del metal de la subestructura, la excesiva delgadez de la cerámica con inadecuado soporte metálico y fallos técnicos en la aplicación de la cerámica.

Se ha demostrado que las restauraciones sobre dientes naturales tienen menor riesgo de fractura en comparación con implantes (2,9% VS 8,8%). Esto es debido a la falta de retroalimentación neurológica en el caso de implantes. No existe mecanismo reflejo periodontal, por lo que los dientes no están presentes como mecanismo de protección y dan lugar a la generación de altas cargas masticatorias y la generación de fracturas.

Para reparar la fractura, dependiendo del tamaño de la misma, ya que si no habría que sustituirla por una nueva, existen dos posibilidades:

• Directa, intraoral: con resina compuesta. Como ventajas tiene una fácil aplicación y menor tiempo de trabajo pero se obtiene una baja calidad, aumentando el desgaste en menor tiempo. Tiene baja resistencia a fuerzas y poca estética.
• Indirecta, extraoral: haciendo un overlay o un pin de retención con una carilla de porcelana. Para ello se toman medidas, se obtienen los modelos en escayola tipo IV. Se elimina un trozo, tanto de cerámica como de metal con fresa para obtener más retención. Se diseña un chámfer más acorde a la restauración. Se coloca espaciador por toda la preparación, pero no en el agujero del tornillo y vaselina en la zona de la preparación y se coloca resina, dando forma a la restauración. Se realizan procedimientos de inversión y fundición y se coloca la porcelana al marco de metal.

 

• ACTUACIÓN CLÍNICA.

 

Existe poca diferencia entre ellas.

En atornillada se realiza una radiografía periapical para ver qué aditamento y corona se ajustan bien.

En cementada también se ha de realizar radiografía y remoción del cemento, el cual no es visible en ella. Para ello se recomienda colocarla primero con cemento provisional, y valorar el colocarla con definitivo.

En casos en los que la profundidad sulcular sea mayor de 3mm y el espacio protésico esté reducido a menos de 4mm es preferible la elaboración de atornillada.

Existen unas curetas de plástico para retirar el exceso de cemento pero no son recomendables, ya que crean rasguños en el implante dando lugar a acúmulo de placa y compromiso del tejido conectivo.

• TRATAMIENTO A LARGO PLAZO.

 

Si hay dientes que se van a perder a lo largo de la vida del paciente, es decir, propensos a caries, periodontales etc, en las que se conoce que el pronóstico es la pérdida de piezas a corto plazo, es más fácil la atornillada para añadir los elementos a la prótesis. Se utiliza la misma estructura y es más económico al no tener que hacer una nueva.

• DISPARALELISMO IMPLANTARIO.

 

Si el disparalelismo que tenemos entre implantes es pequeño, se emplean pilares angulados y podemos cementar.

Si es extremo (>15º-20º), atornillada.

• DISCREPANCIA MARGINAL.

 

Existen estudios que defienden que se obtienen menores discrepancias con prótesis atornilladas, pero aun así son preferibles las cementadas. Éstas, están condicionadas por el tipo de cemento que se utiliza, la técnica de cementado y la vía de escape del retenedor, pero aportan un mejor sellado, menor penetración bacteriana, y las discrepancias que puede haber se solucionan con el cemento.

Debemos contar con un espacio uniforme (para capa de cemento) no inferior a 20 micras y no superior a 50.

• OTRAS OPCIONES DE TRATAMIENTO.

 

La prótesis cruzada, también llamada Cross-pinning o Securuty Lock, es una prótesis fija cementada con tornillo transversal para sujetar la prótesis al pilar del implante. Permite retirarla sin romper la porcelana, a pesar de que el implante esté mal alineado. La técnica implica la personalización de un pilar de implante para producir una prótesis estética recuperable con el tornillo de clavija cruzado, que actúa únicamente para evitar la extracción de la prótesis a lo largo de su trayecto de inserción. Esto reduce la exposición del tornillo a las fuerzas oclusales destructivas.

Suelen ser tornillos de 1,4 mm y están disponibles en tamaños estándar, de cabeza larga y de tornillo largo.

Se encuentra cementada con cemento provisional y el tornillo de retención mecánica. La chimenea se encuentra por palatino o lingual. Esta solución aumenta la pasividad y mejora la retención.

En casos de implantes inclinados en un puente largo no es necesario colocarlo en todos para obtener una buena retención.

Los tornillos empleados son mucho más pequeños que los del pilar y no resisten las fuerzas oclusales, sino que protegen la prótesis disipando las fuerzas a las paredes del pilar.

La resistencia evita el desplazamiento de la prótesis a lo largo de un eje que no sea el de inserción. Depende de tres elementos combinados: la altura, cuanto más larga mejor, el ancho, cuanto más estrecho mejor y la convergencia oclusal total del pilar del implante, cuanto más cerca de paralelo mejor.

El acceso a ellos ha de ser sencillo, por ello, en molares inferiores en más fácil en sentido mesio-lingual que perpendicular a su cara lingual. Colocarlos diagonalmente hacia arriba permite, incluso, un mejor acceso.

El tipo de retención de una rehabilitación protésica sobre implantes osteointegrados, ya sea cementado o atornillado, debe de ser elegido de manera previa a la cirugía, de modo que la fase quirúrgica quede sujeta a la obtención de una subestructura adecuada, que no comprometa la viabilidad de la prótesis.

Durante mucho tiempo la prótesis atornillada ha sido la principal elección de los profesionales. Sin embargo, hoy en día, no es un requisito tan importante, debido a la aparición de cementos provisionales y técnicas que nos permiten retirar la prótesis de una manera más sencilla sin tener que dañarla. La verdadera necesidad de ser recuperable habría que replanteársela, porque, en una rehabilitación fija mediante coronas y puentes sobre pilares naturales, no se discute el uso de cementos definitivos como último paso. Una prótesis sobre implantes debe ser tratada como una prótesis sobre dientes naturales.

En conocimiento de todos está que la prótesis cementada con materiales no definitivos acarrea los típicos problemas de descementación, pero se ha de tener en cuenta que con el sistema atornillado se obtienen también problemas mecánicos del tipo desatornillado y fatiga del tornillo.

Por ello, existe la necesidad en ambos sistemas, de implicar al paciente en una serie de visitas periódicas no superior a los 6 meses, con el objetivo de controlar y solucionar estos inconvenientes.

Sin embargo, a la hora de elegir un tipo de rehabilitación u otra, se debe tener en cuenta las ventajas y desventajas de la misma.

Las ventajas que tienen los sistemas cementados son:

– Posibilidad de conseguir un ajuste pasivo de manera más sencilla, dado que el propio cemento es capaz de compensar pequeñas discrepancias en el ajuste.

– Más barata y menos exigente en la fabricación.

– La oclusión que se obtiene es mejor que en cementada.

– Mayor facilidad para conseguir la axialidad de las cargas.

– Mejor comportamiento respecto a la penetración bacteriana y la presencia de bacterias en la interfase pilar / implante, dado que el propio cemento ocupa el hueco de esa misma interfase.

– Sencillez para conseguir un resultado estético.

– No son sistemas tan sensibles a la fatiga, tampoco presentan problemas de desatornillado y las consecuencias que esto provoca.

 

Por otro lado, de los sistemas atornillados se obtienen otras ventajas como:

– Son más útiles en rehabilitaciones de perfil bajo, ya que el sistema de cementado precisa de un mínimo de altura indispensable para asegurar la retención (>4mm).

– Son preferibles cuando se tiene como objetivo el reducir a la mayor medida los momentos de fuerza.

– Resultan de elección cuando el disparalelismo de los pilares es muy grande y no se puede compensar mediante el uso de pilares angulados.

– No presenta el problema del posible atrapamiento de cemento en el surco, ni las consecuencias en que esto pueda derivar.

 

Al valorar la serie de ventajas y desventajas de cada una se llevará a cabo una elección. En términos globales, parece que la prótesis cementada presenta mayores ventajas y menores desventajas en comparación con la prótesis atornillada. Si se lleva a cabo la selección de la cementada, es necesario conocer que es necesario realizar más estudios a la hora de seleccionar el tipo de cemento a utilizar. Valorar ciertos parámetros como son la viscosidad, capacidad de ser retirado, adhesividad, biocompatibilidad etc., harán, como con el tipo de prótesis, que nos decantemos entre uno u otro, aunque actualmente los más empleados son los cementos temporales de resina o base de resina (uretano y/o metacrilato) del tipo Temp Bond.

CONCLUSIÓN

No existen evidencias suficientes como para dar a entender que un tipo de restauración prevalece sobre otro. La elección por parte del clínico no debe ser de acuerdo a sus preferencias, sino habiendo realizado un estudio meticuloso y conociendo la situación clínica individual de cada paciente, la cual hará seleccionar un tipo u otro y siendo conscientes que ambas tienen ventajas pero también inconvenientes que tendrán que solventar.

Con respecto al tipo mixto no existen suficientes estudios como para confirmar que sea mejor elección frente a simples atornilladas o cementadas.

Concordamos con Hebel y Gajjar (1997), de Rochester, en relación a que las prótesis fijas sobre implantes atornilladas representan un mecanismo de retención que sacrifica la oclusión y la estética y son más versátiles para su recuperabilidad. Mientras que las coronas cementadas sobre implantes, cuando se manejan apropiadamente, ofrecen ajuste marginal óptimo al precementarse, y alcanza un mejor ajuste al postcementarse.

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ANEXO

SITUACIONES CLÍNICAS ELECCIÓN ATORNILLADA O CEMENTADA:

Atornillada	Cementada
Arcadas largas, arcadas completas.	Tramos cortos, unitarios (atornillada solo si eje largo del implante en sectores anteriores muy palatinizado).
Prótesis en cantiléver.	Coronas diámetro estrecho (acceso tornillo compromete integridad corona).
Pacientes riesgo recesión gingival.	Superficie oclusal comprometida en cuanto a estética y estabilidad oclusal.
Pacientes espera más pérdida dientes.	Implantes malposicionados, si la divergencia del eje del implante y el tornillo del pilar angulado que va a recibir la restauración es menor de 17º, no es posible atornillada.
Espacio mínimo interoclusal <4 mm (sin abutment, corona directa a implante).	Componente vertical , espacio mínimo interoclusal mínimo 5 mm
Cemento difícil/imposible eliminar (margen >3mm subgingival).	Fabricar pilar cementado con margen siguiendo el contorno gingival.
Casos en los que las complicaciones técnicas o biológicas se anticipan.