Psicología

Protocolo de estudio de viabilidad del programa de jardinería terapéutica: una intervención de rehabilitación psicosocial para personas con trastorno mental grave en el Creap de Valencia

16 diciembre 2025

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2025.40.81.003

AUTORES

Jorge Marredo Rosa. Psicólogo investigador. Coordinador del Área de Gestión del Conocimiento. Centro de Referencia Estatal de Atención Psicosocial (Creap, Imserso). Grupo 5 Acción y Gestión Social S.A.U. Valencia, España.
José María Marcos Insa. Educador Social. Centro de Referencia Estatal de Atención Psicosocial (Creap, Imserso). Grupo 5 Acción y Gestión Social S.A.U. Valencia, España.

RESUMEN

Introducción: El trastorno mental grave (TMG) constituye un importante problema de salud pública que requiere abordajes de rehabilitación psicosocial integrales. La horticultura terapéutica ha demostrado beneficios en la mejora de síntomas, calidad de vida y funcionamiento social en esta población, aunque la evidencia en el contexto español es limitada. Antes de realizar un ensayo controlado, es necesario evaluar la viabilidad de este tipo de intervenciones en nuestro entorno.

Objetivo: Evaluar la viabilidad del programa de Jardinería Terapéutica (intervención de horticultura terapéutica) para personas con TMG en el Centro de Referencia Estatal de Atención Psicosocial (CREAP-Imserso) de Valencia, analizando los dominios de aceptabilidad, demanda, implementación, practicidad y eficacia preliminar.

Método: Estudio de viabilidad y piloto con diseño cuasiexperimental pre-post sin grupo control. Se incluirán 20-25 personas adultas con TMG en situación de estabilidad clínica, distribuidas en grupos de 4-5 participantes. La intervención consiste en 32 sesiones de 2 horas durante 8 semanas, más 4 sesiones de seguimiento quincenal. Se evaluarán indicadores de viabilidad mediante criterios semiestructurados predefinidos y variables de resultado (autoestima, habilidades sociales, autonomía, calidad de vida y estigma internalizado) mediante instrumentos validados en momentos pre y post-intervención.

Conclusiones: Este protocolo permitirá determinar si el programa de Jardinería Terapéutica es viable en el contexto del CREAP y proporcionará estimaciones del tamaño del efecto para diseñar un futuro ensayo controlado aleatorizado. Los resultados contribuirán al conocimiento sobre intervenciones basadas en la naturaleza para personas con TMG en España.

PALABRAS CLAVE

Creap, Imserso, trastornos mentales, rehabilitación psicosocial, terapia hortícola, estudios de factibilidad, proyectos piloto, calidad de vida.

ABSTRACT

Introduction: Severe mental illness (SMI) is a major public health problem requiring comprehensive psychosocial rehabilitation approaches. Horticultural therapy has shown benefits in improving symptoms, quality of life, and social functioning in this population, although evidence in the Spanish context is limited. Before conducting a controlled trial, it is necessary to assess the feasibility of this type of intervention in our setting.

Objective: To evaluate the feasibility of the Therapeutic Gardening program (horticultural therapy intervention) for people with SMI at the State Reference Center for Psychosocial Care (CREAP) in Valencia, analyzing the domains of acceptability, demand, implementation, practicality, and preliminary efficacy.

Method: Feasibility and pilot study with a quasi-experimental pre-post design without a control group. Twenty to twenty-five adults with SMI in clinical stability will be included, distributed in groups of 4-5 participants. The intervention consists of 32 two-hour sessions over 8 weeks, plus 4 biweekly follow-up sessions. Feasibility indicators will be assessed using predefined traffic-light criteria, and outcome variables (self-esteem, social skills, autonomy, quality of life, and internalized stigma) will be measured using validated instruments at pre- and post-intervention.

Conclusions: This protocol will determine whether the Therapeutic Gardening program is feasible in the CREAP context and will provide effect size estimates to design a future randomized controlled trial. The results will contribute to the knowledge about nature-based interventions for people with SMI in Spain.

KEY WORDS

Creap, Imserso, mental disorders, psychosocial rehabilitation, horticultural therapy, feasibility studies, pilot projects, quality of life.

INTRODUCCIÓN

El trastorno mental grave (TMG) agrupa condiciones psiquiátricas definidas por alta severidad clínica, curso crónico y repercusión funcional significativa¹. Se delimita por la presencia de trastorno psicótico, trastorno bipolar o depresión mayor grave según criterios CIE-10 o DSM-5, con duración superior a dos años y deterioro moderado o grave del funcionamiento global²^,³. La esquizofrenia, que afecta al 0,5-1% de la población mundial, se considera el paradigma de este grupo diagnóstico y está entre las veinte primeras causas de discapacidad global⁴^,⁵.

Nota terminológica: En este manuscrito, «horticultura terapéutica» se emplea como término paraguas para referirse a la literatura y a las intervenciones estructuradas basadas en actividades con plantas (equivalente a «Terapia Hortícola» en DeCS/MeSH). «Programa de Jardinería Terapéutica» se utiliza como nombre propio del programa implementado en el CREAP. En este contexto, el Centro de Referencia Estatal de Atención Psicosocial (Creap) del Instituto Nacional de Servicios Sociales (Imserso) tiene como objetivo fomentar la autonomía personal, mejorar la calidad de vida y facilitar la participación social de este grupo a través de programas innovadores y fundamentados en la evidencia.

Las personas con TMG presentan necesidades complejas de rehabilitación psicosocial por la interacción entre síntomas positivos, negativos y alteraciones cognitivas, que afectan múltiples dominios funcionales⁶. La disfunción cognitiva, presente en una proporción relevante de esta población, mantiene relación con la sintomatología negativa y es un predictor central del funcionamiento psicosocial.⁷ Estas personas muestran una reducción de 10 a 20 años en esperanza de vida respecto a la población general, atribuida al desarrollo prematuro de enfermedades cardiovasculares, factores genéticos, efectos metabólicos de medicación antipsicótica y estilos de vida sedentarios⁸^,⁹^,¹⁰.

El paradigma de la recuperación personal (recovery) ha modificado el abordaje del TMG, desplazando el eje desde la remisión sintomática hacia la promoción de una vida con sentido incluso con síntomas residuales¹¹. Este enfoque sitúa la autodeterminación, esperanza, empoderamiento y participación comunitaria como componentes nucleares del proceso¹².

Horticultura terapéutica: estado del arte:

La horticultura terapéutica, pese a presentarse como una actividad aparentemente simple, se ha consolidado como una intervención estructurada con objetivos clínicos definidos en el ámbito del TMG y la esquizofrenia. Se entiende como el uso planificado de plantas y tareas de jardinería, implementado por profesionales específicamente formados, y orientado a la consecución de objetivos clínicos previamente delimitados y susceptibles de evaluación sistemática¹³- A diferencia de la jardinería recreativa, centrada en el disfrute espontáneo, la horticultura terapéutica se organiza en torno a metas terapéuticas explícitas y se apoya en los efectos del contacto directo con la naturaleza, la actividad física moderada, la estimulación multisensorial y la promoción de la interacción social en un contexto guiado¹⁴. Esta configuración sitúa a la horticultura terapéutica entre las intervenciones psicosociales estructuradas y las propuestas basadas en la naturaleza, lo que explica el interés creciente en el campo de la rehabilitación.

La evidencia científica sobre su eficacia en personas con esquizofrenia y otros trastornos mentales graves ha aumentado significativamente en los últimos años, sin embargo, este crecimiento muestra heterogeneidad conceptual y metodológica que obliga a interpretar los resultados con cautela. Una revisión sistemática con metaanálisis de 2021, que incluyó 23 estudios con 2024 participantes, mostró efectos positivos de la horticultura terapéutica sobre los síntomas psiquiátricos, indicadores de rehabilitación, calidad de vida y funcionamiento social¹⁵. Este metaanálisis identificó que los entornos no hospitalarios presentaban un efecto terapéutico superior frente a los dispositivos hospitalarios, sugiriendo que la inmersión en ambientes naturales abiertos podría amplificar los beneficios¹⁵. Esta diferencia introduce una fuente de incertidumbre sobre la generalización de resultados a dispositivos más institucionales, donde las condiciones son menos flexibles.

Un metaanálisis de 2024 centrado en ensayos controlados aleatorizados con personas con esquizofrenia, incorporó 35 estudios con 2899 participantes y confirmó la horticultura terapéutica como tratamiento adyuvante eficaz para reducir síntomas positivos, negativos y alteraciones afectivas¹⁶. Los mecanismos propuestos incluyen la reducción del estrés por contacto con la naturaleza, el incremento de actividad física, la mejora de autoeficacia ligada al cuidado de seres vivos y el desarrollo de habilidades sociales en un contexto poco estigmatizante¹⁷⁻²⁰. No obstante, estos resultados se ven matizados por varias lagunas: la mayoría de estudios proceden de contextos asiáticos, la evidencia en el marco sociosanitario español es escasa y la variabilidad en protocolos, duración e instrumentos de evaluación dificulta la comparabilidad y la delimitación de una dosis óptima de tratamiento¹⁶^,²¹.

Marco teórico de la intervención:

El programa de jardinería terapéutica integra varios marcos conceptuales que convergen para justificar su potencial utilidad clínica en personas con TMG. El modelo de vulnerabilidad-estrés proporciona una estructura explicativa para comprender cómo la reducción de estresores ambientales crónicos y el fortalecimiento de factores de protección personales y contextuales puede contribuir a la estabilización clínica y al funcionamiento diario²². La horticultura terapéutica actúa como modulador biopsicosocial del estrés, al introducir a la persona en entornos naturales controlados —exposición que se ha vinculado con descensos en indicadores de activación neuroendocrina y con patrones fisiológicos compatibles con la relajación autónoma²³. Este razonamiento permite sostener la hipótesis de que, al disminuir la carga de estrés basal y modular la hiperreactividad al estrés, el programa podría favorecer un terreno neurobiológico y psicológico más estable para el trabajo rehabilitador, sin embargo, la magnitud, persistencia y generalización contextual de este efecto en la población con TMG siguen siendo una incógnita empírica prioritaria.

En segundo lugar, el programa se inscribe en el paradigma de recuperación personal, que desplaza el centro de gravedad desde la remisión sintomática hacia la construcción de una vida con sentido, anclada en la autodeterminación, roles sociales valorados y la participación en actividades significativas e identitariamente relevantes¹¹. La jardinería ofrece un encaje ecológico directo: permite logros tangibles a corto y medio plazo (plantar, cuidar, cosechar), facilita la construcción de una identidad que trasciende el rol de «paciente» y abre oportunidades para ocupar posiciones activas y reconocidas dentro del grupo terapéutico y del recurso institucional. La combinación de tareas concretas, resultados visibles y cooperación entre iguales hace de la jardinería un espacio privilegiado para explorar estos elementos de recuperación, sin embargo, la heterogeneidad en motivación, intereses y capacidad de fruición obligará a interpretar los cambios con cautela epistemológica.

Finalmente, la teoría de la restauración de la atención postula que los entornos naturales favorecen la recuperación de la fatiga cognitiva al captar la atención de forma suave y poco demandante, sin requerimientos continuos de control ejecutivo, facilitando la restauración de los recursos atencionales dirigidos.²⁴ . Este mecanismo es relevante en personas con TMG, quienes frecuentemente muestran déficits en atención sostenida, inhibición atencional y funciones ejecutivas superiores, sugiere que la participación en jardinería podría traducirse en mayor disponibilidad cognitiva para otras demandas diarias. Sin embargo, la traducción de este modelo a cambios clínicos significativos no puede darse por supuesta: el grado en que la restauración atencional se manifestará en el contexto del CREAP, con sus rutinas, condicionantes y dinámicas particulares, constituye una de las cuestiones que el estudio deberá comenzar a aclarar.

Justificación del estudio de viabilidad:

Probar directamente la eficacia del programa mediante un ensayo clínico definitivo, sin una fase previa de exploración sistemática, sería metodológicamente arriesgado y éticamente problemático. Antes de plantear un estudio de resultado a gran escala, resulta imperioso determinar si la intervención es aceptable, practicable y sostenible en las condiciones reales —no ideales— del Centro de Referencia Estatal de Atención Psicosocial (CREAP) de Valencia. Siguiendo el marco conceptual de Bowen et al.²⁵, los estudios de viabilidad se diseñan específicamente para despejar incertidumbres críticas relacionadas con la aceptación de la intervención por parte de usuarios y profesionales, la demanda real y potencial (más allá de la intención declarativa), la forma concreta en que la intervención puede implementarse sin fracture el funcionamiento asistencial, la adecuación de los recursos disponibles y la posibilidad de obtener señales preliminares de eficacia que justifiquen, con racionalidad, un ensayo posterior.

En el programa propuesto emergen varios focos de incertidumbre que no pueden resolverse a priori o mediante mera reflexión teórica. Por un lado, se desconoce si las personas con TMG atendidas en el CREAP mostrarán un interés suficiente por la horticultura como para garantizar tasas de reclutamiento y retención compatibles con un futuro ensayo controlado, esta duda es especialmente relevante en una intervención que requiere continuidad temporal, participación activa y exposición repetida a condiciones ambientales variables. Por otro lado, la implementación de un programa estructurado de 32 sesiones intensivas, complementadas con sesiones de seguimiento y mantenimiento, plantea desafíos organizativos concretos: es necesario comprobar si la disponibilidad real de recursos humanos (perfiles multidisciplinares) y materiales (herramientas, insumos, infraestructura) es suficiente y si la integración del programa con las actividades habituales del centro evita solapamientos, sobrecarga de profesionales o interferencias con otros dispositivos terapéuticos concurrentes. A ello se suma una tercera incógnita de orden contextual: aunque la literatura internacional ofrece resultados prometedores, seguir extrapolando estos hallazgos al contexto sociosanitario español sin datos propios implicaría mantener una asunción no comprobada y culturalmente descontextualizada, por tanto, se requieren estimaciones preliminares de impacto sobre variables relevantes en esta población específica y en este marco institucional.

Las extensiones CONSORT para estudios piloto y de viabilidad insisten, con énfasis creciente, en la necesidad de definir, antes de iniciar el estudio, criterios de progresión explícitos y pre-especificados que guíen la decisión sobre la realización de un ensayo definitivo²⁶. En coherencia con estas recomendaciones, el presente protocolo incorpora un sistema de criterios tipo “semáforo” (zonas verde, ámbar y roja) que permitirá decidir si el programa es viable tal y como está concebido, si precisa adaptaciones específicas y localizadas, o si requiere una reformulación sustancial antes de cualquier escalado. La intención es reducir al mínimo la arbitrariedad y la subjetividad en la toma de decisiones: en lugar de valorar la experiencia solo de manera cualitativa y narrativa, se establecerán umbrales predefinidos en indicadores clave que, si no se alcanzan (por ejemplo, en tasas de reclutamiento, fidelidad al protocolo, aceptabilidad percibida o uso de recursos), indicarán de forma clara y objetiva la necesidad de revisar el diseño antes de avanzar hacia un ensayo controlado.

OBJETIVOS

El objetivo general del estudio no es demostrar la eficacia clínica del programa —es aún prematuro—, sino responder a una pregunta más básica, fundacional: si el programa de jardinería terapéutica para personas con trastorno mental grave es viable en el CREAP de Valencia en las condiciones reales de funcionamiento del centro, y si, a partir de esa información empírica, tiene sentido plantear un ensayo controlado posterior con diseño riguroso.

Los objetivos específicos se organizan según los dominios de viabilidad propuestos por Bowen et al.²⁵ En el dominio de la aceptabilidad, se pretende cuantificar el grado de satisfacción de los participantes con el programa y recoger de manera sistemática la valoración de los profesionales implicados en su implementación, prestando atención tanto a los aspectos facilitadores como a las posibles resistencias o fricciones. En relación con la demanda, se propone describir las tasas de reclutamiento, documentar el tiempo necesario para alcanzar el tamaño muestral previsto y caracterizar el perfil de quienes se ofrecen, se inscriben y completan, de forma que pueda evaluarse si el interés real por la intervención es suficiente y sostenible para un futuro ensayo. En el ámbito de la implementación, el objetivo es analizar la fidelidad al protocolo de intervención y registrar, de forma prospectiva, las adaptaciones introducidas durante la práctica asistencial, asumiendo que ciertos ajustes serán difíciles de evitar en un entorno complejo y dinámico. En cuanto a la practicidad, se pretende identificar los recursos efectivamente utilizados (tiempo profesional por tipo de personal, espacios ocupados, materiales consumidos) y las barreras organizativas, logísticas o contextuales que emergen durante el despliegue del programa. Por último, en el dominio de la eficacia preliminar, se busca obtener estimaciones exploratorias del tamaño del efecto sobre variables heurísticamente relevantes (autoestima, habilidades sociales, autonomía personal, calidad de vida percibida y estigma internalizado), entendiendo que estas estimaciones no serán concluyentes ni generalizables, pero sí esenciales para calibrar el diseño, la potencia estadística y la viabilidad de estudios posteriores de evaluación de eficacia.

MATERIAL Y MÉTODO

Diseño del estudio:

Se articula una investigación de viabilidad y piloto con diseño cuasiexperimental pre-post, de corte longitudinal y un solo grupo, sin asignación concurrente de un grupo control activo. Esta configuración metodológica se revela idónea para la fase actual de maduración de la intervención, cuyo objetivo primordial radica en evaluar la factibilidad operativa y la aceptabilidad del programa antes de desplegar recursos en un ensayo controlado aleatorizado de mayor envergadura.26 El estudio se concibe en estricta consonancia con las recomendaciones de las extensiones CONSORT 2010 para ensayos piloto y de viabilidad,26 y se enmarca asimismo en las dimensiones analíticas propuestas por Bowen et al.25 para el diseño de estudios de factibilidad.

Ámbito y contexto.

El estudio se desarrollará en el Centro de Referencia Estatal de Atención Psicosocial (CREAP) de Valencia, adscrito al Instituto de Mayores y Servicios Sociales (IMSERSO) del Ministerio de Derechos Sociales y Agenda 2030. Este centro fue creado mediante la Orden SSI/2416/2014, de 17 de diciembre, con el mandato expreso de propiciar una mejor calidad de vida y participación social para las personas con TMG, garantizando condiciones de igualdad y trazabilidad en la atención.27 La infraestructura dispone tanto de espacios interiores climatizados como de áreas exteriores acondicionadas, idóneas para la implementación de actividades de horticultura terapéutica terapéutica (Programa de Jardinería Terapéutica). El periodo previsto de ejecución comprende varios ciclos de intervención escalonados, con una duración aproximada de 3 a 4 meses por cada ciclo.

Participantes:
Población diana. Personas adultas con trastorno mental grave que se encuentren en situación de dependencia o en riesgo inminente de estarlo, habilitadas por el IMSERSO para la participación en los Programas Integrales de Promoción de la Autonomía Personal del CREAP.

Criterios de inclusión. Diagnóstico clínico formalizado de trastorno mental grave según criterios CIE-10 o CIE-11, incluyendo esquizofrenia (F20), trastorno esquizoafectivo (F25), trastorno bipolar (F31), trastorno delirante persistente (F22) u otros trastornos psicóticos de similar entidad clínica, situación de estabilidad clínica demostrada (ausencia de hospitalización psiquiátrica en los últimos tres meses y ausencia de modificaciones significativas en el régimen farmacológico en las últimas cuatro semanas), disposición manifestada y motivación explícita por participar en actividades de horticultura terapéutica (Programa de Jardinería Terapéutica), capacidad funcional suficiente para participar de forma activa y para prestar consentimiento informado válido, y vinculación activa al CREAP.

Criterios de exclusión. Condiciones médicas concomitantes graves que limiten de forma sustancial la participación en actividades físicas de intensidad ligera-moderada al aire libre, crisis psiquiátrica aguda o necesidad de atención más intensiva en el nivel asistencial, deterioro cognitivo severo que invalide el aprendizaje y la participación activa, o presencia de conductas disruptivas graves que comprometan la cohesión grupal o la seguridad de los participantes.

Tamaño muestral. Atendiendo a que el objetivo primordial es la evaluación de viabilidad, el tamaño muestral no se calcula mediante análisis de potencia estadística convencional.28 Se establece un tamaño muestral objetivo de 20 a 25 participantes, distribuidos en varios ciclos de intervención con grupos reducidos de 4 a 5 personas cada uno.29

Intervención:

El Programa de Jardinería Terapéutica del CREAP configura una intervención grupal estructurada, manualizada y basada en actividades de horticultura terapéutica (Programa de Jardinería Terapéutica) como medio terapéutico activo para potenciar la autonomía personal, la interacción social, la autoestima percibida y la calidad de vida de personas con TMG. La intervención se ancla teóricamente en el paradigma de recuperación personal, el modelo de atención centrada en la persona y la evidencia científica emergente sobre los beneficios terapéuticos del contacto estructurado con la naturaleza. Es decir: no es un mero pasatiempo, sino un dispositivo terapéutico intencional.

El programa consta de dos fases diferenciadas. La primera fase intensiva comprende 32 sesiones distribuidas en 8 semanas, con una frecuencia de 4 sesiones semanales y una duración de 2 horas por sesión. La segunda fase de seguimiento incluye 4 sesiones con frecuencia quincenal. La duración total del programa es de aproximadamente 4 meses. El formato es grupal, con grupos reducidos de 4 a 5 participantes. Los contenidos programáticos incluyen: presentación del taller y desarrollo de habilidades sociales, conocimientos sobre tipos de sustratos, rotaciones y asociaciones entre cultivos, técnicas de germinación y propagación vegetativa, mantenimiento de plantas de interior, preparación del terreno de cultivo, sistemas de riego y drenaje, elaboración de compost ecológico, e identificación y manejo integrado de plagas y enfermedades. La Tabla 2 (ver Anexos) describe detalladamente la estructura secuencial de la intervención.

La intervención será implementada por un Técnico de Integración Social (TIS) con formación específica y acreditada en horticultura terapéutica. Se considerará que un participante ha recibido una dosis terapéutica mínima efectiva cuando haya asistido al menos al 70% de las sesiones de la fase intensiva. Este umbral se fija por debajo del 80% para flexibilizar la adherencia en una población con alta variabilidad en capacidad funcional.

Variables e instrumentos de medida:

Variables de viabilidad (principales): En el dominio de reclutamiento se evaluarán la tasa de aceptación y el tiempo de reclutamiento requerido. En el dominio de retención se evaluarán la tasa de completadores y la tasa de cumplimiento de dosis mínima preestablecida. En el dominio de aceptabilidad se evaluará la satisfacción de participantes mediante un cuestionario específico (escala 0-10) y la satisfacción de profesionales mediante entrevistas semiestructuradas. En el dominio de implementación se documentarán las sesiones realizadas según protocolo y las adaptaciones introducidas en contexto. En el dominio de practicidad se registrarán los recursos utilizados y las barreras organizacionales identificadas.

Variables de resultado preliminar (secundarias): La autoestima se evaluará mediante la Escala de Autoestima de Rosenberg.30 Las habilidades de interacción psicosocial se evaluarán mediante las Variables de Interacción Psicosocial (VIP). La autonomía en actividades de la vida diaria se evaluará mediante el Cuestionario de Habilidades Básicas de la Vida Diaria (BELS).31 La calidad de vida se evaluará mediante el WHOQOL-BREF.32 El estigma internalizado se evaluará mediante la Escala de Estigma Internalizado de la Enfermedad Mental (ISMI).33 La Tabla 4 (ver Anexos) describe los instrumentos utilizados y sus propiedades psicométricas.

Procedimiento de recogida de datos:

Las evaluaciones se realizarán en dos momentos temporales: pre-intervención (T0), en la semana previa al inicio del programa, y post-intervención (T1), en la semana posterior a la finalización. Las evaluaciones serán realizadas por profesionales del equipo técnico del CREAP que no participen directamente en la implementación de la intervención, garantizando así la ceguera de evaluación.

Consideraciones éticas

El estudio se realizará de conformidad con los principios éticos establecidos en la Declaración de Helsinki de 2013. Se implementará un proceso de consentimiento informado adaptado a las características cognitivas y clínicas de las personas con TMG, garantizando la comprensión activa de la información, la ausencia de coacción y el respeto escrupuloso a la voluntad y preferencias de cada persona. Toda la información recogida será tratada de acuerdo con el Reglamento General de Protección de Datos (RGPD) y la Ley Orgánica 3/2018 de Protección de Datos Personales y Garantía de los Derechos Digitales.

RESULTADOS

Al tratarse de un artículo de protocolo, esta sección describe exclusivamente el plan de análisis previsto y los criterios que se utilizarán para evaluar la viabilidad del programa, sin incluir resultados empíricos.

Se han establecido criterios de progresión a priori utilizando un sistema de semáforo que clasifica la viabilidad en tres niveles: verde, indicando viabilidad directa, ámbar, sugiriendo viabilidad condicionada a modificaciones específicas, y rojo, señalando no viabilidad en el formato actual.

La Tabla 3, ubicada en los Anexos, presenta la matriz completa de criterios con sus umbrales detallados. En síntesis, la tasa de aceptación se considerará viable en verde si supera el 70%, ámbar si oscila entre 50-70% y roja si es inferior al 50%. La tasa de completadores se considerará verde si supera el 75%, ámbar entre 60-75% y roja si cae por debajo del 60%. La satisfacción global se considerará verde si supera 7/10, ámbar entre 5-7 y roja si es inferior a 5. La fidelidad al protocolo se considerará verde si supera el 80%, ámbar entre 60-80% y roja si es inferior al 60%.

Los criterios de decisión final se articulan de la siguiente manera. Si todos los indicadores principales se sitúan en verde, se considerará que el programa es viable en términos generales y se procederá al diseño de un ensayo controlado aleatorizado con diseño metodológico robusto. Si algún indicador se sitúa en ámbar pero ninguno en rojo, se introducirán modificaciones específicas en las áreas identificadas y se valorará la necesidad de un nuevo piloto con las adaptaciones implementadas. Si algún indicador se sitúa en rojo, se considerará que el programa no es viable en su formato actual y requiere una reformulación sustancial antes de cualquier consideración de escalado.

El plan de análisis estadístico contempla inicialmente un análisis descriptivo exhaustivo de las características basales de la muestra y del flujo de participantes a lo largo del estudio. Los indicadores de viabilidad se presentarán como porcentajes con intervalos de confianza al 95% para estimar la precisión de las estimaciones. Para el análisis de eficacia preliminar, se utilizará la prueba t de Student para muestras relacionadas o la prueba de Wilcoxon según la distribución de los datos y los resultados de las pruebas de normalidad. Se calcularán tamaños del efecto mediante la d de Cohen para cuantificar la magnitud de los cambios observados. Estos resultados son estrictamente exploratorios y no permiten inferencias causales ni conclusiones definitivas sobre eficacia. Los análisis se realizarán mediante SPSS versión 29, empleando un nivel de significación del 5% bilateral.

CONCLUSIONES

El presente protocolo describe un estudio de viabilidad y piloto del programa de Jardinería Terapéutica para personas con trastorno mental grave en el CREAP de Valencia. El programa consiste en una intervención grupal estructurada de 32 sesiones intensivas de 2 horas distribuidas en 8 semanas, seguidas de 4 sesiones de seguimiento quincenal. El estudio evaluará la viabilidad en términos de reclutamiento, retención, aceptabilidad, implementación y practicidad, utilizando criterios de progresión predefinidos.

Entre las fortalezas del diseño destacan: la fundamentación en marcos de referencia consolidados para estudios de viabilidad^25,26, el establecimiento de criterios de progresión a priori, la selección de instrumentos validados en población española con TMG, la incorporación de consideraciones éticas específicas, y la combinación de métodos cuantitativos y cualitativos.

Las principales limitaciones incluyen: la ausencia de grupo control, que impide establecer relaciones causales, el tamaño muestral reducido, que limita la precisión de las estimaciones, la imposibilidad de cegamiento, el reclutamiento en un único centro, y la ausencia de seguimiento a largo plazo. Estas limitaciones son inherentes a los estudios de viabilidad y deberán ser abordadas en el diseño del futuro ensayo definitivo.

Si los resultados demuestran la viabilidad del programa, se dispondrá de evidencia local que respalde la implementación de intervenciones de horticultura terapéutica en dispositivos de atención a personas con TMG en España. El estudio proporcionará información práctica sobre recursos necesarios, barreras potenciales y estimaciones del tamaño del efecto para calcular el tamaño muestral de un futuro ensayo controlado aleatorizado. Los resultados contribuirán al conocimiento sobre intervenciones basadas en la naturaleza para personas con trastorno mental grave en nuestro contexto.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no tener conflicto de intereses en relación con este trabajo.

BIBLIOGRAFÍA

Ruggeri M, Leese M, Thornicroft G, Bisoffi G, Tansella M. Definition and prevalence of severe and persistent mental illness. Br J Psychiatry. 2000,177:149-55.
National Institute for Health and Care Excellence. Psychosis and schizophrenia in adults: prevention and management. Clinical guideline [CG178]. London: NICE, 2014.
American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Arlington, VA: Author, 2013.
Simeone JC, Ward AJ, Rotella P, Collins J, Windisch R. An evaluation of variation in published estimates of schizophrenia prevalence from 1990-2013: a systematic literature review. BMC Psychiatry. 2015,15:193.
GBD 2019 Mental Disorders Collaborators. Global, regional, and national burden of 12 mental disorders in 204 countries and territories, 1990-2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. Lancet Psychiatry. 2022,9(2):137-50.
Kay SR, Fiszbein A, Opler LA. The positive and negative syndrome scale (PANSS) for schizophrenia. Schizophr Bull. 1987,13(2):261-76.
Strassnig MT, Raykov T, O’Gorman C, Bowie CR, Sabbag S, Durand D, et al. Determinants of different aspects of everyday outcome in schizophrenia: the roles of negative symptoms, cognition, and functional capacity. Schizophr Res. 2015,165(1):76-82.
Correll CU, Solmi M, Veronese N, Bortolato B, Rosson S, Santonastaso P, et al. Prevalence, incidence and mortality from cardiovascular disease in patients with pooled and specific severe mental illness: a large-scale meta-analysis. World Psychiatry. 2017,16(2):163-80.
Rummel-Kluge C, Komossa K, Schwarz S, Hunger H, Schmid F, Lobos CA, et al. Head-to-head comparisons of metabolic side effects of second generation antipsychotics in the treatment of schizophrenia: a systematic review and meta-analysis. Schizophr Res. 2010,123(2-3):225-33.
Vancampfort D, Stubbs B, Mitchell AJ, De Hert M, Wampers M, Ward PB, et al. Risk of metabolic syndrome and its components in people with schizophrenia and related psychotic disorders, bipolar disorder and major depressive disorder: a systematic review and meta-analysis. World Psychiatry. 2015,14(3):339-47.
Anthony WA. Recovery from mental illness: the guiding vision of the mental health service system in the 1990s. Psychosoc Rehabil J. 1993,16(4):11-23.
Leamy M, Bird V, Le Boutillier C, Williams J, Slade M. Conceptual framework for personal recovery in mental health: systematic review and narrative synthesis. Br J Psychiatry. 2011,199(6):445-52.
Smith-Carrier TA, Béres L, Johnson K, Blake C, Howard J. Digging into the experiences of therapeutic gardening for people with dementia: An interpretative phenomenological analysis. Dementia. 2021,20(1):130-47.
Soga M, Gaston KJ, Yamaura Y. Gardening is beneficial for health: A meta-analysis. Prev Med Rep. 2017,5:92-9.
Lu S, Zhao Y, Liu J, Xu F, Wang Z. Effectiveness of horticultural therapy in people with schizophrenia: A systematic review and meta-analysis. Int J Environ Res Public Health. 2021,18(3):964.
Lee YW, Chen TT, Hsu CW, Chen MD, Lin PY, Huang YC, et al. Efficacy of horticultural therapy on positive, negative, and affective symptoms in individuals with schizophrenia: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Healthcare (Basel). 2024,12(21):2104.
Clatworthy J, Hinds J, Camic PM. Gardening as a mental health intervention: a review. Ment Health Rev J. 2013,18(4):214-25.
Gonzalez MT, Hartig T, Patil GG, Martinsen EW, Kirkevold M. Therapeutic horticulture in clinical depression: a prospective study. Res Theory Nurs Pract. 2010,24(4):312-28.
Son KC, Um SJ, Kim SY, Song JE, Kwack HR. Effect of horticultural therapy on the changes of self-esteem and sociality of individuals with chronic schizophrenia. Acta Hortic. 2004,639:185-91.
Nicklett EJ, Anderson LA, Yen IH. Gardening activities and physical health among older adults: A review of the evidence. J Appl Gerontol. 2016,35(6):678-90.
Kamioka H, Tsutani K, Yamada M, Park H, Okuizumi H, Honda T, et al. Effectiveness of horticultural therapy: A systematic review of randomized controlled trials. Complement Ther Med. 2014,22(5):930-43.
Zubin J, Spring B. Vulnerability: a new view of schizophrenia. J Abnorm Psychol. 1977,86(2):103-26.
Kaplan R, Kaplan S. The experience of nature: A psychological perspective. Cambridge: Cambridge University Press, 1989.
Kaplan S. The restorative benefits of nature: Toward an integrative framework. J Environ Psychol. 1995,15(3):169-82.
Bowen DJ, Kreuter M, Spring B, Cofta-Woerpel L, Linnan L, Weiner D, et al. How we design feasibility studies. Am J Prev Med. 2009,36(5):452-7.
Eldridge SM, Chan CL, Campbell MJ, Bond CM, Hopewell S, Thabane L, et al. CONSORT 2010 statement: extension to randomised pilot and feasibility trials. BMJ. 2016,355:i5239.
Orden SSI/2416/2014, de 17 de diciembre, por la que se crea y regula el Centro de referencia estatal de atención psicosocial a personas con trastorno mental grave, en Valencia. Boletín Oficial del Estado, nº 308, (23 de diciembre de 2014).
Thabane L, Ma J, Chu R, Cheng J, Ismaila A, Rios LP, et al. A tutorial on pilot studies: the what, why and how. BMC Med Res Methodol. 2010,10:1.
Julious SA. Sample size of 12 per group rule of thumb for a pilot study. Pharm Stat. 2005,4(4):287-91.
Vázquez AJ, Jiménez R, Vázquez-Morejón R. Escala de autoestima de Rosenberg: fiabilidad y validez en población clínica española. Apuntes de Psicología. 2004,22(2):247-55.
Jiménez García-Bóveda R, Vázquez Morejón AJ, Graña Gómez JL. Adaptación española de la escala de habilidades básicas de la vida diaria (BELS). Rehabilitación Psicosocial. 2007,4(1-2):24-33.
Espinoza I, Osorio P, Torrejón MJ, Lucas-Carrasco R, Bunout D. Validación del cuestionario de calidad de vida (WHOQOL-BREF) en adultos mayores chilenos. Rev Med Chile. 2011,139(5):579-86.
Bengochea-Seco R, Arrieta-Rodríguez M, Fernández-Modamio M, Santacoloma-Cabero I, García-Polavieja B, Aizpuru-Oiarbide F, et al. Adaptación al español de la escala Internalized Stigma of Mental Illness para valorar el estigma personal. Rev Psiquiatr Salud Ment. 2018,11(4):244-54.
Cohen J. Statistical power analysis for the behavioral sciences. 2nd ed. Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum Associates, 1988.

ANEXOS

Tabla 1. Características sociodemográficas y clínicas de la muestra (plantilla para resultados):

Variable	Categorías / Estadístico
Edad (años)	Media (DT), Rango
Sexo
– Hombres	n (%)
– Mujeres	n (%)
Diagnóstico principal (CIE-10)
– Esquizofrenia (F20)	n (%)
– Trastorno esquizoafectivo (F25)	n (%)
– Trastorno bipolar (F31)	n (%)
– Otros trastornos psicóticos	n (%)
Años de evolución	Media (DT), Rango
Nº ingresos hospitalarios previos	Media (DT), Rango
Modalidad atención CREAP
– Residencial	n (%)
– Centro de día	n (%)
– Ambulatoria	n (%)

DT: Desviación típica.

Tabla 2. Descripción de la intervención: Programa de Jardinería Terapéutica:

Semana	Sesión	Contenidos	Duración
1	1-4	Presentación, tipos de sustratos, rotaciones y asociaciones entre cultivos	2 h × 4
2	5-8	Germinación desde fruto, mantenimiento espacios interiores, plantas de interior	2 h × 4
3	9-12	Preparación terreno de cultivo, sistemas de riego	2 h × 4
4	13-16	Germinación, mantenimiento espacios, revisión de aprendizajes	2 h × 4
5	17-20	Riego y mantenimiento huerto, preparación terreno, compostaje	2 h × 4
6	21-24	Plagas y enfermedades, revisión y seguimiento	2 h × 4
7	25-28	Revisión general, evaluación habilidades, planificación, cierre intensivo	2 h × 4
8	29-32	Celebración logros, retroalimentación, preparativos seguimiento, despedida	2 h × 4
10,12,14,16	Seg. 1-4	Seguimiento quincenal: estado huerto, resolución problemas, evaluación, cierre	2 h × 4

Total fase intensiva: 32 sesiones (64 horas). Total fase seguimiento: 4 sesiones (8 horas). Duración total: 72 horas en 16 semanas.

Tabla 3. Matriz de viabilidad: Criterios semáforo para la progresión del estudio:

Dominio	Indicador	Rojo	Ámbar	Verde
Reclutamiento	Tasa de aceptación	< 50%	50-70%	> 70%
	Tiempo reclutamiento/ciclo	> 8 sem	4-8 sem	< 4 sem
Retención	Tasa completadores	< 60%	60-75%	> 75%
	Cumplimiento dosis mínima	< 60%	60-75%	> 75%
Aceptabilidad	Satisfacción global (0-10)	< 5	5-7	> 7
	Tasa recomendación	< 60%	60-80%	> 80%
Implementación	Fidelidad al protocolo	< 60%	60-80%	> 80%
Practicidad	Barreras implementación	Graves	Moderadas	Ninguna/menores

Reglas de decisión: Verde en todos = proceder a ECA, algún ámbar sin rojo = modificar protocolo, algún rojo = reformulación sustancial.

Tabla 4. Variables de resultado e instrumentos de medida:

Variable	Instrumento	Descripción	Evaluación
Autoestima	Escala Rosenberg	10 ítems, Likert 4 puntos, rango 10-40	T0, T1
Habilidades psicosociales	VIP	Autoestima, autoeficacia, habilidades sociales, afrontamiento	T0, T1
Autonomía AVD	BELS	Heteroaplicado, habilidades domésticas y comunitarias	T0, T1
Calidad de vida	WHOQOL-BREF	26 ítems, 4 dominios: físico, psicológico, social, ambiental	T0, T1
Estigma internalizado	ISMI	29 ítems, 5 subescalas, adaptación española en TMG	T0, T1
Satisfacción	Cuestionario ad hoc	Escala 0-10 + preguntas abiertas	T1

T0: Evaluación pre-intervención, T1: Evaluación post-intervención, AVD: Actividades de la vida diaria, VIP: Variables de Interacción Psicosocial, BELS: Basic Everyday Living Skills, ISMI: Internalized Stigma of Mental Illness.